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Nieves Romero Rodríguez, Mónica Fernández Quero, Ángel Martínez Martínez

Guías de práctica clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa. Nueva
versión 2009
Cardiocore, vol. 45, núm. 3, 2010, pp. 131-134,
Sociedad Andaluza de Cardiología
España

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Cardiocore,
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 CARDIOCORE. 2010;45(3):131–134

Cardiocore

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Cardioactualidad

Guı́as de práctica clı́nica para la prevención, diagnóstico

y tratamiento de la endocarditis infecciosa.
Nueva versión 2009
Clinical practice guidelines on the prevention, diagnosis
and treatment of infective endocarditis. New version 2009
Nieves Romero Rodrı́guez, Mónica Fernández Quero y Ángel Martı́nez Martı́nez
Área del Corazón, Hospital Universitario Virgen del Rocı́o, Sevilla, España

i n f o r m a c i ó n d e l a r t ı́ c u l o

Historia del artı́culo:

Recibido el 15 de febrero de 2009
Aceptado el 20 de febrero de 2009
On-line el 14 de abril de 2010

Introducción En este escenario, la actualización de las guı́as clı́nicas ha

pretendido ofrecer recomendaciones claras y lo más
simples posible con el fin de orientar al clı́nico que se
La publicación de la última edición de las guı́as de práctica
enfrenta a la EI.
clı́nica europeas sobre endocarditis infecciosa (EI), tanto en
Mientras en los paı́ses en vı́as de desarrollo se mantiene el
su versión en inglés1 como en español2, ha supuesto un
patrón clásico, con las EI sobre valvulopatı́a reumática como
verdadero avance con respecto a la edición anterior del 2004
primer grupo etiológico, en los paı́ses industrializados el
al haber recogido importantes cambios en las evidencias
primer lugar ha sido ocupado por las EI en pacientes mayores,
cientı́ficas publicadas sobre el tema en los últimos cuatro
asociadas a procedimientos relacionados con la asistencia
años.
sanitaria e incluyendo a la EI que se desarrolla sobre los
A pesar de los avances en el campo de la patologı́a
electrodos de marcapasos o desfibriladores, con o sin
cardiovascular logrados en los últimos años, la incidencia de
afectación valvular acompañante. Este cambio epidemiológi-
EI, de 3–10 episodios/100.000 personas/años, ası́ como su tasa
co explica que los estafilococos hayan superado a los
de mortalidad no han disminuido. Se trata de una enferme-
estreptococos como etiologı́a principal de la EI, sobretodo en
dad por lo general grave que cuenta con una gran variabilidad
las series publicadas procedentes de centros especializados.
clı́nica marcada por multitud de variables que inciden en el
resultado final sobre el paciente. El perfil microbiológico ha
experimentado un cambio sustancial en los últimos años con
un aumento además de las endocarditis sobre prótesis, Profilaxis antibiótica
marcapasos y desfibriladores. Su abordaje, que suele ser
multidisciplinar, se basa en demasiadas ocasiones en opinio- Una de las mayores novedades de esta actualización se centra
nes de expertos más que en los escasos estudios aleatoriza- en una modificación completa de la profilaxis recomendada
dos y metaanálisis con que contamos sobre el tema, que han de la enfermedad. De esta forma se le presta una mayor
llegado incluso a presentar conclusiones contradictorias. importancia si cabe a la necesidad de mantener una buena

Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (N. Romero Rodrı́guez).

1889-898X/$ - see front matter

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higiene oral y realizar revisiones dentales regulares ası́ como uso y a su posible contribución a la generación de cepas
a extremar las medidas de asepsia durante la manipulación multirresistentes, ha justificado esta relevante modificación
de catéteres y otras instrumentaciones invasivas. Estas en las pautas recomendación.
medidas han demostrado una mayor eficacia en la prevención En el caso de los pacientes que van a ser sometidos a cirugı́a
de EI que la profilaxis antibiótica que se venı́a pautando hasta cardiaca o vascular con implante de cualquier tipo de
ahora, y este es el principal motivo por el que las guı́as material protésico las guı́as sı́ recomiendan completar una
europeas, siguiendo el camino marcado por las americanas, pauta de profilaxis antibiótica. Esta deberá adaptarse a los
han reducido de forma drástica las indicaciones de profilaxis microorganismos más frecuentemente presentes en las
con antibióticos. Esta indicación de profilaxis se mantiene infecciones precoces tras la cirugı́a, estafilococos coagulasa
únicamente para aquellos pacientes de alto riesgo recogidos negativos y Staphylococcus aureus, y comenzarse inmediata-
en la tabla 1 (pacientes con la mayor incidencia de EI y/o con mente después del procedimiento, repetirse si el procedi-
el mayor riesgo de resultado adverso de la EI) que sean miento se prolonga, y finalizarse 48 h después. No obstante
sometidos a procedimientos de alto riesgo de bacteriemia. las guı́as vuelven a insistir en este punto en la importancia de
Estos procedimientos han quedado reducidos a aquellas una buena higiene bucal y eliminar fuentes potenciales de
intervenciones dentales que precisan manipulación de la sepsis bucal al menos 2 semanas antes de la intervención.
región gingival o periapical de los dientes o que conllevan la
perforación de la mucosa oral (IIa C). Quedan excluidos por
tanto de la recomendación las inyecciones de anestesia local Diagnóstico
sobre tejido no infectado, la colocación de aparatos de
ortodoncia, ası́ como aquellos procedimientos del tracto El diagnóstico de la enfermedad, sobretodo en su fase
respiratorio, gastrointestinal o urogenital, dermatológico o más temprana, continúa siendo un desafı́o en la mayorı́a de
traumatológico cuando no haya infección confirmada. En las ocasiones dada su variable clı́nica de presentación y
caso de existir infección, como por ejemplo en el drenaje desarrollo. A pesar de ello la ecocardiografı́a, transtorácica y
de un absceso, sı́ será necesario ajustar el tratamiento a casi siempre también transesofágica, además de los hemo-
los gérmenes más frecuentemente encontrados como cultivos continúan siendo la piedra angular en el diagnóstico.
especifican las propias guı́as. Para la consulta de los criterios de Duke modificados
La profilaxis, reservada como hemos visto a determinadas remitimos a las propias guı́as1,2, aunque es importante
intervenciones dentales, deberá realizarse 30 – 60 min antes considerar que no sustituyen a los criterios clı́nicos, que
de la intervención con amoxicilina o ampicilina (2 gr en incluyen la presencia de fiebre en el 90% de los casos, de
adultos y 50 mg/kg en niños- oral o intravenosa). En caso de soplos hasta en el 85% y de fenómenos embólicos en no
alergia se realizará con clindamicina (600 g vı́a oral y 20 mg/kg menos del 30% de los casos en el momento diagnóstico. Lo
de peso en niños, vı́a oral o intravenosa). más importante posiblemente sea tener muy presente esta
A pesar de la falta de estudios aleatorizados sólidos posibilidad diagnóstica en la valoración de cualquier paciente
y del hecho de que las propias guı́as señalen que este con clı́nica multisistémica de origen no aclarado, especial-
cambio deberá ser seguido en el tiempo, la mayor parte mente en pacientes de alto riesgo incluyendo a ancianos e
de las bacteriemias transitorias se producen en realidad inmunodeficientes.
en el contexto de actividades de la vida diaria, sin ser La importancia del ecocardiograma hace tiempo que está
posible por tanto pautar profilaxis antibiótica alguna. Esto, descrita en el diagnóstico, manejo y seguimiento de la
unido a la escasa eficacia demostrada por la profilaxis entidad, si bien las nuevas guı́as hacen especial hincapié en
antibiótica, al potencial riesgo de anafilaxia asociado a su la importancia del ecocardiograma intraoperatorio siempre

Tabla 1 – Cardiopatı́as con mayor riesgo de EI para las que se recomienda profilaxis antibiótica cuando se realiza un
procedimiento de riesgo elevado

Recomendación de profilaxis antibiótica Clase Nivel

recomendación evidencia

La profilaxis solo debe emplearse en pacientes con mayor riesgo de EI IIa C

1. Válvula protésica o material protésico utilizado para reparación de válvula cardiaca
2. Pacientes con EI previa
3. Pacientes con cardiopatı́a congénita:
 Sin cirugı́a de reparación o con defectos residuales o conductos o circuitos paliativos
 Con reparación completa con material protésico (por cirugı́a o por técnica percutánea), hasta 6 meses
después del procedimiento
 Si existe defecto residual en el lugar de implantación de un material protésico o dispositivo por
cirugı́a cardiaca o técnica percutánea
Ya no se recomienda profilaxis antibiótica en otras formas de cardiopatı́a valvular o congénita, III C
incluyendo trasplante cardiaco y las afectaciones más comúnmente diagnosticadas, la válvula aórtica
bicúspide, el prolapso mitral y la estenosis aórtica calcificada
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Tabla 2 – Indicadores de mal pronóstico en la endocar- material infectado y drenando los abscesos. La elección de
ditis infecciosa tratamiento empı́rico en los casos en los que aún no se tiene
cepa causante aislada con sensibilidad depende de si el
Caracterı́sticas del paciente paciente ha recibido terapia antibiótica previa, si la infección
Edad avanzada afecta a válvula nativa o protésica (y en este último caso,
EI sobre válvula protésica infección es precoz o tardı́a según cuando tuviera lugar la
Diabetes insulinodependiente cirugı́a) y siempre considerando la epidemiologı́a local
Comorbilidad (debilidad, enfermedad cardiovascular, renal o
(resistencias antibióticas y patógenos especı́ficos). Las pautas
pulmonar previa)
especı́ficas para cada tipo de microorganismo son desarro-
Presencia complicaciones de la EI lladas de forma detallada en las guı́as y es importante
Insuficiencia cardiaca individualizar en cada caso.
Insuficiencia renal
Ictus
Shock séptico
Complicaciones perianulares Cirugı́a en la endocarditis infecciosa

Microorganismo El tratamiento quirúrgico termina siendo necesario en la

Staphylococcus aureus mitad de los pacientes con EI debido a complicaciones graves.
Hongos A veces no es posible esperar a completar el tratamiento
Bacilos gram negativos
antibiótico y, asumiendo un mayor riesgo quirúrgico, es
Resultados ecocardiográficos
necesario intervenir de forma precoz en casos de insuficien-
Complicaciones perianulares cia cardiaca, infección incontrolada o bien para prevenir
Regurgitación de válvula izquierda grave eventos embólicos, sobretodo en vegetaciones móviles de
Fracción de eyección izquierda disminuida más de 15 mm. Las recomendaciones para la elección del
Hipertensión pulmonar momento idóneo de la indicación quirúrgica es otra de las
Vegetaciones grandes
novedades de estas guı́as.
Disfunción protésica grave
Signos de presión sistólica elevada

Otras complicaciones y su tratamiento

que el paciente sea intervenido. En cuanto a las técnicas La nueva edición de las guı́as presta especial atención al
microbiológicas, aparte de las serologı́as y hemocultivos, las manejo de las complicaciones, especialmente a las compli-
técnicas de biologı́a molecular (como la reacción en cadena de caciones neurológicas, que ocurren hasta en el 20–40% de los
la polimerasa, PCR) han ganado protagonismo en los últimos casos y se asocian frecuentemente a embolias. Aunque el
años en el manejo de esta entidad, permitiendo la detección ictus se asocia a un aumento de mortalidad, tras un ataque
rápida y fiable de organismos exigentes y de los no cultivables isquémico transitorio o una embolia cerebral asintomática se
aunque con limitaciones que es necesario conocer. recomienda no retrasar la cirugı́a si persiste la indicación. No
En cualquier caso, una vez realizado el diagnóstico, es ocurre ası́ con la hemorragia cerebral, que asocia una
fundamental realizar una valoración pronostica inicial del recomendación de retraso de la cirugı́a al menos un mes,
paciente, considerando las posibles complicaciones, el tipo de siempre siendo necesario individualizar en cada caso. El
microorganismo y los hallazgos ecocardiográficos. Esta valo- inicio de terapias antitrombóticas está contraindicado de
ración deberı́a determinar la elección de la mejor técnica forma general en todas las EI, y el manejo de los pacientes
terapéutica y el tipo de hospital en el que el paciente debe ser que precisan estas terapias por otras causas es también
atendido3, permitiendo un seguimiento más estrecho o una especificado en las guı́as.
estrategia más agresiva cuando sea preciso, como por
ejemplo un abordaje quirúrgico urgente. Los factores de peor
pronóstico son identificados en la tabla 2, y es necesario Pronóstico a largo plazo
señalar que cuando se presentan tres o más de estos factores
el riesgo alcanza hasta el 79%. Las complicaciones tardı́as que ocurren después de la
infección inicial contribuyen al mal pronóstico de la EI.
La mortalidad quirúrgica es especialmente alta cuando el
Terapia antimicrobiana paciente precisa la intervención en la fase activa de
la infección, llegando al 15% según las series publicadas. La
El tratamiento antimicrobiano de la EI debe comenzarse lo recaı́da y la reinfección son raras después de una EI pero
más pronto posible, siendo fundamental extraer tres tandas pueden ser el resultado de una terapia antibiótica inapropia-
de hemocultivos a intervalos de 30 min antes del inicio del da, de la implicación de microorganismos resistentes o de
mismo. Un tratamiento eficaz depende de que los fármacos la existencia de un foco persistente de infección. Es impor-
eliminen al microbio y dado que los mecanismos de defensa tante informar al paciente al alta sobre los riesgos de
del huésped son de poca ayuda, los regı́menes bactericidas recurrencia y sobre todo educarle acerca de una estricta y
134 CARDIOCORE. 2010;45(3):131–134

nuevo episodio de EI con el fin de actuar lo más precozmente B I B L I O G R A F Í A

posible.

1. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of

Situaciones especı́ficas infective endocarditis (new version 2009). The task force on the
prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis
En su último apartado las guı́as prestan una atención of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart Jour.
individualizada a diversas situaciones especı́ficas, como la 2009;30:2369–413.
endocarditis sobre válvula protésica, la EI sobre cardiopatı́as 2. Guı́as de Práctica clı́nica para la prevención, diagnóstico y
tratamiento de la endocarditis infecciosa. Grupo de trabajo
congénitas, sobre válvulas derechas y EI sobre dispositivos
sobre la prevención, el diagnóstico y tratamiento de la
intracardiacos. Estas últimas constituyen una de las formas endocarditis infecciosa de la Sociedad Europea de Cardiologı́a.
de más difı́cil diagnóstico, sobretodo en enfermos ancianos Rev Esp Cardiol. 2009;62:e1–54.
con comorbilidad asociada, y suelen precisar la retirada de los 3. Tornos P. Endocarditis infecciosa: una enfermedad grave e
dispositivos y una terapia antibiótica prolongada. infrecuente que precisa ser tratada en hospitales con expe-
En resumen: unas guı́as novedosas cuya lectura a fondo es riencia. Rev Esp Cardiol. 2005;58:1145–7.
altamente recomendable.