Cuestionario de Historia Clínica de:
INSTRUCCIÓN El siguiente cuestionario tiene por objetivo obtener un panorama amplio acerca de su vida; le
pedimos que lo responda de la forma más honesta y detallada posible. Esto ayudará a tener una mejor
comprensión sobre su situación y así podremos ofrecerle un tratamiento terapéutico más eficiente. La
información que nos brinde es estrictamente confidencial. Procure responder todas las preguntas, aunque
puede no contestar alguna, si así lo decide.
Por favor, responda a estas preguntas de manera honesta y concisa. Si tiene más detalles que desea
compartir, lo discutiremos durante nuestra sesión. su comodidad y confianza son fundamentales para
nuestro trabajo juntos.
1. Fecha de nacimiento:
2. Lugar de residencia:
3. Nivel de estudios:
4. Ocupación:
5. Estado civil:
6. Estatura actual:
7. Peso actual en kilogramos:
8. Religión:
9. ¿Con quién vive actualmente?
10. Explique brevemente su problemática:
11. ¿Qué dificultades le ha traído y en qué áreas?
12. Marque la gravedad que su problemática representa para usted:
LEVE
MODERADO
GRAVE
13. ¿Hace cuánto tiempo inicio su problemática?
14. A partir de ese tiempo, describa eventos significativos que considere podrían explicar el desarrollo
y/o mantenimiento de la problemática:
15. ¿Tienes pensamientos constantes acerca de su problemática? ¿Cuáles?
16. De las siguientes emociones, ¿cuáles experimenta de manera constante
TRISTEZA
ALEGRÍA
ENOJO
SORPRESA
MIEDO
ASCO
17. Evalúe la intensidad de la emoción
LEVE
MODERADO
GRAVE
18. ¿Consultó algún especialista previamente acerca de su problemática actual?
SI
NO
19. En este momento, ¿tienen algún problema con su salud física? Especifique:
20. De las siguientes opciones, marque lo que ha consumido en el último año:
MARIHUANA
CAFÉ
COCAÍNA
ALUCINÓGENOS
ALCOHOL
CIGARROS
21. ¿Realiza actividad física o tiene algún pasatiempo? ¿Cuál?:
22. ¿Con qué frecuencia lo realiza?
4 a 5 VECES POR SEMANA
2 a 3 VECES POR SEMANA
1 VEZ POR SEMANA
DIARIO
23. De los siguientes síntomas, ¿cuáles ha experimentado en los últimos seis meses?:
0 DIARREA 0 DOLOR DE ESPALDA
0 CONSTIPACIÓN 0 INAPETENCIA
0 ALERGIAS 0 PROBLEMAS DEL CORAZÓN
0 PRESIÓN ALTA 0 PROBLEMAS SEXUALES
0 NÁUSEAS 0 IDEAS DE SUICIDIO
0 VÓMITO 0 FATIGA
0 INSOMNIO 0 PÁNICO
0 DOLOR DE CABEZA 0 TIMIDEZ
24. ¿Padece alguna enfermedad médica? ¿Cuál?
25. Enliste cualquier medicina que esté tomando o que haya tomado en los últimos seis meses
(incluyendo aspirinas, anticonceptivos o cualquier medicina prescrita o sin receta médica):
26. De las siguientes opciones, marque las que conoce que haya padecido algún familiar (abuelos,
padres, hermanos, primos, tíos):
0 ALCOHOLISMO 0 TRASTORNO NEUROLÓGICO
0 DEPRESIÓN 0 DIABETES
0 EPILEPSIA 0 CÁNCER
0 TRASTORNO 0 ENFERMEDAD BIPOLAR
0 CARDIOVASCULAR
0 TRASTORNO DE ANSIEDAD
27. ¿Además de las enfermedades anteriores, tiene antecedente de alguno otra? ¿Cuál?:
28. De las siguientes situaciones, indique las que hayan tenido lugar durante su infancia:
0 TERROR 0 TARTAMUDEO NOCTURNO
0 ENURESIS 0 TEMORES O FOBIAS
0 SONAMBULISMO 0 INFANCIA DESDICHADA
0 CHUPARSE EL DEDO 0 ABUSO SEXUAL
0 COMERSE LAS UÑAS
29. De las siguientes situaciones, indique las que se hayan presentado durante su adolescencia o
juventud:
PROBLEMAS ESCOLARES
PROBLEMAS MÉDICOS
PROBLEMAS ALIMENTICIOS
PROBLEMAS FAMILIARES
ABUSO DE ALCOHOL
PROBLEMAS EMOCIONALES O CONDUCTUALES
CONFLICTOS LEGALES
ABUSO DE DROGAS
OBSESIONES
COMPORTAMIENTOS SEXUALES INADECUADOS
ABUSO SEXUAL
30. En el último año, ¿ha tenido lesiones, golpes en la cabeza o pérdida de la conciencia? De ser así,
especifique:
31. ¿Qué tipo de trabajo desempeña ahora?:
32. ¿Está satisfecho con su trabajo actual? (si, no, ¿por qué?):
33. ¿Tiene algún problema en su trabajo o con sus relaciones laborales? ¿Cuál?:
34. En la actualidad, ¿tiene pareja?
SI
NO
35. ¿Viven juntos?
SI
NO
36. ¿Cómo considera que es la relación?
MUY BUENA
BUENA
CON ALTIBAJOS
PELEAS O DISCUSIONES CONSTANTES
INSATISFACTORIA
EN PELIGRO DE TERMINAR EN CUALQUIER MOMENTO
37. ¿Tienen hijos? ¿Cuántos y de qué edad?:
38. Con sus propias palabras, describa la personalidad de su pareja:
39. ¿Quién ha sido la persona más importante de su vida?:
Considerando cómo se ve a sí mismo, complete los siguientes espacios.
40. Soy:
41. Me siento:
42. Pienso:
43. Desearía:
44. Actúo:
45. Los demás dicen que soy:
46. Escriba sus tres temores principales:
47. ¿Presenta alguna problemática de índole sexual? ¿Cuál?:
48. De los siguientes reactivos, elija los que reflejen su opinión:
NO IMPORTA QUE LAS COSAS VAYAN BIEN, SI ME EQUIVOCO UNA VEZ, PIENSO QUE SOY LO PEOR.
SI NO ESTÁ CONMIGO, ESTÁ CONTRA MÍ.
AUNQUE LAS PERSONAS NO LO DIGAN, SE RÍEN DE MÍ PORQUE PIENSAN QUE HAGO LAS COSAS
MAL.
MEJOR IR A LO SEGURO, SIN TOMAR RIESGOS, PORQUE TODO SALDRÍA MAL Y YO SERÍA LO PEOR.
ES MI RESPONSABILIDAD HACER FELIZ A MI GENTE.
SOY VÍCTIMA DE LAS CIRCUNSTANCIAS.
DEBERÍA SER BUENO EN TODO LO QUE HAGO.
NO SIRVO PARA NADA.
NADIE ME ENTIENDE.
SIENTO QUE TODO VA A SALIR MAL.
LO ÚNICO QUE LAS PERSONAS QUIEREN ES FASTIDIARME.
ME SENTIRÉ MEJOR, SI LAS DEMÁS PERSONAS ME ENTIENDEN Y AYUDAN.
ME ESFUERZO TANTO EN QUE LOS DEMÁS ME TRATEN MEJOR.
SÉ QUE ESTOY EN LO CORRECTO Y LOS DEMÁS ESTÁN EQUIVOCADOS.
NO ES JUSTO, ¿POR QUÉ A MÍ?
49. ¿Qué esperas de la terapia? ¿Cómo te imaginas que puede ayudarte?
50. Si considera necesario agregar algo más, escríbalo en este espacio:
51. Escriba la fecha en que contestó el cuestionario (día/mes/año):
