DISTRIBUCIÓN GRATUITA

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
PLANILLA DE INGRESO A LA MILICIA
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COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA BOLIVARIANA

(CUERPO COMBATIENTE)

1 UBICACIÓN GEOGRÁFICA: ESTADO

MUNICIPIO FECHA DE INSCRIPCIÓN

D M A
PARROQUIA
MBCC — 0002
NOMBRE DE LA EMPRESA U ORGANISMO:

F EDAD FECHA DE NACIMIENTO

2
SEXO D

GRUPO SANGUINEO : TIPO FACTOR

ESTADO CIVIL: CASADO (A) DIVORCIADO (A) (A) OTRO

F E C H A D E EXPEDICIÓN

PARROQUIA:

GORRA: CALZADO: KGS

COLOR DE CABELLO COLOR D E O J O S COLOR D E P I E L DERECHO

NO:

ESPECIFIQUE:

ALÉRGICO A:

EL CIUDADANO (A) , C.I. .

HA SIDO INSCRITO EN LA MILICIA BOLIVARIANA EN EL EDO: ,
MUNICIPIO: , PARROQUIA: FIRMA Y SELLO DEL
CUERPO COMBATIENTE: REPRESENTANTE DE LA MILICIA
F E C H A D E INSCRIPCIÓN BOLIVARIANA QUE INSCRIBE.

CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN D M A
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA
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5 FORMACIÓN ACADEMICA: IDIOMAS O
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ESPECIALIDAD
LENGUA QUE
DOMINA :
ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

CARGO QUE OCUPA:

DIRECCIÓN Y DPTO. A
LA QUE PERTENECE:

ORGANISMO:

BANCARIA:
AHORRO
BANCO:

7 GRUPOS U ORGANIZACIONES: PERTENECE A UN GRUPO U ORGANIZACIÓN : SI: NO:

INDIQUE CUAL:

NOMBRE DEL JEFE DEL GRUPO U ORGANIZACIÓN:

SI PERTENECE A UN PARTIDO POLÍTICO INDIQUE CUAL:

PARTICIPA EN ALGUNA MISIÓN: SI: NO: INDIQUE CUAL:

INTEGRA ALGUNA COOPERATIVA: SI: NO: INDIQUE CUAL:

IMPRESIÓN DACTILAR:

FIRMA

PULGAR PULGAR
IZQUIERDO DERECHO
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