CÓDIGO DE FICHA: DP00084262
RESUMEN:
- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 01
- Región: San Martín
- UGEL: UGEL Moyobamba
- Fecha de Reg: 16/06/2025
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORÍA "C"
- Género: VARONES
- Disciplina: FUTSAL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 10
- Delegado: LUIS LOZANO VASQUEZ
- Pre-seleccionados: 10
- Fecha de actualización: 16/06/2025
JDEN 2025 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL
I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:
NIVEL 1
Código Modular del nivel: 1244169 Nivel Educativo: Secundaria
Institución Educativa: 00500 GERMAN ROJAS VELA Gestión IE: Sector Educación
DRE: DRE San Martín
UGEL: UGEL Moyobamba Provincia: Moyobamba
Distrito: Soritor Área geográfica: Urbana
Dirección: JIRON RICARDO PALMA 1001 N° Teléfono Fijo/Celular: 988829377 / 988829377
DATOS DEL DIRECTOR
Apellidos y Nombres CRUZADO BECERRA JOSE WALTER Correo electrónico: joswal2502@[Link]
N° Teléfono Fijo: 80100340
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 988829377
80100340
II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA
Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORÍA "C"
Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTSAL
Clase: - Género: VARONES
Fecha de inscripción: 16/06/2025
Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 10
III: DATOS DE LOS RESPONSABLES
Tipo responsable: DELEGADO
Apellido paterno: LOZANO
Apellido materno: VASQUEZ
Nombres: LUIS
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 46701558
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Perfil: DOCENTE
Condición laboral: NOMBRADO
Género: MASCULINO
N° Teléfono Fijo: 000000
N° Celular 000000
Correo Electrónico: LL46701558@[Link]
Región/Provincia/Distrito: LIMA / LIMA / SAN JUAN DE MIRAFLORES
Código modular: 1244169
Nombre IE. 00500 GERMAN ROJAS VELA
CÓDIGO DE FICHA: DP00084262
Tipo responsable: ENTRENADOR
Apellido paterno: HERRERA
Apellido materno: MOTTA
Nombres: DAVID ALEJANDRO
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 47348098
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Perfil: DOCENTE
Condición laboral: NOMBRADO
Género: MASCULINO
N° Teléfono Fijo: 0000000
N° Celular 960373683
Correo Electrónico: [Link]@[Link]
Región/Provincia/Distrito: LIMA / LIMA / SAN JUAN DE MIRAFLORES
Código modular: 1244169
Nombre IE. 00500 GERMAN ROJAS VELA
IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES
PARTICIPANTE N° 1.0
Apellido paterno: VASQUEZ
Apellido materno: TARRILLO
Nombres: ERICK ANTONY
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61731866
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 07/08/2009
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: PRIMARIA
Grado: TERCERO
Sección: B
Dirección: SORITOR
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / MOYOBAMBA / SORITOR
Apellidos y Nombres del padre: VASQUEZ FERNÁNDEZ JULIÁN
Apellidos y Nombres de la madre: TARRILLO SILVA CRUZ
N° Teléfono fijo: 000000
N° Celular: 000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1244169
Institución Educativa: 00500 GERMAN ROJAS VELA
CÓDIGO DE FICHA: DP00084262
PARTICIPANTE N° 2.0
Apellido paterno: CUBAS
Apellido materno: GUEVARA
Nombres: NICOLAS JHAIR
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62183002
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 03/06/2010
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: TERCERO
Sección: D
Dirección: SORITOR
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / MOYOBAMBA / SORITOR
Apellidos y Nombres del padre: CUBAS LOZADA WILMER
Apellidos y Nombres de la madre: GUEVARA FERNÁNDEZ REINA VICTORIA
N° Teléfono fijo: 000000
N° Celular: 000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1244169
Institución Educativa: 00500 GERMAN ROJAS VELA
PARTICIPANTE N° 3.0
Apellido paterno: TARRILLO
Apellido materno: DELGADO
Nombres: JHAN MARCO
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62060344
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 31/03/2009
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: TERCERO
Sección: A
Dirección: SORITOR
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / MOYOBAMBA / SORITOR
Apellidos y Nombres del padre: TARRILLO CORONEL FELIPE NORVIL
Apellidos y Nombres de la madre: DELGADO DÍAZ EDA FLOR
N° Teléfono fijo: 000000
N° Celular: 000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1244169
Institución Educativa: 00500 GERMAN ROJAS VELA
CÓDIGO DE FICHA: DP00084262
PARTICIPANTE N° 4.0
Apellido paterno: PEÑA
Apellido materno: CALVA
Nombres: JEENS KEFREN
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61321883
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 17/04/2008
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: CUARTO
Sección: E
Dirección: SORITOR
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / MOYOBAMBA / SORITOR
Apellidos y Nombres del padre: PEÑA LÓPEZ ARNALDO
Apellidos y Nombres de la madre: CALVA MARTINEZ HILDA JUDITH
N° Teléfono fijo: 000000
N° Celular: 000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1244169
Institución Educativa: 00500 GERMAN ROJAS VELA
PARTICIPANTE N° 5.0
Apellido paterno: CHAVEZ
Apellido materno: BANDA
Nombres: YON ALEX
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61741308
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 04/11/2009
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: CUARTO
Sección: B
Dirección: SORITOR
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / MOYOBAMBA / SORITOR
Apellidos y Nombres del padre: CHÁVEZ RAMIREZ EVELIO
Apellidos y Nombres de la madre: BANDA GUEVARA MARÍA NEIRA
N° Teléfono fijo: 000000
N° Celular: 000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1244169
Institución Educativa: 00500 GERMAN ROJAS VELA
CÓDIGO DE FICHA: DP00084262
PARTICIPANTE N° 6.0
Apellido paterno: ALTAMIRANO
Apellido materno: VASQUEZ
Nombres: ALEXIS JHAIR
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61741286
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 20/10/2009
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: CUARTO
Sección: A
Dirección: SORITOR
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / MOYOBAMBA / SORITOR
Apellidos y Nombres del padre: ALTAMIRANO CARRANZA FÉLIX
Apellidos y Nombres de la madre: VASQUEZ MARTINEZ ANA CELY
N° Teléfono fijo: 000000
N° Celular: 000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1244169
Institución Educativa: 00500 GERMAN ROJAS VELA
PARTICIPANTE N° 7.0
Apellido paterno: GASCO
Apellido materno: HURTADO
Nombres: MAICOL JHAMIR
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61741247
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 23/09/2009
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: CUARTO
Sección: B
Dirección: SORITOR
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / MOYOBAMBA / SORITOR
Apellidos y Nombres del padre: GASCO ALAMA ALFREDO
Apellidos y Nombres de la madre: HURTADO DÍAZ DELI
N° Teléfono fijo: 000000
N° Celular: 000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1244169
Institución Educativa: 00500 GERMAN ROJAS VELA
CÓDIGO DE FICHA: DP00084262
PARTICIPANTE N° 8.0
Apellido paterno: CORDOVA
Apellido materno: VENTURA
Nombres: JHOAN LEE
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60493453
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 09/01/2008
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: CUARTO
Sección: E
Dirección: SORITOR
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / MOYOBAMBA / SORITOR
Apellidos y Nombres del padre: HENRY NELSON CÓRDOVA PEÑA
Apellidos y Nombres de la madre: TEODOLINDA VENTURA VALQUI
N° Teléfono fijo: 000000
N° Celular: 000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1244169
Institución Educativa: 00500 GERMAN ROJAS VELA
PARTICIPANTE N° 9.0
Apellido paterno: PITA
Apellido materno: LOBATO
Nombres: JOSUE
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61621562
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 08/11/2008
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: QUINTO
Sección: C
Dirección: SORITOR
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / MOYOBAMBA / SORITOR
Apellidos y Nombres del padre: PITA DÍAZ ARBILDO
Apellidos y Nombres de la madre: LOBATO MICHA HERMILA MELANIA
N° Teléfono fijo: 000000
N° Celular: 000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1244169
Institución Educativa: 00500 GERMAN ROJAS VELA
CÓDIGO DE FICHA: DP00084262
PARTICIPANTE N° 10.0
Apellido paterno: REQUEJO
Apellido materno: DELGADO
Nombres: JHEISON RONY
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61397730
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 28/06/2008
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: QUINTO
Sección: C
Dirección: SORITOR
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / MOYOBAMBA / SORITOR
Apellidos y Nombres del padre: REQUEJO HERRERA JOSÉ ANÍBAL
Apellidos y Nombres de la madre: DELGADO SÁNCHEZ ELSA
N° Teléfono fijo: 000000
N° Celular: 000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1244169
Institución Educativa: 00500 GERMAN ROJAS VELA
Total de participantes: 10
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO
CRUZADO BECERRA JOSE WALTER LOZANO VASQUEZ LUIS
I.E.00500 GERMAN ROJAS VELA I.E.00500 GERMAN ROJAS VELA
DNI 80100340 DNI 46701558
