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MEDICAMENTOS-ORDEN DE DIRECCIONAMIENTO
N°.Orden de Direccionamiento: Fecha y Hora: 09 Sep 2025 10:34 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 10121661
Nombre : ALCIDES RIVERA HERRERA Fecha Nacimiento : 25 May 1966
Plan:
Dirección : CR 21 C NO 12 20 LA AURORA Telefono :0
Departamento : RISARALDA Municipio : Dosquebradas
Telefono Celular : 3113179522 E-Mail : [email protected]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA PEREIRA Nit : 816001182 Código : 8160
Dirección : PEREIRA Telefono : 5725620
Municipio : Pereira Departamento : RISARALDA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Regimen : Subsidiado - POS - Evento Fecha Vencimiento : 09 Oct 2025
Diagnosticos :Z71.8 No. Solicitud : 09092025081512
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Prescripción:
Origen Servicio : Enfermedad General
SERVICIOS DIRECCIONADOS
Código Cant Nombre
3194 1 BUDESONIDA/FORMOTEROL FUMARATO POLVO PARA INHALACION 320+9 MCG/DOSIS/60 DOSIS
(TURBOHALER)
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 8 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre : VivianaGaG Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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