NIT: 900.336.

004-7

RADICACIÓN

ESPACIO PARA LA ADMINISTRADORA

REGIONAL BOGOTA DC OFICINA PUENTE ARANDA
Ejecutivo comercial CARLOS GAITAN Doc. Ejecutivo comercial 754213684

I. DATOS GENERALES DEL AFILIADO O SOLICITANTE

DEPENDIENTE ✔ INDEPENDIENTE FAVOR DILIGENCIAR EN LETRA MAYÚSCULA E IMPRENTA SIN SALIRSE DE LOS RECUADROS

Tipo de documento X Otro ¿Cuál? N.º de documento 1028488825

Fecha de Expedición Municipio Expedición BOGOTA D.C. Departamento Expedición BOGOTA D.C Sexo ✔

Primer nombre CHRISTIAN Segundo nombre DAVID

Primer apellido TORRES Segundo apellido MONTOYA
Fecha nacimiento 1 5 12 2008 Municipio nacimiento BOGOTA D.C. Departamento nacimiento BOGOTA Nacionalidad COLOMBIANO
Dirección de residencia TV 42ª #5G-42 Barrio / vereda de residencia SAN RAFAEL
Municipio de residencia BOGOTA D.C. Departamento de residencia BOGOTA D.C.
Teléfono de residencia Celular 313 7694127 ✔

Ocupación u oficio JEFE DE VENTAS Y MARKETING Ingreso mensual $ 3.500.000 ✔

Correo electrónico [Link]@[Link] ✔

Dirección de ubicación laboral CL.57ZSUR #75D-67 Barrio/ vereda de ubicación laboral LA ESTANCIA
Municipio de ubicación laboral BOGOTA D.C. Departamento de ubicación laboral BOGOTA D.C. Teléfono laboral 314 2966421
II. DATOS DEL EMPLEADOR O ENTIDAD AGRUPADORA
Tipo de documento ✔ Otro ¿Cuál? N.º de documento 900321654-7 Código CIIU 2221
Naturaleza ✔
Razón social o nombre GLASSES TO SEE
Dirección CL.57ZSUR #75D-67 Municipio BOGOTA D.C.
Barrio / vereda LA ESTANCIA Departamento BOGOTA D.C. LA ESTANCIA Sucursal

Teléfono Celular 314 2966421 Ocupación u oficio JEFE DE VENTAS Y MARKETING

Correo electrónico [Link]@[Link]

III. INFORMACIÓN DE BENEFICIARIOS

Tipo de documento Otro ¿Cuál? N.º de documento Fecha de nacimiento
APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA SEGÚN RADICACIÓN No. 2017153646-012-000 DEL 23-04-2018.

Primer nombre Segundo nombre

Primer apellido Segundo apellido
Nacionalidad Dirección de residencia
Municipio de residencia Barrio / vereda de residencia Departamento de residencia
Sexo Teléfono Celular Correo electrónico
Parentesco
Tipo de documento Otro ¿Cuál? N.º de documento Fecha de nacimiento
Primer nombre Segundo nombre
Primer apellido Segundo apellido
Nacionalidad Dirección de residencia
Municipio de residencia Barrio / vereda de residencia Departamento de residencia
Sexo Teléfono Celular Correo electrónico
Parentesco

IV. AFILIACIÓN A PENSIONES

Ha cotizado más de 150 semanas
TIPO DE NOVEDAD Vinculación inicial Traslado de régimen Traslado de entidad diferente Traslado por Pensión Familiar Si No Subsidiado Si No
a las cajas o fondos del sector público

Si marcó Traslado indique Entidad Actual Entidad a donde desea trasladarse

27/07/2021_ 37871

El afiliado debe cotizar bajo el régimen especial de pensiones Si No ¿Cuál?

3.

Recuerde que usted dispone de cinco (5) días hábiles para retractarse de su afiliación en pensiones
V. FIRMAS contados a partir de la fecha en que reciba la respuesta a su solicitud de afiliación o traslado.
Hago constar que la selección de Régimen la he efectuado en forma libre y
espontánea y sin presiones. También declaro que previo al diligenciamiento de este
formulario he recibido una asesoría clara, oportuna y adecuada, en virtud de lo cual
manifiesto que de manera informada que he elegido a para que administre
mis aportes pensionales y que los datos proporcionados en esta solicitud son verdaderos.

CHRISTIAN DAVID TORRES

MONTOYA

ADI-GAF-FML-001_V3