HISTORIA CLÍNICA
I. Datos de afiliación
● Nombre: Carlos Romani Sangama
● Edad: 33 años
● Sexo: Masculino
● Historia Clínica N.º: 3264618
● Lugar de procedencia: Lima
● Fecha de ingreso: Emergencia - Traumatología el 21/05/2025
● Fecha de elaboración HC: 14/06/2025
● Elaborado por: Carlos Arturo Medrano Gonzales
II. Enfermedad actual
Paciente de 33 años que refiere accidente de tránsito el 21 de mayo de 2025, con
traumatismo directo de alta energía en región distal de pierna izquierda. Ingresó en shock
hipovolémico leve, se estabilizó con líquidos intravenoso y férula, posteriormente ingresa al
servicio de emergencia del HNAL. Al ingreso se me realizó radiografías del tobillo, en donde
se evidenció fractura múltiple de la tibia (5 fragmentos) y peroné (2 fragmentos). Se planificó
manejo en dos tiempos: el 29 de mayo se colocó fijador externo en tibia y, 9 días después,
fijador externo en peroné. Actualmente refiere dolor leve (EVA 5/10), administrado con
tramadol y clindamicina IV, úlceras necróticas en maléolos medial y lateral. No fiebre ni
signos de infección sistémica.
III. Funciones Biológicas
● Sueño: 7–8 h nocturnas, sin insomnio significativo.
● Alimentación: Dieta hiperproteica indicada (aumento de fibra y líquidos). Hambre
conservado.
● Micción: Diuresis normal, sin disuria ni polaquiuria.
● Deposiciones: Evacuaciones diarias sin cambios recientes.
● Otros: Refiere ansiedad moderada secundaria al proceso quirúrgico.
IV. Examen Físico
● Signos vitales: PA 120/80 mmHg, FC 82 lpm, FR 16 rpm, T° 36,7 °C.
● General: Alerta y orientado, cooperador.
● Extremidad inferior izquierda:
○ Presencia de fijadores externos en tibia y peroné, pasadores en buen estado.
○ Edema leve, equimosis superior distal.
○ Úlceras necróticas en maléolos medial y lateral (3 x 3 cm), bordes limpios,
exudado seroso mínimo. Lesión de partes blandas grado II de Tscherne.
○ Pulsos pedio y tibial posterior presentes, simétricos.
○ Sensibilidad y movilidad distal presente aunque limitada.
V. Antecedentes Personales y Familiares
● Personales:
○ No alergias medicamentosas conocidas..
○ Hepatopatías o enfermedades crónicas: Niega.
○ Tabaquismo: social
○ Alcohol: social.
● Familiares:
○ Padre de 57 años con hipertensión arterial.
○ Madre de 55 años con diabetes mellitus tipo 2.
○ Hermanos sin enfermedades relevantes.
VI. Síndromes Clínicos
● Síndrome de inmovilización articular: Limitación de movilidad de tobillo y rodilla
izquierdos.
● Síndrome de dolor agudo: EVA 5/10, principalmente al movilizar.
VII. Diagnóstico Presuntivo y Diferenciales
● Diagnóstico presuntivo: Fractura expuesta distal de tibia y peroné grado II con
lesiones de tejidos blandos y escaras por presión.
● Diagnósticos diferenciales:
1. Osteomielitis aguda postraumática.
2. Síndrome compartimental tibial (descartado clínicamente).
3. Trombosis venosa profunda.
VIII. Plan de Trabajo
1. Manejo de heridas: Desbridamiento quirúrgico secuencial cada 48–72 h; cambio de
apósitos y limpieza de escaras.
2. Fijación ósea:
○ Mantener fijador externo en tibia y peroné.
○ Evaluar día 21 post-op para posible conversión a placa bloqueada.
3. Antibioticoterapia: Cefalosporina de 1.ª generación IV durante 72 h profilácticas;
ajustar según cultivos.
4. Cuidado de úlceras necróticas: Empleo de apósitos hidrocoloides; cambio diario y
valoración de evolución. Interconsulta con cirugía plástica por posibilidad de
autoinjertos.
5. Rehabilitación: Iniciar movilización pasiva de tobillo/rodilla a las 48 h; fisioterapia
funcional.
6. Monitoreo: Control de pulsos distales, signos de infección y parámetros
inflamatorios (PCR, VSG).
7. Educación al paciente: Movilización segura, higiene de pin-tracks y cuidados de
piel
