INSTRUMENTO GUIA DE VALORACION PARA LA APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERIA
(Recolección de datos)
ENTREVISTA
1. PERFILES DEL PACIENTE
Nombre:
Edad:
Número de hijos:
Ocupación u Oficio:
Escolaridad:
Fecha de nacimiento:
Religión:
Dirección o Domicilio:
Grupo Ético:
Procedencia:
2. AMBITO BIOLOGICO
Salud
Enfermedad:
Antecedentes
traumatológicos:
Vacunas:
3. ESTILOS DE VIDA
Preferencia e
intolerancia a los
alimentos:
Hábitos
alimenticios:
Dieta especial:
Dificultad de la
deglución:
Náuseas, vómitos:
Baños higiénicos:
Lavado de cabello
(frecuencia):
Cepillado de
dientes
(frecuencia):
4. AMBITOS SOCIOCULTURAL
Ambiente:
Condiciones de
trabajo doméstico:
Relación familiar,
con amigos y
vecinos:
Tipos de
entretenimiento,
actividades de
recreación:
Costumbres y
tradiciones:
Observación:
5. AMBITO ECONOMICO
Condiciones
económicas:
Número de
personas
pendientes:
Trabajos:
6. MEDIO AMBIENTE
La vivienda es
propia, prestada,
alquilada u otra:
ASPECTOS GENERALES DEL PACIENTE (CONSULTA)
Nombre Completo: __________________________________ Edad: _______
Género: M F Grupo étnico: __________________________
Estado Civil: _____________________ Ocupación Actual: _______________________
Procedencia: _____________________ Dirección Actual: ________________________
Referido Por: ____________________________________________________________
Motivo de la consulta: _____________________________________________________
________________________________________________________________________
Los Síntomas y el tiempo de apreciación: _____________________________________
________________________________________________________________________
Problema actual o historia de la enfermedad: _________________________________
________________________________________________________________________
Pregunte por hospitalizaciones anteriores: ____________________________________
________________________________________________________________________
PERFILES Y ESTILOS DE VIDA DEL PACIENTE
Composición Familiar: ____________________ Escolaridad: ____________________
Trabajo (aspectos generales del trabajo, horarios, apoyo de compañeros y de
autoridades, trasporte, riesgos ocupacionales y otros): __________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Hábitos personales (consumo de tabaco, drogas, alcohol, actividades físicas, deporte,
sueño, dieta): ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Relaciones interpersonales (con su familia, compañeros de trabajo, vecinos y otros):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ejercicios que práctica (cuales y frecuencia): _________________________________
________________________________________________________________________
MEDIO AMBIENTE
Vivienda (características de vivienda):
Propia Alquilada Prestada
Tipo de vivienda (material de construcción): __________________________________
________________________________________________________________________
Disponibilidad de servicio de saneamiento:
Letrina Drenajes Agua Potable Energía Eléctrica
Recursos de barrio (promotores de salud, comadronas, centros de salud, puestos de
OMGS, farmacias comunitarias, otros): ______________________________________
________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES
Médicos: Preguntar si ha padecido de alguna de estas enfermedades:
Fiebre Tifoidea Hepatitis Diabetes
Epilepsia ITS Tuberculosis
Reumatismo Cáncer Otras: ________
Alergias: Preguntar si es alérgico a:
Medicamentos Alimentos Elementos Domésticos
Otros: __________________________________________________________________
Quirúrgicos: nombre del procedimiento quirúrgico y fecha: _____________________
________________________________________________________________________
Familiares: padres, abuelos, tíos, por ejemplo, diabetes, cardiopatías, enfermedades
renales, cáncer, artritis, anemia, cefaleas, enfermedades mentales y otras: _________
________________________________________________________________________
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
(si es mujer, sino omitir el llenado)
Edad de la menarquia: _______________________ Ciclos: ______________________
Características: __________________________________________________________
Uso de anticonceptivos: ___________________________________________________
Fecha de último periodo menstrual: _________________________________________
Flujos vaginales (características): ___________________________________________
Historia sexual: __________________________________________________________
Antecedentes Obstétricos:
Embarazos Partos: Abortos Cesarías
Embarazos ectópicos Fecha de ultimo parto:
Números de RN vivos Numero de RN muertos:
Complicaciones en el embarazo anterior: _____________________________________
________________________________________________________________________
OBSERVACION SISTEMATICA
ESTADO GENERAL
Perdida o aumento de peso: ____________________________ Debilidad: _________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Decaimiento: _______________________________________ Escalofríos: _________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Malestares: ________________________________________ Fiebre: _____________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Anorexia: __________________________________________ Palidez: ____________________________
____________________________________________________ ___________________________________
PIEL:
Cambio de color: _____________________________________ Petequias: _________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Esquimos: __________________________________________ Traumas: __________________________
_____________________________________________________ __________________________________
Cicatrices: __________________________________________ Masas: ____________________________
_____________________________________________________ __________________________________
Ulceras: _____________________________________________ Pústulas: __________________________
_____________________________________________________ __________________________________
Ampollas: ____________________________________________ Descamación: _____________________
_____________________________________________________ __________________________________
Prurito: ______________________________________________ Edema: __________________________
_____________________________________________________ __________________________________
Signos de inflamación: _________________________________ Otros: ____________________________
_____________________________________________________ __________________________________
CABEZA:
Cefalea: ____________________________________________ Trauma: __________________________
_____________________________________________________ __________________________________
Pediculosis: __________________________________________ Alopecia: _________________________
Seborrea: __________________________________________ Infecciones: _______________________
_____________________________________________________ __________________________________
Uso de tintes: __________________________________ Otros:____________________________________
____________________________________________________ ___________________________________
CARA:
Edema: ________________________________________ Dolor:_________________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Asimetría: ___________________________________________ Lesiones: _________________________
_____________________________________________________ __________________________________
Masas: ______________________________________________ Otros: ____________________________
_____________________________________________________ __________________________________
OJOS:
Dolor: _________________________________________ Opacidad: ______________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Visión borrosa: ______________________________________ Edema: ____________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Profunción: _________________________________________ Midriasis: __________________________
___________________________________________________ ___________________________________
Miosis: _____________________________________________ Estrabismo: ________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Uso de lentes: ________________________________________ Secreciones: _______________________
____________________________________________________ ___________________________________
Lagrimeo: ___________________________________________ Fotofobia: _________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Simetría: ____________________________________________ Otro: _____________________________
_____________________________________________________ __________________________________
NARIZ Y SENOS PARANASALES:
Dolor: _______________________________________________ Obstrucción: ______________________
_____________________________________________________ __________________________________
Rinorrea: ___________________________________________ Estornudo: ________________________
_____________________________________________________ __________________________________
Prurito: ______________________________________________ Epistaxis: ________________________
Modificación del olfato: _______________________________ Otros: _____________________________
____________________________________________________ ___________________________________
OÍDOS:
Dolor: ______________________________________________ Audición: __________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Zumbidos: __________________________________________ Vértigo: ___________________________
____________________________________________________ __________________________________
Secreción: ___________________________________________ Prurito: ___________________________
____________________________________________________ __________________________________
Adenopatía: _________________________________________ Otro: _____________________________
____________________________________________________ __________________________________
CAVIDAD ORAL:
Dolor: ______________________________________________ Sangrado: _________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Lesiones: ___________________________________________ Falta de Higiene: ____________________
____________________________________________________ ___________________________________
Masas: _____________________________________________ Edema: ____________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Halitosis: ___________________________________________ Exodoncia: _________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Dentadura: _________________________________________ Sialorrea: ___________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Prótesis: ___________________________________________ Estomatitis: _________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Otro: _______________________________________________
CUELLO:
Dolor: _______________________________________________ Rigidez: __________________________
_____________________________________________________ __________________________________
Masa: _______________________________________________ Adenopatía: _______________________
_____________________________________________________ __________________________________
Edema: ______________________________________________ Otros: ____________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Mamas:
Dolor: ______________________________________________ Asimetría: _________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Masas: _____________________________________________ Secreción: ___________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Cirugía: ____________________________________________ Retracción de pezón: _________________
____________________________________________________ ___________________________________
Otros: ______________________________________________
CARDIOVASCULAR:
Dolor: ______________________________________________ Bradicardia: _______________________
____________________________________________________ ___________________________________
Taquicardia: ________________________________________ Cansancio: _________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Cianosis: ___________________________________________ Varices: ____________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Dificultad respiratoria en posición supina: _____________________________________________________
Hipertensión: _____________________________________________________________________________
GASTROINTESTINAL:
Apetito: ____________________________________________ Disfagia: ___________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Nauseas: ____________________________________________ Vómitos: __________________________
_____________________________________________________ __________________________________
Eructos: _____________________________________________ Hematemesis: ______________________
_____________________________________________________ __________________________________
Dolor: _______________________________________________ Flatulencia: _______________________
_____________________________________________________ __________________________________
Distensión: ___________________________________________ Melena: __________________________
_____________________________________________________ __________________________________
Hábitos intestinales: ________________________________________________________________________
Usa Laxantes: _______________________________________ Expulsa parásitos: ___________________
____________________________________________________ ___________________________________
Características de las heces: _________________________________________________________________
Pririto anal: __________________________________________ Otros: ____________________________
_____________________________________________________ __________________________________
GENITOURINARIO:
Frecuencia de micción: _________________________________
Disuria: _____________________________________________ Hematuria: ________________________
_____________________________________________________ __________________________________
Urgencia al orinar: ____________________________________ Tenesmo: _________________________
_____________________________________________________ __________________________________
Oliguria: ____________________________________________ Goteo: ____________________________
_____________________________________________________ __________________________________
Dolor: _______________________________________________ Sedimento: ________________________
_____________________________________________________ __________________________________
Fetidez: _____________________________________________ Frigidez: __________________________
_____________________________________________________ __________________________________
Varices Vulgares: _____________________________________ Flujo: _____________________________
_____________________________________________________ __________________________________
Adenopatías: _________________________________________ Dispareunia: _______________________
_____________________________________________________ __________________________________
Masas: ______________________________________________ Otros: ____________________________
_____________________________________________________ __________________________________
Características de las micciones: _____________________________________________________________
MUSCULO ESQUELÉTICO: (EXTREMIDADES Y ESPALDA)
Dolor: ______________________________________________ Edema: ____________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Masas: _____________________________________________ Deformidades: _______________________
____________________________________________________ ___________________________________
Paréntesis: __________________________________________ Lesiones: ___________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Cicatrices: __________________________________________ Abscesos: ___________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Rigidez: ____________________________________________ Uso de aparatos de apoyo: ____________
____________________________________________________ ___________________________________
Asimetría: __________________________________________ Limitación de movimiento: ____________
____________________________________________________ ___________________________________
Otros: ______________________________________________
SISTEMA NERVIOSO:
Sincope: ____________________________________________ Convulsiones: _______________________
____________________________________________________ ___________________________________
Desmayos: __________________________________________ Irritabilidad: _______________________
____________________________________________________ ___________________________________
Llanto: _____________________________________________ Aislamiento: _______________________
____________________________________________________ ___________________________________
Temblores: __________________________________________ Irientación: ________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Memoria: ___________________________________________ Alucinaciones: ______________________
____________________________________________________ ___________________________________
Insomnio: ___________________________________________ Meningitis: _________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Otros: ______________________________________________
HEMATOPOYÉTICO:
Hemorragias: ________________________________________ Anemia: ___________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Petequias: ___________________________________________ Palidez: __________________________
_____________________________________________________ __________________________________
Discrasias: ___________________________________________ Exposición a radiaciones: ____________
_____________________________________________________ __________________________________
Exposición a tóxicos: ___________________________________ Uso de anticoagulantes: _____________
_____________________________________________________ __________________________________
Uso de antibióticos: ____________________________________ Transfusiones frecuentes: ____________
_____________________________________________________ __________________________________
Otros: _______________________________________________
Endocrino:
Polifagia: ___________________________________________ Polidipsia: __________________________
____________________________________________________ ___________________________________
Polaquiuria: _________________________________________ Hirsutismos: _______________________
____________________________________________________ ___________________________________
Intolerancia al calor: _________________________________ Intolerancia al frio: __________________
____________________________________________________ ___________________________________
Perdida marcada de peso: _____________________________ Terapia Hormonal: __________________
____________________________________________________ ___________________________________
EXAMEN FÍSICO
Nombre y apellidos: _______________________________________________________________________
P/A: ________________ F.C: ________________ F.R: ________________ Temperatura: _______________
Talla: _______________ Peso: _______________ Indice de Masa Corporal (IMC): ____________________
Aspectos generales: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Estado de conciencia: _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Piel y Faneras: ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Cabeza: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Cara: ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ojos: ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Agudeza visual: [Link]. ______________ [Link]. ______________
Nartiz y Senos parentales: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Oldos: ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Cavidad de oro faríngea: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Cuello y ganglios linfáticos: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Tórax anterior: ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Tórax posterior: ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Glándulas mamarias: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Pulmones: ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Pulmón: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Extremidades superiores: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Extremidades Inferiores: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Musculo esquelético: _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Sistema nervioso: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Genitales externos: _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
EXAMINADOR: __________________________________________________________________________
FIRMA: __________________________________________________________________________________
FECHA: _________________________________________________________________________________
PLAN DE VISITA DOMICILIARIA
Paciente o familia: ___________________________________________________ Comunidad: __________________________________________
Dirección: ______________________________________________________ Fecha de la visita: _________________________________________
Responsable: ____________________________________________________ No. De Visita: ____________________________________________
Información previa de la visita: Objetivos de la visita:
Acciones a realizar:
PLAN DE ATENCION
Paciente: Selvin Fermin Tucubal Esquit Dx. Médico: Hiperuricemia. Edad: 33 años. Sexo: Masculino
Estado de conciencia: Consiente. Procedencia: Pacorral Tecpan
DX. DE ENFERMERÍA METAS ACCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
CIENTIFICA
00026 Volumen de líquido • Control de • Monitoreo de El cuerpo mantiene un El plan de atención en
excesivo relacionado con equilibrio de fluidos presión arterial. equilibrio delicado entre la proceso con el objetivo de
edema en miembros entrada y salida de líquidos. brindar la información
inferiores. • Reducción de • Monitoreo de peso. Este equilibrio se ve necesaria para mejorar su
edema con una dieta afectado por diversos salud
baja en sal. • Educación del factores, como la función
paciente sobre la renal, que regula la
restricción de excreción de agua y
líquidos. electrolitos; la función
hormonal, que incluye la
acción de la hormona
antidiurética (ADH) y la
aldosterona; y la
permeabilidad capilar, que
afecta la distribución de
líquidos entre los
compartimentos corporales.
PLAN DE ATENCION
Paciente: Selvin Fermin Tucubal Esquit Dx. Médico: Hiperuricemia. Edad: 33 años. Sexo: Masculino
Estado de conciencia: Consiente. Procedencia: Pacorral Tecpan
DX. DE ENFERMERÍA METAS ACCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
CIENTIFICA
00132 Dolor agudo Experiencia sensorial y El plan de atención en
relacionado con la • Control de dolor • Educación sobre el emocional intensa que tiene proceso con el objetivo de
información articular. con medicamentos. manejo del dolor. una duración limitada y un brindar la información
inicio repentino, a menudo necesaria para mejorar su
• Conocimiento sobre • Monitorización de provocada por una lesión o salud y educación para el
el tratamiento del signos y síntomas. enfermedad que puede control del dolor.
dolor. resultar en daño tisular, lo
• Educación sobre el que genera en el individuo
• Movilidad. ejercicio adecuado una necesidad inminente de
y una mejor atención y alivio. Este tipo
alimentación. de dolor se caracteriza por
su naturaleza aguda y
severa, que no solo afecta la
percepción del bienestar
físico del paciente, sino que
también puede impactar
significativamente en su
estado emocional y
psicológico, generando
ansiedad o malestar
adicional
