Semiología Médica _ Sebastian Gandarillas

TEMA 12: MOTIVOS DE CONSULTA DEL o Ronca o perruna: seca, nocturna; por
APARATO RESPIRATORIO (ARGENTE-ALVAREZ) laringitis glótica/subglótica
PAG. 619-634 o Bítonal: vibración desigual por parálisis
de cuerda vocal; tumores mediastínicos
o Emetizante: provoca vómito, común en
niños

Etiología

• Aguda: infecciones del tracto respiratorio superior.

• Crónica: causa más común es el tabaquismo
(60%).
o Cáncer de pulmón: 2%; sospechar si hay
cambio en tipo de tos o hemoptisis en
TOS fumadores.
o En no fumadores: 90% por goteo nasal
• Contracción espasmódica y repentina de posterior, asma bronquial, reflujo
músculos espiratorios para liberar al árbol gastroesofágico.
respiratorio de secreciones y cuerpos extraños. • Subaguda: causa principal es la tos posinfecciosa
Es un reflejo defensivo, muchas veces debe ser (hiperreactividad bronquial posviral).
facilitado y no inhibido. • Tos convulsa/coqueluche: frecuente,
• Siempre se evalúa en el contexto general del subdiagnosticada. Inmunidad vacunal dura 5–10
paciente. años. Representa 12–30% de causas de tos
crónica. Se recomienda reemplazo de Td por
Fisiopatología Tdap cada 10 años.
• Estímulos: inflamatorios, mecánicos (polución, Complicaciones de la tos
tumores, cuerpos extraños), químicos (humo,
gases), térmicos (aire frío/caliente). • Cansancio y fatiga (más frecuentes).
• Mayor concentración de receptores: faringe • Síncope tusígeno: ↓ retorno venoso → ↓ gasto
posterior y vía aérea superior. También hay en cardíaco.
senos paranasales, membrana timpánica, • Neumotórax: rotura de bullas subpleurales.
pericardio, diafragma y estómago. • Incontinencia urinaria.
• Vía aferente: nervios trigémino, glosofaríngeo, • Desgarros musculares y fracturas costales (más
neumogástrico, laríngeo superior → centro bulbar en 5º a 7º arco, pueden causar derrame pleural).
de la tos. • Dolor torácico.
• Vía eferente: nervios laríngeos recurrentes (cierre • Sangrados: púrpura, hemorragia subconjuntival,
de glotis) y espinales (musculatura torácica y epistaxis, hemoptisis.
abdominal). • Otros: vómitos, insomnio.
Tipos y clasificación Enfoque diagnóstico

• Según duración: • Anamnesis:

o Aguda: <3 semanas o Tiempo de evolución.
o Subaguda: 3–8 semanas o Características y momento de aparición.
o Crónica: >8 semanas o Síntomas acompañantes.
• Según clínico: o Fármacos:
o Seca: sin secreciones ▪ Enalapril: tos seca, aparece a
o Húmeda: los 7 días y desaparece a los 4
▪ Productiva: expectora o deglute días de suspenderlo. En 15%
▪ No productiva: secreciones no de los tratados, más en
se eliminan mujeres.
• Según caracteristicas: ▪ Otros: betabloqueantes (orales
o Tos ferina/quintosa: Bordetella pertussis; y oftálmicos), AAS, AINEs,
paroxística con inspiración ruidosa; inhibidores colinesterasa,
nocturna, emetizante nitrofurantoína, amiodarona,
o Coqueluchoide: sin componente inhalados (beclometasona,
inspiratorio; tumores mediastínicos pentamidina, ipratropio).
o Datos claves:
 ▪ Tos con deglución: o Mucopurulento/purulento: fluido,
broncoaspiración. opaco, amarillo/verdoso; por infección
▪ Compromiso pleural: Tos + (acción peroxidasa de neutrófilos).
dolor pleural: “tímida” o o Perlado: pseudopurulento por cristales
“reprimida”. de Leyden (proteína básica mayor de
▪ Tos infecciosa: con eosinófilos); en resolución de crisis
expectoración. asmática.
▪ Reflujo: nocturna, mejora al o Numular: en cavernas tuberculosas,
elevar cabecera. supuraciones, bronquiectasias, tumores
▪ Origen cardíaco: IC o infectados; forma circular/ovalada,
pericarditis. En IC: seca (edema separada del resto del esputo.
mucosa) o húmeda con espuma o Hemoptoico: moco con sangre; en
rosada (edema pulmonar). bronquitis aguda, bronquiectasias,
Pericarditis: seca, se agrava cáncer, TEP.
con dolor. ▪ Siempre que haya estrías de
• Examen físico sangre sospechar de cáncer
o Guiado por la anamnesis. Incluir aparato oculto en pulmón.
respiratorio, general y ORL. o Herrumbroso: purulento teñido con
sangre; típico de neumonía.
Síntesis conceptual o Achocolatado: típico del absceso
amebiano.
• La tos es epifenómeno de muchas afecciones.
o Con membranas: hidatidosis.
• En tos aguda: causa más común son infecciones
o Con granos micóticos: actinomicosis.
del tracto respiratorio superior. o Con cuerpos extraños: aspirados o por
• En tos crónica: si no hay tabaquismo ni fármacos fístulas esofagobronquiales.
y la Rx de tórax es normal → 90% son por goteo o Con fragmentos de tejido necrótico:
nasal posterior, asma bronquial o reflujo en abscesos primarios/secundarios,
gastroesofágico. carcinomas excavados.
EXPECTORACIÓN • Volumen:
o Escaso o abundante.
• Eliminación anormal de secreciones del tracto o 200 mL/24 h: sugiere bronquiectasias o
respiratorio. En personas sanas se producen cavitación pulmonar.
100 mL/día de secreción seromucosa que se o Puede facilitarse por drenaje postural.
deglute sin ser percibida. • Estratificación (en vaso):
• Se compone de dos capas: o Inferior: purulento
o Profunda (sol): donde actúan los cilios. o Intermedio: mucoso
o Superficial (gel): donde se depositan o Superior: seroso
partículas. o En abscesos pulmonares puede haber
• Ambas forman el “ascensor mucociliar” para una cuarta capa: detritos celulares
depuración broncopulmonar. (inferior).
• Vómica
Clasificación o Expulsión brusca de pus/sangre desde
cavidades o abscesos pulmonares.
• Evaluar tipo, color, volumen y olor del esputo.
o Hidatidoptisis: vómica de líquido claro y
• Tipos y colores: fragmentos de membrana germinativa
o Seroso: líquido claro, amarillento o del quiste hidatídico.
rosado; por trasudado alveolar. Tipo o Si el quiste se complica: aspecto de
"clara de huevo" en 50% de carcinomas supuración pulmonar.
broncoalveolares. o Vómicas de origen
o Asalmonado: seroso con sangre pleural/mediastínico/extratorácico son
(“lavado de carne”); típico de edema hoy excepcionales.
agudo de pulmón.
• Diagnóstico
o Espumoso: típico del edema alveolar
o Todo material debe analizarse
incipiente (insuficiencia cardíaca).
bacteriológica, micológica y
o Mucoso: incoloro, transparente; variable
citológicamente, respetando normas de
consistencia. Por hipersecreción mucosa
recolección.
en sinusitis, bronquitis, asma.
 o Olor pútrido: sugiere infección por • Causas prevalentes: tuberculosis, absceso de
anaerobios (abscesos, neumonía pulmón, cáncer de pulmón, bronquiectasias.
aspirativa abscedada). • Inmunodeprimidos (leucemias, postrasplante):
o En estos casos suele haber sangrado por plaquetopenia, neutropenia,
estratificación purulento/mucoso/seroso aspergilosis, lesión pulmonar difusa.
y sangre frecuente. • Otras causas: enfermedad fibroquística,
malformaciones vasculares, quiste hidatídico
HEMOPTOSIS
complicado, traumatismos torácicos, cuerpo
• Expectoración de sangre proveniente del árbol extraño, infarto o gangrena pulmonar,
respiratorio, roja rutilante, alcalina, a menudo con espiroquetosis bronquial, hemosiderosis
burbujas; puede ser pura o mezclada con idiopática, síndrome de Goodpasture, vasculitis,
secreciones (hemoptóica). Se presenta tras tos, hipertensión pulmonar, sarcoidosis, várices
con cosquilleo faríngeo y sabor salado. traqueales.

Enfoque diagnóstico

• Anamnesis
o Aguda y única: probable
traqueobronquitis.
o Reiterada en fumador: sospecha de
cáncer broncogénico o bronquiectasias
(con expectoración habitual).
o Bronquitis crónica puede acompañarse.
o Mujer joven: sospechar adenoma
bronquial → endoscopia.
o Siempre considerar tuberculosis
(cavernas sangrantes por aneurisma de
Rasmussen o micosis como Aspergillus
fumigatus).
o Estenosis mitral, embolia pulmonar,
edema agudo: causas cardíacas.
o Inmunosuprimidos: múltiples causas
(fármacos, trombocitopenia, infecciones
Diagnóstico diferencial oportunistas, hemorragia alveolar
difusa).
• Hematemesis: sangre digerida (rojo negruzco), o Vasculitis sistémica: hemoptisis + caída
por vómito, reacción ácida. de hematocrito + infiltrados pulmonares
• Epistaxis: sangre roja visible por narinas, sin tos. → hemorragia alveolar difusa; si hay
• Gingivorragia: sangre roja, alcalina, de encías glomerulonefritis rápidamente progresiva
edematosas e inflamadas. → síndrome pulmón-riñón (diferenciales:
• Requiere examen otorrinolaringológico ante la ANCA, Goodpasture, crioglobulinemias,
duda. LES, microangiopatía trombótica).
o Casos idiopáticos (cripto génicos): Rx y
Clasificación fibrobroncoscopia normales; pronóstico
favorable.
• No masiva y masiva (criterios entre 100-600
• Examen físico
mL/24 h).
o Buscar pérdida de peso, fiebre,
• Clínicamente masiva si hay taquipnea, hipoxia y
alteración cardiovascular.
mala mecánica respiratoria. Representa 5% de los
o Auscultar roncus/sibilancias focalizadas
casos, con mortalidad >80%.
y estertores (pueden orientar
• En sangrado activo con repercusión
localización).
hemodinámica, se hace endoscopia tras
• Exámenes complementarios
radiografía sin demorar por TC.
o Hemograma (magnitud del sangrado,
Etiopatogenia trombocitopenia), función renal
(hipoperfusión, síndromes pulmón-
• Sistema pulmonar: baja presión, hematosis. riñón), coagulación y hemostasia.
• Sistema bronquial: presión sistémica, oxigenación o Radiografía de tórax: obligatoria.
tisular; origen más frecuente.
 o Imagen tumoral → TC + ▪ Tubería bronquial.
fibrobroncoscopia (biopsia). o Intercambio gaseoso: depende de la
o Bronquiectasias → TC. membrana alveolocapilar.
o Cavernas → tuberculosis (líquido, • El sistema cardiovascular:
condensación pericavitaria, bronquio de o Distribuye sangre oxigenada a tejidos.
avenamiento); si vieja y con masa densa o Retorna CO₂ al pulmón.
nodular → aspergiloma (“signo del o Requisitos:
cascabel”). ▪ Contracción y llenado cardíaco
o Absceso pulmonar → TC + endoscopia y sin ↑ presión capilar pulmonar.
lavado bronquial (fetidez, volumen). ▪ Concentración normal de
o Bronquitis aguda o crónica → mucosa hemoglobina (transporta O₂).
bronquial observada por endoscopia. o Causas cardíacas de disnea:
o TC y fibrobroncoscopia son ▪ ↓ distensibilidad por estasis
complementarios en pacientes de riesgo pulmonar.
con radiografía normal: sexo masculino, ▪ ↑ resistencia al flujo aéreo por
>50 años (o >40 según autores). edema mucosa bronquial
(asma cardíaca).
DISNEA ▪ Hipoxia y ↓ tensión arterial en
• Disnea: del griego y latín, significa “mal-respirar”. cayado aórtico y seno
carotídeo.
• Se define como la “sensación desagradable y
dificultosa de la respiración”. • La disnea evidencia aumento del trabajo
respiratorio, ejercido contra 3 resistencias:
• Aparece por la percepción consciente de una
o Tejidos elásticos (distensibilidad):
función normalmente inconsciente.
▪ Disminución en: congestión
• Es un motivo frecuente de consulta y debe
pulmonar (IC izquierda),
interpretarse para encontrar su causa.
estenosis mitral, fibrosis
Fisiopatología pulmonar, enfermedades
pleurales, dolor costal.
• El sistema respiratorio extrae oxígeno alvéolos ↔ o Paso del aire por el árbol respiratorio:
difusión hacia sangre ↔ intercambio de CO₂. ▪ Normal: flujo laminar.
• Requiere funcionamiento normal de: ▪ Obstrucción: flujo turbulento →
o Centro respiratorio (automático y espiración activa para evitar
rítmico): atrapamiento aéreo.
▪ Estímulo nervioso: reflejo o Tejidos no elásticos.
neumovagal de Hering y • Disnea respiratoria puede deberse a:
Breuer. o Disminución de la distensibilidad →
▪ Estímulo químico: enfermedades restrictivas
• Indirecto: toracopulmonares.
quimiorreceptores o Aumento de la resistencia al flujo aéreo
aórticos y carotídeos → enfermedades obstructivas.
(hipoxemia, • Algunos pacientes presentan disnea ante ejercicio
hipercapnia). intenso, con sistemas normales:
• Directo: hipercapnia y o Causa: sedentarismo o falta de
acidosis. entrenamiento.
▪ Estímulo mecánico: o Descripción típica: “fatiga o respiración
• Presorreceptores: pesada”.
aurícula derecha,
vena cava (↑ presión Clasificación
venosa), aórticos y • Se utiliza la clasificación funcional de la New York
carotídeos (↓ presión Heart Association para valorar la severidad.
sanguínea).
o Bomba respiratoria:
▪ Músculos respiratorios.
▪ Nervios periféricos (conducen
órdenes).
▪ Pared torácica y espacio pleural
(presión intratorácica negativa).
 broncoconstricción, edema
intersticial (asma bronquial).
▪ Fatiga o respiración pesada:
mal aporte de O₂ a músculos,
falta de entrenamiento físico.
o Importa interrogar sobre clase funcional.
▪ Disnea de esfuerzo: 100%
sensibilidad para insuficiencia
cardíaca, pero baja
especificidad.
▪ Disnea precoz (50-100 pasos):
insuficiencia cardíaca.
▪ Disnea en actividad intensa:
asma inducida por ejercicio.
o Forma de aparición:
▪ Disnea aguda: minutos u horas,
pocas causas (cuadro 39-5),
puede acompañarse de dolor
precordial o factores de riesgo
(síndrome coronario agudo).
• Puede ser aislada,
como en TEP →
importancia del
interrogatorio y
factores de riesgo.
▪ Disnea crónica: semanas o
Enfoque diagnóstico
meses, suele acompañar
• El primer objetivo es diferenciar disnea de origen enfermedades
respiratorio o cardiovascular. cardiopulmonares.
• El interrogatorio y el examen físico permiten • En 66% de casos, el
hacerlo en la mayoría de los casos. diagnóstico puede
• Anamnesis hacerse por la historia
o Antecedentes útiles: EPOC, asma, clínica.
neumopatías intersticiales, factores de • Causas más
riesgo aterogénico. frecuentes: asma,
o El lenguaje del paciente es variable pero EPOC, enfermedad
puede orientar: intersticial,
▪ Sofocación o ahogo: edema insuficiencia cardíaca.
alveolar, ej. insuficiencia o Posición en que aparece o se agrava:
cardíaca izquierda aguda. ▪ Ortopnea: en decúbito dorsal,
▪ Falta de aire o respiración obliga a sentarse. Insuficiencia
rápida y superficial: ↓ cardíaca izquierda grave, asma
distensibilidad toracopulmonar, bronquial.
ej. enfermedades respiratorias ▪ Disnea paroxística nocturna:
o cardíacas restrictivas. despierta al paciente con
▪ Sensación de asfixia o urgencia ahogo, lo obliga a incorporarse.
por respirar: estimulación del • Causas: reabsorción
centro respiratorio (hipoxemia). de edemas, ↑ retorno
▪ Respiración difícil o esfuerzo venoso, cambios de
para respirar: obstrucción de presión intratorácica o
vía aérea, enfermedades broncoespasmo
neuromusculares (miastenia (asma nocturna).
grave, Guillain-Barré). ▪ Trepopnea: preferencia por
▪ Insuficiente penetración del decúbito lateral derecho o
aire, opresión torácica, izquierdo. Derrame pleural de
dificultad para entrar el aire: magnitud.
 ▪ Platipnea: disnea que empeora • El dolor torácico puede tener múltiples causas; se
al estar de pie, mejora al deben descartar primero las que amenazan la
acostarse. vida.
• Causa: shunts • En pacientes con riesgo de cardiopatía isquémica,
intracardíacos o se debe excluir primero el origen anginoso.
intrapulmonares D→I • Este apartado se enfoca en el dolor de origen
(síndrome respiratorio o de la caja torácica.
hepatopulmonar).
• Se acompaña de Fisiopatología
ortodesoxia:
• Pulmón y pleura visceral: sin terminaciones
hipoxemia de pie que
nerviosas para el dolor.
mejora acostado.
• Pleura parietal y esófago: fibras de C7 a D12.
• Examen físico
• Pleura diafragmática: fibras a C3-C4 (nervio
o Signos objetivos a reconocer:
frénico); el dolor puede referirse a cuello y
▪ Frecuencia respiratoria:
hombro.
Taquipnea: >24 rpm.
Bradipnea: <12 rpm. • Origen visceral: dolor difuso, tipo presión, con
o Profundidad: Batipnea: aumento. reflejos autonómicos.
Hipopnea: disminución. • Origen somático superficial: bien localizado, tipo
o Fases respiratorias: quemante, se agrava con el movimiento.
▪ Disnea inspiratoria: obstrucción • Vía del dolor: haces espinotalámicos → tálamo →
laríngea o traqueal, con corteza cerebral → componente subjetivo.
disfonía, cornaje, estridor, tiraje. • La intensidad no siempre indica gravedad.
▪ Disnea espiratoria: asma
Etiología
bronquial, con roncus y
sibilancias. • En la mayoría de los casos, el dolor torácico no
o Patrón ventilatorio: tiene causa orgánica.
▪ Restrictivo: taquipnea e • Puede deberse a: costocondritis, ERGE, isquemia
hipopnea. miocárdica aguda (10%).
▪ Obstructivo: bradipnea • En enfermedades respiratorias, el dolor suele
espiratoria.
acompañar otros síntomas y se subestima.
o Insuficiencia cardíaca:
• Traqueobronquiales: dolor retroesternal urente
▪ Anterógrada: piel húmeda, fría,
con tos seca persistente.
pálida, con o sin cianosis distal.
• Pleura parietal/mediastínica/diafragmática:
▪ Retrógrada: estertores
puntada lateral, frecuente en neumonía, infarto
crepitantes bibasales en
pulmonar, pleuritis.
ascenso, sibilancias.
• En pleuritis aguda el derrame alivia el dolor pero
o Anemia intensa: disnea solo de esfuerzo,
aumenta la disnea.
referida como cansancio fácil.
o Acidosis: estimulación de • Neumotórax: causa frecuente de dolor agudo.
quimiorreceptores → hiperventilación • Mesotelioma: dolor constante, menos localizado.
(Kussmaul), sin sensación de disnea. • Inflamación diafragmática: dolor referido a
• Exámenes complementarios cuello/hombro homolateral, con paresia
o Laboratorio de rutina: permite excluir diafragmática.
anemia. • Cáncer broncogénico: dolor constante por
o Péptidos natriuréticos (ANP, BNP): invasión pleural/costal; también puede deberse a
aumentan por ↑ presiones de llenado metástasis óseas.
ventricular. Útiles en disnea aguda, • En estadios iniciales (solo mucosa bronquial), no
especialmente en pacientes añosos con duele.
compromiso cardíaco y pulmonar. • Síndromes dolorosos parietales destacados:
o Estudios clave: ECG. Radiografía de o Pancoast-Tobías: dolor en
tórax. Eco Doppler color. Examen hombro/dorso/cara interna de MS, por
funcional respiratorio. Permiten adenocarcinoma en vértice pulmonar,
establecer el origen de la disnea en la con síndrome de Claude Bernard-
mayoría de los casos. Horner.
o Tietze: tumoración unilateral dolorosa en
DOLOR TORACICO 1.ª-3.ª articulación condroesternal.
 o Desfiladero costoclavicular: dolor • Suma de hemoglobina reducida arterial (0,45
neurológico o vascular por compresión g/dL) y venosa (3,75 g/dL).
del paquete vasculonervioso (costilla • En pacientes con poliglobulia, es fácil alcanzar
cervical, escalenos, etc.); prueba de este umbral, mientras que en pacientes con
Adson (+) si desaparece pulso radial con anemia severa es difícil.
abducción/extensión/rotación externa y
giro contralateral de la cabeza. Clasificación
o Cyriax-Davies-Colley: dolor en costillas
• Sobre localización o distribución.
flotantes; signo de la tecla (+).
o Generalizada: Afecta lóbulos de orejas,
o Compresión radicular: entre C4-D12
(espondiloartrosis, metástasis, mieloma, nariz, labios, mucosas y lechos
tumores); dolor con hipo/hiperestesia en ungueales, pudiendo extenderse a toda
franja. la superficie cutánea en casos graves.
o Localizada: Se observa solo en áreas
o Herpes zóster: dolor radicular + erupción
específicas, como obstrucciones
metamérica.
venosas.
Enfoque diagnóstico • Sobre mecanismo de producción.
o Central: Causada por insaturación
• Prioridad: descartar patologías letales (IAM, arterial de oxígeno o hemoglobina con
embolia pulmonar, disección aórtica, neumotórax baja afinidad por el oxígeno.
a tensión). o Periférica: Causada por un aumento en
• Anamnesis la extracción de oxígeno tisular, a pesar
o Factores de riesgo. de una saturación arterial normal.
o Características del dolor: o Mixta: Combina factores centrales y
▪ Exacerbado con respiración → periféricos.
pleura.
▪ Aumenta con tos, estornudo, Etiología
defecación → compresión
• Ejemplo de cianosis mixta: Insuficiencia cardíaca
radicular.
global, con congestión pulmonar (mecanismo
▪ Dolor que precede a lesiones
central) y remora venosa sistémica (mecanismo
cutáneas → herpes zóster.
o Síntomas acompañantes: tos y disnea → periférico).
posibles causas: infección respiratoria,
IAM con IC, cáncer de pulmón, TEP,
ERGE.
• Examen físico
o Puede ser normal o mostrar:
▪ Síndrome de derrame pleural.
▪ Síndrome de condensación
(neumonía).
▪ Síndrome de neumotórax.
▪ Síndrome canalicular.
• Exámenes complementarios
o ECG y Rx de tórax: básicos para evaluar
dolor torácico.
o Con estos estudios más la anamnesis y
el examen físico, se suele llegar a una
hipótesis diagnóstica.
o TC de tórax sin contraste: complementa
la Rx.
o Angiotomografía: útil si se sospecha TEP
con/sin infarto.

CIANOSIS

• Es la coloración azulada de la piel y mucosas

Enfoque diagnóstico
cuando la hemoglobina reducida supera los 5 g/dL
en sangre capilar. • Anamnesis
 o Se deben buscar antecedentes de y promiscuidad pueden favorecer enfermedades
enfermedades broncopulmonares como tuberculosis pulmonar, hidatidosis, micosis
(cianosis central) o cardíacas (cianosis profundas (paracoccidioidomicosis,
periférica/mixta). Se investigará la coccidioidomicosis, histoplasmosis).
evolución de la cianosis y su relación con o Viven en alturas mayores de 3.000 m:
el esfuerzo. Hipertensión pulmonar por anoxia.
• Examen físico o Presencia de aves en el hogar: Asociada
o Cianosis localizada: Causa periférica. con psitacosis.
o Cianosis generalizada: Puede ser • Ocupación: Relacionada con enfermedades
periférica o central. alérgicas y ocupacionales como neumoconiosis
o Cianosis en mucosas: Indica causa (trabajadores expuestos a sílice, asbesto,
central. amianto, berilio, algodón, carbón).
o Cianosis diferencial: En conducto
arterioso persistente con hipertensión ANTECEDENTES PERSONALES
pulmonar, se observa en miembros
• Tabaquismo: Importante por su relación con
inferiores.
enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y
o Cianosis que mejora con elevación o
cáncer de pulmón. Se debe preguntar sobre la
calentamiento: Sugerente de causa
edad de inicio y la cantidad de cigarrillos o atados
periférica.
consumidos.
o Examen físico para cianosis central:
o El humo de marihuana tiene más
Puede mostrar acropaquia o c/ubbing.
alquitrán y carcinógenos que el tabaco.
Se debe evaluar el sistema respiratorio
• Enfermedades Previas: Situaciones patológicas
en busca de bronquitis crónica,
previas pueden estar asociadas con la consulta
neumonía o embolia pulmonar.
actual:
o Cianosis periférica generalizada: Se
o Hemoptisis en antecedentes de
investiga el sistema cardiovascular,
bronquitis crónica: Sugerir
buscando signos de shock, insuficiencia
bronquiectasias.
cardíaca o taponamiento.
o Pacientes postrados o con cirugías
• Exámenes complementarios: Dependen de la
recientes: Mayor riesgo de
sospecha diagnóstica
tromboembolismo pulmonar,
o En cianosis central, se solicitarán
atelectasias pulmonares.
estudios cardíacos o pulmonares.
o Asma bronquial: Investigar antecedentes
o En cianosis periférica localizada, el eco-
de otras manifestaciones alérgicas.
Doppler es útil ante sospecha de
o Asma conocido: Evaluar medicación,
obstrucción vascular.
características de crisis anteriores
(frecuencia, duración, internaciones).
o Ciertas infecciones (gripe, sarampión,
tosferina): Pueden complicarse con
neumonía.
TEMA 13: ANTECEDENTES Y EXAMEN FISICO o Fármacos como enalapril: Causa común
(ARGENTE-ALVAREZ) de tos persistente.

ANTECEDENTES RESPIRATORIOS PAG. 635-636

DATOS PERSONALES

• Edad: Es fundamental para el diagnóstico

diferencial. Ejemplos:
o Hemoptisis en jóvenes: Tuberculosis,
estrechez mitral.
o Hemoptisis en adultos: Carcinoma
broncogénico.
o Asma bronquial: Comienza entre 10-30
años.
o Cáncer de pulmón: Mayor incidencia
entre 50-60 años.
• Domicilio y Condiciones de Vivienda: Factores
como falta de higiene, pobreza, mala alimentación
ANTECEDENTES FAMILIARES o Esternón: Marcan puntos clave de
localización.
• Tuberculosis: Antecedente familiar relevante, ▪ Horquilla
pues puede existir contagio familiar y factores ▪ Ángulo esternal de Louis:
predisponentes comunes. Corresponde a la inserción del
• Asma: Común en familias con antecedentes de segundo cartílago costal.
manifestaciones alérgicas como rinitis, eccema o ▪ Apéndice xifoides y ángulo
urticaria. epigástrico también deben ser
identificados.
o Escápulas:
▪ La espina de la escápula
corresponde a la tercera
vértebra dorsal.
▪ El ángulo inferior se encuentra
EXAMEN FISICO PAG. 637-656 en la séptima vértebra dorsal.
o Apófisis Espinosa Prominente de la
INTRODUCCIÓN
Séptima Vértebra Cervical.
• Las afecciones respiratorias son una de las o Mamilas: Corresponden al cuarto
causas más comunes de consulta médica. espacio intercostal en los hombres.
• El examen físico del aparato respiratorio es • Técnica para Contar Costillas
crucial, ya que permite identificar y jerarquizar o Ubicación del Ángulo Esternal de Louis:
posibles diagnósticos. Se encuentra en el segundo cartílago
• El proceso diagnóstico incluye anamnesis y la costal.
correcta aplicación de los procedimientos o Contando Espacios Intercostales: A partir
semiológicos (inspección, palpación, percusión y del ángulo de Louis, se deslizan los
auscultación). dedos hacia los lados (derecha e
• Los hallazgos deben ser interpretados dentro del izquierda) para contar los espacios
contexto clínico del paciente. intercostales.
o Si no se siente el Ángulo de Louis: Palpar
• En ocasiones, será necesario realizar estudios
la primera costilla debajo de la clavícula
complementarios para confirmar o descartar
y, a partir de ahí, contar los espacios
hipótesis diagnósticas.
intercostales.
GENERALIDADES
INSPECCIÓN
• Topografía Torácica: Se basa en líneas
• Alteraciones generales:
convencionales que delimitan regiones
o Estado de nutrición: Puede reflejarse en
específicas del tórax. El conocimiento de estas
caquexia, como en carcinoma
regiones permite entender la proyección de los
broncogénico o tuberculosis crónica.
lóbulos pulmonares sobre la superficie torácica.
o Cianosis central: Se observa como
• Examen de las Regiones:
cianosis en labios, zonas malares y
o Regiones anteriores: Exploran
lengua, especialmente sublingual. Puede
principalmente los lóbulos pulmonares
indicar insaturación arterial por
superiores.
enfermedades broncopulmonares (ej.
o Regiones posteriores: Permiten
bronquitis crónica).
examinar los lóbulos inferiores.
o Respiración con labios fruncidos: Común
o Región lateral: Es importante, ya que una
en pacientes con EPOC, mejora la
gran parte del pulmón se proyecta aquí,
disnea y aumenta la saturación de
aunque a menudo se olvida en el
oxígeno. Tiene un cociente de
examen físico.
probabilidad (CP) de 2.7 para
• El conocimiento preciso de la topografía permite
diagnóstico de EPOC.
identificar síndromes clínicos localizados (ej.
o Aleteo nasal y uso de los músculos
neumonía) o más extensos (ej. enfisema
esternocleidomastoideos en crisis
pulmonar).
asmática.
• Reparos Anatómicos a Reconocer por o Facies característica:
Inspección y Palpación ▪ Bronquial crónica: Facies
o Clavículas: Importantes para la abotagada y azul.
referencia anatómica.
 ▪ Neumonía neumocócica: pulmonar, debido a cifosis dorsal y
Eritema malar en el lado adelgazamiento abdominal.
afectado y herpes zóster labial. o Tórax paralítico, plano o tísico: Presenta
▪ Síndrome mediastínico: Facies un alargamiento del diámetro vertical y
abotagada con edema en una reducción del anteroposterior. Puede
esclavina. ser congénito o por tuberculosis crónica.
o Decúbito lateral: Se observa en grandes o Tórax cifoescoliótico: Provocado por
derrames pleurales, hacia el lado alteraciones en la columna vertebral.
afectado para aliviar la disnea. o Tórax en embudo o infundibuliforme
o Contractura lateral (pleurostótonos): En (pectus excavatum): Deformidad por
neoplasias pleuropulmonares con dolor. desarrollo anormal del diafragma.
o Dedos en palillo de tambor: Asociados a o Tórax en carena o en quilla (pectus
hipoxia, supuraciones pulmonares carinatum): Por crecimiento
crónicas y osteoartropatía hipertrofiante desproporcionado de las costillas.
neumica. o Tórax piriforme y piramidal: Otras
o Síndrome de Claude Bernard-Horner: deformidades congénitas.
Miosis, enoftalmos y disminución de la o Raquitismo: Puede provocar un "rosario
hendidura palpebral, presente en raquítico" alterando la conformación
tumores de vértice pulmonar (síndrome torácica.
de Pancoast-Tobías). • Deformaciones unilaterales: Se presentan
o Eritema nudoso: Común en tuberculosis como abovedamientos y retracciones:
pulmonar. o En niños, la amplia elasticidad torácica
• Inspección del tórax: permite observar deformaciones en
o Se debe observar la piel, tejido casos de derrame pleural voluminoso o
subcutáneo y músculos, ya que pueden neumotórax a tensión, donde el
orientar hacia diagnósticos específicos. hemitórax afectado se aboveda.
o Nevos en araña: Asociados a o Retracción de la pared costal: Asociada
hepatopatías crónicas. Vesículas o a sínfisis pleural, paquipleuritis y
costras: En zóster intercostal. atelectasia por obstrucción.
o Cicatrices: Indicativas de cirugías o
traumatismos. Tórax dinámico
o Fístulas: Por osteomielitis costal o
• El análisis del tórax dinámico permite evaluar los
actinomicosis.
movimientos respiratorios, tipo, frecuencia,
o Atrofias musculares: Derivadas de
amplitud y ritmo respiratorios, así como la
procesos pulmonares crónicos como la
presencia de signos de dificultad respiratoria.
tuberculosis.
• Tipo respiratorio
o Circulación venosa colateral y edema en
o Mujeres: respiración costal superior.
esclavina: Indicativos de síndrome
o Hombres: respiración costoabdominal.
mediastínico.
o Niños: respiración abdominal.
o Ginecomastia unilateral: En cáncer de
o En patologías, el tipo respiratorio puede
pulmón (homolateral a la lesión).
invertirse: en mujeres con fractura costal
Ginecomastia bilateral: En
o pleuritis, se observa respiración
hiperestrogenismo, cirrosis hepática o
costoabdominal. En hombres con ascitis
hiperprolactinemia.
o procesos abdominales dolorosos,
Tórax Estático puede haber respiración costal.
• Frecuencia respiratoria
• Evaluación del tórax estático: Se busca detectar o Normal: 12-24 ciclos por minuto
deformaciones congénitas o adquiridas. (promedio 18).
• Deformaciones bilaterales: Afectan a todo el o Taquipnea: aumento de la frecuencia por
tórax. fiebre, anemia o ansiedad.
o Tórax en tonel o enfisematoso: Común o Bradipnea: disminución de la frecuencia
en pacientes con EPOC, aumenta todos en atletas, con sedantes o en
los diámetros, especialmente el hipertensión endocraneal.
anteroposterior, causando una forma • Amplitud respiratoria
redondeada. También puede verse en o Batipnea: respiración profunda.
personas mayores sin patología o Hipopnea: respiración superficial.
• Ritmo respiratorio
 o Normal: relación o Las vías respiratorias tienen menor
inspiración/espiración/apnea [Link]. movilidad de cilios y producción de IgA,
o Respiración de Cheyne-Stokes aumentando la incidencia de infecciones.
(ciclopnea): ciclos de respiración
creciente y decreciente seguidos de
apnea, observado en insuficiencia
cardíaca y trastornos neurológicos.
o Respiración de Biot: apneas alternadas
con respiraciones de igual o distinta
profundidad, común en meningitis.
o Respiración acidótica de Kussmaul:
inspiración amplia y profunda seguida de
espiración corta, vista en acidosis
metabólica.
o Otros patrones: respiración alternante
(caquécticos), respiración suspirosa PALPACIÓN
(neurosis de angustia).
• Signos de dificultad ventilatoria Palpación general de las partes blandas y de la caja
o Aleteo nasal: movimiento de las alas de torácica
la nariz al respirar.
• Se realiza pasando la mano plana por todas las
o Tiraje: hundimiento de espacios
regiones del tórax y luego se profundiza en zonas
intercostales o supraesternales.
de interés. Detecta:
o Uso de musculatura accesoria: músculos
• Alteraciones de la sensibilidad (piel, tejido
esternocleidomastoideos, trapecios,
subcutáneo, músculos, cartílagos y huesos).
intercostales.
o Síndrome de Tietze (dolor reproducido
o Paradoja costal o signo de Hoover: en la
por palpación de articulaciones
inspiración, las paredes laterales del
afectadas, a veces con tumefacción).
tórax se deprimen debido al diafragma
o Fracturas/fisuras costales (dolor intenso,
aplanado.
crepitaciones óseas al presionar).
• Volet costal: cuando hay fracturas costales
o Neuralgias intercostales (hiperestesia
múltiples, se pierde la estabilidad torácica,
cutánea y dolor en puntos de Valleix:
produciendo respiración paradójica.
vertebral, lateral, esternal).
• Síntesis o Enfisema subcutáneo (crepitaciones
o El análisis del tórax dinámico permite finas al palpar, aire en tejido subcutáneo,
identificar trastornos ventilatorios: visible en neumotórax traumático,
o Restrictivos: reducción de la expansión perforación esofágica, ventilación
torácica (ej. condensación, atelectasia, mecánica).
intersticiopatías, derrame pleural).
• Frémito o roce pleural (vibración patológica, se
o Obstructivos: obstrucción de flujo aéreo
palpa mejor en inspiración, en regiones infraaxilar
(ej. asma, bronquitis crónica, cuerpos
e inframamaria; típico de pleuritis seca o
extraños).
serofibrinosa).
o Los patrones restrictivos muestran
• Frémito bronquial o roncus palpables (vibraciones
taquipnea con hipopnea, mientras que
por secreciones espesas, se modifican con la tos).
los obstructivos se caracterizan por
• Adenopatías (en supraclaviculares, cuello, axilas,
tiraje, bradipnea y prolongación de la
laterales del tórax; vinculadas a cáncer
espiración. En obstrucción de la vía
broncogénico, tuberculosis, tumores
aérea alta, se observa dificultad
mediastínicos).
inspiratoria acompañada de tiraje y
• Otros hallazgos: edema en esclavina (síndrome
estridor laríngeo.
mediastínico), tumefacción mamaria
• Envejecimiento
(ginecomastia vs. lipomastia), frecuencia
o El envejecimiento afecta el tórax,
respiratoria (mano sobre tórax).
reduciendo la elasticidad del
parénquima, el número de alvéolos y Elasticidad torácica
capilares pulmonares.
o Los músculos intercostales y el • Escaso valor semiológico, varía con edad y sexo
diafragma se debilitan, causando fatiga (mayor en niños y mujeres).
precoz.
 • Se evalúa comprimiendo ambos hemitórax al final PERCUSIÓN
de la espiración, comparando lados.
• Disminución: • La percusión permite detectar las características
o Por alteraciones de la caja torácica: de los sonidos generados al golpear áreas del
enfisema pulmonar, espondilitis tórax, transmitiendo las vibraciones al oído.
anquilopoyética. • Teoría de la percusión topográfica: Los sonidos
o Por contenido torácico: derrames percutidos provienen de la vibración de los
pleurales voluminosos, grandes tumores. órganos subyacentes situados a unos 6 cm de la
superficie, pero no explica bien los efectos de la
Expansión torácica pared corporal.
• Teoría de la caja de resonancia: El tono percutorio
• Se evalúa con ambas manos en vértices, bases e depende de la libertad de la pared torácica para
infraclaviculares. Debe ser simétrica. vibrar, influido por los órganos, músculos y huesos
• Disminución: subyacentes. Esta teoría tiene más respaldo
o Bilateral: enfisema pulmonar (más científico.
frecuente), fibrosis pulmonar difusa, o Los sonidos percutidos contienen
derrames bilaterales. frecuencias más altas que las explicadas
o Unilateral: sínfisis pleural, atelectasia solo por la vibración de la pared.
unilateral, derrame masivo, neumotórax o La presión externa sobre el tórax atenúa
total. el tono percutorio.
o Localizada: tuberculosis, cáncer de o La fuerza del golpe influye en la
pulmón (vértices), neumonía, sonoridad, especialmente en las áreas
adherencias o derrames pequeños de transición entre sonoridad y matidez.
(bases).
Técnica
Vibraciones vocales (VV)
• Se utiliza la técnica digital de Gerhardt, donde un
• Se originan en las cuerdas vocales y se transmiten dedo percutor golpea un dedo plexímetro
a través de la columna aérea, parénquima colocado en el espacio intercostal.
pulmonar, pleura y la pared torácica hasta la o El dedo plexímetro debe adaptarse sin
superficie del tórax. presionar demasiado.
• Son más notorias en hombres debido a su tono de o El golpe se da con el extremo del dedo
voz más bajo, que se transmite mejor por el tejido percutor, usando solo la muñeca.
pulmonar. o Los golpes deben ser breves y suaves,
• La exploración se realiza con las palmas de las con el dedo percutor levantado
manos, palpando ambos hemitórax mientras el rápidamente.
paciente dice "treinta y tres". La palpación se hace o En órganos simétricos, se debe hacer
primero en la parte posterior, luego en la anterior percusión comparada, asegurándose de
y finalmente en las zonas laterales. mantener el mismo ritmo e intensidad.
• Se puede usar la palpación lineal con el borde o Se debe observar la sonoridad del
cubital de la mano para precisar límites de áreas pulmón y la vibración que se siente en el
con aumento, disminución o abolición de VV. dedo plexímetro.
• Hallazgos anormales: • La percusión auscultada no tiene mayor utilidad
o Aumento de las VV: Se da en casos de que la percusión convencional.
condensación del tejido pulmonar, como
neumonía o bloque neumónico, que Sonidos obtenidos por la percusión del tórax
facilitan la transmisión de vibraciones.
• Sonoridad: tono bajo, intensidad fuerte y
o Disminución de las VV: Ocurre cuando
duración prolongada; se obtiene al percutir
hay obstrucción bronquial, como en
pulmón aireado (zona infraclavicular).
atelectasia, o en condiciones que
dificultan la propagación, como el • Matidez: tono alto, intensidad baja y duración
enfisema o engrosamiento de la pleura breve; aparece por ausencia total de aire
(paquipleuritis), derrame pleural o (neumonía, atelectasia) o por interposición de
neumotórax parcial. líquido (derrame pleural); igual que en hígado,
o Abolición de las VV: Resulta de la bazo o masas musculares.
obstrucción o destrucción mayor de la • Timpanismo: sonido musical, intensidad máxima,
vía aérea, como en derrames pleurales duración máxima y tonalidad intermedia; se
voluminosos o neumotórax total. percibe sobre órganos con contenido aéreo
 (estómago, intestinos) y en tórax sobre espacio de o Lado izquierdo: anterior → timpanismo
Traube. (espacio de Traube), posterior →
• Submatidez: tono más grave y mayor sonoridad matidez esplénica.
que la matidez; aparece por menor aireación
pulmonar o por disminución de la lámina pulmonar Hallazgos anormales en la percusión
sobre órgano sólido; ejemplo: submatidez
• Matidez o submatidez
hepática (quinta costilla derecha).
o Condensaciones del parénquima
• Hipersonoridad: más fuerte, más grave, mayor pulmonar (neumonía, atelectasia) y
duración que la sonoridad, sin carácter musical; se grandes tumores.
da en pulmones hiperaireados (enfisema, asma, o Derrame pleural: área de matidez con
neumotórax). forma característica y mayor altura en la
Secuencia de la percusión región lateral del tórax (curva parabólica
de Damoiseau). En un derrame libre, la
• Región anterior: se realiza con el paciente en matidez cambia con los cambios de
decúbito dorsal o sentado, mientras respira posición (signo del desnivel).
suavemente; se percute de arriba hacia abajo. ▪ Derrames enquistados: matidez
o Lado derecho: sonoridad hasta la quinta que no se desplaza con los
costilla, submatidez hepática en quinta cambios de posición.
costilla y matidez hepática desde sexta ▪ Derrame pleural masivo: similar
costilla. a la atelectasia de un pulmón,
o Lado izquierdo: desde la tercera costilla, pero sin matidez de la columna.
el corazón produce submatidez y ▪ Hidroneumotórax: matidez con
matidez; cerca del reborde costal se límite superior horizontal.
percibe timpanismo (espacio de Traube). • Hipersonoridad o timpanismo
• Vértices pulmonares: delimitan campos apicales o Localizado: grandes bullas, cavernas
de Krönig. superficiales, neumotórax.
o Se percute en región supraclavicular y o Generalizado: enfisema pulmonar y
posterior desde zona sonora hacia crisis de asma bronquial.
dentro y fuera (matidez). • Desaparición de la matidez hepática
o Deben ser simétricos; asimetría sugiere o Puede sugerir aire libre en la cavidad
procesos retráctiles (tuberculosis) o peritoneal (signo de Jobert),
infiltrativos (tumores, neumonía). especialmente en pacientes con
• Región dorsal: se percute con el paciente abdomen agudo. Orienta hacia
sentado, brazos relajados, desde arriba hacia perforación de víscera hueca (úlcera
abajo por líneas paravertebral, medioescapular y gastroduodenal, diverticulitis). Se debe
axilar posterior. corroborar con radiografía de abdomen.
o Entre 1.ª y 7.ª costilla: menor sonoridad
por músculos y escápula.
o Entre 7.ª y 11.ª costilla: aumenta la
sonoridad; luego matidez de las bases.
o Base derecha puede estar hasta 2,5 cm
más alta que la izquierda.
o Excursión pulmonar: se marca matidez
en respiración normal, luego tras
inspiración profunda; debe desplazarse
4–6 cm hacia abajo. Valor de los hallazgos anormales de la percusión
o Columna vertebral: sonoridad desde C7
• La percusión comparativa es más útil que la
hasta D10-D11.
topográfica.
• Regiones laterales: paciente sentado o en
• Los hallazgos anormales pueden ser
decúbito lateral, brazo elevado y mano en la nuca.
influenciados por factores como la técnica y
o Más sonoras que región posterior.
características del tórax.
o Se percute línea axilar media, de arriba
• La matidez asimétrica es útil para diagnóstico de
abajo.
neumonía en pacientes con fiebre y tos.
o Bases a nivel del 9.º espacio intercostal,
• Útil para detectar derrames pleurales voluminosos
con movilidad inspiratoria hasta 6 cm.
y para predecir obstrucción crónica del flujo aéreo
o Lado derecho: sonoridad → matidez
en fumadores.
hepática.
 • Una percusión torácica normal no descarta ▪ Alteraciones en la transmisión:
enfermedades pulmonares significativas. Obesidad marcada, grandes
derrames o neumotórax.
AUSCULTACIÓN • Reemplazo del murmullo vesicular por otros
ruidos respiratorios:
• Se realiza con el estetoscopio biauricular mientras
o Soplo o respiración laringotraqueal:
el paciente respira de forma lenta y profunda con
▪ Se puede auscultar en áreas
la boca abierta. La hiperventilación puede causar
del pulmón cuando hay
mareos, especialmente en ancianos, por lo que el
condensación (neumonía). La
paciente debe informar si esto sucede.
condensación permite la
• Se usa la membrana del estetoscopio y se explora
conducción de sonidos
el tórax desnudo, prestando atención a las
originados en las vías aéreas
regiones laterales y la comparación de zonas
grandes.
simétricas.
o Soplo pleural: Originado por un pulmón
Hallazgos normales de la auscultación pulmonar colapsado por derrame pleural. Similar al
soplo tubario pero con tonalidad más
• Murmullido vesicular (MV) baja.
o Percibido en todas las zonas donde el o Soplo cavernoso o cavitario:
pulmón normal contacta con la pared ▪ Se produce en cavidades
torácica. grandes cerca de la pleura
o Suave, de tonalidad baja, predominando visceral, como en una cavidad
en la inspiración (relación vacía de secreciones en la
inspiración/espiración 3:1 o 4:1). neumonía.
o Máxima pureza en la cara anterior o Soplo anfórico: Auscultado en el
(primeros espacios intercostales), neumotórax, con características
axilares e infraescapulares. similares a soplar en una botella.
• Respiración laringotraqueal • Ruidos agregados
o Originada en las vías aéreas más
grandes.
o Soplo de tonalidad elevada, audible tanto
en inspiración como en espiración.
o Característico de la tráquea y no debe
ser auscultada en las playas
pulmonares.
• Respiración broncovesicular
o Representa la superposición de la
respiración laringotraqueal y el murmullo
vesicular.
o Intensa y con fase espiratoria más larga.
o Se ausculta en regiones como la
infraescapular derecha, manubrio
esternal y región interescapular derecha.

Hallazgos anormales de la auscultación pulmonar o No se auscultan en condiciones

normales; indican patología en pulmón o
• Alteraciones cuantitativas del murmullo pleuras.
vesicular: o Se clasifican en: Sibilancias y roncus;
o Aumento: Hiperventilación pulmonar (ej. Estertores; Frote pleural.
ejercicio, acidosis metabólica). También o Sibilancias y roncus
en atelectasia, derrame pleural masivo o ▪ También llamados estertores
neumotórax (hiperventilación supletoria secos o continuos. Son sonidos
en el lado contrario). musicales continuos por
o Disminución o abolición: obstrucción bronquial por
▪ Alteraciones en la producción: secreciones, espasmo o
Hipoventilación alveolar (ej. edema.
enfisema, atelectasia por ▪ Se deben a vibración de las
obstrucción bronquial). paredes bronquiales
estrechadas. Se oyen más en
 espiración pero pueden • Se oyen en ambas
aparecer en ambas fases. fases y se modifican
▪ Sibilancias (agudas): indican con la tos.
mayor obstrucción. • Subtipos: burbuja
• Sibilancias polifónicas: gruesa, mediana o
múltiples, de fina. Los de burbuja
diferentes tonos, fina también llamados
típicas del asma. subcrepitantes.
• Sibilancia monofónica: ▪ Estertores finos: de origen
aislada, indica alveolar.
obstrucción parcial • Final de inspiración,
(tumor o cuerpo no se modifican con
extraño). tos.
▪ Alta concordancia • Similares a frotar
interobservador (kappa 0,43- cabello cerca del oído.
0,93). • También llamados
• Sensibilidad 71%, crepitantes.
especificidad 89,6%, • Enfermedades:
LR+ 3,4, LR– 0,85. • Neumonía (etapa
▪ Roncus (graves): similares a inicial y resolución):
ronquidos, misma fisiopatología localizados (crepitatio
que sibilancias; distinción es indux y redux).
innecesaria. • Insuficiencia cardíaca:
• A veces mal llamados en bases, por
estertores de burbuja congestión
gruesa. intersticial/alveolar.
▪ La desaparición de sibilancias • Patología intersticial:
en crisis asmática indica bilaterales, más
empeoramiento, no mejoría. No agudos e intensos,
deben usarse para tipo velcro (fibrosis
seguimiento: usar flujo intersticial).
espiratorio pico. ▪ Estertores marginales o de
▪ Cornaje: variedad de roncus, decúbito: similares a
áspero, intenso, audible a crepitantes, aparecen al sentar
distancia, indica estenosis a un paciente tras horas en
laríngea o traqueal. decúbito dorsal. Desaparecen
▪ Estridor: como el cornaje pero rápido, sin valor patológico.
más agudo (≈400 Hz), o Frote pleural
inspiratorio, indica obstrucción ▪ Producido por el roce de
de vía aérea superior, común en pleuras inflamadas al respirar.
niños, acompañado de tiraje. ▪ Característico de pleuritis
o Estertores aguda (con dolor), también en
▪ También llamados crackles o infiltración pleural neoplásica.
rales. Son discontinuos, sobre ▪ Se ausculta en ambas fases,
todo inspiratorios. predomina en inspiración.
▪ Se originan por secreciones ▪ No se modifica con la tos; se
bronquiales o apertura alveolar. intensifica al presionar el
▪ Clasificación moderna según estetoscopio.
fisiopatología y origen: ▪ Puede simularse frotando
▪ Estertores gruesos: en dedos sobre el dorso de la otra
bronquios con secreciones. mano sobre la oreja.
• Bronquitis ▪ Se percibe en regiones basales,
aguda/crónica, sobre todo laterales.
bronquiectasias. ▪ Puede acompañarse de frémito
• Llamados también pleural.
húmedos, mucosos o
de burbuja.
 ▪ Desaparece si hay derrame TEMA 14: SINDROME DE LAS VIAS
pleural, reaparece al RESPIRATORIAS (ARGENTE-ALVAREZ) PAG.
reabsorberse. 657-664
Auscultación de la voz RESEÑA ANATÓMICA Y FUNCIONAL DE LA VÍA AÉREA
• Se realiza con el estetoscopio, comparando zonas • La vía aérea transporta aire desde la atmósfera
pulmonares simétricas mientras el paciente dice hasta los alvéolos, donde ocurre el intercambio
“treinta y tres”. gaseoso (hematosis).
• Los sonidos vocales se modifican por espacios • Las enfermedades que la afectan suelen causar
aéreos, parénquima pulmonar y pared torácica. disminución de su diámetro, por:
• Normalmente, no se distinguen vocales, o Luz: tapones mucosos, cuerpo extraño,
consonantes ni articulación. tumor endobronquial.
• Guarda paralelismo con las vibraciones vocales. o Pared: edema mucoso, broncoespasmo
• Disminución o abolición (espasmo del músculo de Reisseisen).
o Causas: obstáculo a la propagación • Pared de tráquea y bronquios: cartílago, músculo
vibratoria (atelectasia con obstrucción y colágeno; revestida por epitelio ciliado y células
bronquial, enfisema, neumotórax, secretoras de moco.
derrame pleural, obesidad). • En divisiones distales: disminuye cartílago,
• Variaciones patológicas (descritas por aumenta músculo.
Laennec en 1821) • La inspiración es activa: presión intratorácica
o Broncofonía: aumento de resonancia negativa → aumenta diámetro bronquial.
vocal sin nitidez. • La espiración es pasiva: aumento de presión
o Pectoriloquia: voz clara, fuerte, con intratorácica → disminuye diámetro bronquial.
articulación de palabras; • Resistencia al flujo es inversamente proporcional
o Pectoriloquia áfona: igual pero con voz al diámetro → al reducirse, aumenta la resistencia
cuchicheada (normal sobre vértebras y se compromete la espiración → atrapamiento
cervicales inferiores). aéreo.
o Egofonía (voz de cabra): voz temblorosa,
• El atrapamiento aéreo genera hiperinsuflación
como al hablar con nariz tapada.
dinámica → reduce capacidad respiratoria,
• Pulmón normal transmite bien frecuencias bajas aumenta capacidad residual funcional →
(100-200 Hz), filtra altas (>300 Hz). empeoran disnea y tolerancia al ejercicio.
o Pulmón consolidado transmite todas
(neumonía). MANIFESTACIONES CLÍNICAS
o Derrame pleural reduce <200-300 Hz y
aumenta >400 Hz. • Principal manifestación: limitación del flujo aéreo.
• Neumonía: ↑ resonancia vocal y vibraciones. • Disminución del diámetro puede ser:
• Derrame: ↑ frecuencias altas, ↓ vibraciones. o Localizada: cuerpo extraño, tumor →
• Lenguaje normal: <300 Hz. sibilancias regionales.
• Lenguaje en secreto: >400 Hz → explica o Difusa: bronquitis aguda, asma, EPOC
pectoriloquia áfona y egofonía en → hallazgos auscultatorios bilaterales.
neumonía/derrame. • Causas respiratorias: bronquitis aguda, asma,
• Egofonía en tos + fiebre: sensibilidad 4-16%, EPOC, bronquiectasia.
especificidad 96-99%, cociente de probabilidad + • Causas extrapulmonares: insuficiencia cardíaca
de 4,1 (diagnóstico de neumonía). izquierda (asma cardíaca).
• Voz anfórica: timbre metálico, en neumotórax o • Clasificación clínica de obstrucción:
cavidades grandes. o Alta: faringe, laringe, tráquea.
• Auscultación de tos: define si es seca o húmeda y o Baja: bronquios y pequeñas vías aéreas
evalúa cambios de estertores por movilización de → EPOC, asma, bronquiectasias.
secreciones.
Obstrucción alta

• Afecta principalmente la inspiración → disnea

inspiratoria, disfonía, respiración ruidosa.
• Ruidos:
o Cornaje: inspiración silbante, audible a
distancia.
 o Estridor: generalmente inspiratorio,
también puede ser espiratorio o bifásico.
• Examen físico: taquipnea con bradipnea
inspiratoria y tiraje (depresión supraclavicular,
supraesternal, intercostal y epigástrica).
• Es una urgencia potencialmente mortal.
• Tríada clínica: bradipnea inspiratoria + tiraje y/o
cornaje o estridor.

ETIOLOGÍA

• Muchas enfermedades comprometen la vía aérea.

• Este capítulo se enfoca en las que cursan con
obstrucción del flujo aéreo: bronquitis aguda,
asma, EPOC y bronquiectasias.

Bronquitis aguda

• Enfermedad aguda, con tos persistente, con o sin

esputo.
• Autolimitada: se resuelve en 1 a 3 semanas.
• Inflamación de bronquios de mayor calibre (tracto
respiratorio superior), sin compromiso pulmonar.
• Principal causa: infecciones virales.
• También suele haber rinitis y laringitis
Obstrucción baja (compromiso de mucosa del tracto superior).
• Disnea por aumento del trabajo respiratorio y • Es una de las principales causas de consulta
ambulatoria.
alteración V/P → posible hipoxemia.
• Se diferencia de bronquitis crónica (EPOC): tos ≥3
• Síntomas: disnea, tos, sibilancias, esputo.
meses en 2 años consecutivos.
• Manifestaciones clínicas por atrapamiento aéreo
• Síntoma principal: tos productiva, puede durar
durante la espiración.
hasta 3 semanas (50% de los casos).
• Alteración del patrón ventilatorio normal →
taquipnea con bradipnea espiratoria. • Esputo: su cantidad y características no
distinguen etiología viral de bacteriana.
• Estrechamiento bronquial genera ruidos
• Fiebre: sugiere neumonía o influenza.
agregados:
o Roncus: espiratorio, seco, tipo ronquido. • Auscultación: estertores húmedos/burbujas
Origen: broncoespasmo. modificables con la tos, roncus, sibilancias o
o Sibilancias: espiratorias (pueden ser normal.
inspiratorias), silbido seco. Origen: • Estudios complementarios: dirigidos a descartar
bronquio estrechado con aleteo de la otras enfermedades.
pared. • Evolución favorable.
o Estertores húmedos/mucosos: por • Importancia: diferenciarla de patologías graves
exudado bronquial. Se movilizan con la (insuficiencia cardíaca aguda, exacerbación de
tos. EPOC, crisis asmática).
• Diferencia: los estertores crepitantes son
Asma bronquial
alveolares (neumonía, edema) y no se movilizan
con la tos. • Enfermedad crónica, prevalente y potencialmente
• Las sibilancias espiratorias no forzadas son el grave.
mejor predictor de obstrucción de flujo aéreo. • Se caracteriza por inflamación de la vía aérea con
participación de múltiples células y mediadores.
• Obstrucción bronquial por:
o Broncoconstricción aguda (contracción
del músculo liso).
 o Edema de la pared (↑ permeabilidad • Causada por partículas/gases nocivos,
microvascular).Tapones mucosos con principalmente humo de cigarrillo.
proteínas exudadas y restos celulares. • Requiere antecedente de al menos 20
o Posible remodelación de la pared paquetes/año fumados para su manifestación
bronquial. clínica.
• Síntomas: sibilancias, disnea y tos recurrentes, de • Síntomas: disnea progresiva, tos crónica,
intensidad y frecuencia variables. producción crónica de esputo.
• Empeoran por la noche o al despertar. • Diagnóstico con espirometría:
• Limitan las actividades de la vida diaria. o Obstrucción: relación VEF1/CVF <70%.
• Pueden presentarse crisis asmáticas (riesgo vital). o Severidad según el cuadro.
• Desencadenantes: infecciones, alérgenos, humo • Procesos patológicos asociados al tabaquismo:
de tabaco, ejercicio, estrés. o Bronquitis crónica: tos + expectoración
• Factores predisponentes: rinitis alérgica, eccema, ≥2 meses/año, ≥2 años consecutivos.
historia familiar de alergia. o Enfisema: distensión de espacios aéreos
• Asociaciones: distales + destrucción tabiques
o Hiperreactividad bronquial: respuesta alveolares + formación de bullas.
exagerada a estímulos. o Obstrucción de la pequeña vía aérea.
o Atopía: predisposición a respuestas • Presentaciones clínicas:
mediadas por IgE a alérgenos o Bronquitis crónica (blue bloater):
ambientales. ▪ Cianosis, hipoxemia +
• Diagnóstico clínico: se basa en síntomas y hipercapnia.
antecedentes. ▪ Disnea tardía, tos +
• La evaluación clínica puede ser normal fuera de expectoración.
las crisis. ▪ Auscultación: roncus y
• Interrogar sobre: sibilancias.
o Asma inducida por ejercicio: ▪ Poliglobulia, cor pulmonale
broncoespasmo post-esfuerzo, acmé a precoz.
los 10-15 min, remite en 30-60 min. o Enfisema (pink puffer):
o Asma ocupacional: aparece solo en el ▪ Hipoxemia leve, sin
lugar de trabajo. hipercapnia.
• Espirometría: confirma diagnóstico y evalúa ▪ Disnea predominante,
función pulmonar. tos/esputo ausentes.
o VEF1/FVC < 75%. ▪ Inspección: delgado, tórax en
o VEF1 < 80% del valor teórico. tonel.
• Obstrucción reversible si hay mejoría de 12-15% ▪ Auscultación: ↓ murmullo
o 200 mL del VEF1 con broncodilatadores vesicular.
betaadrenérgicos. • Mecanismo: combinación variable de bronquitis
crónica (vía aérea grande/pequeña) y enfisema
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (destrucción del parénquima).
• Signo de Hoover: desplazamiento paradójico de
parrilla costal hacia la línea media en inspiración.
• Acropaquia: tumefacción distal de falanges +
pérdida del ángulo de Lovibond.
• Hipoxia alveolar crónica → vasoconstricción +
remodelación vascular pulmonar → hipertensión
pulmonar + cor pulmonale.
• Exacerbaciones:
▪ Empeoramiento de tos, esputo,
disnea.
▪ Causas: infecciones,
contaminación, causas
desconocidas.
• Cuarta causa de muerte mundial; enfermedad ▪ Requiere terapia adicional.
prevenible, progresiva y tratable según GOLD.
• Caracterizada por obstrucción del flujo aéreo Bronquiectasias
irreversible o parcialmente reversible.
• Dilatación permanente de uno o varios bronquios.
 • Causas: TEMA 15: SINDROMES PARENQUIMATOSOS
o Congénitas (déficit de alfa-1 antitripsina). PULMONARES (ARGENTE-ALVAREZ) PAG. 665-
o Posinfecciosas (tosferina, bronquiolitis, 676
tuberculosis).
o Defectos mucociliares (fibrosis quística). • Incluyen: síndrome de condensación (ocupación
o Inmunodeficiencias (infecciones alveolar) y síndrome intersticial (afecta el
respiratorias recurrentes). intersticio pulmonar).
• Cambios estructurales:
o Dilatación bronquial, engrosamiento SÍNDROME DE CONDENSACIÓN
parietal, tapones mucosos, enfisema.
Definición y etiologías
• Función pulmonar: >50% con obstrucción del flujo;
puede haber patrón restrictivo o mixto. • Condensación pulmonar: transformación del
• Clínica: parénquima en una contextura densa y compacta,
o Tos + esputo abundante + disnea. con pérdida total o parcial del contenido gaseoso.
o Dato semiológico típico: esputo • Causas: neumonía, atelectasia, tumores, infarto
mucopurulento diario (>150 mL/día = pulmonar.
severa).
o Drenaje postural favorece la eliminación Neumonía
de secreciones.
• Inflamación del parénquima por llegada de
• Evolución: exacerbaciones → inflamación → daño
microorganismos → exudado alveolar.
progresivo del parénquima → ↓ función pulmonar.
• Clínica: fiebre, tos (con/sin expectoración),
• Gérmenes más frecuentes: Haemophilus
infiltrado nuevo en Rx/TC.
influenzae, Pseudomonas aeruginosa.
• Neumonía típica: fiebre, dolor puntada de
ESTUDIOS POR IMÁGENES costado, expectoración herrumbrosa.
• Neumonía neumocócica: posible facies
• Objetivos: detectar atrapamiento aéreo y buscar neumónica (eritema malar, herpes labial).
causas de exacerbación (infección, neumotórax • Neumonía atípica: sin síndrome de
por bullas). condensación, clínica florida con pocos hallazgos
• Radiografía de tórax en enfisema: semiológicos.
o Horizontalización costal, ↑ espacios o Síntomas comunes: disnea, tos seca,
intercostales. fiebre escasa, cefalea, vómitos, diarrea,
o Descenso hemidiafragmas, hiperclaridad mialgias, deterioro general.
pulmonar. o Gérmenes: Mycoplasma pneumoniae,
o Corazón en “gota” (verticalización silueta Coxiella burnetii, Legionella
cardíaca). pneumophila, Chlamydophila psittaci, C.
o ↑ espacios claros precardíacos y pneumoniae, virus (influenza,
retrocardíacos. sarampión).
o Bullas subpleurales/parenquimatosas. o Infiltrados basales en Rx.
o Signo más específico: aplanamiento • COVID-19:
hemidiafragmas. o Notificado por OMS en diciembre 2019,
o “Árbol podado”: ↓ trama vascular Wuhan.
periférica (no en asma). o Causa: SARS-CoV-2.
o “Vías de tren” en bronquitis crónica o Declarada pandemia en marzo 2020.
(engrosamiento bronquial). o Mayoría: asintomáticos o
• Tomografía computada: leves/moderados.
o Mejor definición que la radiografía. o 10-15%: formas graves con hipoxemia e
o Visualiza grado/distribución de enfisema, infiltrados pulmonares.
bullas y bronquiectasias. o 2-5%: progresión a SIRA.
• Ecocardiografía: o Factores de riesgo: edad, obesidad,
o Agrandamiento cavidades derechas. HTA, diabetes, EPOC, enfermedad
o ↑ presión sistólica pulmonar. cardiovascular.
• Electrocardiograma: • En adultos mayores (AM):
o Cambios por sobrecarga ventricular o 70% de internaciones por neumonía.
derecha. o Fisiopatogenia: microaspiración
orofaríngea.
 o Gérmenes: S. pneumoniae, H. o Crisis asmática que no mejora: tapones
influenzae. mucosos tardan ~6 semanas en
o Clínica atípica: 35% sin síntomas típicos. resolverse.
▪ 50% sin fiebre, 55% sin tos,
45% sin disnea. Tumores pulmonares
o Mal pronóstico si: confusión, taquipnea o
• Pueden ser primarios (benignos: adenoma
ausencia de dolor pleurítico.
bronquial; maligno: carcinoma broncogénico) o
o Sospechar neumopatía si hay deterioro
metastásicos.
general en AM frágil.
• El pulmón es un sitio frecuente de metástasis
Atelectasia hematógenas (múltiples nódulos); causas
comunes: cáncer de riñón, mama, estómago,
• Disminución del volumen pulmonar por pérdida de colon y recto, testículo, melanoma, ovario y
aire. tiroides.
• Tipos: • Carcinoma broncogénico – tipos histológicos:
o Obstructiva: obstrucción de vía aérea. o Carcinoma epidermoide (30%):
▪ Intrínseca: tapón mucoso, ▪ Asociado al tabaquismo, nace
cuerpo extraño, tumor del epitelio bronquial (bronquios
endobronquial. fuentes/lobulares).
▪ Extrínseca: tumor, adenopatías, ▪ Crece hacia la luz → oclusión
masa mediastinal. bronquial → atelectasias y
o Pasiva: compresión por ocupación neumonías posobstructivas.
pleural (líquido o aire). ▪ Puede ulcerarse (hemoptisis) o
o Cicatricial: por cicatrices bronquiales abscedarse.
(tuberculosis, fibrosis). ▪ Crecimiento lento, síntomas
o Adhesiva: por falta de surfactante. tardíos.
• Más relevante clínicamente: atelectasia ▪ Mejor pronóstico, masa grande
obstructiva. al diagnóstico.
o Obstrucción proximal: colapso lobular o ▪ Síndromes paraneoplásicos:
total. osteoartropatía de Bamberger-
o Obstrucción distal: bronquios Marie, hipercalcemia maligna.
segmentarios o subsegmentarios. o Adenocarcinoma (35%):
o Aire alveolar se reabsorbe → colapso. ▪ No asociado al tabaquismo,
• Atelectasia obstructiva proximal (central): puede puede aparecer en cicatrices
causar insuficiencia respiratoria rápida. pulmonares previas.
• Manifestaciones según volumen y velocidad de ▪ Origen: glándulas mucosas de
instalación: bronquios periféricos.
o Disminución del volumen del hemitórax. ▪ Puede aparecer como nódulo
o Elevación diafragmática del lado solitario incidental.
afectado. ▪ Metástasis tempranas
o Desplazamiento mediastinal y de cisuras (linfática/hematógena), sobre
homolateral. todo al cerebro → mal
o Hiperinsuflación compensadora pronóstico.
homolateral o contralateral. ▪ Variante bronquioloalveolar:
o Retracción costal. periférico, multicéntrico, no
• Diagnóstico: Rx de tórax. destruye arquitectura →
• Consecuencias clínicas: imágenes condensantes
o Hipoxemia/insuficiencia respiratoria → bilaterales con broncograma
alteración V/Q (espacio muerto). aéreo.
o Neumonía → acumulación de moco y ▪ Diseminación canalicular al
disminución del “clearance”. mismo y otro pulmón.
• Situaciones clínicas frecuentes: o Carcinoma de células pequeñas
o Dificultad respiratoria postoperatoria (25%):
(alteración del ritmo respiratorio y dolor ▪ Fuerte relación con
en cirugías abdominales). tabaquismo.
o Neumonía recurrente en misma ▪ 80% en bronquios gruesos,
localización en tabaquista → sospechar invade precozmente vasos
carcinoma broncogénico. submucosos.
 ▪ Diseminación rápida: ganglios • Si el bronquio está permeable, se transmite el
mediastínicos (linfática), ruido laringotraqueal y la voz a la periferia
cerebro, hígado, suprarrenales, pulmonar.
hueso (hematógena).
▪ Crecimiento rápido, metástasis Inspección
al diagnóstico → no quirúrgico,
• Disminuye la distensibilidad pulmonar → patrón
pero quimiosensible.
ventilatorio restrictivo: taquipnea con hipopnea.
▪ Produce múltiples síndromes
• Hallazgos poco frecuentes:
paraneoplásicos.
o Abovedamiento torácico (tumores).
o Carcinoma de células grandes
(<10%): o Retracciones (fibrosis o atelectasia).
▪ Periférico, diseminación rápida. o Enrojecimiento de mejilla y herpes labial
▪ Puede cavitarse y tener homolateral (neumonía neumocócica).
o Síndrome de Claude Bernard-Horner
diferenciación neuroendocrina.
(cáncer vértice pulmonar): ptosis
o Otros:
palpebral, miosis, enoftalmos, anhidrosis
▪ Linfoma no Hodgkin de células
B, originado en tejido BALT (homolateral, por inhibición del simpático
(raro). cervical).

Infarto pulmonar Palpación

• Expansión torácica disminuida en zonas de

• Cese abrupto del flujo sanguíneo por obstrucción
consolidación (más si es extensa).
arterial, usualmente por embolia pulmonar.
• Vibraciones vocales (VV):
• Es hemorrágico por doble irrigación pulmonar.
o Aumentadas si luz bronquial permeable
• No se produce si no hay hipertensión venosa
(neumonía).
previa (hiperemia pasiva).
o Abolidas si luz bronquial ocluida
• Si hay hipertensión venosa → circulación
(atelectasia obstructiva).
bronquial no suple → isquemia + hemorragia
o Fenómeno puede no percibirse si
insuficiente.
condensación es pequeña o profunda.
• Puede simular neumonía (fiebre, dolor tipo
puntada de costado). Percusión
• Rx: imagen triangular con base pleural.
• Condensación → matidez.
Examen físico • Condensación superficial o interpuesta con tejido
normal → submate.
• Lesión a >6 cm de superficie → percusión sonora.
• Importante percutir por delante, detrás y zonas
laterales.

Auscultación

• Hallazgos del síndrome de condensación

dependen de si la luz bronquial está permeable u
obstruida:
o Condensación con luz bronquial
permeable:
▪ Neumonía
▪ Atelectasia pasiva
▪ Infarto pulmonar
▪ Carcinoma broncoalveolar
o Condensación con luz bronquial • Abolición del murmullo vesicular (ausencia de
obstruida: ventilación alveolar).
▪ Atelectasia obstructiva • También se observa en:
o Derrame pleural y neumotórax
(interposición de líquido o aire).
 o Atelectasia por compresión (obstrucción • Afecta al intersticio pulmonar (entre la membrana
bronquial impide transmisión). basal alveolar y endotelial), compuesto por
• Estertores crepitantes (ocupación alveolar por colágeno, macrófagos, fibroblastos y
líquido): miofibroblastos.
o Neumonía: presentes en 1.ª y 3.ª etapa; • La enfermedad comienza en el intersticio, pero
en 2.ª etapa (hepatización gris) puede compromete el espacio aéreo y la vasculatura,
haber soplo tubario. especialmente la membrana alveolocapilar,
o Infarto de pulmón. alterando la hematosis y produciendo hipoxemia.
o Edema agudo de pulmón (trasudado por • Fases evolutivas: alveolitis (I) → infiltración (II) →
hipertensión pulmonar). fibrosis (III) → pulmón terminal (IV). Las fases III y
• Soplo tubario: IV son irreversibles.
o Ruido rudo, audible en ambos tiempos • Se agrupan en tres categorías:
respiratorios. o Neumonías intersticiales idiopáticas
o Transmisión del ruido laringotraqueal (etiología desconocida; se clasifican
hasta periferia (luz bronquial permeable). según clínica, radiología e histología).
• Voz en condensación con bronquio permeable: o Causa conocida: colagenopatías (LES,
o Broncofonía: aumento de la resonancia esclerodermia, síndrome antisintetasa),
vocal. neumoconiosis, alveolitis alérgica
o Pectoriloquia: articulación clara de extrínseca, síndromes hereditarios
palabras. (Hermansky-Pudlak).
o Pectoriloquia áfona: transmisión clara de o Enfermedades intersticiales primarias:
voz cuchicheada. sarcoidosis, proteinosis alveolar,
• Hoy en día estos hallazgos semiológicos clásicos linfangioleiomiomatosis, eosinofilias
suelen no percibirse: pulmonares, histiocitosis X, amiloidosis.
o Diagnóstico precoz por RX de tórax • Fibrosis pulmonar idiopática: más prevalente
digital o TC. entre las idiopáticas, afecta >50 años, evolución
o Infiltrados detectados en etapas subaguda/crónica con disnea progresiva y tos
tempranas → tratamiento antibiótico seca. Forma familiar: ≥2 miembros. Estertores tipo
precoz. velcro (90%) y acropaquia (20-50%). Única
enfermedad intersticial idiopática diagnosticable
SÍNDROME INTERSTICIAL por TC sin biopsia.

Diagnóstico

• Requiere anamnesis, examen físico y radiografía

de tórax para orientar el diagnóstico.

Anamnesis

• Debe ser exhaustiva, buscando exposición laboral

a tóxicos, drogas (amiodarona, antineoplásicos),
radioterapia, antecedentes alérgicos y
tabaquismo (asociado a NID, bronquiolitis
respiratoria, histiocitosis X).
• Síntoma principal: disnea de esfuerzo, que puede
progresar a reposo; puede ser asintomática al
inicio.
• Tos seca persistente e irritativa es frecuente y
puede ser el único indicio.
• Puede evolucionar a insuficiencia respiratoria por
trastorno de difusión: hipoxemia con normocapnia
o hipocapnia (por mayor difusión del CO₂).

Examen físico
Definición y etiologías
 • Inspección: patrón respiratorio restrictivo • Biopsia transbronquial: útil para descartar
(taquipnea + hipopnea), cianosis en enfermedad infecciones, granulomatosas y linfangitis
avanzada. carcinomatosa.
• Puede haber acropaquia (engrosamiento de • Biopsia pulmonar (minitoracotomía o
falange distal respecto a la proximal), frecuente en videotoracoscopia): diagnóstico definitivo si no se
fibrosis pulmonar idiopática. llega por otros métodos.
• Auscultación: estertores crepitantes tipo velcro
(hallazgo más característico); también puede
haber “graznido” (voz de ganso), típico de
alveolitis alérgicas como pulmón del granjero,
pero presente en cualquier EPID.
• Algunas EPID → compromiso vascular pulmonar
+ hipoxemia → hipertensión pulmonar y cor
pulmonale.
• La acropaquia también aparece en fibrosis
quística, malformaciones AV pulmonares,
cardiopatías cianóticas, carcinoma
pulmonar/pleural y EII.

Exámenes complementarios
TEMA 16: SÍNDROMES PLEURALES (ARGENTE-
• ECG: signos de hipertensión pulmonar.
• Espirometría: patrón restrictivo útil para
ALVAREZ) PAG. 677-684
diagnóstico, pronóstico y control. Puede ser NEUMOTÓRAX
normal en fases iniciales.
• Hallazgos: ↓ CVF, ↓ VEF₁, Relación VEF₁/CVF: • Presencia de aire entre ambas hojas pleurales →
normal o ↑, ↓ CPT, CFR y VR convierte la cavidad virtual en real.
• DLCO: muy sensible pero no específico. Se altera • El aire entra por una solución de continuidad en la
precozmente. pleura, colapsando parcial o totalmente el pulmón.
o Técnica: inspiración máxima de mezcla
con CO → apnea 10 s → espiración ETIOLOGÍA
máxima → se mide diferencia
inspirada/espirada.
• Gases arteriales: hipoxemia con normocapnia o
hipocapnia.
• Caminata 6 minutos: positiva si hay disnea y
desaturación con esfuerzo.
o En intersticiopatías, el engrosamiento de
la membrana alveolocapilar enlentece la
difusión → desaturación en ejercicio.
• Radiografía de tórax: método inicial y de
seguimiento.
o 90% alteradas al diagnóstico.
o Valor diagnóstico según patrón y
localización.
o Útil comparar estudios seriados.
• TCAR: fundamental para evaluar intersticio.
Puede mostrar: Vidrio esmerilado, Imagen
nodulillar, Imagen reticular, Imagen
reticulonodulillar, Pulmón en panal (quistes 5–10
mm, pared gruesa), En FPI: lesiones bilaterales,
basales, subpleurales, patrón reticular + quistes
subpleurales o bronquiectasias por tracción →
puede evitar biopsia.
• Fibrobroncoscopia con lavado: bajo rendimiento,
útil para excluir infecciones.
 • Espontáneo (primario o secundario a enfermedad o Abolición VV, hipersonoridad, silencio
del parénquima). auscultatorio.
• Traumático (accidental o iatrogénico). o Puede haber soplo anfórico y
anforofonía.
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO • Otra clasificación:
o Simples.
• Hombres jóvenes, longilíneos, hábito asténico,
o Complicados: Neumotórax a tensión;
fumadores.
Hemoneumotórax (aire + sangre);
• Dolor torácico lateral súbito, que aumenta con la
Hidroneumotórax (aire + líquido);
respiración en una persona adolescente o joven,
Pioneumotórax (aire infectado);
en reposo o durante la actividad física, obliga a Neumotórax abierto (comunicación con
descartar un neumotórax. atmósfera).
Fisiopatología Exámenes complementarios
• TC: presencia de bullas en hasta 89% de casos.
• Radiografía de tórax:
• Teorías: presión transpulmonar alta en ápices → o Método de elección.
sobredistensión; isquemia regional en asténicos o Muestra hiperclaridad, ausencia de
→ daño isquémico. trama vascular y borde pulmonar.
• Asociaciones: síndrome de Marfan, HLA A2 y B40. o Rx en espiración: más sensible para
• Recurrencia homolateral: hasta 30%, entre 6 pequeños neumotórax.
meses y 2 años posterior al primer neumotorax. o 20% con derrame pleural →
hidroneumotórax: claridad (aire) +
Manifestaciones clínicas
opacidad (líquido) separadas por línea
• Dependen de la magnitud del neumotórax. horizontal.
• Pequeños (1–3 cm): • Tomografía computarizada (TC):
o Pueden no tener repercusión funcional, o Solo si se sospecha enfermedad
salvo en pacientes con patología intersticial incipiente.
respiratoria (ej. enfisema). o Útil para diferenciar de bullas
o Aire puede disecar hacia: enfisematosas.
▪ Mediastino → o No se recomienda en primer episodio de
neumomediastino (visible en Rx neumotórax espontáneo primario.
de perfil).
Complicaciones
▪ Tejido subcutáneo → enfisema
subcutáneo (inspección, • Neumotórax a tensión
palpación, auscultación). o Entrada de aire sin salida (válvula
o Genera ↓ capacidad vital e ↑ gradiente A- unidireccional).
a de O₂ → hipoxemia. o Desencadenado por tos o PEEP.
o Síntomas: dolor pleurítico axilar, o Aumenta presión intratorácica → ↓
punzante (puntada de costado), ↑ con retorno venoso, ↓ volumen minuto →
respiración o tos, puede irradiar al shock → muerte si no se trata.
hombro. o Cuadro: disnea severa, palidez,
o Examen físico puede ser normal. sudoración, hipotensión, posible paro
o Rx en espiración forzada: línea pleural cardiorrespiratorio.
visible (pleura visceral separada). o Rx: desplazamiento mediastinal
• Medianos: contralateral, descenso del
o Envuelven todo el pulmón (más aire en hemidiafragma, ↑ espacios intercostales.
vértice). o Dx clínico (no esperar Rx).
o Dolor + disnea proporcional al tamaño. o Tratamiento inicial: Abbocath® en
o Palpación: ↓ vibraciones vocales. espacio pleural, luego drenaje pleural.
o Percusión: hipersonoridad. • Edema pulmonar por reexpansión
o Auscultación: ↓ murmullo vesicular. o Ocurre tras drenaje de neumotórax o
o Rx: línea pleural separada. derrame, o resolución de atelectasia.
• Completos: o Cuadro: insuficiencia respiratoria aguda,
o Pulmón colapsado → muñón opaco en hipoxemia, infiltrados en Rx.
región hiliar. • Fístula broncopleural
o Dolor, disnea severa.
 o Común en enfermedades pulmonares
previas (enfisema bulloso).
o Si tras 5–7 días con drenaje persiste
pérdida de aire o no reexpande el pulmón
→ cirugía.
• Hemotórax
o Complicación habitual del neumotórax
traumático.

DERRAME PLEURAL

• El espacio pleural normalmente contiene hasta 25

mL de líquido.
• El derrame pleural es la acumulación anormal de
líquido en dicho espacio.

FISIOPATOLOGÍA

• Movimiento de líquido entre pleuras determinado

por presión hidrostática, osmótica, drenaje
linfático y estado de membranas pleurales.
• Alteración de estos factores → acumulación
excesiva de líquido.
• Pleura parietal: irrigada por arterias intercostales
(30 cm H₂O); presión pleural: -5 cm H₂O →
presión hidráulica neta: +35 cm H₂O. Trasudados (causas osmóticas hidráulicas)
• Pleura visceral: irrigada por arterias pulmonares
(11 cm H₂O); presión hidráulica neta: 16 cm H₂O • Aumento de la presión hidrostática
→ líquido hacia espacio pleural. o Insuficiencia cardíaca izquierda, derecha
• Presión coloidosmótica en ambos capilares: 34 o global: derrames bilaterales o
cm H₂O. Presión osmótica del espacio pleural: 8 unilaterales (más frecuente en hemitórax
cm H₂O → gradiente de 26 cm H₂O. derecho).
• Gradiente entre pleura parietal y espacio pleural: ▪ Puede haber derrames
9 cm H₂O (flujo hacia espacio pleural). intercisurales ("tumores
• Gradiente entre pleura visceral y espacio pleural: fantasmas"), que remiten con
10 cm H₂O (reabsorción hacia capilares tratamiento de base.
viscerales). o Pericarditis constrictiva y obstrucción de
• Pleura visceral: más vascularizada → menor vena cava superior: aumento de presión
resistencia → mayor capacidad de reabsorción. venosa central sin aumento de presión
• Aumento de presión hidrostática o disminución de venosa pulmonar.
presión oncótica → trasudado. • Disminución de la presión oncótica
• Alteración de superficie pleural o drenaje linfático (hipoalbuminemia)
→ exudado. o Síndrome nefrótico: con anasarca por
• Trasudado: enfermedad sistémica con alteración hiperaldosteronismo secundario;
de gradientes de presión. derrames uni o bilaterales.
• Exudado: enfermedad que afecta directamente a o Cirrosis hepática (5-10%): asociada con
la pleura. ascitis por hipertensión portal.

ETIOLOGÍA Exudados (por enfermedad pleural)

• Infecciones
o Bacterianas: en adultos provienen del
parénquima (neumonía) en 50–65%, y
en niños en 75%.
▪ Acumulación de pus: empiema.
Puede complicar
toracocentesis, perforación
esofágica, absceso subfrénico,
cirugías.
 ▪ Gérmenes frecuentes: o Pancreatitis: 3–17% de los casos. Más
estafilococo, Klebsiella, común en lado izquierdo, puede ser
Pseudomonas aeruginosa, bilateral.
neumococo. • Hemotórax
o Tuberculosa: manifestación posprimaria o Sangre en espacio pleural con
de hipersensibilidad tardía, unilaterales. hematocrito >50% del periférico.
▪ Intradermorreacción Habitualmente traumático. Puede ser
tuberculínica positiva. hematológico. Derrames sanguinolentos
▪ Radiológicamente silentes o (neoplasias, embolias) ≠ hemotórax.
con signos sistémicos. • Quilotórax
▪ Puede no haber alteración o Filtración de linfa del conducto torácico.
parenquimatosa. 50% traumático, resto tumoral maligno
▪ Puede dar empiema pulmonar. (linfomas, metástasis mediastínicas de
▪ Siempre con tuberculosis carcinoma broncogénico).
pulmonar activa. • Seudoquilotórax
o Micóticas: raras. Histoplasma o Derrame pleural crónico con colesterol
capsulatum, Blastomyces dermatitidis, alto. Por degeneración leucocitaria.
Cryptococcus neoformans. Característico de TBC y AR.
o Virus y micoplasmas: raramente causan • Otras causas
derrames perceptibles. o Fiebre mediterránea familiar.
• Neoplasias o Mixedema.
o 40% de los derrames pleurales. o Idiopáticos: 25% sin etiología
o Cáncer broncogénico: más frecuente, identificada.
unilateral. Mecanismos: invasión pleural
directa u obstrucción linfática. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
o Carcinomas metastásicos:
habitualmente bilaterales. Frecuente: • Los derrames pequeños suelen ser asintomáticos
mama, luego ovario, riñón, estómago, y hallarse accidentalmente en radiografía.
páncreas, tracto gastrointestinal y • Síntomas principales: disnea, tos y dolor pleural.
urinario. • La disnea es proporcional al tamaño del derrame
o Linfomas y leucemias: tercera causa en y a la causa subyacente; más intensa en
frecuencia tras cáncer broncogénico y insuficiencia cardíaca.
metástasis de mama. • La tos es seca e irritativa, causada por inflamación
o Mesoteliomas malignos: raros, en pleural o compresión bronquial.
hombres mayores. Relacionados a • El dolor es intenso, localizado (tipo puntada de
exposición a amianto. costado), aparece con pleuritis aguda y
o Neoplasias de pared torácica: costillas o desaparece al instalarse el derrame.
espacio intercostal. Radiología: lesiones • El dolor indica compromiso de la pleura parietal,
osteolíticas o ensanchamiento costal ya que solo esta está inervada.
(sugiere mieloma). • Empeora con tos, estornudo, respiración profunda
• Embolia de pulmón o movimientos bruscos.
o Manifestación habitual, con o sin infarto. • Irritación de pleura parietal diafragmática puede
Suelen ser pequeños, uni o bilaterales. A provocar dolor referido al hombro.
veces como trasudado.
• Enfermedades del tejido conjuntivo DIAGNÓSTICO
o LES: 70% tiene alteraciones pleurales Anamnesis
(pleuritis, dolor pleurítico o derrame),
55% presenta derrame en algún • Muy útil para orientar la etiología. Preguntar por:
momento. o Disnea, ortopnea, palpitaciones →
o AR: 2–5% tienen derrame. Más insuficiencia cardíaca
frecuente en hombres. Puede durar años o Hepatitis B, alcoholismo → cirrosis
y ser oligosintomático. o Edemas MMII, diabetes → síndrome
• Enfermedad intraabdominal nefrótico
o Absceso subfrénico: asociado a o Contacto con tuberculosis
perforación de víscera hueca, o Tabaquismo, pérdida de peso →
diverticulitis, cirugía GI superior. 80% con neoplasia
derrame pleural, casi siempre derecho. o Contacto con asbesto
 o Dolores articulares → colagenopatía TEMA 17: SÍNDROME MEDIASTÍNICO (ARGENTE-
o Ingesta de fármacos ALVAREZ) PAG. 685-689
o Várices MMII, reposo prolongado, cirugía
traumatológica, embarazo, • El mediastino es un espacio extrapleural limitado
anticonceptivos → TEP por esternón (anterior), pleuras mediastínicas
o Traumatismo torácico → hemotórax (laterales), vértebras dorsales (posterior), con
comunicación superior al cuello y hueco
Examen físico supraclavicular, e inferior cerrado por el
diafragma.
• Hallazgos dependen de la magnitud del derrame.
• Aloja todos los órganos intratorácicos excepto los
• Derrame muy pequeño → difícil de detectar.
pulmones.
• Derrame voluminoso:
• En instalación lenta puede ser asintomático; en
o Inspección: ↓ movilidad hemitórax
cuadros agudos (rotura esofágica), es una
afectado, respiración superficial
emergencia médica.
(taquipnea e hipopnea)
• Se divide en tres compartimientos: mediastino
o Palpación: frote pleural si hay pleuritis y
anterosuperior, medio y posterior.
derrame pequeño, abolición de
vibraciones vocales si mayor magnitud
o Percusión: matidez hemitórax
comprometido; si libre → matidez
desplazable (signo del desnivel);
columna también mate
o Auscultación: ↓ o ausencia del murmullo
vesicular. En el límite superior → soplo
pleurítico, pectoriloquia átona, egofonía

Exámenes complementarios

• Radiografía de tórax, ecografía pleural

(ecopleura) y tomografía computarizada pulmonar
confirman el derrame.
• Radiografía:
o Derrame grande: opacidad homogénea,
borra contorno diafragmático,
concavidad superior
o 1.500 mL: desplazamiento mediastínico
contralateral
o <200 mL: solo obliteración del seno MANIFESTACIONES CLÍNICAS
costofrénico posterior (perfil/lateral)
o Decúbito lateral con rayo horizontal: • Presentación variable; suele desarrollarse
líquido se desplaza a zona declive lentamente, con poca o ninguna sintomatología.
o Bilateral en anasarca (ICC, • Puede ser hallazgo en radiografía de tórax con
hipoalbuminemia, cirrosis) ensanchamiento mediastínico o manifestarse por
o Derrames intercisurales: forma compromiso de estructuras mediastínicas.
fusiforme/redondeada, se confunden con • En casos agudos (ej. mediastinitis aguda) puede
afecciones parenquimatosas, requerir tratamiento urgente.
desaparecen con mejoría → tumores • La mayoría de las afecciones mediastínicas son
fantasmas asintomáticas y se descubren incidentalmente.
• Ecografía pleural: detecta derrames loculados o • La presencia de síntomas depende de:
mínimos (hasta 10 mL), localiza mejor sitio para benignidad o malignidad, velocidad de aparición,
toracocentesis tamaño, localización de la lesión y enfermedad
• TC torácica: útil para diferenciar lesiones sistémica asociada.
parenquimatosas de pleurales • Las masas mediastínicas pueden causar
obstrucción vascular, de vías aéreas o esófago.
• La prevalencia de patologías en distintos
compartimientos guía el diagnóstico inicial.
• El mediastino anterior es el más común para
masas en adultos.
• Mnemotecnia "cuatro T" para causas frecuentes: • Las masas mediastínicas pueden generar
timoma, teratoma o tumor de células germinales, síntomas por compresión o invasión de
"terrible" linfoma, y tejido tiroideo. estructuras adyacentes.
• Según síntomas se clasifica en: • Síntomas frecuentes:
• Síndromes mediastínicos agudos o Tos: por compresión de tráquea o
o Por mediastinitis aguda. bronquio principal.
o Causas: perforaciones esofágicas o Hemoptisis: generalmente por cáncer
(instrumentación, neoplasias), broncogénico.
perforaciones traqueales (neoplasias, o Estridor inspiratorio: por estrechamiento
trauma). traqueal o parálisis bilateral de cuerdas
o Infecciones intratorácicas (pulmón, vocales.
pleura, pericardio, ganglios) y o Disnea: por compresión de tráquea o
extratorácicas (abscesos retrofaríngeos, bronquio principal, o por parálisis de
infecciones odontológicas). nervios frénicos con parálisis
o Postquirúrgicas (cirugía de diafragmática.
revascularización miocárdica). o Dolor retroesternal: más frecuente en
• Síndromes mediastínicos asintomáticos etiologías malignas.
o Incidentalomas: ensanchamiento o Ronquera: por parálisis del nervio
mediastínico hallado en imágenes recurrente izquierdo, causada
solicitadas por otro motivo (radiografía, frecuentemente por proceso maligno del
TC, RM). vértice pulmonar izquierdo o aneurisma
• Síndromes mediastínicos con síntomas de la aorta.
sistémicos o Disfagia: por compresión o invasión
o Miastenia grave: debilidad muscular y esofágica por masas tumorales,
ptosis palpebral que empeora durante el aneurisma de la aorta o adenopatías.
día y mejora con el sueño → secundaria • Otras formas de presentación:
a timoma. o Síndrome de la vena cava superior:
▪ La miastenia es la enrojecimiento y plétora facial, aumento
autoinmunidad más frecuente del diámetro cervical, ingurgitación
asociada a timoma, que es la yugular sin latido ni variaciones
segunda neoplasia primitiva del respiratorias, circulación colateral si la
mediastino tras el linfoma. obstrucción es supracigos. Causas más
o Síndrome de impregnación ± síndrome frecuentes: carcinoma broncogénico,
febril prolongado por compromiso linfomas, raramente patologías
ganglionar mediastínico. Causas: benignas.
▪ Enfermedades o Síndrome de Claude Bernard-Horner:
oncohematológicas: linfoma de ptosis palpebral, enoftalmos, miosis,
Hodgkin y no Hodgkin, calor y sequedad en hemicara
enfermedad de Castleman, comprometida. Causa: lesión de
carcinoma metastásico. ganglios simpáticos cervicales inferiores,
▪ Infecciones: tuberculosis, habitualmente por carcinoma
histoplasmosis. broncogénico del vértice de cualquier
▪ Sarcoidosis. hemitórax.
o Hipercalcemia y alteraciones del o Derrame pleural: puede deberse a
metabolismo fosfocálcico: debilidad, invasión pleural, compromiso ganglionar
fatiga, litiasis renal, poliuria, polidipsia. mediastínico con obstrucción linfática
▪ Si empeora: depresión, (derrame quiloso) o proceso inflamatorio
confusión, coma. inespecífico.
▪ A nivel óseo: osteoporosis y o Bocios intratorácicos: pueden ser
tumores pardos. asintomáticos o causar disnea agravada
▪ Causa: hiperparatiroidismo con movimientos del cuello y disfonía por
primario, provocado en 80% por compresión del nervio recurrente
adenoma paratiroideo. (sugiere patología maligna).
• Síndromes mediastínicos con síntomas ▪ Los bocios mediastínicos
locales posteriores pueden dar
disfagia.
 ▪ Los del mediastino anterior y TEMA 18: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
medio pueden provocar (ARGENTE-ALVAREZ) PAG. 689-696
síndrome de la vena cava
superior por obstrucción de los • Es la imposibilidad del aparato respiratorio de
vasos braquiocefálicos. asegurar el intercambio adecuado de gases entre
aire inspirado y sangre venosa.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • Aunque el diagnóstico es gasométrico, la
aproximación inicial suele ser clínica (disnea,
• Laboratorio orientado según sospecha clínica:
signos de dificultad respiratoria).
o Hormonas tiroideas y metabolismo
fosfocálcico (calcemia, fosfatemia, PTH • El trabajo respiratorio se realiza contra tres
intacta, vitamina D). resistencias:
o LDH y beta 2-microglobulina sérica: o Vía aérea.
sospecha de proceso linfoproliferativo. o Tejidos elásticos del tórax, pulmón y
o Alfafetoproteína y subunidad beta de pleura.
gonadotropina coriónica: elevados en o Estructura no elástica del tórax.
tumores germinales no seminomatosos; • El aumento del trabajo respiratorio provoca disnea
solicitar en varones con masa y patrón ventilatorio anormal: obstructivo o
mediastínica anterior. restrictivo.
• Imágenes: • El diagnóstico se afirma por gases arteriales:
o Permiten definir ubicación topográfica, o Hipoxemia: PaO₂ < 60 mm Hg.
número, morfología (sólidas o quísticas) o Hipercapnia: PaCO₂ > 45 mm Hg (puede
y relación con estructuras vecinas. estar presente o no).
o Tomografía computarizada con contraste • Factores precipitantes: anestesia general,
IV: estudio de elección inicial. intervenciones quirúrgicas (si afectan motilidad
o Resonancia magnética: útil para evaluar diafragmática), fármacos (sedantes, oxígeno).
mediastino posterior (tumores • Clasificación según duración:
neurogénicos) o sospecha de infiltración o Aguda: síntomas recientes y bruscos, sin
de pared torácica o grandes vasos. enfermedad respiratoria previa o por
o Centellograma: patología descompensada (infección,
▪ Yodo 131: tumores tiroideos. neumotórax, TEP).
▪ Sestamibi: tumores o Crónica: EPOC, estadio D de la
paratiroideos. insuficiencia cardíaca (IC).
o PET con 18-fluorodesoxiglucosa y fusión
PET/CT: evalúa funcionalmente la lesión
según consumo de glucosa → orienta
entre etiología benigna, inflamatoria,
infecciosa o maligna. Útil para elección
de biopsia y seguimiento postratamiento.
o Ecografía testicular: ante masa
mediastínica sospechosa de tumor de
células germinales, para descartar tumor
primario gonadal.
• Técnicas invasivas para diagnóstico de certeza:
o Punción aspirativa con aguja
transtorácica o transbronquial
(fibrobroncoscopia): para obtener tejido.
Se realizan con control tomográfico o
ecográfico endobronquial (EBUS).
o Mediastinoscopia anterior o cervical:
acceso quirúrgico mediante incisión para FISIOLOGÍA PULMONAR
evaluación y biopsia.
• Función primordial: oxigenar la sangre venosa
o También se puede usar mediastinotomía
proveniente del corazón derecho.
anterior o toracoscopia videoasistida
• Otras funciones: regulación del pH, eliminación de
para acceder al mediastino.
émbolos de aire, metabolismo de hormonas
(prostaglandinas, histamina, angiotensina).
• Pasos del intercambio gaseoso:
 o Ventilación: inspiración y espiración. ▪ Diafragma (principal): lámina
o Difusión: gases a través de membrana cupuliforme que separa cavidad
alveolocapilar. torácica y abdominal; su
o Flujo sanguíneo pulmonar. contracción amplía la caja
o Relación ventilación/perfusión (V/Q). torácica.
o Transporte de gases: el O₂ se transporta ▪ Intercostales externos: elevan
principalmente por la hemoglobina. el extremo anterior de la caja
torácica hacia arriba y afuera.
Relaciones entre estructura y función pulmonar ▪ Accesorios (en respiración
intensa, como en ejercicio):
• El pulmón tiene tres componentes: vía aérea,
escalenos,
vasos sanguíneos (pulmonares) y tejido
esternocleidomastoideos,
conjuntivo elástico.
trapecios.
• Vía aérea
o Espiración activa (en mayor trabajo
o Zona de conducción (primeras 4
respiratorio):
generaciones):
▪ Músculos de la pared
▪ No colapsan por su estructura
abdominal: rectos del abdomen,
cartilaginosa.
oblicuos externos, transverso.
▪ Funciones: entibiar,
▪ Función: empujan diafragma
humedecer, distribuir aire,
hacia arriba, reduciendo
defensa.
volumen torácico; participan
▪ Circulación bronquial: nace de
también en tos, pujar, vomitar y
la aorta descendente, termina
defecar.
en aurícula izquierda (shunt
• Presiones del aparato ventilatorio
fisiológico).
o Se usan cm H₂O por ser presiones muy
o Zona respiratoria (últimas 7
bajas.
generaciones hasta sacos alveolares):
o Las presiones se miden en relación con
▪ Hematosis.
la presión atmosférica.
▪ Alvéolos: incluidos en
o Presión intrapleural: -5 cm H₂O (5 cm
parénquima pulmonar,
menor que la atmosférica).
elasticidad evita colapso.
o Causa: retroceso elástico del pulmón
▪ Contiene 300 millones de
(hacia adentro) vs. retroceso de la pared
alvéolos.
torácica (hacia afuera).
▪ Arquitectura permite gran
o Presión de retroceso elástico: estima la
superficie en pequeño volumen.
fuerza elástica que tiende a colapsar el
▪ Membrana alveolocapilar:
pulmón.
extremadamente delgada,
• Cambios de presión durante la respiración
susceptible a irritantes,
o En reposo, fin de espiración normal:
conocida como barrera
▪ Músculos respiratorios
alveolocapilar.
relajados.
▪ Circulación pulmonar propia.
▪ Flujo elevado: eritrocitos ▪ Presión pleural: -5 cm H₂O.
recorren 2-3 alvéolos antes de ▪ No hay flujo (presión boca =
alcanzar venas pulmonares. alvéolo).
o Inspiración:
• Tejido conjuntivo elástico
▪ Músculos se contraen →
o Elasticidad: capacidad del material para
expansión del tórax → presión
recuperar su forma. A mayor rigidez,
intrapleural más negativa.
mayor elasticidad.
▪ Presión alveolar se torna
o Distensibilidad: cambio de volumen por
subatmosférica → entra aire
unidad de presión; inversa de la
hasta igualarse con la
elasticidad.
atmosférica.
Mecánica pulmonar o Espiración:
▪ Músculos se relajan →
• Músculos de la ventilación retroceso elástico → disminuye
o Inspiración normal: activa. volumen pulmonar.
o Espiración normal: pasiva. ▪ Presión alveolar supera la de la
o Músculos inspiratorios: boca → flujo hacia fuera.
 o Ventilación pulmonar (V): 6 L/min (2 L o Espacio muerto ↑: tromboembolismo
espacio muerto → 4 L/min a alvéolos). pulmonar.
o Perfusión pulmonar (Q): 5 L/min. o Admisión venosa (shunt) ↑: atelectasia,
o Relación V/Q = 0,8. neumonía.
o Saturación 97,5% se explica por • Mecanismo más frecuente de hipoxemia.
admisión venosa normal de 2,5% (venas • También en asma, EPOC, consolidación, edema
bronquiales y cardíacas). pulmonar (cardiogénico y no cardiogénico).
• Se corrige con FiO₂ alta (≈100%), excepto en
shunt (se corrige parcialmente).
• Muchos textos lo consideran un mecanismo
aparte por esa razón.

Trastornos de la difusión

• También llamado bloqueo alveolocapilar.

• Alteración del paso de O₂ por: membrana, flujo
ETIOPATOGENIA capilar o tiempo de contacto.
• Causa hipoxemia sin hipercapnia (por alta difusión
• Hipoxemia define a la IR y puede deberse a:
de CO₂).
o Hipoventilación alveolar.
• Ejemplos: enfisema y intersticiopatías.
o Desequilibrio ventilación-perfusión
• Disminuye la difusión del monóxido de carbono
(V/Q):
(DLCO) y cae la saturación en la prueba de la
▪ Tipo espacio muerto.
caminata.
o Tipo admisión venosa (shunt).
o Trastornos en la difusión. • Tiempo normal de tránsito del GR: 0,75 s;
oxigenación completa en 0,25 s.
• Puede coexistir más de un mecanismo al mismo
tiempo. • Si hay inflamación/edema o ejercicio, se acorta el
tiempo y provoca hipoxemia.
Hipoventilación alveolar
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Incapacidad de generar movimientos respiratorios
• Por hipoxia: confusión, irritabilidad, agitación,
suficientes para mantener PCO₂ normal.
agresividad, delirio.
• Causas:
• Por hipercapnia (aumento de PaCO2):
o Depresión del centro respiratorio:
sobredosis (benzodiacepinas, opioides, o Aumenta flujo cerebral y presión de LCR
antidepresivos tricíclicos), encefalitis, → cefalea y edema de papila.
hipotermia, hipotiroidismo grave (coma o Efecto narcótico: somnolencia, asterixis,
mixedematoso), obesidad mórbida, estupor, coma.
alcalosis metabólica, apnea del sueño, • Inspección:
ACV. o Cianosis central (grave).
o Compromiso muscular o nervioso: o Uso de músculos accesorios.
▪ Enfermedades o Respiración paradójica.
neuromusculares: Guillain- • Cianosis es un signo grave de insuficiencia
Barré, miastenia grave, ELA, respiratoria.
mielitis transversa, trauma
DIAGNÓSTICO
medular, poliomielitis,
botulismo. Gases en sangre arterial
▪ De la caja torácica: espondilitis
anquilosante, cifoescoliosis. • Diagnóstico de IR requiere gasometría arterial
▪ Tóxicas: organofosforados, para valorar PaO₂ y PaCO₂.
procainamida, bloqueantes • Fórmula para estimar PaO₂ normal: PaO₂ = 100 –
neuromusculares, tétanos. (0,3 × edad).
• Se caracteriza por hipoxemia + hipercapnia +
acidosis. Oximetría de pulso

Trastornos de la relación v/q (ventilación-perfusión) • Método no invasivo y de bajo costo.

• Mide SatO₂ por ley de Beer-Lambert.
• Dos extremos: • Interferencias:
 o Carboxihemoglobina: valores falsamente • Verificar vía aérea: intubación si no es permeable.
elevados. • Asegurar oxigenación:
o Metahemoglobina: valores falsamente o O₂ elevado si PaO₂ <60 mmHg o SatO₂
bajos (<85%). <90%.
o En EPOC, usar FiO₂ baja para evitar
Evaluación de la oxigenación
inhibir el estímulo ventilatorio.
• Datos: • Evaluar ventilación: si PaCO₂ >40 mmHg, puede
o Presión atmosférica: 760 mmHg. requerir ventilación mecánica.
o Presión de vapor de agua: 47 mmHg. • Analizar el mecanismo de hipoxemia y controlar
o Presión gases atmosféricos: 713 mmHg con índice objetivo.
(760 – 47). • Tratar la causa de base y prevenir complicaciones
o FiO₂: 21%. de la IR y su tratamiento.
o PiO₂: 150 mmHg (21% de 713).
o PAO₂: PiO₂ – (1,25 × PaCO₂) → PAO₂ ≈
100 mmHg.

Gradiente alvéolo-arterial (A-a)

• A-a = PAO₂ – PaO₂.

• Aumentado en: alteración V/Q, shunt, difusión.
• Normal en hipoxemia por hipoventilación.

Índice PaFi

• PaO₂ / FiO₂. Normal: ≈ 450.

• Interpretación:
o <300: posible lesión pulmonar aguda.
o <200: SDRA.

SDRA (síndrome de dificultad respiratoria aguda)

• Definición AECC 1994:

o Inicio agudo.
o Infiltrados bilaterales.
o PaO₂/FiO₂ ≤ 200.
o Ausencia de hipertensión auricular
izquierda.
• ALI (Acute Lung Injury): PaO₂/FiO₂ entre 200–
300.
• Definición Berlín 2012: ajusta criterios.
• Factores de riesgo:
o Directos: neumonía, aspiración,
inhalación, contusión, vasculitis,
ahogamiento.
o Indirectos: sepsis no respiratoria, trauma
mayor, pancreatitis, quemaduras, shock
no cardiogénico, sobredosis, múltiples
transfusiones o TRALI.

ENFOQUE DEL PACIENTE CON IR