UNIVERSIDAD AUTONOMA BENITO JUAREZ DE OAXACA

FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA

HISTORIA CLÍNICA GENERAL

L.C.R Femenino 30 años 06/MARZO/2025
NOMBRE SEXO EDAD FECHA

Labores del hogar Union Libre Consulta externa

OCUPACION ESTADO CIVIL SERVICIO
ANTECEDENTES:
INTERROGATORIO
DIRECTO O INDIRECTO

Abuelos maternos finados por muerte natural, sin enfermedades de importancia,

abuelos paternos finados por muerte natural, sin enfermedades de importancia,
Hereditarios y madre viva de 60 años de edad, padece de MDII, con tratamiento actual, padre
Familiares finado por muerte natural, hijos 2 aparentemente sanos, pareja aparentemente
sana.

No presentó enfermedades de importancia en la infancia, etapa escolar y

adolescencia, niega accidentes, traumatismos y heredidas, no refiere haber
Personales patológicos participado en trasplantes, transfusiones de sangre y derivados, ni haber tenido
intoxicaciones con alergias.

Hábitos higiénicos: Realiza baño corporal diario, lavado de menos después de ir

al baño y antes de comer, aseo bucal diario, 3-4 veces al día, realiza cambio de
Personales no ropa diario, 1-2 veces al día.
patológicos Habita en casa rentada en Oaxaca de Juárez, Oaxaca, no refirió dirección exacta,
con material de construcción en paredes y techo de concreto, piso de cemento

MENARCA: 10 años FUM: 28 de junio del 2024

Antecedentes Gineco- CICLO: Regular IVSA: 13 años

3(30)
obstétricos
G: 3 ETS: Ninguna
CESAREAS: 0
PARTOS: 2 FPP: 04 de abril del 2025
OBITOS: 0

Px femenino, acude a consulta medica por control prenatal.

Padecimiento actual
(motivo de la consulta)
 Interrogatorio por aparatos y Sistemas
(1) Refiere piezas dentales completas, no refiere xerostomía, con masticación y deglución normal, sin
Digestivo disfagia, odinofagia, regurgitación, reflujo, pirosis, dolor epigástrico, ni dispepsia, nauseas ni vómitos.

(2) No refiere rinorrea, epistaxis, hiposmia, anosmia, congestión, obstrucción, dolor en senos paranasales, no
Respiratorio refiere disfonía, tos, esputo, hemoptisis, disnea, apnea, sibilancias, dolor torácico, cianosis, rinolalia, se
niega anormalidades en la frecuencia respiratoria.

(3) No refiere presencia de edema, palpitaciones, cianosis reciente o actual, sincope, lipotimia, acufenos,
Circulatorio fosfenos, dolor precordial o retroesternal, ortopnea, intolerancia al ejercicio, disnea paroxística nocturna,
ortostasis.

(4)
Refiere orina de frecuencia y cantidad normal, de color amarillo claro e inodora. No refiere presencia
Urinario actual o reciente de dolor en flancos, polaquiuria, nicturia, disuria, poliuria, urgencia urinaria, enuresis,
anuria u oliguria, tenesmo vesical, pujo vesical, hematuria, piuria, estranguria, pneumaturia,
incontinencia urinaria, coluria, dolor renoureteral.

(5) Refiere ciclo menstrual regular, consecuencia del mismo actualmente, no refiere presencia ocasional de
Genital
dismenorrea, sin menorragia, refiere flujo vaginal escaso transparente.

Hemático (6) No refiere fatiga, intolerancia al ejercicio, refiere irritabilidad ocasional, no refiere glositis, estomatitis,
y linfático quielitis angular, astenia, hemorragias o petequias ni adenomegalias.

Se refiere presencia de polifagia, polidipsia, ocasional fisiológica y aumento de peso secundario a

(7)
Endocrino embarazo, no refiere polaquiuria, no refiere letargia, nerviosismo, intolerancia al frio o calor.

No refiere perdida de la conciencia, sincope, desmayo, convulsiones, mareo, vértigo, confusión,

(8)
Nervioso comportamiento anormal, no refiere plejias, paresias, movimientos anormales, niega acatisia y
comportamiento anormal. Refiere lenguaje coherente, buena memoria, equilibrio y ciclo vigilia- sueño sin
alteraciones, esfínteres sin anormalidades en su función y sin claudicación en la marcha.

Músculo (9) No se refiere dolor óseo, lumbalgia o cuello ni presencia de masas anormales, artralgias, rigidez, edema,
esquelético dolor ni aumento de temperatura, se refieren rangos de movimiento normal sin calambres, ni debilidad o
pérdida de la fuerza muscular.

Piel, Sin referencia de diaforesis, anhidrosis, hiperhidrosis, lesiones, fotosensibilidad, prurito, manchas híper/
(10)
mucosas y hipo crómicas, eritema, ictericia, cianosis, ni lesiones elementales primarias o secundarias de la piel.
anexos

Síntomas (11) Se refiere aumento de peso, se niega presencia de anorexia, hiporexia, sin referencia de aumento de
generales temperatura reciente, no se refiere escalofríos, diaforesis, prurito, se refiere fatiga, debilidad, astenia,
adinamia, pocos frecuentes.
 FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA UABJO

EXPLORACIÓN FÍSICA
DATOS GENERALES:
L. C. R. 65 kg 51.6 kg 1.55 cm
NOMBRE PESO REAL: PESO IDEAL: ESTATURA:

72 lpm 112/54 mmHg 36.6 °c 20 rpm

F.C.: TA: TEMPERATURA: FREC. RESP.:
IMC: 27 Sobrepeso
Inspección (1) Paciente de género femenino, edad aparente igual a la referida, orientada en persona, espacio y
General tiempo, despierta, tranquila, con abdomen globoso por útero grávido, sin facies características, sin
movimientos anormales de conducta, el paciente coopera para su estudio.

Inspección: Presenta cráneo normocefalo de acuerdo al índice craneocefálico, central, sin anormalidades
Cabeza y (2) en la forma o tamaño, simétrico. Con cabello de implantación normal.
Palpación: Cráneo sin endostosis ni exostosis, ganglios craneales no palpables.
Percusión: sin presencia de dolor en mastoides, con latido de arteria temporal presente y normal.

Inspección: Se encuentra tórax Normolíneo, de tamaño y volumen regulares en ambos hemitórax, de color
Tórax (3) correspondiente al resto del cuerpo, sin anormalidades.
Palpación: Temperatura normal, sin presencia de dolor o hiperalgesia a la palpación. Movimiento de
Amplexión normales, amplexación superior, media e inferior normales.
Percusión: Focos supraclaviculares con sonido claro pulmonar, con matidez
cardiaca presente.
Auscultación:
Murmullo vesicular [supraescapular, interescapulovertebral,
subescapular, frontal] normal en ambos hemitórax. Vibraciones vocales
normales en ambos hemitórax. Sin ruidos anormales
Inspección:
Abdomen (4) Abdomen globoso secundario a útero grávido, de coloración más clara que el resto del cuerpo.
Auscultación: Peristalsis presentes.
Palpación: Reflejos abdominales superiores, medios, inferiores presentes. Sensibilidad intacta.
Estómago, hígado, vesícula, bazo, ubicados en región abdominal, de tamaño normal, con bordes bien
definidos.
Inspección:
Extremidades (5) Extremidades superiores e inferiores simétricas, con movimientos normales, sin presencia de cianosis,
piel del color igual al resto del cuerpo, con falta de hidratación.
Pies con manchas hipocrómicas, sin presencia de edema.

Diferido
Exploración (6)
rectal

FUM: 28 de junio del 2024

Exploración (7) FPP: 04 de abril del 2025
G. Obstétrica

Sin patologías presentes, ni síntomas.

Resultados (8)
previos y
de estudios
gabinete y
Diagnostico o (9) Control de embarazo
problemas
clínicos:
Pronostico:
Indicación terapéutica:
 Dieta balanceada
 Uso de calzado cómodo.
 Descanso adecuado.
 No hacer esfuerzos.