Capítulo 3: La Investigación de Accidentes Ferroviarios
y sus Relaciones con el Caso del Choque Frontal de Trenes del 20 de junio, en San
Bernardo, Chile
Definición de la Investigación de Accidentes Ferroviarios
Concepto General:
La investigación de accidentes ferroviarios es un proceso exhaustivo y sistemático
diseñado para identificar las causas y factores contribuyentes de un accidente ferroviario.
El objetivo principal es prevenir futuros accidentes mediante la implementación de
medidas correctivas y preventivas basadas en los hallazgos de la investigación. Este
proceso abarca desde la recolección de evidencia y el análisis técnico hasta la formulación
de recomendaciones de seguridad, asegurando su cumplimiento.
Orígenes de la Investigación de Accidentes Ferroviarios:
La investigación formal de accidentes ferroviarios se originó en el siglo XIX, a medida
que las redes ferroviarias se expandían y el número de accidentes aumentaba.
Inicialmente, las investigaciones se realizaban de manera interna por las propias
compañías ferroviarias. Sin embargo, con el tiempo, se reconoció la necesidad de una
mayor independencia y objetividad en el proceso. Esto llevó a la creación de organismos
independientes encargados de investigar accidentes ferroviarios, garantizando así la
imparcialidad y credibilidad de los resultados.
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Importancia de la Investigación de Accidentes Ferroviarios:
La investigación de accidentes ferroviarios es crucial para mejorar continuamente la
seguridad operacional ferroviaria.
El reciente choque frontal de trenes, que resultó en la trágica pérdida de vidas, destaca la
necesidad de un proceso de investigación riguroso y objetivo. Identificar las causas y
factores contribuyentes permite implementar medidas efectivas para evitar que accidentes
similares ocurran en el futuro.
Además, la independencia en la investigación asegura que los hallazgos y
recomendaciones sean confiables y respetados, fortaleciendo la confianza del público en
el sistema ferroviario.
Aspectos Más Relevantes de la Investigación de Accidentes Ferroviarios:
1. Independencia:
o La independencia es fundamental para asegurar que las investigaciones se
realicen de manera objetiva y sin influencias externas. Las investigaciones
deben ser llevadas a cabo por entidades independientes que no estén
involucradas en la operación diaria de los ferrocarriles.
• Relación con el accidente de San Bernardo, del 20 de junio de 2024:
- En Chile, aún no se ha creado un organismo independiente de
investigación de accidentes ferroviarios; de hecho, de los ámbitos
carretero, aeronáutico y marítimo es el modo de transporte que se
encuentra en la posición más débil, al ser este un órgano más de
cada empresa ferroviaria. Ocurre lo mismo cuando en la
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infraestructura (vías) de una empresa ferroviaria operan terceros,
los terceros quedan supeditados a las investigaciones del
propietario de la infraestructura y del control de tráfico. Este es el
caso de Fepasa, empresa privada, operando en vía de EFE empresa
estatal, situación imperante al momento del mencionado accidente.
2. Recopilación de Datos:
o La investigación comienza con la recopilación de datos del accidente, que
incluye registros de trenes, comunicaciones, condiciones de las vías,
testimonios de testigos y cualquier otra información relevante. Esta fase
es crucial para construir una imagen completa y precisa de lo sucedido.
• Relación con el accidente de San Bernardo, del 20 de junio de 2024:
- Para el caso del accidente de San Bernardo, los investigadores
deberán recopilar los antecedentes de las tripulaciones de los trenes
y el personal de control tráfico: sus acreditaciones y licencias
ferroviarias (otorgadas por EFE) vigentes, resultados de pruebas
de alcohol y drogas, sus jornadas de trabajo, descansos dentro de
ellas y esquema de turnos, etc.
- Informes de estado técnico de la infraestructura y equipos; vías,
sistema de señalización, sistema de radiocomunicación, sistemas
de apoyo dentro de control tráfico, locomotoras y carros. En cada
sistema se valida su grado de operación, su proceso de
mantenimiento y su cumplimiento de la normativa vigente.
- Datos de campo, levantados en el lugar del accidente, con énfasis
en tomas de registros previo a la intervención de terceros.
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- Entrevistas y declaraciones de los involucrados, tomadas en el
menor plazo posible, lo mismo a terceros y testigos, cautelando el
natural proceso de olvido y/o el cambio de versiones.
- Recopilar información de cámaras propias y de terceros, junto a las
grabaciones de voz y la información de las cajas negras,
información que se debe procurar extraer sin la intervención de los
involucrados.
3. Análisis Técnico:
o Una vez recopilados los datos, se realiza un análisis técnico detallado para
identificar las causas directas e indirectas del accidente. Este análisis
puede incluir la revisión de fallos mecánicos, errores humanos, problemas
en la infraestructura, condiciones ambientales y otros factores relevantes.
• Relación con el accidente de San Bernardo, del 20 de junio de 2024:
- Se revisará la normativa vigente, sus actualizaciones periódicas y
boletines, los sistemas de difusión y gestión de cambios en ella.
- Se revisarán los procesos de gestión de accidentes e incidentes
similares (choques y cuasi choques) o de alta gravedad en los
últimos años, sus investigaciones, conclusiones y
recomendaciones, la difusión de sus resultados y el cumplimiento
de dichas recomendaciones.
- Se revisará el sistema de radiocomunicación, sistema exigido
normativamente a todos los trenes en circulación, única opción de
aviso instantáneo en el caso de detectarse una emergencia en la vía
e intentar detener un tren.
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- Se revisará el estado técnico de todos los sistemas involucrados,
sus tasas de falla y los niveles de confiabilidad presentes en el caso
de autorizarse la operación en falla.
Se utilizarán como apoyo todos los sistemas de grabación
disponibles de acuerdo con normativa, grabaciones de
comunicación y de movilización entre otros.
- Se revisará el estado técnico de los trenes, las vías, las
comunicaciones y la semaforización. Lo mismo respecto de
intervención de terceros.
- Se revisará las condiciones climatológicas al momento del
accidente, la visibilidad de la vía y las distancias de avistamiento
de un tren en sentido contrario.
- En particular, se revisará el adecuado funcionamiento del sistema
de señalización automática, responsable principal de entregar una
movilización segura, sin la intervención directa de personas.
- En esta investigación en particular, los investigadores se
focalizarán en las personas directa e indirectamente involucradas
en el proceso, sus condiciones de trabajo y herramientas de apoyo,
cumplimiento normativo, de protocolos internos y su participación
en acciones e instrucciones previas y en los minutos
inmediatamente anteriores al accidente.
- Se revisará en control tráfico el cumplimiento normativo y de sus
protocolos internos, al igual que los protocolos de excepción, que
se aplican a la operación cuando se enfrentan anormalidades, el
resultado de vandalismo y robos por ejemplo.
- Se revisarán en control tráfico los trazados de rutas, las
comunicaciones entre involucrados. Se revisarán las solicitudes de
autorizaciones especiales, como circular en reversa o traspasar una
señal a peligro. Lo mismo respecto del rol de la supervisión dentro
y fuera del control de tráfico.
- Se revisarán las instrucciones impartidas por el control tráfico y el
actuar de maquinistas frente a la señalización presente en vía. En
la vía hay presencia de semaforización, con señales de peligro que
no deben ser traspasadas (sin autorización del control tráfico).
- Se revisará el cumplimiento normativo en la cabina de un
automotor o una locomotora. En ella operan un maquinista y un
ayudante (salvo servicios con protección y detención automática
de trenes, que no es el caso), dando una doble garantía frente a la
presencia de señales a peligro e imprevistos en la vía.
Si hubo cambio de dirección de uno de los trenes, se revisará el
cumplimiento normativo, encender los faros de alta potencia en el
sentido de circulación, el cambio de cabina de maquinista y
ayudante a la cabina puntera en el sentido de circulación, o
mantener una velocidad máxima de 20 km/h, si se conduce el tren
desde la cabina posterior o con una locomotora en empuje.
- Otros, de difícil detalle.
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4. Factores Humanos y Organizacionales:
o El análisis también debe considerar los factores humanos y
organizacionales que pudieron haber contribuido al accidente. Esto
incluye la capacitación y competencia del personal, la gestión del estrés y
la fatiga, y la cultura de seguridad dentro de la organización ferroviaria.
o Las nuevas técnicas investigativas dan por hecho que un error humano ya
no es la causa de un accidente grave, es mas bien una consecuencia.
En particular, dentro de los factores organizacionales la investigación se enfocará
en evaluar:
i. Cultura de Seguridad:
a. Políticas y Prácticas de Seguridad: Evaluar las políticas de
seguridad y las prácticas operativas de la organización para
detectar posibles deficiencias.
b. Compromiso de la Dirección: Analizar el nivel de compromiso
de la alta dirección con la seguridad ferroviaria y su influencia
en la cultura organizacional.
ii. Estructura Organizativa:
a. Roles y Responsabilidades: Revisar la claridad en la definición
de roles y responsabilidades dentro de la organización,
especialmente en situaciones de emergencia.
b. Líneas de Comunicación: Evaluar la efectividad de las líneas
de comunicación y la toma de decisiones dentro de la
organización.
iii. Gestión del Cambio:
a. Implementación de Nuevas Tecnologías: Analizar cómo se
gestionan los cambios tecnológicos y operativos dentro de la
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organización, incluyendo la capacitación del personal en
nuevas herramientas y sistemas.
b. Adaptación a Procedimientos: Evaluar la capacidad de la
organización para adaptarse a nuevos procedimientos y
cambios en la normativa.
iv. Supervisión y Auditoría:
a. Programas de Auditoría: Revisar los programas de auditoría
interna y externa para asegurar que se realicen inspecciones
regulares y se implementen las recomendaciones de mejora.
b. Monitorización Continua: Evaluar los sistemas de
monitorización continua para detectar y corregir posibles
problemas operativos antes de que resulten en accidentes.
• Relación con el accidente de San Bernardo, del 20 de junio de 2024:
- EFE hoy es responsable de la adecuada capacitación de
maquinistas y controladores de tráfico entre otros, lo cual se
materializa a través de la aplicación de un proceso de examinación
y el otorgamiento de licencias para trabajar en el ámbito
ferroviario. Este es el caso de maquinistas y controladores de
tráfico.
- La gestión de las jornadas laborales y del estrés, al igual que el
consumo de drogas y alcohol están reguladas en la ley y la
normativa de EFE. En su cumplimiento, se tiene en cuenta la
extensión de las jornadas y descansos intermedios según el tipo de
trabajo, asegurando siempre la condición optima del personal.
- Desde el punto de vista organizacional, las leyes ferroviarias y la
normativa de EFE y de las demás empresas involucradas dictan un
marco de funcionamiento, que se complementa a través de sus
ejecutivos con las mejores prácticas nacionales e internacionales,
lo cual se materializa a través de actualizaciones periódicas de sus
procesos y normativas.
- EFE mantiene un modelo de seguridad operacional ferroviaria, que
se compone de un proceso normativo, un proceso de fiscalización
y un proceso de investigación de accidentes e incidentes, de
acuerdo con su normativa interna y leyes vigentes.
Dicho proceso se asegura de controlar la correcta operación del
sistema ferroviario, de las personas, el estado técnico de sus
diversas tecnologías y equipos, la recopilación de incidentes e
investigación de accidentes, generando correcciones y
recomendaciones de mejora, que deben ser distribuidas a todos los
participantes de la operación y del mantenimiento.
- EFE mantiene un Modelo Corporativo de Riesgos, que se hace
cargo de la operación y su problemática.
- Cualquier falla de estos u otros procesos críticos, a nivel
organizacional, puede incidir en la seguridad operacional, y
sumado a otras fallas permitir la ocurrencia de un accidente. Esto
hace que hoy la seguridad obligue a trabajar tanto con la
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tecnología, como los factores humanos y los factores
organizacionales, de manera coordinada y coherente.
5. Formulación de Recomendaciones:
o Basado en los hallazgos de la investigación, se elaboran recomendaciones
de seguridad. Estas recomendaciones están dirigidas a las autoridades
ferroviarias, operadores y otras partes interesadas para implementar
mejoras que prevengan futuros accidentes.
o La formulación de recomendaciones tras un choque frontal de trenes debe
ser integral y abordar todos los aspectos que puedan haber contribuido al
accidente. Las recomendaciones deben enfocarse en la mejora de las
tecnologías de seguridad, la capacitación y gestión del personal, los
procedimientos operativos, la cultura organizacional y la transparencia.
Implementar estas medidas de manera efectiva puede prevenir futuros
accidentes y mejorar la seguridad general del sistema ferroviario.
• Relación con el accidente de San Bernardo, del 20 de junio de 2024:
- Los hallazgos y su gestión son claves para la seguridad
operacional, en particular la formulación de recomendaciones, su
difusión y el control del cumplimiento de estas, incluyendo
cambios técnicos, normativos y reinducciones o mejoras en la
formación técnica.
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6. Divulgación y Transparencia:
o La transparencia en el proceso de investigación y la comunicación de los
hallazgos al público son esenciales. Publicar informes detallados y
accesibles ayuda a construir confianza y garantiza que las lecciones
aprendidas sean ampliamente conocidas y aplicadas.
o La divulgación y transparencia son esenciales para mantener la confianza
del público, asegurar la responsabilidad y fomentar una cultura de mejora
continua en la seguridad ferroviaria.
Implementar prácticas de divulgación transparentes y efectivas no solo
ayuda a prevenir futuros accidentes, sino que también fortalece la relación
entre la organización ferroviaria y la comunidad a la que sirve.
Ejemplos Internacionales de Buenas Prácticas
i. Reino Unido: La Oficina de Investigación de Accidentes Ferroviarios
(RAIB) publica informes detallados y accesibles en su sitio web, que
incluyen recomendaciones y un seguimiento de las acciones tomadas.
ii. Estados Unidos: La Agencia Nacional de Seguridad en el Transporte
(NTSB) realiza conferencias de prensa y publica informes exhaustivos
de sus investigaciones, asegurando la transparencia en todo el proceso.
iii. Canadá: La Junta de Seguridad en el Transporte de Canadá (TSB)
ofrece un acceso abierto a sus informes y mantiene una base de datos
en línea donde el público puede consultar los hallazgos de las
investigaciones.
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7. Seguimiento y Evaluación:
o Es importante realizar un seguimiento de la implementación de las
recomendaciones y evaluar su efectividad en la mejora de la seguridad
ferroviaria. Esto asegura que las medidas correctivas se adopten
adecuadamente y contribuyan a la prevención de futuros accidentes.
o El seguimiento y la evaluación son esenciales para cerrar el ciclo de
mejora continua en la seguridad ferroviaria. Estas actividades aseguran
que las recomendaciones derivadas de las investigaciones de accidentes se
implementen correctamente y que su efectividad se evalúe a lo largo del
tiempo. Implementar prácticas efectivas de seguimiento y evaluación
ayuda a mejorar la seguridad, prevenir futuros accidentes y mantener la
confianza pública en el sistema ferroviario.
Ejemplos Internacionales de Buenas Prácticas
Reino Unido: La Oficina de Investigación de Accidentes Ferroviarios (RAIB) no
solo publica informes de investigaciones, sino que también realiza un seguimiento
de las recomendaciones para asegurar que se implementen adecuadamente.
Estados Unidos: La Agencia Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB)
tiene un sistema robusto de seguimiento para evaluar la implementación de sus
recomendaciones y publica un resumen anual de los avances.
Australia: La Oficina de Seguridad del Transporte de Australia (ATSB) realiza
seguimientos detallados de sus recomendaciones y publica informes de estado
para mantener la transparencia y la rendición de cuentas.
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