UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LACTANTE CON BRONQUIOLITIS

ESTUDIANTE:

Facho Orderique Elmer Adrian

ASESORA:

Silvia Aurora Velásquez Guevara

ASIGNATURA:

Cuidados del Niño y Adolescente con Problemas de Salud

CHICLAYO,2024
INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es una estrategia fundamental que guía a los
profesionales de enfermería en la prestación de cuidados integrales y efectivos a los
pacientes. Este enfoque sistemático se centra en resolver problemas y satisfacer las
necesidades del paciente y su familia dentro del contexto de atención médica.

El PAE es un método estructurado que guía a los profesionales de enfermería en la

valoración, diagnóstico, planificación, implementación y evaluación de los cuidados. A
través de este enfoque, se busca brindar una atención holística y basada en evidencias,
promoviendo la salud, previniendo complicaciones y facilitando la recuperación de los
pacientes.

En el caso específico del lactante menor L.A.H., del Hospital Referencial de Ferreñafe se
identificaron los siguientes diagnósticos: Limpieza ineficaz de vías aéreas, desequilibrio
nutricional: inferior a las necesidades corporales, trastorno del patrón del sueño, riesgo de
caídas y riesgo de infección. Para la valoración se utilizaron los 11 patrones de Marjory
Gordon, que permiten una valoración exhaustiva y estructurada del paciente.

Además, se aplicará el Modelo de Adaptación de Roy, que se basa en la idea de que la salud
es un estado de adaptación y que las personas tienen la capacidad de adaptarse a cambios
internos y externos. Este modelo se centra en la interacción entre el paciente y su entorno.
En el caso del lactante, se puede usar para evaluar cómo responde a la enfermedad y los
cambios en su entorno, identificando intervenciones que pueden ayudar a mejorar su
adaptación y bienestar. Las enfermeras pueden trabajar en conjunto con los padres para
crear un entorno que facilite la adaptación del lactante, considerando aspectos físicos,
emocionales y sociales.
INDICE

ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 2
INDICE ......................................................................................................................... 3
I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA ........................................................................ 4
1.1. DESCRIPCIÓN DE DATOS DE VALORACIÓN DEL NIÑO .......................... 4
1.1.1. DATOS PERSONALES DEL NIÑO Y SU FAMILIA:...................................... 4
1.2. VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES ................................... 5
PATRÓN 01: PERCEPCIÓN- MANEJO DE SALUD ..................................................... 5
PATRÓN 3: ELIMINACIÓN.......................................................................................... 6
PATRÓN 4: ACTIVIDAD - EJERCICIO ........................................................................ 6
PATRÓN 5: SUEÑO - DESCANSO ................................................................................ 6
PATRÓN 8: ROL - RELACIONES ................................................................................. 6
PATRÓN 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN ........................................................... 6
PATRÓN 10: ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS .......................................... 7
PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS ....................................................................... 7
1.3. VALORACIÓN ACTUAL DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL NIÑO ........... 7
1.4. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL .................................................................. 7
1.5. CÁLCULO DE REQUERIMIENTO NUTRICIONAL .................................... 7
1.5.1. CALCULAR LA DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE
MACRONUTRIENTES SEGÚN MATAIX VERDÚ ................................................ 8
1.5.2. BALANCE NUTRICIONAL (INGESTA REAL).......................................... 8
1.6. SITUACIÓN DE ENFERMERÍA DEL NIÑO .................................................. 9
1.7. Identificación dominio vinculado, datos significativos, factor relacionado y
validación con la NANDA ......................................................................................... 10
II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA .............................................................. 11
2.1. ANÁLISIS Y CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA ......................... 13
• Limpieza Ineficaz de las vías aéreas: ................................................................. 13
• Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales .......................... 14
• Trastorno del Patrón del Sueño ......................................................................... 15
• Riesgo de Infección: .......................................................................................... 15
• Riesgo de Caídas: ............................................................................................. 16
III. PLANIFICACIÓN ........................................................................................... 18
IV. EJECUCIÓN.................................................................................................... 31
V. EVALUACIÓN ..................................................................................................... 31
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS ........................................................................... 31
 ANEXOS ..................................................................................................................... 32

I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1.1. DESCRIPCIÓN DE DATOS DE VALORACIÓN DEL NIÑO

1.1.1. DATOS PERSONALES DEL NIÑO Y SU FAMILIA:

Datos de filiación del Niño:

• Nombre y apellido: L.A.H.

• Sexo: Masculino
• Fecha de nacimiento: 11/07/24
• Edad: 2 meses 8 días
• Etapa de vida: Lactante Menor
• Dirección:
• Procedencia: Ferreñafe
• Servicio: Pediatría
• N° de cama: 01
• Fecha de ingreso: 10/09/24
• N° de historia clínica: 88323704

Datos de filiación de la Madre:

• Nombre y apellido: V.H.S

• Edad: 36
• N° de hijos: 3
• Estado civil: Casada
• Ocupación: Ama de casa
• Procedencia: Tarapoto
• Religión: Católica
Diagnóstico Médico Actual:

- Bronquiolitis
- Antecedente de Prematuridad (34ss)
 Historia de salud: Antecedentes personales de salud

• Fecha de nacimiento: 11/07/24

• Edad actual: 2 meses 8 días
• Parto: Vaginal
• Peso al nacer: 2100 gr
• Talla al nacer: 40 cm
• Grupo sanguíneo: O+
• Alergias: Sin Alergias

Antecedentes posnatales:

• Lactancia habitual:
Lactancia Materna Exclusiva
• Inmunizaciones:
BCG (11/07/24)
• Antecedentes patológicos:
Prematuridad

1.2. VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

PATRÓN 01: PERCEPCIÓN- MANEJO DE SALUD

En la situación de enfermería propuesta encontramos que este
patrón se encuentra alterado, ya que la lactante L.A.H presenta
Bronquiolitis, por lo cual se encuentra hospitalizado.
El diagnóstico médico es: Bronquiolitis

Madre manifiesta que su hijo respira muy profundo normalmente,

presentando uso de músculos accesorios marcados para la
respiración y Movimientos respiratorios pausados, se auscultan
roncantes

PATRÓN 2: NUTRICIONAL-METABÓLICO

En la situación de enfermería encontramos los siguientes datos:

Peso: 4.1kg, Talla: 50cm. Hb: 8 mg/dl. Así mismo, en la
 entrevista con la madre, nos refiere que su hija se alimenta de pura
LME y que presenta una buena succión y deglución. No tiene
horarios para la lactancia. En la situación de enfermería
propuesta encontramos diagnostico nutricional de Talla Baja para
la edad. Por lo que se encuentra alterado este patrón

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

El patrón no se encuentra alterado, se realiza pesado de pañal de

orina: 40cc y deposición 10cc

PATRÓN 4: ACTIVIDAD - EJERCICIO

El lactante L.A.H. presenta buen movimiento coordinado de sus

extremidades superiores e inferiores, tono muscular bueno.
Presenta reflejos de succión y de búsqueda. Esto nos quiere decir
que este patrón no tiene ninguna alteración.

PATRÓN 5: SUEÑO - DESCANSO

Este patrón, se encuentra afectado, porque se le encuentra al

paciente somnoliento y a la entrevista con la madre refiere: •
“…Mi hijo duerme poco por las nebulizaciones, las
enfermeras lo despiertan…”

PATRÓN 8: ROL - RELACIONES

A la entrevista con la madre nos refiere que, con respecto a la

relación del padre con su menor hijo hospitalizada, nos manifiesta
que es buena y que es un padre atento. El patrón no se encuentra
alterado

PATRÓN 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN

Lactante menor de sexo masculino.

 PATRÓN 10: ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS

Este patrón no se encuentra alterado, ya que el lactante se le

observa no inquieto y está en compañía de su madre.

PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS

La familia profesa la religión católica.

1.3. VALORACIÓN ACTUAL DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL NIÑO

<-2DE = DESNUTRICIÓN
PESO PARA LA
EDAD

TALLA PARA LA <-3DE = BAJA SEVERA

EDAD

PESO PARA LA ≤ 2DE = NORMAL

TALLA

DIAGNÓSTICO Talla Baja

1.4. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

TALLA BAJA

1.5. CÁLCULO DE REQUERIMIENTO NUTRICIONAL

FÓRMULA DE NELSON

CÁLCULO PESO IDEAL

 PI = edad (0.5)+4.5 = 2x0.5 +4.5= 5.5 kg

APLICACIÓN FORMULA HARRIS BENEDICT

22 + (31.05 x PI) + (6.349 x T(cm))

22 + 170.775 + 317.45
510.225 cal

1.5.1. CALCULAR LA DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MACRONUTRIENTES

SEGÚN MATAIX VERDÚ

PROTEÍNAS…………………………7%
GRASAS……………………………30%
HIDRATOS DE CARBONO………63%

Proteína: cal/día Grasa: cal/día Hidratos de

carbono: cal/día

510.225……100% 510.225……100% 510.225……100%

x……7% x……30% x……63%

x = 35.71 cal x = 153.06 cal x = 321.44 cal

x =35.71 cal/4cal x = 153.06 cal/9cal x = 321.44 cal/4cal

x = 8.93 gr proteínas x = 17 gr Grasas x = 80.36 gr HC

1.5.2. BALANCE NUTRICIONAL (INGESTA REAL)

A la entrevista con la madre refiere que solo alimenta al menor con Leche materna
1.6. SITUACIÓN DE ENFERMERÍA DEL NIÑO
Lactante menor L.A.H de 2 meses de edad de sexo masculino, con antecedente de
prematuridad de 34 ss. se encuentra hospitalizado en el área de Pediatría del hospital
referencial de Ferreñafe, en compañía de su madre.

Se le observa por momentos somnoliento, en posición cabecera en ángulo de 30°, a la

valoración se encuentra afebril, piel pálida ++/+++, movimientos respiratorios pausados
con tiraje subcostal, a la auscultación se escucha presencia de roncantes, con presenta
vía endovenosa periférica en el miembro superior derecho.

A la toma de signos vitales: FC:135 x´, FR: 42 x´, T°: 37.1 °C, SO₂: 95%

A la entrevista la madre refiere: “…Mi hijo duerme poco por las nebulizaciones, las
enfermeras lo despiertan…”, “…Mi hijo solo tiene la vacuna de BCG…”, “…Mi hijo hunde
mucho su barriguita al respirar…”, “… En la noche me quede dormida y la enfermera me
levanto porque mi niño estaba muy cerca del filo de la cama…”
1.7. Identificación dominio vinculado, datos significativos, factor relacionado y
validación con la NANDA
DATOS GENERALES DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DATOS HISTORICOS

Nombre: L.A.H. Presenta “…Mi hijo duerme Antecedente de

Edad: 2 meses endovenosa vía poco por las prematuridad
Localidad: periférica nebulizaciones, las
Ferreñafe enfermeras lo Madre durante el
Sexo: Masculino Somnoliento por despiertan…” embarazo solo se
momentos realizó 3 controles
“…Mi hijo solo tiene prenatales
la vacuna de BCG…”
Movimientos
respiratorios “…Mi hijo hunde
pausados mucho la barriguita
al respirar, pero así
Tiraje subcostal el respira…”.

“… En la noche me
FC:135 x´ quede dormida y la
FR: 42 x´ enfermera me
T°: 37.1 °C levanto porque mi
SO₂: 95% niño estaba muy
cerca del filo de la
Peso: 4.1kg cama…”
Talla: 50cm
II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
VALIDACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS CON LAS CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DEL
NANDA

PATRON: PATRÓN I: Percepción de la Salud

DOMINIO: Dominio 11: Seguridad/protección
CLASE: 2 Lesión física
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Limpieza ineficaz de las vías aéreas
DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

Movimientos respiratorios pausados Alteración en el ritmo respiratorio

Tiraje intercostal Uso de músculos accesorios para respirar

Retracción subcostal
“…Mi hijo hunde mucho el abdomen al
respirar, pero así el respirar…”.
Sonidos respiratorios anormales
Presencia de roncantes

FR: 42 x´

FACTORES RELACIONADOS A FACTORES RELACIONADOS AL

LA SITUACIÓN NANDA
Bronquiolitis Infección de Tracto Respiratorio
DIAGNÓSTICO ENFERMERO:
Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c Inflamación y constricción de vías respiratorias
bajas e/p FR: 42x´, Uso de músculos accesorios para respirar, Tiraje subcostal, a la
auscultación presencia de roncantes.

PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO

DOMINIO:2: Nutrición
CLASE: 1 Ingestión
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades
corporales (00002)
DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
Peso: 4.1kg Peso y Talla corporal por debajo del rango
Talla: 50cm ideal de peso según edad y sexo
Piel Pálida ++/+++
Hemoglobina 8 mg/dl
FACTORES RELACIONADOS A FACTORES RELACIONADOS AL
LA SITUACIÓN NANDA
Lactante Prematuro Lactante Prematuro
DIAGNÓSTICO ENFERMERO:
Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c Lactante Prematuro
e/p Peso y Talla corporal por debajo del rango ideal de peso según edad y sexo, Piel
Pálida ++/+++, Hemoglobina 8 mg/dl

PATRON: PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO

DOMINIO: Dominio 4: Actividad/Reposo
CLASE: 1 Sueño/Reposo
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Trastorno del patrón del sueño
DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

Somnoliento Expresa Cansancio

“…Mi hijo duerme poco por las Dificultad para mantener el estado del
nebulizaciones, las enfermeras lo sueño
despiertan…”

FACTORES RELACIONADOS A FACTORES RELACIONADOS AL

LA SITUACIÓN NANDA
Hospitalización Alteraciones del Entorno
DIAGNÓSTICO ENFERMERO:
Trastorno del Patrón del Sueño r/c Alteraciones del Entorno y Régimen Terapéutico e/p
“…Mi hijo duerme poco por las nebulizaciones, las enfermeras lo despiertan…”

PATRON: PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD

DOMINIO: Dominio 11: Seguridad y Protección
CLASE: 1 Infección
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Riesgo de Infección
DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
-------------------------------------------- -------------------------------------------------

FACTORES RELACIONADOS A FACTORES RELACIONADOS AL

LA SITUACIÓN NANDA
Presenta vía endovenosa periférica Procedimiento invasivo

“…Mi hijo solo tiene la vacuna de BSG…” Vacunación Inadecuada

DIAGNÓSTICO ENFERMERO:
Riesgo de Infección r/c Procedimiento invasivo, Esquema de vacunación incompleta
 PATRON: PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD
DOMINIO 11: Seguridad y Protección
CLASE: 2 Lesión Física
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Riesgo de Caídas del Niño
DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
--------------------------------------------------- ----------------------------------------------------

FACTORES RELACIONADOS A FACTORES RELACIONADOS AL

LA SITUACIÓN NANDA
“… En la noche me quede dormida y la Agotamiento del cuidador
enfermera me levanto porque mi niño Supervisión inadecuada del niño
estaba muy cerca del filo de la cama…”

DIAGNÓSTICO ENFERMERO:
Riesgo de caídas del niño r/c Agotamiento y Supervisión inadecuada del niño

2.1. ANÁLISIS Y CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA

• Limpieza Ineficaz de las vías aéreas:
Según Mandell, una enfermedad pulmonar infecciosa es un trastorno respiratorio causado
por la invasión de patógenos, como virus, bacterias, hongos o parásitos, que afectan los
pulmones y las vías respiratorias. Estas infecciones pueden variar desde leves, como
resfriados comunes o bronquitis, hasta graves, como la neumonía o bronquiolitis. Las
infecciones pulmonares pueden provocar inflamación en el tejido pulmonar y obstruir la
capacidad de los pulmones para intercambiar gases, lo que provoca síntomas como tos,
fiebre, disnea, dificultad para respirar, dolor en el pecho y fatiga. 2

Según Parra, A., la bronquiolitis es una infección viral aguda que afecta las vías respiratorias
más pequeñas de los pulmones, conocidas como bronquiolos. Es común en lactantes y
niños menores de dos años, especialmente durante los meses de invierno y principios de
la primavera. La causa más frecuente es el virus respiratorio sincitial (VRS) que es
responsable de alrededor del 70-80% de los casos, aunque también puede ser provocada
por otros virus como el adenovirus, el metapneumovirus o el virus de la gripe.16

El virus respiratorio sincitial (VRS) actúa principalmente infectando las células epiteliales
del tracto respiratorio (células epiteliales ciliadas). Una vez que el virus ingresa al
organismo, a través de las vías respiratorias superiores (nariz y garganta), se replica dentro
de estas células, causando inflamación y daño en los tejidos respiratorios. Este proceso
afecta la capacidad de los bronquios y bronquiolos para transportar aire de manera
eficiente, lo que provoca obstrucción y dificulta la respiración. 12

A nivel celular, el VRS induce la formación de sincitios, que son masas de células
fusionadas, de donde proviene su nombre. Un sincitio es una célula multinucleada que se
forma por la fusión de varias células individuales. En lugar de que las células mantengan
sus membranas separadas, estas se fusionan, compartiendo su citoplasma, pero con
múltiples núcleos en su interior. Estos sincitios se forman cuando las membranas de las
células infectadas se fusionan entre sí, generando grandes células multinucleadas. Esto
da lugar a una respuesta inflamatoria local que puede causar la obstrucción de las vías
respiratorias, especialmente en lactantes, provocando condiciones como bronquiolitis y
neumonía.12

Según la NANDA International (North American Nursing Diagnosis Association), el

diagnóstico de limpieza ineficaz de las vías aéreas está definido como la incapacidad para
eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías
aéreas despejadas. 3

En el caso del lactante L.A.H ., presenta Limpieza ineficaz de vías aéreas debido a una
enfermedad pulmonar infecciosa, en este caso la bronquiolitis, la cual le origina la
aparición de síntomas como la dificultad para respirar, disnea , por consecuente se deben
aplicar cuidados para liberar las vías aéreas con nebulizaciones con NaCl 0.9& 3cc y así
mejorar el ritmo respiratorio.

• Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales

Según el Ministerio de Salud (MINSA) de Perú, el crecimiento y desarrollo del lactante son
procesos fundamentales que implican no solo el aumento en peso y estatura, sino también
el desarrollo integral del niño en áreas físicas, cognitivas, emocionales y sociales. El MINSA
establece que el crecimiento se mide principalmente a través de indicadores como el peso,
la longitud y la circunferencia de la cabeza, que deben ser monitoreados regularmente para
asegurar que el lactante esté alcanzando los hitos de crecimiento adecuados.5

Según la Academia Estadounidense de Pediatría, los lactantes prematuros son

especialmente propensos a desequilibrios nutricionales debido a varios factores, como la
inmadurez de su sistema digestivo, que dificulta la absorción eficiente de nutrientes.
Tienen requerimientos nutricionales más elevados en comparación con los bebés a
término, ya que necesitan más calorías, proteínas, vitaminas y minerales para su rápido
crecimiento y desarrollo.4

Según NANDA, el desequilibrio nutricional se refiere a una ingesta inadecuada o no

equilibrada de nutrientes, lo que puede llevar a deficiencias o excesos que afectan la salud.
Cuando se menciona que la ingesta es "inferior a las necesidades corporales", se está
indicando que el organismo no está recibiendo la cantidad adecuada de nutrientes
esenciales necesarios para funcionar correctamente.3

Según el Ministerio de Salud (MINSA) de Perú y el Manual de Prevención y Tratamiento de la

Anemia se define como una condición en la que los niveles de hemoglobina en la sangre
están por debajo de los valores normales establecidos, lo que implica una capacidad
reducida del cuerpo para transportar oxígeno a los tejidos. En lactantes de 2 meses el valor
normal es de > 10.0 mg/dl 6
En el caso del lactante L.A.H, tiene antecedente de prematuridad, lo cual según la
literatura necesita un requerimiento nutricional elevado en comparación a un niño a
término, tiene también talla y peso bajo para su edad y una cantidad de hemoglobina
baja (8.0 mg/dl) lo cual está en un cuadro de anemia moderada según el Manual de
Prevención y Tratamiento de la Anemia, por lo que se brindará educación a la madre
para el correcto aporte de nutrientes para el lactante y educar sobre la anemia.
• Trastorno del Patrón del Sueño
Según Carskadon, el sueño es un estado natural y recurrente de reposo del cuerpo y la
mente, caracterizado por la disminución de la actividad consciente y la respuesta a
estímulos externos. Durante el sueño, se producen varios cambios fisiológicos, incluyendo
la relajación muscular, la disminución de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, y la
actividad cerebral que varía en diferentes etapas del sueño.7

Según Hirshkowitz, el sueño saludable es un estado de descanso que garantiza la cantidad

y calidad adecuadas de sueño para favorecer el bienestar físico, mental y emocional. En
los recién nacidos (de 0 a 3 meses) deben dormir entre 14 y 17 horas al día. Además, un
sueño saludable es continuo, sin interrupciones frecuentes, y permite que la persona se
despierte sintiéndose renovada y con energía para afrontar las actividades diarias.
Mantener una rutina de sueño regular y un ambiente propicio es clave para lograrlo.8

Por otro lado, según el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes

Cerebrovasculares, dice que el sueño se divide en dos fases principales: Sueño No REM
(NREM) y Sueño REM. El sueño NREM se subdivide en tres etapas. La etapa 1 es la
transición entre la vigilia y el sueño ligero, donde la actividad cerebral comienza a disminuir
y los músculos se relajan. La etapa 2 es un sueño más profundo, en el que el ritmo cardíaco
y la temperatura corporal bajan, y el cuerpo se prepara para las etapas de sueño más
profundo. La etapa 3 es el sueño profundo o de ondas lentas, crucial para la restauración
física, la reparación de tejidos y el fortalecimiento del sistema inmunológico.9

Además, dice que el sueño consta de un Sueño REM (Rapid Eye Movement) el cual es una
fase caracterizada por movimientos oculares rápidos, actividad cerebral elevada similar a
la vigilia, y donde ocurren la mayoría de los sueños vívidos. En esta etapa, aunque el
cerebro está activo, los músculos están temporalmente paralizados para evitar
movimientos físicos durante los sueños. El sueño REM es vital para la consolidación de la
memoria, el procesamiento emocional y el aprendizaje. Estas fases se alternan en ciclos
de aproximadamente 90 minutos a lo largo de la noche.10

Según la NANDA International, el diagnóstico de trastorno del patrón del sueño se define
como la interrupción del tiempo de sueño que causa malestar o interfiere con el
funcionamiento deseado de una persona. El trastorno del patrón del sueño es un
diagnóstico de enfermería que describe una "interrupción en la cantidad y calidad del
sueño que afecta el bienestar físico, emocional y social de la persona".3

En el caso del lactante L.A.H. presenta un patrón del sueño alterado, puesto que el sueño
saludable consta de 14 a 17 horas diarias para su edad, en su caso las intervenciones como
la nebulización no permiten un ciclo de sueño uniforme, por lo que se aplicarán cuidados
para satisfacer en mayor parte la necesidad de sueño del paciente.

• Riesgo de Infección:
Según la OMS, una infección es el proceso por el cual microorganismos patógenos, como
bacterias, virus, hongos o parásitos, invaden el cuerpo, se multiplican y causan daño. El
sistema inmunológico del cuerpo intenta combatir estas invasiones, generando una
respuesta inflamatoria que puede manifestarse en fiebre, dolor, enrojecimiento,
hinchazón, y otros síntomas según la gravedad y la localización de la infección. 11

Las infecciones pueden transmitirse a través de varias formas. Una de ellas es la

transmisión directa, donde los patógenos se propagan por contacto físico entre personas,
como sucede con las infecciones de transmisión sexual, o por contacto con fluidos
corporales contaminados. También puede ocurrir a través de contacto indirecto, cuando
una persona toca superficies u objetos contaminados por un patógeno, que luego ingresa
al cuerpo a través de una herida o al tocarse la cara.11

Otra forma de transmisión es por gotículas respiratorias, que ocurre cuando una persona
infectada tose o estornuda, expulsando pequeñas partículas cargadas de
microorganismos al aire, que pueden ser inhaladas por otra persona. Las infecciones
también pueden propagarse a través de vectores, como mosquitos o garrapatas, que
transmiten patógenos de un huésped a otro, como en el caso de la malaria o la enfermedad
de Lyme.13

Según O'Grady, el riesgo de infección en una vía periférica (catéter intravenoso periférico)
es una complicación bien documentada en la práctica clínica y puede llevar a infecciones
locales o sistémicas, como la flebitis o la bacteriemia. Los factores que aumentan este
riesgo incluyen una técnica aséptica inadecuada, duración prolongada del catéter, falta de
rotación de sitios de inserción, y mala higiene de las manos.17

Según el NANDA-I, el "Riesgo de infección" se define como la susceptibilidad aumentada a

ser invadido por organismos patógenos, que puede comprometer la salud. Este
diagnóstico se aplica cuando existen factores que aumentan la probabilidad de que un
paciente desarrolle una infección, como heridas abiertas, sistemas inmunitarios
debilitados, procedimientos invasivos o la exposición a ambientes contaminados.3

Según el CDS, entre los factores de riesgo más comunes que aumentan la susceptibilidad
a las infecciones están la inmunosupresión, la presencia de dispositivos médicos invasivos
(como catéteres o sondas), y la integridad de la piel comprometida. El objetivo del
diagnóstico es permitir a los profesionales de enfermería diseñar planes de cuidados para
minimizar la exposición a patógenos y reducir el riesgo de infecciones en los pacientes.13

En el caso del Lactante L.A.H, tiene riesgo de infección, por que presenta una vía
perfundiendo hidratación, la cual es un dispositivo médico invasivo y es susceptible a ser
infectado por microorganismos, también la falta de vacunación puede ser causa de futuras
infecciones, se tendrán que aplicar cuidados para reducir este riesgo.

• Riesgo de Caídas:
Según la OMS, las caídas se definen como eventos en los que una persona pierde el
equilibrio y se desploma al suelo u otra superficie inferior de manera no intencionada. Las
caídas son un problema de salud pública importante, especialmente en poblaciones
vulnerables como las personas mayores, y pueden generar lesiones graves, discapacidad,
pérdida de independencia y, en algunos casos, la muerte.15

Las caídas del lactante mientras duermen son un tema de preocupación, ya que pueden
ocasionar lesiones graves. Estas caídas suelen ocurrir cuando el bebé se da vuelta y se sale
de la cuna, cama o superficie donde duerme, especialmente si no están bien protegidas o
si las barreras de seguridad son inadecuadas.14

Según la Academia Americana de Pediatría (AAP), recomienda mantener entornos de

sueño seguros para reducir el riesgo de caídas y otros accidentes. Esto incluye usar cunas
con barandillas adecuadas, evitar camas compartidas, y no dejar a los bebés dormir en
superficies elevadas sin supervisión. La AAP también promueve el "Sueño seguro" para
prevenir tanto caídas como el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL). 15

Según la NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association International), el "Riesgo

de caídas" está definido como la susceptibilidad a caer que puede causar daño físico. En
el caso de los niños, este diagnóstico se aplica cuando hay factores de riesgo que
incrementan la posibilidad de caídas, como la falta de coordinación motora, curiosidad
natural, superficies inestables o peligrosas, la falta de supervisión adecuada, y el entorno
físico no adaptado a las necesidades del niño.3

En el caso del lactante L.A.H, esta supervisado inadecuadamente por la madre por ende
está en constante riesgo de caída, así que se tiene que reducir el riesgo de caída de este
lactante educando sobre las posibles consecuencias de una caída a la madre, también
hablar sobre el uso de barandillas para salvaguardar la necesidad de seguridad del
lactante.
III. PLANIFICACIÓN

• Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c Inflamación y constricción de vías

respiratorias bajas e/p FR: 42x´, Uso de músculos accesorios para respirar,
Tiraje subcostal, a la auscultación presencia de roncantes.

• Trastorno del Patrón del Sueño r/c Alteraciones del Entorno y Régimen
Terapéutico e/p “…Mi hijo duerme poco por las nebulizaciones, las enfermeras
lo despiertan…”

• Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c Lactante

Prematuro e/p Peso y Talla corporal por debajo del rango ideal de peso según
edad y sexo, Piel Pálida ++/+++, Hemoglobina 8 mg/dl

• Riesgo de caídas del niño r/c Agotamiento y Supervisión inadecuada del niño

• Riesgo de Infección r/c Procedimiento invasivo, Esquema de vacunación

incompleta
PLAN DE CUIDADOS DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO 4: Actividad- Reposo CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)

CLASE: 4 Respuestas RESULTADOS INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN DIANA

Cardiovasculares/pulmonares
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Limpieza ineficaz de las vías DOMINIO: 2) Salud • 041502 Ritmo 1. Gravemente M A
aéreas r/c Inflamación y fisiológica respiratorio comprometido
constricción de vías E- Cardiopulmonar • 041503 2. Sustancialmente Mantener en: 3 Aumentar a: 4
Mantener en: 3 Aumentar a: 4
respiratorias bajas e/p FR: Estado respiratorio (0415) Profundidad de la comprometido
Mantener en: 3 Aumentar a: 4
42x´, Uso de músculos Definición: Movimiento del aire inspiración 3. Moderadamente Mantener en: 3 Aumentar a: 4
accesorios para respirar, Tiraje hacia dentro y fuera de los • 041514 Disnea de comprometido
subcostal, a la auscultación pulmones e intercambio alveolar reposo 4. Levemente
presencia de roncantes. de dióxido de carbono y oxígeno. • 041510 Uso de comprometido
músculos 5. No comprometido
accesorios
CAMPO: 2 CLASE: K CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Fisiológico: Control
Complejo respiratorio
INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO
ENFERMERIA
• (3390) Ayuda a la 1. Lavado de Manos 1. El lavado de manos permite el arrastre mecanico de los
ventilación microorganismos, contribuyendo a disminuír las
• (3350) Monitorización 2. Colocar al paciente de forma que se alivie la infecciones por trasmisión cruzada.
respiratoria disnea. (Rose- Semifowler 30 – 45 ∡°) 2. Colocar al paciente en una posición adecuada, como Rose
y semi-Fowler (con la cabecera elevada), ayuda a mejorar
3. Ayudar a la madre en los frecuentes cambios de la expansión pulmonar y facilita la respiración,
posición. especialmente en casos de disnea (dificultad para respirar)
3. Cambiar de posición frecuentemente facilita la
4. Administrar Nebulizaciones con NaCl 0.9% redistribución de secreciones pulmonares, lo que previene
3cc. su acumulación y promueve una mejor ventilación en
 todas las áreas de los pulmones. En un entorno pediátrico,
5. Se aplica test de Berman Pirson para evaluar los bebés y niños pequeños no pueden cambiar de posición
los tiajes por sí solos, por lo que es necesario ayudar a los
cuidadores (madres) para que lo hagan de manera
6. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y adecuada.
esfuerzo de las respiraciones y sat02 c/d 2horas. 4. Las nebulizaciones con solución salina (NaCl al 0.9%)
ayudan a humedecer las vías respiratorias, lo que favorece
7. Evaluar el movimiento torácico, observando la la movilidad y eliminación de secreciones espesas.
simetría, utilización de músculos accesorios y 5. El Test de Berman-Pirson, aunque no se encuentra
retracciones de músculos intercostales y ampliamente documentado como una prueba específica
supraclaviculares. para evaluar los tirajes, puede estar relacionado con la
evaluación de la fatiga muscular en el contexto
8. Auscultar los sonidos pulmonares después de
respiratorio, particularmente en pacientes con dificultad
los tratamientos para apreciar los resultados
respiratoria o insuficiencia respiratoria, que a menudo
presentan signos visibles de tirajes.
6. La monitorización constante del patrón respiratorio
permite identificar precozmente cualquier cambio o
deterioro en la condición respiratoria del paciente.
7. El uso de músculos accesorios (músculos del cuello y los
hombros) y las retracciones intercostales o
supraclaviculares indican un aumento en el esfuerzo
respiratorio y una posible obstrucción o dificultad para
ventilar de manera adecuada.
8. Después de un tratamiento, los ruidos respiratorios, como
sibilancias, crepitantes o roncos, pueden disminuir o
desaparecer si las vías aéreas se han despejado y se ha
mejorado la ventilación.
DOMINIO 4: Actividad- Reposo CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)

CLASE: 1 Sueño/Reposo RESULTADOS INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN DIANA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Trastorno del Patrón del Sueño r/c DOMINIO: Salud funcional I • Horas de sueño 1. Gravemente M A
Alteraciones del Entorno y CLASE: Mantenimiento de la cumplidas comprometido Mantener en: 3 Aumentar a: 4
Régimen Terapéutico e/p “…Mi energía (A) (000402) 2. Sustancialmente
Mantener en: 3 Aumentar a: 4
hijo duerme poco por las Sueño (0004) • Patrón del sueño comprometido
nebulizaciones, las enfermeras lo Definición: Suspensión (000403) 3. Moderadamente Mantener en: 3 Aumentar a: 4
despiertan…” periódica natural de la conciencia • Sueño comprometido
durante la cual se recupera el interrumpido 4. Levemente
organismo. (000406) comprometido
5. No comprometido
CAMPO: 1. CLASE: F. CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Fisiológico básico Facilitación del
autocuidado
INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO
ENFERMERIA
• Mejorar el sueño (1850)
1. Ayudar a disminuir las situaciones estresantes 1. La reducción de factores ambientales estresantes, como
como el entorno (Luz, ruido) antes de irse a la luces brillantes y ruidos fuertes, es esencial para inducir un
Facilitar ciclos regulares de
sueño/vigilia cama ambiente relajante que favorezca la conciliación del sueño.
2. Tener el equipo necesario para la atención del paciente
2. Preparar el equipo con antelación preparado con antelación evita la necesidad de ingresar al
área de descanso del paciente durante la noche o la
3. Fomenta breves siestas cortas durante el día
madrugada para buscar material o hacer ajustes de última
hora. Esto ayuda a prevenir interrupciones innecesarias en
su sueño.
3. Las siestas breves durante el día pueden ser una estrategia
útil para compensar la pérdida de sueño durante la noche,
especialmente en pacientes que experimentan fatiga debido
a su condición médica.
DOMINIO 2: Nutrición CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)

CLASE: 1 Ingestión RESULTADOS INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN DIANA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Desequilibrio nutricional: inferior DOMINIO: (2) Dominio II: 102005 Relación 1. Inadecuado M A
a las necesidades corporales r/c Salud fisiológica peso/talla 2. Ligeramente
CLASE: K-Digestión y adecuado Mantener en: 3 Aumentar a: 4
Lactante Prematuro e/p Peso y
Talla corporal por debajo del Nutrición 102009 Hemoglobina 3. Moderadamente
Mantener en: 2 Aumentar a: 3
adecuado
rango ideal de peso según edad y 1020-Estado nutricional
del lactante 102022 4. Levemente Mantener en 4 Aumentar a: 5
sexo, Piel Pálida ++/+++, Administración i.v. de adecuado
Definición: Cantidad de
Hemoglobina 8 mg/dl líquidos 5. Completamente
nutrientes ingeridos y
absorbidos para satisfacer las adecuado
necesidades metabólicas y
fomentar el crecimiento de un
lactante.
CAMPO: 3. CLASE: S Educación CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CONDUCT de los pacientes
UAL+ +
1 D Apoyo nutricional
Fisiológico: +
básico N Control de la
perfusión tisular
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ACTIVIDADES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO
• 5641 Enseñanza: nutrición del 1. Enseñar a los progenitores/cuidador a 1. Es importante enseñar a los padres o cuidadores que
lactante (2-3 meses) alimentar sólo con leche materna exclusive los bebés deben ser alimentados exclusivamente con
durante los primeros 6 meses (no dar leche maternal durante los primeros 6 meses de vida, y
• 1060 Monitorización nutricional alimentos sólidos antes de los 6 meses) luego complementar con otros alimentos a partir de los
6 meses.
2. Enseñar a la madre las correctas tecnicas de 2. Asegurar que la madre conoce y domina las técnicas
• 4120 Manejo de líquidos lactancia maternal adecuadas de lactancia es crucial para evitar problemas
como el dolor en los pezones, la baja producción de
leche o una alimentación ineficaz del bebé.
3. Pesar al paciente diariamente.
3. Pesar regularmente al bebé es importante para
monitorear su crecimiento y asegurarse de que está
4. Administrar líquidos i.v. (NaCl 0.9% 5cc/h) ganando peso de manera adecuada, lo cual es un
indicador de una nutrición adecuada
5. Educar a la madre en la importancia del 4. Esta intervención es relevante en situaciones clínicas
esquema de vacunación y control de específicas, como cuando el bebé tiene deshidratación
crecimiento y desarrollo. o es necesario administrar líquidos y electrolitos por
vía intravenosa debido que el niño necesita estar
6. Enseñar a la madre la importancia de la hidratado para un correcta absorción de nutrients
suplementación con hierro y el tratamiento
de la anemia 5. El control regular del crecimiento (peso, talla,
perímetro cefálico) y el desarrollo (habilidades
motoras, cognitivas, emocionales) es esencial para
detectar cualquier retraso o problema.

6. Se le recomendaria a la madre una consulta con

medico pediatra para la suplementación con hierro,
porque el niño tiene anemia
DOMINIO 11: Seguridad y CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)
Protección

CLASE: 2 Lesión Física RESULTADOS INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN DIANA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Riesgo de caídas del niño r/c DOMINIO: (4) Dominio IV: 190903 Coloca 1 Nunca demostrado M A
Agotamiento y Supervisión Conocimiento y conducta de barreras para prevenir 2 Raramente
inadecuada del niño salud caídas demostrado
T-Control del riesgo y seguridad 190915 3 A veces demostrado Mantener en: 2 Aumentar a: 5
Mantener en: 2 Aumentar a: 5
Conducta de prevención de Utiliza barandillas 4 Frecuentemente
caídas ( 1909 ) demostrado
Definición: Acciones personales 5 Siempre demostrado
o del cuidador familiar para
minimizar los factores de riesgo
que podrían producir caídas en el
entorno personal.
CAMPO: 4. CLASE: V CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Seguridad Control de
riesgos
INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO
ENFERMERIA
• Prevención de caídas 1. Disponer cuna con barandillas visibles 1. Las barandillas visibles en la cuna o cama infantil ayudan
(6490) a crear una barrera física que evita que el niño se caiga
Establecer precauciones 2. Mantener las barandillas de la cuna en posición accidentalmente.
elevada cuando la madre duerma, 2. Durante el sueño de la madre o cuidador, puede no haber
especiales en pacientes con alto
riesgo de lesiones por caídas. una supervisión constante, por lo que es importante
3. Colocar la cama mecánica en la posición más asegurar que las barandillas estén siempre elevadas. Esto
baja. evita que el bebé o el niño pequeño pueda moverse hacia el
borde de la cuna o cama y caerse.
3. En el caso de camas mecánicas, como las que se utilizan
en hospitales, ajustarlas a la posición más baja disminuye
la altura desde la cual el niño podría caer, reduciendo la
gravedad de las lesiones en caso de un accidente.
DOMINIO 11: Seguridad/protección CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)

CLASE: 1. Infección RESULTADOS INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN DIANA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Riesgo de Infección r/c DOMINIO: Conocimiento y 190212Efectúa las 1. Nunca demostrado M A
Procedimiento invasivo, conducta de salud IV vacunaciones 2 Raramente
CLASE: Control del riesgo (T) recomendadas demostrado Mantener en: 2 Aumentar a: 5
Esquema de vacunación
incompleta Control del riesgo (1902) 3 A veces demostrado Mantener en 3 Aumentar a: 5

Definición: Acciones personales 190209 4 Frecuentemente

para comprender, evitar, eliminar Evita exponerse a las demostrado
o reducir las amenazas para la amenazas para la 5 Siempre
salud que son modificables. salud demostrado

CAMPO: 1. CLASE: F. CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO

ENFERMERIA
Terapia intravenosa (4200)
Administración y control de 1. El lavado de manos permite el arrastre mecanico de los
1. Lavado de manos en sus 5 momentos microorganismos, contribuyendo a disminuír las infecciones
líquidos y fármacos por vía por trasmisión cruzada.
intravenosa. 2. Uso de Equipo de Protección Personal 2. El uso de EPP en el entorno de la salud es fundamental para
Control de infecciones (6540) proteger tanto al personal como a los pacientes de la
Minimizar el contagio y 3. Medidas de bioseguridad durante la transmisión de enfermedades.
manipulación de la vía endovenosa 3. La infección del torrente sanguíneo asociada a catéteres
transmisión de agentes períferica venosos periféricos es una complicación común que puede
infecciosos.
prevenirse mediante la adherencia a técnicas asépticas y
4. Observar la permeabilidad de la vía las recomendaciones de guías como las de la INS (Infusion
endovenosa. Nurses Society)
Manejo de la 5. Realizar los cuidados del sitio de punción.
inmunización/vacunación 4. Observar la permeabilidad de la vía intravenosa se
6. Observar si se presentan signos y síntoma fundamenta en la necesidad de prevenir complicaciones,
(6530) asociados a la flebitis e infecciones locales. garantizar la eficacia del tratamiento y reducir el riesgo de
infecciones.
7. Educar a la madre sobre el programa de
inmunización recomendado necesario para 5. Realizar los cuidados correspondientes del sitio de punción
los niños, su vía de administración, razones asegura que el acceso intravenoso funcione de manera
y beneficios de su uso, reacciones adversas óptima, permitiendo una administración eficiente de fluidos
y lista de efectos secundarios (Falta de la y medicamentos
vacuna HepB)
6. Observar signos y síntomas asociados a la flebitis en
infecciones locales se fundamenta en la necesidad de
prevenir complicaciones, asegurar la eficacia del
tratamiento y mantener la integridad del sitio de punción.

7. Las vacunas se administran en momentos clave del

desarrollo infantil y están avaladas por estudios científicos
que demuestran su eficacia en la reducción de la morbilidad
y mortalidad asociadas con dichas enfermedades.
IV. EJECUCIÓN

FECHA/ EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

HORA

S “…Mi hijo hunde mucho el abdomen al respirar, pero así el respirar…”.

O Movimientos respiratorios pausados

Esfuerzo en músculos subcostales

Presencia de roncantes

Nebulizaciones con NaCl 0.9% 3cc

FR: 40 x´
Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c Inflamación y constricción de vías
respiratorias bajas e/p FR: 42x´, Uso de músculos accesorios para respirar,
A Tiraje subcostal, a la auscultación presencia de roncantes.

• 041502 Ritmo respiratorio

• 041503 Profundidad de la inspiración
• 041514 Disnea de reposo
• 041510 Uso de músculos accesorios
P
Lavado de Manos

Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea. (Semifowler 30 – 45 ∡°)

I
Ayudar a la madre en los frecuentes cambios de posición.

Administrar Nebulizaciones con NaCl 0.9% 3cc.

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de

músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y
supraclaviculares.

Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar

los resultados

El lactante de iniciales L.A.H logra mejorar su estado respiratorio, contando

E con vías respiratorias permeables, sin secreciones ni obstrucciones.
FECHA/ EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
HORA

S -

O Peso: 4.1kg

Talla: 50cm

Hemoglobina 8 mg/dl

Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c Lactante

A
Prematuro e/p Peso y Talla corporal por debajo del rango ideal de peso
según edad y sexo, Piel Pálida ++/+++, Hemoglobina 8 mg/dl
102005 Relación peso/talla

102009 Hemoglobina

102022 Administración i.v. de líquidos

P
Enseñar a los progenitores/cuidador a alimentar sólo con leche materna
exclusive durante los primeros 6 meses (no dar alimentos sólidos antes
de los 6 meses)
I
Enseñar a la madre las correctas tecnicas de lactancia maternal

Pesar al paciente diariamente.

Administrar líquidos i.v. (NaCl 0.9% 5cc/h)

Educar a la madre en la importancia del esquema de vacunación y control

de crecimiento y desarrollo.

Enseñar a la madre la importancia de la suplementación con hierro y el

tratamiento de la anemia

La madre del paciente L.A.H aprende la correcta lactancia materna y acepta la

E consulta con médico pediatra para la receta de sulfato ferroso por el dx de
anemia, se registra periódicamente el crecimiento y desarrollo del paciente y
se logra la administración de líquidos según su requerimiento adecuado
FECHA/ EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
HORA

S “…Mi hijo duerme poco por las nebulizaciones, las enfermeras lo

despiertan…” -
O Somnoliento

Trastorno del Patrón del Sueño r/c Alteraciones del Entorno y Régimen
A Terapéutico e/p “…Mi hijo duerme poco por las nebulizaciones, las
enfermeras lo despiertan…”
Horas de sueño cumplidas (000402)

P Patrón del sueño (000403)

Sueño interrumpido (000406)

Ajustar el programa de admistración de medicamentos para apoyar el

ciclo de sueño del paciente
I
Ayudar a disminuir las situaciones estresantes como el entorno (Luz,
ruido) antes de irse a la cama

Preparar el equipo con antelación

Fomenta breves siestas cortas durante el día

El lactante L.A.H se le brindan siestas cortas para satisfacer la necesidad del

E sueño, se reduce en poco grado los estresante del ambiente
FECHA/ EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
HORA

S
“… En la noche me quede dormida y la enfermera me levanto porque mi niño
estaba muy cerca del filo de la cama…”

O ------------------------------------------------------------------------------------------------
Riesgo de caídas del niño r/c Agotamiento y Supervisión inadecuada del niño
A

190903 Coloca barreras para prevenir caídas

P
190915 Utiliza barandillas

Disponer barandillas visibles

I Mantener las barandillas de la cuna en posición elevada cuando la madre

duerma,

Colocar la cama mecánica en la posición más baja.

El lactante de iniciales L.A.H logra tener una protección evitando el riesgo de

E caídas, se le aconseja a la madre también para mantener esta seguridad.
FECHA/ EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
HORA

S
“…Mi hijo solo tiene la vacuna de BCG…”

O Presenta vía periférica

Riesgo de Infección r/c Procedimiento invasivo, Esquema de vacunación

A incompleta
190212 Efectúa las vacunaciones recomendadas

P 190209 Evita exponerse a las amenazas para la salud

Lavado de manos en sus 5 momentos

Uso de Equipo de Protección Personal

I
Medidas de bioseguridad durante la manipulación de la vía endovenosa
períferica

Observar la permeabilidad de la vía endovenosa.

Realizar los cuidados del sitio de punción.

Observar si se presentan signos y síntoma asociados a la flebitis e

infecciones locales.

Explicar a los progenitores el programa de inmunización recomendado

necesario para los niños, su vía de administración, razones y beneficios
de su uso, reacciones adversas y lista de efectos secundarios (Falta de la
vacuna HepB)

El lactante L.A.H se le brindan cuidados propios del cuidado de vía periférica.

E Se educa a la madre sobre vacunación del niño.
V. EVALUACIÓN

RESULTADOS PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACIÓ INTERPRETACIÓN DE LA

DIAGNÓSTICO ENFERMERÍA
NOC MANTENER AUMENTAR A LOGRADA PUNTUACIÓN LOGRADA
PLANIFICADO
Limpieza ineficaz de las vías El lactante L.A.H logra
aéreas r/c Inflamación y • 041502 Ritmo
respiratorio 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 mejorar su estado
constricción de vías respiratorio, logrando en
respiratorias bajas e/p FR: gran parte vías respiratorias
42x´, Uso de músculos • 041503
permeables, sin secreciones
Profundidad de la 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
accesorios para respirar, 1 2 3 4 5
inspiración ni obstrucciones. Se logró el
Tiraje subcostal, a la objetivo propuesto.
auscultación presencia de • 041514 Disnea 1 2 3 4 5
de reposo
1 2 3 4 5
roncantes. 1 2 3 4 5

• 041510 Uso de 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
músculos accesorios
 RESULTADOS PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACIÓ INTERPRETACIÓN DE LA
DIAGNÓSTICO ENFERMERÍA
NOC MANTENER AUMENTAR A LOGRADA PUNTUACIÓN LOGRADA
PLANIFICADO

La lactante de iniciales L.A.H

Desequilibrio nutricional: se mantiene con un valor bajo
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
inferior a las necesidades 102005 Relación
de hemoglobina y también en
peso/talla
corporales r/c Lactante un rango bajo de peso y talla
Prematuro e/p Peso y Talla para la edad, pero se educó a
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
corporal por debajo del 102009 Hemoglobina 1 2 3 4 5
la madre para que se logre el
rango ideal de peso según objetivo
102022
edad y sexo, Piel Pálida 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Administración i.v. de 1 2 3 4 5 En cuanto a la administración
++/+++, Hemoglobina 8 líquidos
de líquidos se logró el
mg/dl
objetivo propuesto
 RESULTADOS PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN INTERPRETACIÓN DE LA
DIAGNÓSTICO ENFERMERÍA
NOC MANTENER AUMENTAR A LOGRADA PUNTUACIÓN LOGRADA
PLANIFICADO

Trastorno del Patrón del El lactante de iniciales L.A.H

Trastorno del Patrón del Horas de sueño cumplidas 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 logra conciliar el sueño de
(000402)
Sueño r/c Alteraciones del manera efectiva, sin
Entorno y Régimen interrupciones, manteniendo
Terapéutico e/p “…Mi hijo sus horas de sueño, gracias a
Patrón del sueño (000403) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
duerme poco por las las diferentes intervenciones
nebulizaciones, las por el personal de
enfermeras lo enfermería. Se logra el
despiertan…” Sueño interrumpido objetivo propuesto.
(000406) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
 RESULTADOS PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACIÓ INTERPRETACIÓN DE LA
DIAGNÓSTICO ENFERMERÍA
NOC MANTENER AUMENTAR A LOGRADA PUNTUACIÓN LOGRADA
PLANIFICADO

Riesgo de caídas del niño El lactante de iniciales L.A.H

190903 Coloca barreras
r/c Agotamiento y para prevenir caídas 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 lográ obtener la protección
Supervisión inadecuada del ante el riesgo de caídas con
niño ayuda de la madre se logra
hacer el uso efectivo de las
190915 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Utiliza barandillas barandillas. Se logra el
objetivo
 RESULTADOS PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN INTERPRETACIÓN DE LA
DIAGNÓSTICO ENFERMERÍA
NOC MANTENER AUMENTAR A LOGRADA PUNTUACIÓN LOGRADA
PLANIFICADO

Riesgo de Infección r/c Se logra preservar la

190212Efectúa las
Procedimiento invasivo, vacunaciones 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 protección ante infecciones
Esquema de vacunación recomendadas del lactante, no se logra el
incompleta 190209 objetivo propuesto, pero se
Evita exponerse a las 1 2 3 4 5 logra una leve mejoría gracias
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
amenazas para la
salud a los cuidados para control de
infecciones.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
1. McIntosh, K. (2020). Bronquiolitis en lactantes y niños: características clínicas y diagnóstico.
2. Mandell, LA y Wunderink, RG (2020). Neumonía y otras infecciones pulmonares. En: Principios y
práctica de enfermedades infecciosas de Bennett.
3. Ackley, B. J., Ladwig, G. B., Makic, M. B. F., Martinez-Kratz, M. R., & Zanotti, M. (2021). Nursing
Diagnosis Handbook, Revised Reprint with 2021-2023 NANDA-I® Updates-E-Book. Elsevier Health
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5. Ministerio de Salud del Perú (MINSA). (2022). Guías de Alimentación y Nutrición para la Salud.
6. Ministerio de Salud del Perú (MINSA). (2020). Manual de Tratamiento de Anemia. Disponible en el
sitio web oficial del MINSA.
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Pediatría; 2024 [citado el 14 de octubre de 2024]. Disponible en: https://www.healthychildren.org/
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Disponible en: https://www.who.int
12. Vega Balbas R. BRONQUIOLITIS Respira tranquila: Guia para padres sobre la prevencion, diagnóstico
y tratamiento de la bronquiolitis. Independently Published; 2020.
13. Jarvis WR. Bennett & Brachman. Infecciones hospitalarias. 7a ed. La Villa y Corte de Madrid, España:
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14. Magnani H. Compendio de Sobre Seguridad del Paciente y Gestión de Riesgos. Editorial Academica
Espanola; 2021.
15. Academia Estadounidense de Pediatría (sin fecha). "Seguridad para su hijo: de 1 a 6 meses".
Recuperado de HealthyChildren.org
16. Parra, A., Jiménez, C., Hernández, S., García, J. E., & Cardona, Á. M. (2020). Bronquiolitis: artículo de
revisión. Neumología pediátrica, 8(2), 95-101.
17. O'Grady, N. P., et al. (2011). "Pautas para la prevención de infecciones relacionadas con catéteres
intravasculares". Clinical Infectious Diseases, 52(9), e162-e193. DOI:10.1093/cid/cir257.
 ANEXOS
Cuadro de Valoración Según Patrones De Maryorit Gordon
PATRONES FUNCIONALES DOMINIO NANDA DATOS SIGNIFICATIVOS POSIBLE ETIQUETA
DE SALUD DE M. GORDON DIAGNOSTICA
PATRON I: PERCEPCION Dominio 1: ------------------------------- ---------------------------
DE LA SALUD Promoción de
la salud
Dominio 11: Presenta vía Riesgo de Infección
Seguridad y endovenosa periférica (00004)
Protección “…Mi hijo solo tiene la
vacuna de BCG…” Riesgo de Caídas del
“… En la noche me niño (00306)
quede dormida y la
enfermera me levanto Limpieza ineficaz de
porque mi niño estaba las vías aéreas
muy cerca del filo de la
cama…”
Movimientos
respiratorios pausados
Esfuerzo en músculos
subcostales

“…Mi hijo hunde mucho

el abdomen al respirar,
pero así el respirar…”.

Presencia de Roncantes

Dominio 13: ------------------------------- --------------------------

Crecimiento
y desarrollo
PATRÓN II: NUTRICIONAL Dominio 2: Peso: 4.1kg Desequilibrio
METABÓLICO Nutrición nutricional: inferior a
las necesidades
corporales (00002)
PATRÓN III: Dominio 3: -------------------------- -------------------------
ELIMINACIÓN Eliminación e
intercambio
PATRÓN IV: Dominio 4: Somnoliento Trastorno del patrón
ACTIVIDAD/EJERCICIO Actividad y del sueño (00198)
PATRÓN V: SUEÑO- Reposo “…Mi hijo duerme poco
DESCANSO por las nebulizaciones,
las enfermeras lo
despiertan…”

PATRÓN VI: Dominio 5: ------------------------------- ---------------------------

COGNITIVO PERCEPTIVO Percepción
 /cognición

Dominio 12:
Confort
PATRÓN VII: Dominio 6: ------------------------------- ---------------------------
AUTOPERCEPCIÓN / Autopercepción
AUTOCONCEPTO
PATRÓN VIII: Dominio 7: Rol y ------------------------------- ---------------------------
ROL/RELACIONES Relaciones
PATRÓN IX: Dominio 8: ------------------------------- ---------------------------
SEXUALIDAD Y Sexualidad
REPRODUCCIÓN
PATRÓN X: Dominio 9: ------------------------------- ---------------------------
ADAPTACIÓN Y Afrontamiento y
TOLERANCIA AL ESTRÉS tolerancia al
estrés
PATRÓN XI: Dominio 10: ------------------------------- ---------------------------
VALORES Y CREENCIAS Principios
vitales

VALORACIÓN FÍSICA DEL NIÑO

- EXAMEN FÍSICO GENERAL
Apariencia general:

Piel: Pálida ++/+++

Signos Vitales:
FR: 42 x´
FC: 135 x´
T°: 37.1 °C
SatO2: 95%

Medidas antropométricas:
-Peso: 4.100 kg
-Talla: 50 cm

- EXAMEN FÍSICO CEFALOCAUDAL

Cabeza: A la palpación Normo forme, fontanela bregmática con correcto cierre

Ojos: Ojos simétricos.

Oídos: Sin presencia de datos significativos

Nariz: Sin presencia de secreciones, permeable

Boca: Correcta succión en lactancia Materna

Cuello: Sin presencia de datos significativos

Tórax: A la respiración se observa pausada con tiraje subcostal, A la auscultación, Murmullo vesicular
con presencia de roncantes, sin sibilancias

Cardiovascular: Ruidos cardiacos (Aórtico, Tricúspide, Mitral, Pulmonar) normales

Abdomen: Abdomen depresible, Hundimiento excesivo del abdomen a la respiración, Ruidos

Hidroaéreos normales.

Columna vertebral: Sin presencia de datos significativos

Extremidades: Presencia de vía endovenosa periférica en extremidad derecha

Genitourinario: Hay correcto descenso de testículos, madre no refiere datos significativos anormales.

Perianal: No presenta Alteraciones.

Balance Hídrico:
7am- 1pm (BH 6h)
INGRESOS 35.1 cc
Hidratación(NaCl 0.9% 5cc/h) 30 cc
Agua Metabólica 4.1kg x 5 = 20.5cc/4 = 5.1cc
EGRESOS 81.7cc
Orina 40cc
Deposiciones 10cc
Perdidas Insensibles SC x 500= 0.254 x 500= 127/4 = 31.75cc
Análisis: La Hidratación que está recibiendo está negativo pero se debe a que el paciente está lactando
por ende llega a su requerimiento mediante su LM.

Fichas farmacológicas:

NOMBRE DEL MEDICAMENTO PARACETAMOL PRN

Tratamiento del dolor leve a moderado
(cefalea, dolor dental, mialgia, artralgia),
INDICACIONES Fiebre en adultos y niños.

Niños (según peso): 10-15 mg/kg cada 4-6

horas.
DOSIS PEDIATRICA
 Analgésico y antipirético, inhibidor de la
síntesis de prostaglandinas periférica y central
MECANISMO DE ACCIÓN por acción sobre la ciclooxigenasa. Bloquea la
generación del impulso doloroso a nivel
periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico
regulador de la temperatura.
Hipersensibilidad al paracetamol,
Insuficiencia hepática severa, Uso prolongado
CONTRAINDICACIONES o en dosis altas en pacientes con riesgo de
hepatotoxicidad

Náuseas, malestar estomacal, erupciones

leves, Hepatotoxicidad, reacciones alérgicas
EFECTOS ADVERSOS graves

Enseñar a reconocer signos de sobredosis o

efectos adversos, y cuándo acudir al médico
CUIDADOS DE ENFERMERIA Evaluar si se logra la reducción del dolor o de
la fiebre, según la indicación.

• Ganancia de peso y talla:

• Valores normales de hemoglobina:

• Evaluación de Bierman y Pierson
CALCULO DE DOSIS DE MEDICAMENTOS: PESO= 4.1kg
• NaCl 0.9% 5cc/h por Bomba Infusora
Requerimiento de líquidos:
METODO DE HOLLIDAY SEGAR: 100cc/kg/día= 100cc x 4.1kg = 410cc/día
Recibe NaCl 0.9% 5cc/h = 5cc x 24h = 120cc/día ------------ 120cc/día / 4.1kg=
29.26 cc/kg/día
Análisis: La Hidratación que está recibiendo está bajo los requerimientos diarios, pero se debe
a que el paciente está lactando por ende llega a su requerimiento mediante su LM.

• Paracetamol 12 gts VO PRN (T° >38°C):

Dosis Práctica: 2gts/kg/do
Dosis Correcta: 2gts x 4.1 kg = 8.2gts/dosis
Análisis: La dosis PRN está elevada al rango normal
• Nebulizaciones con NaCl 0.9% 3cc c/3h
Solución Isotónica con acción de disolvente de mucosa en vías aéreas bajas.