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Policia Nacional de Colombia Direccion de Sanidad Formato Único de Prestación de Servicios

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Sebastián Ramos Achury
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POLICIA NACIONAL DE COLOMBIA

DIRECCION DE SANIDAD
FORMATO ÚNICO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Código de Atención: 10329798 Fecha y hora de elaboración: 22/7/2025 10:26:34

Información del prestador:


Nombre: 891180026 - E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAÚL DE GARZÓN
Departamento: HUILA Municipio: GARZÓN

Dirección: CALLE 7 # 14-25 Y CALLE 7 # 14-69 Teléfono: 8332570

Información del paciente:

Nombre: SEBASTIAN RAMOS ACHURY


Departamento: HUILA Identificación: 1078266530
Municipio: GARZÓN Municipio: GARZÓN
Fecha de Nacimiento: 27/5/2009 Teléfono:

Servicios autorizados:
Código CUPS Nombre CUPS Cantidad
903866 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO 1
TRANSFERASA]

Observaciones:

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL R231 -PALIDEZ. Esta Autorización tiene respaldo presupuestal mediante el
Contrato 085-5-020008-25

Datos funcionario que autorizó el servicio:

Nombre: HEMELIN ALEJANDRA MOLINA ARCINIEGAS

IMPORTANTE: Autorización válida por 90 días. Sujeta a auditoria de Cuentas Médicas


AUTORIZACIÓN ORIGINAL

Formato generado el día martes, 19 agosto 2025 23:34:18 HEMELAMA

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