ANEXO 2
AUTORIZACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE PARTICIPACIÓN
Yo, Padre y/o Madre de Familia, tutor/a o apoderado/a:
……………………………………………………………………………………………………..
(Nombres y apellidos)
Con domicilio legal en:
mi menor hija(o) o tutelada(o):
DNI: Pas.: C.E.:
Estudiante de la
Institución Educativa:
Región: Distrito: UGEL:
Yo, Padre y/o Madre de Familia, tutor/a o apoderado/a de la/el menor firmo esta
autorización y exención de responsabilidad con respecto a la participación de mi
menor hija(o) o tutelada(o) en las competencias de los Juegos Escolares Deportivos
y Paradeportivos - JEDPA, en la disciplina deportiva de
……………………………………………………….., etapa Ugel, que
se realizará en la ciudad de …………………………….., en la categoría deportiva
“……...” de Damas: (Si) (No) Varones: (Si) (No).
Asimismo, dejo constancia que comprendo, reconozco y acepto que la participación
de mi menor hija(o) o tutelada(o) en las competencias de los JEDPA supone ciertos
riesgos inherentes, incluidos, entre otros, daños a la propiedad y lesiones corporales
y acuerdo que su participación es voluntaria con pleno conocimiento y aceptación
de todos los riesgos implicados.
Declaro que mi menor hija(o) o tutelada(o) es físicamente apta/o y tiene el nivel de
destreza requerido para participar en competencias deportivas y paradeportivas de los
JEDPA, no teniendo ninguna afección física ni médica conocida que pudiera aumentar
los riesgos de daños a la propiedad o lesiones corporales.
Finalmente, autorizo a proporcionar tratamiento médico a mi menor hija(o) o
tutelada(o) si se presentara la necesidad de hacerlo.
…………., ……. de...........................de
202….
(Ciudad) (Día) (Mes)
(Año)
Firma del padre de familia o del Firma de la madre de familia o del
tutor/a legal apoderado/a tutor/a legal o apoderado/a
Nombre: ……………………………………… Nombre: ……………………….…….
……….
DNI: …………………………………………. DNI: ………………………...
…………………
Dirección: …………………………………… Dirección: …………….
……………………….
………………………………………………... ………………………………………………….
Teléfono: ……………………………………. Teléfono: ………………………...
……………
