CRITERIOS DE INFORME PSICOLOGICO
1. CERTIFICADO/CONSTANCIA
1.1. Concepto
Es un documento manuscrito que informa de la ocurrencia de hechos o
situaciones relacionadas con la persona atendida por el psicólogo, debiendo
basarse en registros objetivables.
1.2. Finalidad
a. Certificar comparecencias del atendido
b. Certificar el curso del tratamiento o asistencia
c. Brindar Información: tiempo de tratamiento, horarios.
d. Indicar licencia laboral: tiempo y motivo.
1.3. Estructura
Por ser un documento de valor legal, debe contener las mismas formalidades del
Informe: en papel membretado en el que conste apellido y nombre y número de
matrícula profesional, como también el domicilio y localidad. Por no contener
necesariamente descripción de causas psicológicas, no es necesario la constancia
de síntomas y/o motivos de consultas.
El Certificado/Constancia también contendrá: Apellido y nombre del
consultante, número de documento y/o de afiliación al sistema de seguridad
social.
El contenido debe estar transcripto en forma manuscrita por el psicólogo, en
forma corrida y sin espacios en blanco para evitar riesgos de agregados. Si es
necesario la utilización de párrafos, el psicólogo deberá completar los espacios
con líneas de puntos.
2. INFORME PSICOLÓGICO
2.1. Concepto
El Informe Psicológico es una exposición escrita, minuciosa e histórica de los
hechos referidos a una evaluación psicológica, con el objetivo de trasmitir a un
destinatario, los resultados, conclusiones y pronóstico en base a los datos
obtenidos y analizados a la luz de instrumentos técnicos: entrevista, observación,
tests, todos consustanciados en el marco referencial teórico, técnico y científico
adoptado por el psicólogo.
El informe psicológico supone entonces ordenar los datos en función de las
variables que propone un marco teórico.
Así un informe psicológico puede entenderse, como la traducción a un juicio de
índices producidos a partir de la organización de hechos o datos.
2.2. Finalidad
La finalidad del informe será siempre la de presentar resultados y conclusiones
de la evaluación Psicológica. En función del motivo de demanda de la
evaluación, el Informe podrá destinarse a finalidades diversas, tales como:
asesoramiento, diagnóstico, pronóstico, opiniones, orientaciones. En síntesis, es
el motivo de petición de la evaluación, el que define el objetivo del Informe.
2.3. Estructura
Independientemente de las finalidades a que se destine, el Informe es un
elemento de naturaleza y valor científico, debiendo ser su redacción clara,
precisa y coherente, y accesible a la comprensión del destinatario.
Los términos técnicos deben por lo tanto, estar acompañados de las
explicaciones y fundamentos teóricos que lo sustenten.
Independientemente de la finalidad del Informe, el mismo debe contener como
mínimo cuatro partes:
2.3.1. Encabezamiento
Es la primera parte del Informe, y aquí tiene:
• Datos del autor del Informe: nombre y apellido del psicólogo,
domicilio y número de matrícula profesional.
• Datos del evaluado: nombre y apellido, edad, domicilio.
• Finalidad: motivo de la evaluación, ya sea para inicio o prórroga de
tratamiento, pericia judicial, evaluación laboral, etc.
2.3.2. Introducción
Esta parte es la destinada a la narración sucinta de los hechos. Se inicia con las
razones de la demanda de evaluación, seguida de las información recolectada por
el psicólogo. Esta información se refiere a los datos de la persona evaluada, los
hechos y/o síntomas presentados por el solicitante, y también la descripción del
proceso realizado y los procedimientos o técnicas utilizadas en la recolección de
datos.
La introducción es una manera de narrar o exponer los datos, contextualizándolos
en la metodología empleada, posibilitando asimismo la comprensión del material
analizado.
Puede haber variaciones en la narración, provenientes del estilo de redacción
del psicólogo, de la diversidad de demandas de evaluación, de la terminología
técnica propia de los instrumentos utilizados. Importa destacar que la estructura
del Informe será la misma. Entonces, la introducción cuenta con:
• Los hechos motivadores causantes de la demanda de evaluación
• Los procedimientos e instrumentos utilizados en la recolección de
datos, en el marco referencial teórico que los sustentan.
Presentar modelos para este punto es una tarea compleja. El psicólogo hará una
narración detallada de los hechos obtenidos a través de la metodología aplicada
(entrevista, número de entrevistas, tests aplicados, etc.). Es decir, indicará como
obtuvo los datos y qué referencia teórica sostiene la metodología aplicada.
2.3.3. Descripción
Es la parte del Informe donde el psicólogo hace una exposición descriptiva
en forma metódica, objetiva y con fidelidad a los datos recogidos. En esta
exposición, debe respetar la fundamentación teórica que sustenta el
instrumental técnico utilizado, tanto como los principios éticos y las
cuestiones relativas al secreto profesional, recomendándose que debe ser
relatado lo que fuera necesario para el esclarecimiento del caso, todo de
acuerdo con lo que dispone el Art……del Código de Ética Nacional.
Esta parte, es importante ya que la descripción y el análisis fundamentado
guiará al psicólogo para las conclusiones de la evaluación solicitada, y facilitará
el entendimiento por parte del solicitante.
El psicólogo en esta parte podrá valerse de citaciones o transcripciones, que
reforzarán las conclusiones y su análisis. No debe hacer afirmaciones sin
sustento en los datos obtenidos y en las teorías, debiendo tener lenguaje preciso,
claro y exacto especialmente cuando se refiere a datos de naturaleza subjetiva,
cuidando el resguardo del secreto profesional de acuerdo con las normas éticas y
deontológicas.
El contenido debe tener:
• Una presentación clara (enumerarlos incluso) de los hechos o datos
que son el sustento y fundamento del juicio;
• Si el dato ha sido obtenido por un método (técnica de medición),
cuál es y de dónde se infiere;
• Explicitación de la categoría que van a ser leídos o interpretados
esos datos o hechos;
• Observaciones, donde puede explicitarse lo que resultó insuficiente
o recomendable de continuar analizando.
2.3.4 Conclusiones
Es la parte final, conclusiva del Informe. El psicólogo va a especificar y dar
énfasis a las evidencias encontradas en el análisis de los datos a partir de las
referencias adoptadas, que sostengan el resultado al que el psicólogo llegó,
sustentando así la finalidad que se propuso.
Para que la Conclusión de un Informe sea tal, debe entonces el juicio estar en
consonancia directa con los hechos.
Las suposiciones o las hipótesis, no pueden formar parte de un informe
psicológico.
2.3.4.1 Estructura de la Conclusión
Es la parte narrada de forma objetiva, directa, donde después de breves
Consideraciones el psicólogo expone el resultado. Luego de esta narración,
Conclusiva, el Informe queda cerrado, con la indicación de la fecha y la firma
del psicólogo.
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Introducción
El informe psicológico es la comunicación escrita, confidencial y científica
sobre los resultados de un proceso de evaluación o de intervención psicológica
(Pérez et al., 2003). Dicho documento se elabora a pedido, el cual puede provenir
de diferentes ámbitos (escolar, laboral, judicial, clínico), ser solicitado por la persona
evaluada o en tratamiento psicológico o por otro/a (padres, tutores/as, autoridad
escolar, juez/a, empleador/a, profesional de la salud, obra social). Existiendo,
entonces, diferentes tipos de informes: psicolaboral, psicoeducativo, pericial, clínico.
El objetivo del presente es focalizar en éste último, considerando la labor
del/a psicólogo/a en el consultorio particular o en una institución de salud. En este
sentido, siguiendo a Rosenfeld y Avrutín (2004), un Informe Psicológico Clínico
(en adelante IPC) constituye un recorte en el aquí y ahora de un caso singular con el
fin de adecuar información a comunicar: Síntesis de presunciones teórico-clínicas,
recomendaciones sobre estrategias a seguir u otra información posible y pertinente
que oriente y ayude a despejar dudas del/a solicitante.
El IPC puede ser sobre evaluación y/o tratamiento psicológico, es decir,
la comunicación de síntesis, conclusiones y sugerencias logradas tras el análisis de
la información recabada en el marco del proceso de evaluación clínica, o bien, entre
la primera consulta y el final del tratamiento (Brunete Esteban et al., s/f). En ambos
casos se buscará actuar en beneficio del/a cliente (persona o grupo); el informe
debe servir para comprender algunas características suyas y de sus circunstancias,
con el fin de favorecer la toma de decisiones y/o el desarrollo de intervenciones que
impacten positivamente en su vida (Tallent 1992, citado en Heredia y Ancona et al.,
2012).
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Aspectos formales y contenidos
El primer paso es esclarecer ¿Quién pide? ¿Qué pide? ¿Para qué? Tales
aspectos pueden quedar explicitados preferentemente mediante una solicitud
escrita, o bien a través de una entrevista o llamado telefónico entre quien demanda
y el/la clínico/a de quien se espera un informe.
La estructura, contenido, extensión y profundidad del IPC dependerá de
quién lo solicitó y del contexto donde surgió el pedido. Si el/la destinatario/a es un/a
colega el escrito puede incluir detalles y lenguaje técnico, si es para una Obra Social
menos detalles ya que, entre otras razones, puede ser recibido por un/a
intermediario/a (por ejemplo personal administrativo); por su parte, cuando haya
sido solicitado desde una institución educativa, se procurará utilizar un lenguaje sin
jerga ni diagnóstico nosológico.
De acuerdo con Heredia y Ancona et al. (2012), el objetivo general que guía
al momento de redactar es dar respuesta a la solicitud, brindando información
apropiada y orientaciones concretas que sirvan de ayuda. El escrito se centrará en
la persona evaluada o en tratamiento, en el conocimiento que se haya alcanzado
sobre él o ella a través de diversas técnicas e instrumentos psicológicos por lo que,
a su vez, es importante la discreción.
En relación a ello, el Código de Ética de la Federación de Psicólogas y
Psicólogos de la República Argentina (FEPRA) expresa que se podrá comunicar
información obtenida a través del ejercicio profesional, sin incurrir en una violación
del secreto profesional, cuando el propio consultante así lo autorice. En
consecuencia, el informe se realiza y entrega tras obtener el consentimiento del/a
cliente (o de su representante legal), quien deberá conocer el contenido y los
posibles usos de dicho documento.
Si bien queda a criterio del/a profesional qué datos resultan ineludibles para
configurar el informe, el mencionado Código plantea algunas orientaciones al
respecto: Éste debe realizarse de manera que no condicione negativamente el
futuro del/a cliente y que no pueda ser utilizado en su perjuicio; la información que
se comunique debe ser la estrictamente necesaria, procurando, asimismo, que sea
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recibida por personas competentes y capaces de preservar la confidencialidad
dentro de límites deseables.
En definitiva, integrando aportes de Pérez et al. (2003), Cattaneo (2007),
Rosenfeld y Avrutín (2004) el IPC debe:
✅ Dar respuesta a la solicitud del/a demandante.
✅ Ser competente, claro y consistente.
✅ Mantener un un estilo preciso y racional, mediante palabras y oraciones breves,
utilizando un lenguaje sencillo, directo, comprensible para el/la receptor/a.
✅ Singularizar. Incluyendo y especificando las características del caso que resulten
significativas a criterio del/a psicólogo/a (por ej. aspectos intelectuales,
emocionales y/o comportamentales).
✅ Presentar apropiadamente la información: Desde lo manifiesto hacia lo latente,
focalizando en las hipótesis más consistentes, en los hallazgos centrales y en los
principales logros. Incluyendo, finalmente, orientaciones concretas que sirvan de
ayuda para el/la destinatario/a del informe.
✅ Facilitar el contraste de los resultados por otros/as psicólogos/as. Cuando el
informe se dirige a un/a colega, se deberá explicitar el proceso de evaluación y/o
tratamiento para que pueda ser valorado. Debe hacerse explícito, además, el
nivel de confianza depositado en cada una de las conclusiones, justificando la
relación existente entre éstas y los datos.
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A la vez, un IPC excluye:
❌ Información excesiva o, por el contrario, insuficiente. No debe ser demasiado
extenso ya que podría perderse el eje central de lo que es necesario comunicar,
pero tampoco puede ser tan breve y sintético que excluya información de utilidad
para quien o quienes lo reciban.
❌ Redundancia y ambigüedades. Ya que puede generar confusión en quien lo lea.
❌ Respuestas textuales del/a cliente en entrevista, sesión o test.
❌ Citas teóricas para explicar o fundamentar las conclusiones.
❌ Etiquetas y todo tipo de términos negativos o estigmatizantes para referirse al/a
cliente.
❌ Jerga. La terminología, incluyendo a las categorías diagnósticas, sólo tienen lugar
cuando el/la destinatario/a es un/a profesional de salud o alguna entidad que
presta asistencia sanitaria (por ej. Obra Social).
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Un modelo posible
Integrando aportes de la FEPRA, Frank de Verthelyi (en Siquier de Ocampo
et al, 1987), escritos citados anteriormente, así como experiencias y criterios
personales, a continuación se presenta un modelo adaptable a distintos/as
solicitantes, y de utilidad para el/la psicólogo/a clínico/a independientemente al
modelo teórico desde el cual desempeñe sus funciones.
El IPC puede ser manuscrito o impreso; todas sus hojas llevan
membrete, o sea un encabezado o pié de página que informa nombre, apellido, tipo
y número de matrícula, domicilio laboral, correo electrónico y número de teléfono
del/a psicólogo/a.
En la primera página se completa un encabezamiento:
➢ Tipo de informe: de evaluación psicológica o de psicoterapia. En este último caso
el escrito incluirá información sobre ambos procesos (evaluación clínica y
tratamiento).
➢ Fecha de inicio y de finalización de la intervención psicológica: Día, mes y año. Si
la intervención continúa al momento de redactar el informe se aclara ello (por ej.
“tratamiento en curso”).
➢ Datos personales del/a paciente o de quien fue evaluado/a: Nombre, apellido,
edad, estudios, ocupación, grupo conviviente; número de teléfono de él, ella o de
su responsable legal.
➢ Motivo del informe: Razón por la cual se elabora el documento y a quién va
dirigido.
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A partir de la segunda página, resulta conveniente informar de corrido,
utilizando adecuadamente signos de puntuación y conectores textuales, lo
que corresponda según quien sea destinatario/a del IPC y lo que haya sido
solicitado.
A modo de introducción, de manera sucinta, usualmente se hace referencia
al motivo de consulta y cómo ésta fue abordada. Esta primera parte del escrito
puede ser redactada de la siguiente manera: "[Nombre y apellido del/a clínico/a],
psicólogo/a colegiado/a [tipo y número de matrícula profesional], informa que
[Nombre y apellido del/a evaluado/a o paciente] acudió a mi consultorio por primera
vez el [día, mes y año] y se inició la evaluación de su caso hasta el [día, mes y año].
El motivo de consulta fue [...] El proceso de evaluación consistió en [instrumentos y
técnicas utilizadas y qué referencia teórica sostiene la metodología aplicada] para
conocer [Nombrar qué información se trató de recabar, por ej. síntomas,origeny
consecuencias delproblema]".
Si se trata de un informe de evaluación psicológica, se puede continuar del
siguiente modo: "Los objetivos terapéuticos acordados con el/la entrevistado/a (y/o
con su responsable legal) son [...] Para alcanzar los citados objetivos se propone la
intervención con [Mencionar, enlíneasgenerales,lastécnicasaemplear y el marco
referencial teórico que las sustentan]”. Si, en cambio, lo que se está redactando es
un informe de proceso psicoterapéutico, la manera de completar esta introducción
dependerá de si el tratamiento se encuentra en curso o si éste finalizó. En el primer
caso pueden darse a conocer los objetivos total y parcialmente alcanzados, así
como posibles recomendaciones: "A la fecha [día, mes y año] se ha logrado [...] Se
recomienda continuar con el tratamiento ya que [...]" Mientras que para informar el
alta terapéutica puede expresarse que “Tras la consecución de los citados objetivos
se acuerda con el/la paciente (y/o con su responsable legal) el alta terapéutica el
[día, mes y año]”.
Para el desarrollo del IPC se recomienda ordenar la información haciendo
referencia primero a lo manifiesto y luego a lo inferido, focalizando oportunamente
en las hipótesis más consistentes y/o en los principales logros.
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Lo manifiesto, u observables significativos, permiten caracterizar a la persona
evaluada y/o asistida; ya que refieren a su apariencia, actitudes, comportamientos,
expresiones particulares y predominantes. Este párrafo descriptivo puede comenzar
del siguiente modo: "En el marco del proceso [diagnóstico o terapéutico] el/la
[entrevistado/a o paciente] se ha mostrado [...]"
Cada observable aporta significados posibles. El/la psicólogo/a, con base a
su experiencia clínica y en el modelo teórico que orienta su actividad, los articula
para deducir lo inobservable. En general, las inferencias clínicas versan
principalmente sobre aspectos intelectuales y emocionales; recursos actuales y
potenciales relacionados a dichas dimensiones, factores contextuales e individuales
que facilitan u obstaculizan el logro y mantenimiento del bienestar integral.
En un IPC, las hipótesis explicativas o interpretativas deben relacionarse
entre sí en un todo coherente. Asimismo, es necesario mostrar en qué están
basadas, señalando las inconsistencias encontradas o lo que resultó insuficiente o
recomendable de continuar analizando, e incluyendo información suplementaria que
minimice posibles malentendidos. El párrafo puede iniciar así: "Como resultado del
análisis de la información obtenida, se deduce que [...]"
El escrito se cierra con la presentación de las conclusiones: “El problema
planteado se clasifica en el [manual diagnóstico utilizado] como [...] Por lo
expresado hasta este punto, se concluye que [...] Consiguientemente, se
recomienda [...]"
En ocasiones, puede resultar necesario recapitular o resumir lo expuesto
antes de plantear las ideas finales. Éstas dan cuenta de la situación actual y
potencial de la persona evaluada o en tratamiento, es decir, del juicio formado por
el/la clínico/a respecto al diagnóstico y pronóstico del caso.
Habitualmente en un IPC de evaluación psicológica se informa el diagnóstico
presuntivo, provisional y/o una síntesis sobre las dimensiones evaluadas; la
predicción respecto a los posibles cambios que pueden sobrevenir durante el curso
del cuadro clínico, y las sugerencias formuladas con base a tales resultados. Cabe
recordar que en un IPC la terminología, especialmente si de categorías diagnósticas
se trata, sólo tienen lugar si el/la destinatario/a es un/a profesional de la salud o
alguna entidad que presta asistencia sanitaria (obra social, prepaga).
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En un IPC de psicoterapia, además de lo antes dicho, puede resultar
adecuado aludir a los objetivos terapéuticos total y/o parcialmente logrados, los
cambios observados en el/la paciente, las modificaciones del diagnóstico y la
estimación prospectiva del tratamiento en el caso que éste aún no haya finalizado.
En general en ambos tipos de informes se dan a conocer las
recomendaciones realizadas al/a entrevistado/a o paciente (y/o a su responsable
legal), como por ejemplo iniciar o continuar un tratamiento. O bien, en respuesta a
quien así lo haya solicitado y vaya a recibir el informe, se comunican sugerencias
que faciliten acciones a seguir en beneficio de la persona evaluada o en tratamiento.
En la última página se presenta el consentimiento informado, la fecha
de emisión del informe y las firmas. Por ejemplo:
Se entrega el presente documento a (el o la entrevistado/a, paciente y/o a su
representante legal). Lo ha leído y mostrando plena comprensión de lo expresado
en este informe ha dado su consentimiento en cuanto al contenido y sus posibles
usos.
Lugar (ciudad, provincia, país):________________
Fecha de emisión del informe: …/…/……
Firma, aclaración y DNI del/a entrevistado/a o paciente (y/o de su representante
legal):__________________________
Firma y sello del/a psicólogo/a (en éste se especifica su nombre completo, tipo y
número de matrícula profesional):__________________________
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Consideraciones finales
A lo largo de este material se ha buscado facilitar una tarea que, como
probablemente se haya podido advertir, no es mucho menos compleja que realizar
una evaluación psicológica o dirigir un proceso psicoterapéutico.
Elaborar un informe psicológico implica la puesta en juego de diversas
habilidades, muchas de las cuales se irán desarrollando con base en la formación
así como en el desempeño profesional.
No se trata de procrastinar indefinidamente la práctica por sentir inseguridad
en lo aprendido o, por el contrario, en un ejercer pronto, irreflexivo e imprudente.
Así como en la elaboración de un informe convergen la dimensión clínica y la
dimensión normativa, personalmente apuesto a que podrán encontrar un punto de
encuentro que funcione como sostén y motor en el autocuidado, la supervisión, la
actualización profesional y en la capitalización de las experiencias personales y
profesionales que vayan viviendo.
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Referencias bibliográficas
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FEPRA. (s/f). Criterios para el informe psicológico. Recuperado el 18 de octubre de
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Frank de Verthelyi, R. (1987). El informe psicodiagnóstico. En: Siquier de Ocampo,
M. L. et al. Las técnicas proyectivas y el proceso psicodiagnóstico.
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Heredia y Ancona, C. et al. (2012). Informe psicológico. Textos de apoyo didáctico.
Facultad de Psicología, UNAM.
Pérez, E. et al. (2003). Diez claves para la elaboración de informes psicológicos
clínicos (de acuerdo a las principales leyes, estándares, normas y guías
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Rosenfeld, N. y Avrutín, H. (2004). El informe escrito. En: Celener G. Técnicas
proyectivas. Actualización e interpretación en los ámbitos clínico, laboral y
forense. Tomo II. Buenos Aires: Lugar.
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