CAPÍTULO

22
Trastornos de la eliminación: continencias

Carmen Luengo Márquez, Inmaculada García Nogueras, José Luis Esquinas Requena

Incontinencia urinaria tratados. La prevalencia aumenta con la edad; es mayor

en el anciano en las mujeres que en los hombres en el grupo de edad
comprendida entre 65 y 79 años, y se iguala a partir de los
La continencia urinaria es una función básica que se 80 años. En las mujeres, el tipo más frecuente es la incon­
adquiere en la infancia y que debe mantenerse en el tinencia de esfuerzo y de urgencia, y en el caso de los hom­
anciano sano. Su pérdida debe interpretarse como un bres, la incontinencia de urgencia y por rebosamiento.
signo de disfunción en algún nivel de los sistemas que La IU origina serias repercusiones sobre el paciente
hacen posible la continencia. Por ello, la incontinencia anciano:
urinaria (IU) no puede ser considerada un fenómeno nor­
mal del envejecimiento. Los requisitos necesarios para • Deterioro en la calidad de vida. Ha sido evaluada con
mantener la continencia urinaria son los siguientes: dos tests validados en mujeres de edad media, el UDI-6
(Urinary Distress Inventory) y el IIQ-7 (Incontinence
• Almacenamiento adecuado en el tracto urinario inferior. Impact Questionnaire), y se ha objetivado un mayor
• Vaciamiento adecuado del tracto urinario inferior. impacto en relación con la frecuencia e intensidad de
• Motivación suficiente para ser continente. la IU. Debe considerarse un factor de riesgo de caídas
• Cognición suficiente como para percibir el deseo mic­ con un importante impacto psicológico sobre la salud
cional e interpretarlo como tal. mental y las relaciones sociales del anciano.
• Movilidad y destreza suficientes para alcanzar el re­ • Hay estudios que relacionan la IU con incremento de
trete. la mortalidad, no por la propia patología sino por la
• Ausencia de barreras arquitectónicas que limiten el fragilidad y el aumento de la dependencia funcional.
acceso al retrete. • Aumento del coste de la atención (2% del presupuesto
de países desarrollados), tanto por los métodos diag­
La SIC (Sociedad Internacional de la Continencia) defi­ nósticos y los tratamientos, como por el uso de disposi­
nió la IU como la pérdida involuntaria de orina que condi­ tivos y absorbentes, el coste de los cuidados informales
ciona un problema higiénico y/o social, que se puede y la posibilidad de institucionalización.
demostrar objetivamente. En el año 2002 el comité de estan­
darización de terminología de la SIC actualizó la definición Micción normal
de IU considerando como tal la queja de cualquier pérdida
involuntaria de orina, siendo necesario evaluar la frecuen­ Los riñones filtran orina de forma constante, y ésta se
cia, gravedad, duración e impacto en la calidad de vida. conduce a través de los uréteres hasta la vejiga, que es el
órgano de almacén. La vejiga permite el llenado a baja
presión, por las propiedades viscoelásticas de su pared.
Epidemiología. repercusión sobre
En circunstancias normales, según se llena la vejiga la
el paciente y el sistema de salud
presión permanece baja (<15 mmHg). La primera sensa­
Los datos de prevalencia publicados en España son hete­ ción miccional aparece con volúmenes entre 150-300 ml,
rogéneos. Según datos del Observatorio Nacional de y la capacidad de almacenaje se encuentra comprendida
Incontinencia se han establecido unas cifras que oscilan entre 300 y 600 ml. Cuando se inicia la micción, la presión
entre el 15 y el 50% en los ancianos en la comunidad, y del detrusor aumenta hasta vencer la resistencia uretral,
entre el 43 y el 77% en los institucionalizados. Pese a estas saliendo el flujo urinario. Cualquier aumento de presión
cifras, sólo la mitad de los casos se consultan a profesio­ intravesical total que exceda a la resistencia de vaciado
nales sanitarios y menos del 20% están adecuadamente produce IU.
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206 Medicina geriátrica

El predominio del sistema simpático mediante la inhibi­

ción del parasimpático y por efecto betaadrenérgico permite
la relajación del detrusor, a la vez que, por efecto alfa-1-
adrenérgico, se produce el cierre del cuello vesical. Mediante
la inervación somática del suelo pélvico y del esfínter
externo, la contracción voluntaria del diafragma pélvico
permite evitar la fuga al aumentar la presión uretral.
Para que salga la orina, la presión intravesical debe
superar a la resistencia uretral. La supresión de los influ­
jos inhibidores encefálicos conlleva una descarga parasim­
pática e inhibición del simpático y somático. Por estímulos
parasimpáticos colinérgicos se contrae el detrusor, y la
inhibición del simpático consigue relajar el cuello vesical
y la uretra, mientras que a la vez la inervación somática
relaja el esfínter externo. Los centros supramedulares ejer­
cen alternativamente impulsos facilitadores e inhibidores
a la vejiga a través de sus fibras: Figura 22-1 Mecanismo de almacenamiento de la orina. A: para-
simpático (colinérgico, contracción vesical); B: simpático (adrenérgico,
• Simpáticas (T11-L2 o plexo hipogástrico). Originan la relajación vesical e inhibición del parasimpático); C: simpático (beta-
adrenérgico, relajación vesical); D: simpático (alfaadrenérgico, contrac-
relajación del detrusor y la contracción del esfínter
ción uretral); E: somático (pudendos, contracción del suelo pelviano).
interno. Su función global es almacenar orina.
• Parasimpáticas (S2-S4, nervios pélvicos). Originan la
contracción del detrusor y la relajación del esfínter Tipos de incontinencia urinaria
interno, por lo que se produce la micción. en el anciano
• Somáticas motoras (S2-S4, nervios pudendos). Origi­
Según el patrón temporal, la IU puede clasificarse en
nan el cierre voluntario del esfínter estriado uretral
aguda y crónica. La IU aguda o transitoria es aquella de
externo, impidiendo las pérdidas de orina.
corta evolución, que dura menos de 4 semanas, mientras
que la crónica o establecida es la que tiene una duración
La micción normal es un proceso dinámico. En el
superior a 4 semanas y su causa son alteraciones estructu­
almacenamiento normal de la orina, el simpático cierra
rales dentro o fuera del tracto urinario. En la tabla 22-1 se
el cuello vesical y relaja el cuerpo inhibiendo el parasim­
exponen las principales causas y los fármacos que poten­
pático, mientras que la inervación somática mantiene el
cialmente producen IU aguda, y que pueden memorizarse
tono de la musculatura pélvica. Al alcanzar un determi­
nado volumen, el tono simpático y el somático disminu­
yen y el parasimpático, por estímulos colinérgicos, activa
la contracción del detrusor. Todo esto está controlado por Tabla 22-1  Causas de incontinencia aguda
los centros superiores; la corteza cerebral ejerce una fun­ o transitoria
ción inhibitoria sobre el centro sacro y es la pérdida de la
Causas Fármacos asociados y motivo
inhibición central la causa de la incontinencia (fig. 22-1).
Delirium Hipnóticos: sedación, delirio,
inmovilidad
Cambios fisiológicos Infecciones Antipsicóticos: sedación,
en el envejecimiento parkinsonismo, inmovilidad
El envejecimiento genera cambios en distintas estructuras Atrofia vaginal Antidepresivos tricíclicos:
del organismo que condicionan una elevada vulnerabili­ anticolinérgico, sedación
dad del anciano para sufrir incontinencia: Polifarmacia y fármacos Anticolinérgicos: delirium, retención
urinaria
• Vejiga. Disminución del número de nervios autonómi­ Psicológicas (depresión) Opiáceos: delirium, retención urinaria,
cos, desarrollo de divertículos, disminución de la capa­ impactación fecal
cidad total y de la capacidad de diferir la micción,
Endocrinopatías (diabetes, Diuréticos: poliuria, urgencia miccional
aumento del volumen posmiccional y de las contrac­ hipercalcemia)
ciones involuntarias.
• Uretra. Descenso de la presión de cierre. Restricción de movilidad Antagonistas del calcio: retención
urinaria por disminución de la
• Próstata. Crecimiento por hiperplasia.
contractilidad del detrusor
• Atrofia del epitelio vaginal.
• Aumento de la debilidad del suelo pélvico, con fibrosis Stool (impactación fecal) Inhibidores de la enzima de conversión
de la angiotensina: tos
y depósito de colágeno.
 CAPÍTULO 22 Trastornos de la eliminación: continencias 207

con el acrónimo DIAPPERS, mientras que en la tabla 22-2 ancianos seleccionados requerirán un nivel especializado
se presentan los tipos de IU crónica o establecida. para realizar exploraciones complejas y estudio urodiná­
La IU crónica o establecida se clasifica en cuatro gran­ mico (fig. 22-2). La evaluación básica debe incluir:
des grupos:
• Historia médica con antecedentes médicos y quirúrgi­
• IU de esfuerzo o estrés. Pérdida involuntaria de orina cos, fármacos, exploración física (abdominal, pélvica-
por aumento de presión en la cavidad intraabdominal rectal, neurológica y urológica) y analítica básica.
(p. ej., al toser, reír, levantar peso o realizar ejercicio • Valoración funcional (áreas de movilidad y función
físico). Es más frecuente en mujeres por paridad y défi­ mental).
cit estrogénico. • Hoja de registro o diario miccional, en la que el propio
• IU de urgencia. Pérdida involuntaria de orina con una paciente o un cuidador recogen lo ocurrido entre las
sensación urgente de vaciar la vejiga que es difícil 24 y las 72 horas previas con respecto a las micciones
retrasar o diferir. Se produce por contracciones invo­ y los escapes.
luntarias del detrusor que no son inhibidas por el sis­ • Medición del residuo vesical posmiccional mediante
tema nervioso central (vejiga hiperrefléxica). Existen sondaje vesical.
formas mixtas de urgencia y estrés.
• IU por rebosamiento. Se produce en personas con pro­ En ocasiones es necesaria una evaluación avanzada en
cesos obstructivos en el tracto urinario inferior o con la que pueden precisarse otras exploraciones como eco­
alteración de la contractilidad vesical por un proceso grafía, tomografía computarizada (TAC), resonancia mag­
neurógeno, que determina una retención urinaria crónica nética (RM), urografía intravenosa, cistoscopia o estudio
(vejiga sobredistendida, con vaciamiento incompleto y urodinámico. Las indicaciones para evaluación en aten­
pérdidas por la gravedad). ción especializada son las siguientes:
• IU funcional. Pérdida de orina sin enfermedad uroló­
gica o neurológica por incapacidad para acceder al • Falta de respuesta al tratamiento pautado.
baño por deterioro funcional, psicológico o barreras • IU asociada con hematuria de etiología no filiada o
arquitectónicas. Suele ser un diagnóstico de exclusión infecciones de repetición.
y en muchas ocasiones se asocia con otros tipos de IU. • Antecedentes de cirugía reparadora de la IU y persis­
Se produce en enfermedades con déficit funcional. tencia de ésta.
• Presencia de prolapsos o evidencia de alteraciones
anatómicas considerables.
Evaluación de la incontinencia • Enfermedades neurológicas.
urinaria • Residuo posmiccional mayor de 100 ml o imposibili­
dad de sondaje vesical.
Respecto a la valoración diagnóstica de la IU, existe
un primer nivel que debe ofertarse a todos los ancianos y
Estudio urodinámico
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que se puede realizar en cualquier dispositivo asistencial

incluido atención primaria y en el que no son necesarias Se considera el estudio urodinámico como la técnica por
exploraciones complementarias cruentas. Determinados excelencia para la valoración de la IU. La urodinamia

Ta b la 22- 2  Tipos de incontinencia urinaria crónica o establecida

Tipo Características Causas

Estrés Pérdidas de orina de pequeño volumen Debilidad muscular del suelo pélvico o incompetencia del esfínter
Residuo posmiccional pequeño uretral por déficit estrogénico, multiparidad o cirugía urológica
o ginecológica
Urgencia Pérdidas de gran volumen de orina por imposibilidad Inestabilidad del detrusor aislada o asociada con patología
para retrasar la micción del sistema nervioso central (ictus, tumores, parkinsonismos,
Residuo posmiccional pequeño hidrocefalia, demencia), patología vesical (infección, litiasis,
neoplasia), u obstrucción del tracto urinario (hiperplasia de
próstata, estenosis uretral)
Rebosamiento Pérdidas continuas de pequeños volúmenes de orina Obstrucción anatómica de próstata, uretra o cistocele, vejiga
Residuo posmiccional elevado (mayor de 100 ml) acontráctil (diabetes, lesión medular, neuropatía autonómica),
disinergia vésico-esfinteriana por lesiones medulares suprasacras
Funcional Incapacidad funcional, mental, falta de motivación Demencia grave y otras enfermedades neurodegenerativas,
o barreras arquitectónicas deterioro funcional, factores psicológicos, ausencia
o inefectividad de los cuidadores
208 Medicina geriátrica

Figura 22-2 Evaluación del paciente con incontinencia urinaria.

estudia la vía urinaria inferior durante las fases de llenado • Perfil uretral (uretromanometría) o medición de pre­
y vaciado vesical a través de la medición de presiones, siones en la uretra en reposo o en diferentes situaciones
flujos y volúmenes, e incluye diferentes subtests: (una presión baja irá a favor de la IU de esfuerzo).

• Flujometría (ml/s). Evalúa el vaciado vesical y la obs­

Manejo y tratamiento farmacológico
trucción infravesical (hipertrofia prostática) o la dismi­
de la incontinencia urinaria
nución de la contractilidad del detrusor. Se complemen­
ta con medición del residuo posmiccional (patológico La evidencia científica demuestra la efectividad de reducir
> 100 ml). la gravedad y/o la frecuencia de los escapes para instaurar
• Cistomanometría de llenado. Se realiza el registro de un tratamiento específico (tabla 22-3). Los objetivos en
presiones durante el llenado vesical. Se monitorizan la los ancianos deben ser realistas, por frecuentes patologías
presión intravesical, la intraabdominal y la del mús­ no reversibles.
culo detrusor. Permite diferenciar la IU de esfuerzo El tratamiento inicial debe incluir unas medidas gene­
(por el aumento de la presión abdominal sin con­ rales que consisten en medidas higiénico-dietéticas (modi­
tracciones del detrusor) de la IU de urgencia (una con­ ficar la ingesta de líquidos, evitar el consumo de sustancias
tracción a partir de 15 cmH2O por hiperreflexia del excitantes, corregir el estreñimiento y aconsejar la realiza­
detrusor). Se complementa con las curvas de presión/ ción de actividad física), reducción o cambio de fármacos
flujo que evalúan la fase de vaciado o miccional y que implicados en la aparición de incontinencia, y modifica­
servirán para diferenciar entre obstrucción infravesical ciones arquitectónicas que faciliten el acceso al baño y
o hiporreflexia del detrusor. Cuando se realiza junto adaptaciones en él.
con un electromiograma del esfínter anal externo, En segundo lugar, se pueden aplicar técnicas de mo­
puede evaluar la disinergia vésico-esfinteriana (falta de dificación de la conducta que persiguen restablecer un
relajación de la musculatura estriada del suelo pélvico patrón de vaciamiento vesical normal. Existen dos
y del esfínter anal externo) durante la contracción tipos: las efectuadas por el propio paciente, como ejer­
voluntaria del detrusor y que se debe a lesiones medu­ cicios del suelo pelviano (Kegel) o el reentrenamiento
lares suprasacras. vesical (hoja de registro miccional), y las efectuadas
 CAPÍTULO 22 Trastornos de la eliminación: continencias 209

Ta b la 22- 3  Indicaciones de tratamiento en la incontinencia urinaria (IU)

Manejo inicial y común IU de esfuerzo IU de urgencia IU de rebosamiento

Tratamiento de las causas transitorias Ejercicios del suelo pélvico Reentrenamiento vesical Técnicas conductuales
+ + + +
Medidas generales Duloxetina Antimuscarínicos Alfa-1-bloqueantes/cirugía
+ + + +
Manejo conductual Cirugía de las lesiones Sintomático Sondaje vesical

por el cuidador (entrenamiento miccional o micciones Estreñimiento en el anciano

programadas).
Para el tratamiento farmacológico de IU de esfuerzo se Definición, prevalencia y factores
utiliza la duloxetina (inhibidor de la recaptación de la de riesgo
serotonina y noradrenalina) que produce contracción del
esfínter uretral por estímulo del nervio pudendo. De Se define el estreñimiento como un síntoma caracterizado
menor uso son la fenilpropanolamina (agonista alfaadre­ por una frecuencia defecatoria menor de tres veces por
nérgico) o la imipramina (antidepresivo tricíclico con semana. Ésta es una definición demasiado arbitraria, por lo
acción alfaadrenérgica y anticolinérgica). que deberían incluirse en ella otros datos objetivos y subje­
Para la IU de urgencia se emplean los fármacos con tivos, como dificultad en la evacuación de las heces, emisión
efecto antimuscarínico entre los que destacan tolterodina, de heces de escaso volumen, dolor en la evacuación o sensa­
solifenacina, y fesoterodina, que obtienen mejores resul­ ción de evacuación incompleta en al menos el 25% de las
tados cuando se combinan con terapia conductual o con defecaciones, síntomas que se emplean en los criterios Roma
rehabilitación. Otros fármacos menos empleados por sus III para el diagnóstico de estreñimiento y que deben (dos o
efectos adversos son el cloruro de trospio (anticolinér­ más de ellos) estar presentes los 3 meses anteriores, con ini­
gico) y el flavoxato (relajante muscular), con menor efec­ cio de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico.
tividad, así como la oxibutinina (relajante muscular y Se estima una prevalencia en adultos en torno al 15%,
anticolinérgico). entre el 2 y el 27% en los estudios epidemiológicos en
Para la IU por rebosamiento, si existe hipertrofia función de la definición y la población estudiada. La pre­
benigna de próstata se utilizan fármacos bloqueadores valencia del uso de laxantes es superior en ancianos, sobre
alfa-1 como tamsulosina, alfuzosina, doxazosina o tera­ todo en aquellos institucionalizados, en quienes las cifras
zosina para el componente dinámico por disminución del se elevan al 50%, con necesidad diaria de uso de laxantes
tono de la musculatura lisa, junto con inhibidores de la hasta en el 75% de ellos.
5-alfa-reductasa (finasterida o dutasterida), útiles para el Son factores de riesgo el sexo femenino (posiblemente
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componente estático por aumento del tejido prostático. por la multiparidad), la edad, la baja actividad física, el
En casos de atonía vesical puede usarse el betanecol (coli­ número de medicaciones (independientemente del perfil
nérgico), que estimula la contractilidad vesical. de sus efectos secundarios), la ingesta dietética pobre en
En la IU de esfuerzo, el tratamiento quirúrgico se con­ fibra y la depresión.
sidera de elección en la mujer, mediante la fijación de la
musculatura pélvica con diferentes técnicas. Como alter­
nativa en el anciano se emplea la inyección periuretral de
Mecanismo fisiológico
sustancias expansoras (colágeno o teflón). En la IU por
de la defecación
rebosamiento deben plantearse cirugía de la hiperplasia En la defecación normal están implicados el esfínter anal
prostática o la estenosis uretral. interno y externo, los músculos estriados del suelo pél­
Por último, las indicaciones de cateterización mediante vico (puborrectal y elevador del ano), la inervación sen­
sonda vesical permanente son la alteración de la contrac­ sorial y motora por los nervios pudendos y los nervios
tilidad con imposibilidad de sondaje intermitente, la IU pélvicos con conexión a niveles L2-S4. En el colon exis­
por rebosamiento obstructiva cuando se desestima la ten contracciones durante el 25% del tiempo, tanto seg­
cirugía y en el paciente con IU y alto riesgo de úlceras de mentarias que se oponen al tránsito y facilitan la mezcla
decúbito. Las complicaciones más frecuentes del sondaje fecal, como propulsivas en número de cuatro a seis al
vesical son infecciosas (bacteriuria, infecciones urinarias, día. En el recto se ponen en marcha mecanismos tanto
sepsis, endocarditis), locales (obstrucciones, abscesos para mantener la continencia como para facilitar la
prostáticos, uretritis, estenosis vesical, litiasis vesical, defecación controlada. Al llegar las heces al recto, se
insuficiencia renal), repercusiones sobre el bienestar físico producen distensión del recto y relajación del esfínter
y psíquico (ansiedad, limitación sexual) y los importantes anal interno y las heces llegan al canal anal que en su
costes económicos. zona sensitiva discrimina el tipo de contenido, facilitando
210 Medicina geriátrica

la contracción voluntaria del suelo pélvico y esfínter anal • Alteraciones metabólicas y endocrinológicas. Diabetes
externo que impulsa el contenido hacia la ampolla rectal. mellitus, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, insufi­
Con el deseo de defecar se produce un aumento de la pre­ ciencia renal crónica, hipopotasemia, hipercalcemia e
sión intrarrectal que se ve favorecido por el incremento hipermagnesemia.
de la presión intraabdominal por maniobra de Valsalva, y • Otras. Depresión o situaciones de discapacidad.
la relajación del esfínter anal externo y del músculo pubo­
rrectal, con rectificación del ángulo formado por el recto Disfunción de suelo pélvico. Obstrucción de salida
y el canal anal que facilita la defecación. Supone la existencia de un fallo evacuatorio con acu­
mulación de heces en el recto durante períodos de tiempo
Cambios fisiológicos con prolongados. Recibe otros nombres como disinergia u
el envejecimiento que favorecen obstrucción a la defecación, lo que viene a traducir una
el estreñimiento alteración fisiología anorrectal. Entre las alteraciones se
encuentran:
Los cambios fisiológicos del envejecimiento se recogen en
la tabla 22-4. • Hipertonía del canal anal. Patología local como hemo­
rroides o fisura anal.
Etiología y tipos de estreñimiento • Hipotonía muscular (megarrecto, descenso del suelo pél­
vico, rectocele, sigmoidocele, intususpección rectoanal).
Es importante distinguir los diferentes tipos fisiopatológi­
• Disminución de la sensibilidad rectal (se inhibe el
cos y la etiología de cada tipo de estreñimiento para ade­ deseo defecatorio).
cuar el tratamiento médico-quirúrgico, aunque es difícil • Anismo, que se produce por relajación incompleta o
en la práctica clínica por la necesidad de realizar estudios contracción paradójica del músculo estriado del sue­
de cierta complejidad, como el estudio de tránsito coló­ lo pélvico y del esfínter anal externo durante la defe­
nico, manometría o defecografía. cación.
• Disfunción del esfínter anal interno.
Estreñimiento con tiempo de tránsito
colónico normal
Muchos de estos pacientes presentan rasgos de síndrome Tipo mixto
de intestino irritable y trastornos psicológicos, por lo que Supone la combinación de los tipos enunciados anterior­
sus molestias parecen radicar en una incorrecta aprecia­ mente, estreñimiento con tránsito colónico (TC) aumen­
ción de su hábito intestinal. tado y disfunción de suelo pélvico. Obstrucción de salida.
Tiene una etiología multifactorial y de difícil comprensión;
no existen demasiados estudios diseñados de manera ade­
Estreñimiento con tránsito colónico
aumentado cuada para evaluar la causa fisiopatológica. No obstante,
parece que la causa más frecuente se encuentra en un fallo
Supone la dificultad para movilizar contenido fecal desde evacuatorio o disinergia del suelo pélvico.
el colon proximal al colon distal y recto. El enlentecimiento
puede ser difuso o segmentario, provocando estasis en el
colon izquierdo o en el derecho (inercia colónica). Puede
ser de origen primario o idiopático (es poco común el cua­
dro de seudoobstrucción intestinal que puede determinar Tabla 22-4  Cambios fisiológicos
megacolon) o deberse a causas secundarias entre las que se en el envejecimiento
encuentran las siguientes:
1. No existe alteración en el tránsito colónico con la edad
• Fármacos. Analgésicos (opioides, tramadol, antiinflama­ 2. Puede existir reducción en el número de neuronas del plexo
torios no esteroideos), anticolinérgicos, betabloqueantes, mientérico
antagonistas del calcio, antidepresivos tricíclicos, agentes 3. Disminución de la sensación de distensión rectal
dopaminérgicos, antiácidos (aluminio), suplementos de 4. Aumento de la latencia del nervio pudendo
calcio, hierro, antihistamínicos, diuréticos, fenotiacinas y
5. Disminución de fibras que inervan el esfínter anal externo
anticonvulsionantes.
• Enfermedades neurológicas. Enfermedad de Parkin­ 6. Disminución de la presión en reposo y esfuerzo en el canal anal
son, demencias, esclerosis múltiple y lesiones medula­ 7. Aumento del descenso del suelo pélvico
res o la neuropatía autonómica. 8. Aumento del umbral por inhibición del esfínter anal interno
• Enfermedades locales. Adenocarcinoma de colon, com­ 9. Aumento del grosor y ecogenicidad del esfínter anal interno
presión extrínseca y enfermedades sistémicas, como la
amiloidosis y la esclerodermia. 10. Disminución del grosor del esfínter anal externo
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CAPÍTULO 22 Trastornos de la eliminación: continencias 211

Figura 22-3 Algoritmo diagnóstico.

Aproximación diagnóstica al paciente lento en el recto-sigma, se aconseja realizar manometría

con estreñimiento y defecografía.
• Manometría anorrectal (MAR). Realiza medición de
En la figura 22-3 se presenta un algoritmo diagnóstico del
presiones a distintos niveles, permitiendo evaluar el
estreñimiento en ancianos.
umbral de percepción, las presiones en el canal anal, la
relajación del esfínter anal interno y la contracción del
externo.
Pruebas complementarias
• Test de expulsión del balón (TEB). Valora la función
en la evaluación del anciano
motora y la coordinación.
con estreñimiento
• Defecografía. Mide la función defecatoria mediante
• Test de TC (TTC). Utiliza marcadores radiopacos o gammagrafía o el uso de enema de bario, y evalúa el
gammagrafía (disminuye el tiempo de estudio a 24-48 ángulo anorrectal, así como el descenso del suelo pél­
horas). Evalúa la velocidad del TC, y en caso de tránsito vico durante la defecación.
212 Medicina geriátrica

• Otras pruebas. Pueden emplearse la ecografía, ecoen­ requiere la desvolvulación por sondas o por colonoscopia
doscopia, TAC o RM que evalúan la anatomía del esfín­ pese al riesgo de perforación, recurriendo a la cirugía en
ter anal interno y externo, tests sensoriales anorrectales caso de perforación o isquemia.
(potenciales evocados) o electromiografía (evalúa el
esfínter anal externo y el músculo puborrectal).
Hemorroides
Complicaciones derivadas Se deben a los esfuerzos excesivos en la defecación. Las
del estreñimiento crónico hemorroides externas son asintomáticas salvo si se trom­
Impactación fecal bosan y las internas pueden complicarse con hemorra­
gias, prolapsos o trombosis. El diagnóstico se realiza
Aparece sobre todo en pacientes con deterioro funcional mediante inspección anal, tacto rectal y, a veces, anusco­
grave. Tiene una importante morbilidad con riesgo de pia para descartar neoplasia.
incontinencia fecal, seudodiarrea, obstrucción intestinal,
retención de orina, alteraciones hidroelectrolíticas y per­
foración intestinal. La impactación puede aparecer en la Fisura anal
ampolla rectal (localización más frecuente) o puede ser
Desgarro en la epidermis del canal anal provocado por
alta en el colon. Produce dolor cólico, distensión abdomi­
el traumatismo al paso de heces duras. Su localización
nal, intensificación del estreñimiento y diarrea paradó­
más habitual es la línea media coccígea posterior y suele
jica. El diagnóstico se realiza mediante el tacto rectal y la
atribuirse a una debilidad del esfínter anal externo. Son
radiografía de abdomen para la impactación colónica. Se
muy dolorosas por la riqueza de fibras nerviosas, lo que
trata mediante fragmentación manual del fecaloma y
conduce a evitar la defecación y aumenta el estreñi­
extracción, seguido de enemas jabonosos o aceitosos, que
miento. El diagnóstico es por exploración anal o por
se mantendrán hasta vaciar el colon.
anuscopia. El tratamiento consiste en corrección de
hábitos y el uso de anestésicos locales para el dolor. En
Incontinencia fecal ocasiones, si existe hipertonía del esfínter interno se rea­
Es la emisión involuntaria de heces. La prevalencia en lizará esfinterotomía.
ancianos comunitarios es del 1-5%, porcentaje que se
incrementa hasta el 30-50% en institucionalizados. Entre Prolapso rectal
las causas se incluyen la impactación fecal, el origen neu­
rológico (demencias, ictus, Parkinson), la patología colo­ Descenso de la musculatura pélvica, parcial (solo mucosa)
rrectal (tumor, diverticulosis), la lesión del esfínter anal o total. La mucosa prolapsada es de color rojo intenso, lo
y/o suelo pelviano (traumatismos, cirugía, lesión neuroló­ que lo diferencia de las hemorroides, más azuladas. Pro­
gica), la diarrea (laxantes, origen infeccioso) y el origen duce dolor, emisión de sangre y descarga acuosa.
funcional por barreras arquitectónicas.
Tratamiento
Megacolon idiopático
El primer eslabón del tratamiento debe ser una adecuada
Es una dilatación del colon mayor a 5,5-6 cm en la región educación sanitaria mediante la programación de un
sigmoidea. Las causas son múltiples (endocrinometabóli­ horario regular para ir al baño (de forma ideal tras la
cas, neurológicas, fármacos, obstrucción mecánica, idio­ ingesta para aprovechar el reflejo gastrocólico), evitar
pática), y el estreñimiento es la más frecuente en ancianos. esfuerzos defecatorios y la hiperpresión del suelo pélvico,
El tratamiento de la fase aguda se dirige a mejorar la dila­ promover la actividad física y realizar adaptaciones en el
tación del colon con sonda nasogástrica, sonda rectal y baño cuando sean necesarias.
colonoscopia para descompresión colónica y reducir la En segundo lugar, se recomienda implementar medi­
presión intraluminal, seguida del uso de procinéticos. Si das higiénico-dietéticas como incrementar la ingesta de
la dilatación supera los 11 cm sin mejoría con colonosco­ fibra hasta 15-25 g/día con una adecuada ingesta de líqui­
pia, se indica cirugía por riesgo de perforación intestinal. dos (1,5 l/día), para ablandar el bolo fecal. La fibra se
encuentra en los polisacáridos no absorbibles de la pared
de los vegetales (celulosa y pectina) que fermentan al lle­
Vólvulo de colon
gar al colon, favoreciendo el atrapamiento de agua y
Es la rotación de un tramo del intestino que generalmente gases. Los alimentos ricos en fibra son el trigo (salvado
afecta al sigma. Los principales factores de riesgo son la no procesado), el pan integral, las frutas y las verduras,
inmovilidad, la patología neurológica, el abuso de laxan­ pero también existen preparados comerciales con semi­
tes y los psicofármacos. Produce dolor cólico y distensión llas de Plantago o de Psillium (formadores de masa). Éstos
abdominal; en la radiografía de abdomen se objetiva la no son recomendables en caso de megacolon, pues produ­
imagen típica «en grano de café». El tratamiento urgente cen flatulencia y distensión abdominal. Otras medidas
 CAPÍTULO 22 Trastornos de la eliminación: continencias 213

Ta b la 22- 5  Clasificación de los laxantes

Tipo Mecanismo de acción Indicaciones Efectos adversos

Formadores de masa: Hidratos de carbono no Pacientes ambulantes en los que Flatulencia
– Salvado de trigo absorbibles que resisten la fibra no es efectiva
– Metilcelulosa la digestión por enzimas
– Plantago ovata
Laxantes osmóticos: Retención de agua en colon por En preparaciones, para evacuar Absorción de iones (precaución
– Salinos aumento de la presión osmótica el intestino rápidamente en insuficiencia renal),
– Sales de magnesio Aumento de la motilidad colónica Encefalopatía hepática, al reducir hipertonicidad
– Sales de fosfato (enemas) por elevación del pH, secundario la absorción de amoniaco – Flatulencia, retortijones, diarrea
– Hidratos de carbono al metabolismo bacteriano sobre
no absorbibles sustancias no absorbibles
– Lactulosa y resistentes a la digestión
– Lactitol
– Macrogol
Laxantes estimulantes: – Estimulan la motilidad colónica Resolución rápida del Melanosis coli (pigmentación
– Fenoftaleína disminuyendo el tiempo estreñimiento de la mucosa del colon)
– Senosidos de tránsito Daño al enterocito
– Bisacodilo – Útil en estreñimiento
– Picosulfato por opiáceos
Laxantes emolientes: – Ablandan al facilitar la mezcla Hemorroides Náuseas
o abalandadores de heces: de agua y grasas en las heces Fisuras Cólicos
– Aceite de parafina – Latencia 2-3 días No usar en disfagia por riesgo de
aspiración y neumonitis química
Laxantes rectales: – Estimula reflejo anocólico Impactaciones fecales Prurito anal
– Laurilsulfato Imposibilidad vía oral
– Glicerina
– Salinos rectales
– Enemas de limpieza

incluyen disminuir los derivados lácteos (preferible nata o Otros fármacos como la metoclopramida y la eritro­
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yogur), azúcares, arroces o queso curado porque endure­ micina no han demostrado su eficacia, y sólo se emplean
cen las heces. en dilataciones colónicas. Se han ensayado agonistas
Cuando fallan estas medidas, se recomienda iniciar serotoninérgicos (5-HT4) como el tegaserod o el prucalo­
tratamiento con laxantes (tabla 22-5). Su elección debe pride en casos de estreñimiento grave, pero no hay expe­
basarse en el mecanismo de acción y en las características riencia en ancianos.
del estreñimiento. Las dosis únicas no son adecuadas y La rehabilitación de suelo pélvico mediante biofeed­
se necesita una terapia regular. Si aparece diarrea, ésta suele back es de elección en casos con disfunción de suelo pél­
revertir al suspender el laxante, que puede reintroducirse vico, con el objetivo de normalizar la relajación y la
con dosis más bajas. Para el uso oral debe descartarse pre­ contracción muscular y mejorar la dinámica defecatoria,
viamente la obstrucción intestinal. Las indicaciones del aunque no está establecido cuál es el mejor protocolo
tratamiento con laxantes son las siguientes: terapéutico. Estudios no controlados han demostrado el
beneficio del biofeedback (se monitorizan, mediante
• Ancianos con atonía colónica. manometría y electromiograma de presiones, el esfínter
• Pacientes con hemorroides o fisura anal. externo y el recto) hasta en un 70% de los pacientes, aun­
• Pacientes con alteraciones de la motilidad intestinal que esta circunstancia no es evidente en ancianos, en
secundaria a fármacos. quienes se necesitan una buena situación funcional y el
• Pacientes que deban evitar esfuerzos defecatorios. mantenimiento de adecuadas capacidades mentales.
• Pacientes encamados o inmovilizados. Sólo en caso de TC lento, de forma excepcional y en
• Necesidad de un tránsito intestinal rápido. Trata­ casos refractarios, puede ser necesaria la realización de
miento y profilaxis de la encefalopatía hepática, pre­ colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal, y debe
paración para la cirugía, pruebas radiológicas o excluirse previamente la disfunción de suelo pélvico. Los
endoscópicas. resultados son inciertos en ancianos y está poco definido
214 Medicina geriátrica

Figura 22-4 Tratamiento de los síntomas del estreñimiento crónico.

el beneficio de la cirugía en caso de disfunción de suelo National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health
pélvico. and National Institute for Health and Clinical Excellence.
Urinary incontinence: The management of urinary incontinence
En la figura 22-4 se presenta un algoritmo para el tra­ in women. 2006. Disponible en: http://www.nice.org.uk/
tamiento de los síntomas del estreñimiento crónico en nicemedia/live/10996/30281/30281.pdf.
ancianos. National Collaborating Centre for Acute Care and National
Institute for Health and Clinical Excellence. Faecal
incontinence: The management of faecal incontinence in
Lecturas recomendadas adults. 2007. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/
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