ANEXO N° 1:
Cuestionario de Registro de Selección para la PrEP: HSH, MT y TS
DATOS GENERALES:
Edad años Sexo Hombre ( ) Mujer ( )
Grupo Poblacional HSH ( ) MT ( ) TS ( )
En los últimos 6 meses:
¿Con cuántas personas ha mantenido 0 1 2* ≥ 3* Hombre ( )
relaciones sexuales vaginales o anales? 0 1 2* ≥ 3* Mujer ( )
¿Utilizó preservativo (masculino o
femenino) cada vez que tuvo relaciones SÍ ( ) NO* ( ) No sabe* ( )
sexuales?
¿Ha tenido alguna infección de transmisión
SÍ* ( ) NO ( ) No sabe* ( )
sexual?
¿Tiene alguna pareja sexual con infección
SÍ* ( ) NO ( ) No sabe* ( )
por el VIH?
En caso afirmativo, ¿su pareja ha recibido
tratamiento antirretroviral durante 6 meses SÍ ( ) NO* ( ) No sabe* ( )
o más?
En caso afirmativo, ¿ha logrado la
supresión de la carga viral con el SÍ ( ) NO* ( ) No sabe* ( )
tratamiento?
En los últimos 3 días:
¿Ha tenido relaciones sexuales sin utilizar
preservativos con alguna persona con
SÍ** ( ) NO* ( ) No sabe** ( )
infección por el VIH que no está bajo
tratamiento?
¿Ha tenido síntomas de “resfriado” o
“gripe”, como dolor de garganta, fiebres,
sudores, inflamación de ganglios linfáticos SÍ*** ( ) NO* ( ) No sabe ( )
(adenopatías), úlceras bucales, dolor de
cabeza o erupción en la piel?
ACCIÓN A TOMAR:
* Considere la posibilidad de ofrecer la PrEP
** Considere la posibilidad de ofrecer la PPE
*** Considere una posible infección aguda por el VIH
ANEXO N° 2:
Cuestionario de Registro de Selección para la PrEP: Parejas Serodiscordante
DATOS GENERALES:
Edad Años Sexo Hombre ( ) Mujer ( )
Grupo Poblacional HSH ( ) MT ( ) TS ( )
En los últimos 6 meses:
¿Su pareja está tomando Tratamiento
SÍ ( ) NO* ( )
Antirretroviral?
¿Su pareja está tomando Tratamiento
SÍ ( ) NO* ( )
Antirretroviral durante más de 6 meses?
¿Al menos 1 vez al mes le pregunta a su
SÍ ( ) NO* ( )
pareja si está tomando diariamente su TAR?
¿Sabe cuándo fue la última vez que su
pareja se hizo una prueba para determinar la SÍ ( ) NO* ( )
carga viral del VIH?
¿Cuál fue el resultado? No sabe* ( )
¿Usa preservativos cada vez que tiene
SÍ ( ) NO* ( )
relaciones sexuales?
¿Quiere usted tener un hijo con su pareja? SÍ* ( ) NO ( )
ACCIÓN A TOMAR:
* Considere la posibilidad de ofrecer la PrEP
ANEXO N° 3:
Consentimiento Informado para recibir PrEP
Fecha: ____ / ____ / __________
Estimado usuario:
La Profilaxis pre-exposición o comúnmente llamada PrEP es la indicación de medicamentos
antirretrovirales que se indican antes de una exposición o posible exposición al VIH. Está
recomendada a personas seronegativas al VIH, pero con alto riesgo de infección, con la
finalidad de disminuir la posibilidad de contraer el virus.
La PrEP es muy segura, pero en ocasiones puede producir algunos efectos secundarios leves
que desaparecen en el primer mes. Los síntomas más frecuentes pueden ser: malestar
estomacal, falta de apetito, diarrea, náuseas y vómitos. En una baja proporción, puede producir
daño renal que puede ser reversible si se suspende el uso de ARV, por eso es muy importante
acudir a los controles médicos.
Si usted decide voluntariamente practicar la PrEP en nombre del [colocar nombre del
establecimiento de salud] le aseguramos que nosotros manejaremos la información (datos
personales y datos de salud) de manera confidencial. Protegeremos sus resultados de salud y
un posible diagnóstico de VIH de acuerdo al artículo 17 de la ley N° 26626, asimismo
protegeremos sus datos personales de acuerdo al artículo 13 de la Ley N° 29733 “Ley de
Protección de Datos Personales”.
En caso autorice, nosotros le brindaremos atenciones médicas, consejería, exámenes de
laboratorio y preservativos respetando siempre la confidencialidad y privacidad.
Declaro haber recibido información y orientación previa al inicio de Profilaxis pre exposición
(PrEP) y la seguridad que mis datos personales serán resguardados y su uso solo será
empleado para las atenciones que reciba en establecimiento de salud.
Con mi firma autorizo o rechazo el ingreso a PrEP en forma libre y voluntaria.
En caso de no asistir a mis consultas de seguimiento acepto ser contactado/a de manera
confidencial, según los procedimientos que se me han informado (llamada telefónica o visita
domiciliaria).
ACEPTO ingresar a PrEP NO ACEPTO ingresar a PrEP
Firma: Firma:
_____________________________________ ___________________________________
Nombre del Usuario: Nombre del Personal de Salud:
DNI: DNI:
