Clase magistral

Sepsis y choque
séptico
Dr. Ricardo López Mejía
 Objetivos
Conocer las definiciones de sepsis y choque séptico
Identificar un paciente con sepsis
Identificar pacientes con choque séptico
Conocer la fisiopatología de ambas entidades
Realizar los estudios adecuados
Estradificar adecuadamente ambas entidades
Realizar la terapéutica adecuada en sepsis y choque séptico
Indice
• Definiciones • Inicial
• Sepsis • Secundaria
• Choque séptico • Código sepsis
• Epidemiologia • Conclusiones
• Fisiopatología
• Factores de riesgo
• Cuadro clínico
• Sepsis
• Choque séptico
• Diagnóstico
• Escalas
• qSOFA / SOFA
• APACHE II
• NEWS
• Terapéutica
 La sepsis es una disfunción orgánica
potencialmente mortal causada por
una respuesta desregulada del
huésped a la infección

Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W. et al. Campaña sobrevivir a la sepsis: directrices internacionales para el
manejo de la sepsis y el shock séptico 2021. Intensive Care Med47, 1817-1247 (2021). https://doi-
org.pbidi.unam.mx:2443/10.1007/s00134-021-06506-y
 Choque séptico
Se define como choque séptico a
un cuadro establecido de sepsis
asociado a hipotensión, que
requiere infusión de vasopresores
para mantener una TAM > 65
mmHg y que presenta lactato >
2 mmol/L a pesar de adecuada
reanimación con líquidos

Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W. et al. Campaña sobrevivir a la sepsis: directrices
internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico 2021. Intensive Care
Med47, 1817-1247 (2021). https://doi-org.pbidi.unam.mx:2443/10.1007/s00134-
021-06506-y
Choque
• Estado de hipoxia celular y
tisular debido a la reducción
del suministro de oxígeno, al
aumento del consumo de
oxígeno, a la utilización
inadecuada de oxígeno o a
una combinación de estos
procesos

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA [Internet]. 2016 Feb 23;315(8):801–10. Available from:
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881
Choque distributivo:
Se caracteriza por una
vasodilatación periférica
grave (shock
vasodilatador).
Las moléculas que median la
vasodilatación varían entre
las etiologías.

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA
[Internet]. 2016 Feb 23;315(8):801–10. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881
 Epidemiología

• A nivel mundial
• 60.2 millones casos
de sepsis en 1990
• 48.9 millones casos
de sepsis en 2017.

Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, Shackelford KA, Tsoi D, Kievlan DR, et al. Global, regional, and national sepsis
incidence and mortality, 1990–2017: analysis for the Global Burden of Disease Study. The Lancet [Internet]. 2020
Jan;395(10219):200–11. Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-
6736(19)32989-7/fulltext
 • La incidencia global de sepsis
estandarizada por edad cayó
de 1074.7 casos por 100
000 en 1990 a 677.5
casos por 100 000 en
2017, una disminución del
37%. Esta incidencia
decreciente se observó en
casi todos los lugares del
mundo

Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, Shackelford KA, Tsoi D, Kievlan DR, et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990–2017: analysis for the Global Burden
of Disease Study. The Lancet [Internet]. 2020 Jan;395(10219):200–11. Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)32989-7/fulltext
 Admisión a la
Edad
unidad de
Bacteriemia avanzada (≥65
cuidados
años)
intensivos

Diabetes y
Cáncer Inmunosupresión
obesidad

FACTORES
DE RIESGO Neumonía
adquirida en
Hospitalización Factores
previa genéticos
la comunidad

Síndrome
respiratorio
agudo severo
Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for (SARS-CoV-2)
management of sepsis and septic shock 2021. Critical Care Medicine [Internet]. 2021 Oct 4;Publish Ahead of Print(11). Available from:
https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2021/11000/Surviving_Sepsis_Campaign__International.21.aspx
 CUADRO CLINICO
Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Critical Care
Medicine [Internet]. 2021 Oct 4;Publish Ahead of Print(11). Available from: https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2021/11000/Surviving_Sepsis_Campaign__International.21.aspx
 Paraclínicos (laboratorio)

Recuento normal de Proteína C reactiva en

Hiperglucemia >140
Leucocitosis >12 000 o glóbulos blancos con más plasma más de dos
mg/dl en ausencia de
leucopenia <4000. del 10 por ciento de desviaciones estándar por
diabetes.
formas inmaduras. encima del valor normal.

Hipoxemia arterial Aumento de creatinina

Oliguria aguda
[FiO 2 ] <300). >0,5 mg/dL

Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Critical Care
Medicine [Internet]. 2021 Oct 4;Publish Ahead of Print(11). Available from: https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2021/11000/Surviving_Sepsis_Campaign__International.21.aspx
 Laboratorio

Alteraciones de la coagulación (índice internacional normalizado [INR] >1,5 o

tiempo de tromboplastina parcial activada [aPTT] >60 segundos).

Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 microL).

Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma >4 mg/dL o 70

micromol/L).

La insuficiencia suprarrenal (p. ej., hiponatremia, hiperpotasemia) y el

síndrome del eutiroideo enfermo también pueden encontrarse en la sepsis.

Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Critical Care
Medicine [Internet]. 2021 Oct 4;Publish Ahead of Print(11). Available from: https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2021/11000/Surviving_Sepsis_Campaign__International.21.aspx
 Hiperlactatemia

Procalcitonina plasmática
más de dos desviaciones estándar
Laboratorio por encima del valor normal

La proadrenomedulina regional
media (MR-proADM)

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Medicine [Internet]. 2021 Oct 4;Publish Ahead of Print(11). Available from: https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2021/11000/Surviving_Sepsis_Campaign__International.21.aspx
 MICROBIOLOGICO
• La identificación de un
organismo en cultivo
• Apoyo para el
diagnóstico
• No es necesario

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International guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Critical Care Medicine [Internet].
2021 Oct 4;Publish Ahead of Print(11). Available from:
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SOFA

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA
[Internet]. 2016 Feb 23;315(8):801–10. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881
APACHE II
news
Pedro Alejandro Elguea Echavarría, Karla González Sánchez, Quetzal Iván Hernández Arriola, Gabriela Gutiérrez Salgado, Omar Flores Ángeles. “Código sepsis: sistemas de
respuesta rápida”. Med Crit 2019;33(3):145-149
 CODIGO SEPSIS

•Procedimiento operativo estándar

•Respuesta preferida a circunstancias
especificas
•Terapia dirigida por objetivos tempranos

Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W. et al. Campaña sobrevivir a la sepsis: directrices internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico 2021. Intensive Care Med47,
1817-1247 (2021). https://doi-org.pbidi.unam.mx:2443/10.1007/s00134-021-06506-y
 Código SEPSIS

•Identificación temprana •Antibiótico

•Lactato •Fluidos
•Cultivo

Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W. et al. Campaña sobrevivir a la sepsis: directrices internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico 2021. Intensive Care Med47,
1817-1247 (2021). https://doi-org.pbidi.unam.mx:2443/10.1007/s00134-021-06506-y
J.C. Yébenes et al., Código Sepsis Interhospitalario en Catalunya: modelo organizativo territorial; Med Intensiva. 2020;44(1):36---45,
https://doi.org/10.1016/j.medin.2019.05.008. 0210-5691/© 2019 Elsevier Espana.
DETECCIÓN
Tiempo 0
J.C. Yébenes et al., Código Sepsis Interhospitalario en Catalunya: modelo organizativo territorial; Med Intensiva. 2020;44(1):36---45,
https://doi.org/10.1016/j.medin.2019.05.008. 0210-5691/© 2019 Elsevier Espana.
 SISTEMAS DE
DETECCIÓN
• SIRS
• SOFA
• qSOFA
• NEWS
• MEWS

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 SIRS

• Temperatura < 36° o > 38°

• Frecuencia cardiaca > 90 lpm
• Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 30 mmHg
• Leucocitos > 12,000 o < 4,000 o mas del 10% bandas.

Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W. et al. Campaña sobrevivir a la sepsis: directrices internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico 2021. Intensive Care Med47,
1817-1247 (2021). https://doi-org.pbidi.unam.mx:2443/10.1007/s00134-021-06506-y
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis
and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA [Internet]. 2016 Feb 23;315(8):801–10. Available from:
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 1 2 3 4
0
Respiración > 400 < 400 < 300 < 200 < 100
PaO2/FiO2 (mmHg) 221 - 301 142 - 220 67 -141 < 67
o SaO2/FiO2
Coagulación > 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Plaquetas
10#3/mm2
Hígado < 1.2 1.2 – 1.9 2.0 – 5.9 6.0 – 11.9 > 12.0
Bilirrubinas
(mg/dL)
Cardiovascular PAM > 70 PAM < 70 Dopamina a < 5 o Dopamina a 5.1 – Dopamina > 15
Tensión arterial Dobutamina a 15 o Epinefrina > 0.1
cualquier dosis Epinefrina < 0.1 Norepinefrina > 0.1
Norepinefrina < 0.1
SNC 15 13 - 14 10 - 12 6-9 <6
Escala de Glasgow
Renal
Creatinina (mg/dL)
< 1.2 1.2 – 1.9 SOFA
2.0 – 3.4 3.5 – 4.9
< 500
> 5.0
< 200
Flujo Urinario
(mL/d)
 NEWS 2

Pedro Alejandro Elguea Echavarría, Karla González Sánchez, Quetzal Iván Hernández Arriola, Gabriela Gutiérrez Salgado, Omar Flores Ángeles.
“Código sepsis: sistemas de respuesta rápida”. Med Crit 2019;33(3):145-149
 MEWS
SCORE 3 2 1 0 1 2 3
F. RESPIRATORIA <9 9 - 14 15 - 20 21 – 30 > 30
SATURACIÓN < 90
(CON TERAPIA)
F. CARDIACA < 40 40 - 50 51 - 100 101 - 110 111 -130 > 130
PRESIÓN < 70 70 -80 81 - 100 101 - 200
SISTÓLICA
TEMPERATURA < 35.1 35.1 – 36.5 – > 37.5
36.5 37.5
CONSCIENCIA A V P U
PRODUCCIÓN DE < 75mL en
ORINA las ultimas
4 hrs
1 punto
 LACTATO

Niveles elevados. Recomendación débil,

1.6 y 2.5 mmol/L evidencia de baja calidad

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Control foco
séptico
Tiempo
< 1 hora
 Reanimación
de líquidos

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 MEDIDAS DINÁMICAS
• Elevación de piernas
• Aumento 15% presión de pulso
• Elevación durante 60 – 90 segundos
• Gasto cardiaco
• Presión sistólica
• Temperatura de extremidades
• Motting
• Tiempo de llenado capilar

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 VASOPRESORES
• Objetivo: PAM 65
mmHg
• 65- 70 mmHg
• 80 - 85 mmHg

• Hipotensión permisiva
(>65años)
• PAM 60 – 65 mmHg

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de la sepsis y el shock séptico 2021. Intensive Care Med47, 1817-1247 (2021). https://doi-
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 VASOPRESORES
1 er OPCIÓN: •Alternativa: Dopamina-
Norepinefrina Epinefrina

•Norepinefrina en rango
2do OPCIÓN: de 0.25 a 0.5
Vasopresina. mcg/kg/min

=0.03-0.06U/min •Shock septico refractario

con daño miocardico

3er OPCIÓN:
Epinefrina

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 INGRESO A UCI…

Sepsis o choque septico =

Paciente crítico

Ingresos en plazo de 6
horas

> 1.5% mortalidad por

cada hora de retraso
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 CULTIVOS

• Cultivos microbiológicos de
rutina
• Antes de antibiótico
• Evitar retraso de
administración < 45 minutos

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 HORA DE LOS
ANTIBIÓTICOS….
• Administración de
antibiotico
• Choque septico
• Primera hora de
reconocimiento
• Sepsis sin choque
• A mas tardar 3 hr despues
de la 1ª sospecha.

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 Procalcitonina ????
• Sensibilidad combinada 77%
• Especificidad 79%

• Sin beneficios aparentes, costos desconocidos y

disponibilidad limitad
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 Elección antimicrobiana

Tipo de riesgo SARM MDR FUNGICA

Alto riesgo Cobertura empírica Dos antimicrobianos Terapia antifúngica
(cobertura GRAM -) empírica
Bajo riesgo No usar cobertura Un agente Uso empírico de
empirica antimicrobiano GRAM terapia antifungica
– empírico
No doble esquema con
patogeno conocido

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 Factores de riesgo relacionados SARM
Antecedentes de infección o colonización por SARM,
Antibióticos intravenosos recientes,
Antecedentes de infecciones recurrentes en la piel o heridas crónicas,
Presencia de dispositivos invasivos,
Hemodiálisis,
Ingresos hospitalarios recientes
Gravedad de la enfermedad.
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 ADMINISTRACIÓN

Bolo inicial

Infusión
prolongada de
mantenimiento

Concentraciones
efectivas de
betalactamicos

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 Drenaje de un absceso

Desbridación del tejido necrótico

infectado

Control de la
fuente Eliminación de un dispositivo
potencialmente infectado

Control definitivo de una

fuente de contaminación
microbiana en curso

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 Desescalamiento de antibiotico

Patógeno(s) +
susceptibilidades reconocida = Ahorros de costos
desescalada antimicrobiana

Reducción del riesgo de

Reducción de la toxicidad y
resistencia a los
los efectos secundarios
antimicrobianos

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 Biomarcadores de suspender antibiotico

Proteína C Procalcitonina Evaluación

reactiva clínica

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 Corticoesteroide
• Hidrocortisona IV 200 mg/dia

• 50 mg IV cada 6hr o infusión

continua
• Iniciar con vasopresor
Norepinefrina/Epinefrina
>0.22cm/kg/min; 4hrs después del
inicio.

• Duración incierta.

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1817-1247 (2021). https://doi-org.pbidi.unam.mx:2443/10.1007/s00134-021-06506-y
J.C. Yébenes et al., Código Sepsis Interhospitalario en Catalunya: modelo organizativo territorial; Med Intensiva. 2020;44(1):36---45,
https://doi.org/10.1016/j.medin.2019.05.008. 0210-5691/© 2019 Elsevier Espana.
Pedro Alejandro Elguea Echavarría, Karla González Sánchez, Quetzal Iván Hernández Arriola, Gabriela Gutiérrez Salgado, Omar Flores Ángeles.
“Código sepsis: sistemas de respuesta rápida”. Med Crit 2019;33(3):145-149
J.C. Yébenes et al., Código Sepsis Interhospitalario en Catalunya: modelo organizativo territorial; Med Intensiva. 2020;44(1):36---45,
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Conclusiones
No es posible atender sepsis adecuadamente mientras su identificación
no sea oportuna.

La implementación de sistemas de respuesta rápida es una estrategia que

ha demostrado disminuir la incidencia de paro cardiaco en los hospitales,

Ha permitido la detección de complicaciones graves como sepsis.

GRACIAS