HISTORIA CLINICA LABORAL
I. IDENTIFICACION
Inicial ( ) Periodica ( )
Fecha: _______________________ Puesto a Ocupar: _______________________________________
NOMBRE: ___________________________________________________________ SEXO: ________________ EDAD ________ años
FECHA DE NACIMIENTO ____ / ____ / _______ ESCOLARIDAD:________________________ LUGAR DE NACIMIENTO ________________
EDO. CIVIL S( ) C( ) D( ) V( ) UL ( ) DEPENDIENTES ECONOMICOS ( ) _________________
DOMICILIO:
TEL
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:
TEL
II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
P= PADRE M= MADRE AB= ABUELOS H= HERMANOS FIN= FALLECIDOS NEG = NO
(NO APLICAN ANTECEDNETES DE PRIMOS, TIOS O SOBRINOS)
P M AB H FIN NEG P M AB H FIN NEG
ALTA PRESIÓN ( )( )( )( )( ) ( ) ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ( )( )( )( )( )( )
AZUCAR (DIABETES) ( )( )( )( )( ) ( ) ENFERMEDADES DEL CORAZON ( )( )( )( )( )( )
EMBOLIAS ( )( )( )( )( ) ( ) ENFERMEDADES NERVIOSAS O PSICOLOGICAS
( )( )( )( )( )( )
CANCER O TUMORES ( )( )( )( )( ) ( ) TUBERCULOSIS ( )( )( )( )( )( )
CONVULSIONES/ EPILEPSIA ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ALCOHOLISMO ( )( )( )( )( )( )
ALERGIAS ( )( )( )( )( ) ( ) ENFERMEDAD DEL RIÑON ( )( )( )( )( )( )
OBESIDAD ( )( )( )( )( ) ( ) OTROS ( )( )( )( )( )( )
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
PRACTICAS ALGUN ACTIVIDAD SFISICA O DEPORTE SI( ) NO( ) ¿CUÁL?___________________________________________________
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
NOTA: LA RESPUESTA ES SI, SI CONSUME O CONSUMIA
¿FUMA? SI ( ) NO ( ) DESDE QUE EDAD: ___________________ CANTOS CIGARROS FUMA AL DÍA:_____________________
¿CONSUME ALCOHOL? SI( ) NO( ) DESDE QUE EDAD:_______________ ¿CON QUE FRECUENCIA?_______________________
¿HA CONSUMIDO O CONSUME DROGAS? SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: ___________________________________________________
VI. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
¿A QUE EDAD FUE TU PRIMERA MENSTRUACIÓN? ____________ FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN:_____________
RITMO:____________ ¿DISMENORREA? (COLICO MENSTRUAL) SI ( ) NO( ) LA DISMENORREA ES INCAPACITANTE SI( ) NO( )
¿HAS TENIDO EMBARAZOS? SI ( ) NO( ) ¿CUÁNTOS?________ PARTOS _____ CESAREAS _____ ABORTOS____
METODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR:_________________ INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA:_________
VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
( ) ALERGIAS, HIPERSENSIBILIDAD ( ) INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA ( ) DIABETES MELLITUS
( ) ALTERACIONES VISUALES ( ) ENF. ACIDO PEPTICA ( ) SIFILIS. GONORREA
( ) ALTERACIONES AUDITIVAS ( ) ENF. HEPATICA ( ) S.I.D.A.
( ) ALTERACIONES SENSITIVAS ( ) VESICULOPATIA ( ) QUIRURGICOS
( ) OTITIS MEDIA INFECCIOSA ( ) PANCREATITIS ( ) HOSPITALIZACIONES
( ) INF. RESPIRATORIAS REPETITIVAS ( ) COLITIS TIPO _____________ ( ) TRAT. MEDICO PROLONG.
( ) ASMA ( ) PARASITOSIS INTESTINAL ( ) TRANSFUSIONALES
( ) TUBERCULOSIS ( ) DEFORMACIONES OSEAS ( ) EPILEPSIA
( ) CARDIOPATIA TIPO _______________( ) DERMATITIS, DERMATOSIS ( ) TRAUMATICOS
( ) HIPERTENSION ARTERIAL ( ) ALTERACIONES TIROIDEAS (FRACTURAS, ESGUINCES,
ACC. EN MOTO O AUTO)
ANOTAR REFERENCIA, FECHA Y OBSERVACIONES
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
IX. EXPLORACION FISICA
PESO ____________________ kg ESTATURA: ____________________ IMC: _______________________ Temperatura _________°C
PARPADOS: normal ( ) anormal ( ) FONDO DE OJO: normal ( ) anormal ( ) REFLEJO PUPILAR: normal ( ) anormal ( )
FOSAS NASALES: MEATO AUDITIVO: MEMBRANA TIMPANICA:
TABIQUE normal anormal DERECHO normal anormal DERECHA normal anormal
CORNETES normal anormal IZQUIERDO normal anormal IZQUIERDA normal anormal
CUELLO: nl anl TORAX: nl anl EXTREMIDAD SUPERIOR nl anl
PULSO CAROTIDEO ( ) ( ) C´s PULMONARES ( ) ( ) EPICONDILITIS ( ) ( )
TIROIDES ( ) ( ) MOVS. RESPIRATORIOS ( ) ( ) PHALEN ( ) ( )
TRAQUEA ( ) ( ) TRANS. DE LA VOZ ( ) ( ) FINKLESTEIN ( ) ( )
GANGLIOS ( ) ( ) MUSCULATURA ( ) ( ) TEST DE JOBE ( ) ( )
MUSCULATURA ( ) ( ) RUIDOS CARDIACOS ( ) ( ) TEST DE PATTE ( ) ( )
GANGLIONES ( ) ( )
AGUDEZA VISUAL USO DE LENTES SI( ) NO( ) COLUMNA VERTEBRAL: nl anl
OJO DERECHO:__________ DISTINGUE COLORES SI ( ) NO( ) CURVATURAS ( ) ( )
OJO IZUQIERDO:_________ MOVILIDAD ( ) ( )
XI. CONCLUSIONES
ESTA HISTORIA CLINICA LABORAL FUE LLENADA CON INFORMACION PROPORCIONADA POR MI PERSONA Y CON LOS DATOS OBTENIDOS DE LA EXPLORACION
FISICA A LA QUE FUI SOMETIDO. NO OMITI INFORMACION DE ALGUN PADECIMIENTO PASADO O PRESENTE. ESTOY ENTERADO QUE LA INFORMACION DEL PRESENTE
DOCUMENTO SERA MANEJADO DE MANERA CONFIDENCIAL POR EL SERVICIO MEDICO.
NOMBRE: _____________________________________________________ FIRMA:___________________________________
