Embarazo múltiple
Embarazo múltiple → En un mismo embarazo se da lugar a la gestación de dos o
más productos de forma simultánea, que termina en el nacimiento de dos o más
bebés
- De forma natural se presenta en aproximadamente el 1 a 3% de los nacimientos,
con una morbimortalidad perinatal más alta que la de los nacimientos únicos, debido
fundamentalmente al bajo peso al nacer y a dismorfias de uno o más de los fetos.
- En la actualidad hubo un aumento de los embarazos múltiples debido al
uso de la fertilización asistida → ya que en estas técnicas se realiza una
hiperestimulación hormonal ovárica para obtener varios ovocitos maduros
o se intenta implantar dos omás blastocistos en el útero materno después
de haber efectuado su fertilización in vitro
- En países desarrollados el 50% de los embarazos múltiples son
consecuencia de reproducción asistida → la mayoría son dicigóticos
- Situación más frecuente de embarazos múltiples → embarazo gemelar
(gestación y nacimiento de dos fetos llamados gemelos)
- Generalmente se presenta en 1 cada 90 embarazos
- En algunos lugares como nigeria se da 4 a 5 cada 100 embarazos
- Embarazo triple → la gestación de 3 fetos (los bebés se llaman trillizos)
- Frecuencia aproximada → 1 por cada 8100 nacimientos
- De manera natural o espontánea, la frecuencia de los embarazos cuádruples,
quíntuples, etcétera disminuye en forma exponencial, y lo más frecuente cuando se
presentan es que hayan sido debidos a técnicas de reproducción asistida
- Dependiendo si se fecundan 1 o 2 ovocitos, se pueden dividir los embarazos en
dicigóticos y monocigóticos
- Dependiendo de qué tipo de embarazo sea, los fetos/bebés van a presentar
variaciones fenotípicas casi idénticas o distintas como dos hermanos
- Dependiendo de qué tipo de embarazo sea, las membranas fetales y la
placenta pueden ser diferentes
- Puede ocurrir que en un embarazo multiple se de la muerte in uterina de
uno de los gemelos → esto puede desencadenar un aborto espontaneo o
parto prematuro, aunque en algunos casos el feto que esta vivo puede
completar la gestacion a termino
Embarazo gemelar dicigótico
El embarazo gemelar dicigótico corresponde a la gestación de dos embriones/fetos
durante el mismo embarazo, que se desarrollan a partir de la fertilización de dos ovocitos
por dos espermatozoides diferentes, dando lugar al nacimiento simultáneo de dos bebés
no idénticos
- De todos los embarazos gemelares, corresponde al 66,6%
- Frecuencia → mayor en algunas poblaciones que en otras
- Aumenta a mayor edad materna → se duplica los 35 años
- Hay tendencia a repetición familiar (por la rama materna)
- Es cinco veces más frecuente que se vuelva a repetir si ocurre en el primer
embarazo de la mujer
- Las membranas fetales y la placenta varían dependiendo de la proximidad del sitio
en el que se implanten los embriones
- Ya que se produce a traves de la fertilizaicion de dos ovocitos por
espermatozoides distintos → se formarán dos cigotos, y cada uno de ellos
dará origen a un embrión/feto que será genéticamente diferente, del mismo o de
diferente sexo y con un fenotipo diferente
- La semejanza genética y el parecido físico de los gemelos dicigóticos serán
como los de cualquier par de hermanos
- Cada cigoto producirá su propia mórula y sus propios blastocistos → llegarán a
la cavidad uterina masomenos al mismo tiempo y realizarán la
implantación de manera independiente
- Depende que tan próxima sea la implantación de los blastocistos pueden compartir o
no algunos anexos
- Si al implantación de los blastocistos se realiza muy distante entre sí, los
anexos de los dos embriones serán totalmente independientes cada uno
tendrá su propia placenta, amnios y corion (dicoriónicos, diamnióticos)
- Si la implantación de los blastocistos es muy próxima entre sí, algunos de los
anexos pueden fusionarse y ser compartidos por ambos embriones, de tal
forma que cada embrión tendrá su propio amnios (diamnióticos), pero la
placenta y el corion pueden estar fusionados (monocoriónicos)
Implantados alejados Implantados cerca uno del otro
Embarazo gemelar monocigótico
El embarazo gemelar monocigótico corresponde a la gestación de dos embriones/fetos
durante el mismo embarazo, que se desarrollan a partir de la fertilización de un único
ovocito por un único espermatozoide y que da lugar al nacimiento simultáneo de dos
bebés idénticos o muy parecidos entre sí.
- De todos los embarazos gemelares corresponde al 33,3%
- Frecuencia → más o menos similar en todas las poblaciones y en cualquier
edad materna
- Las membranas fetales y la placenta varían dependiendo del momento en el que se
produce la gemelación
- Ya que los gemelos monocigotos se producen de la fertilización de un solo
ovocito por un solo espermatozoide → va a dar origen a un solo cigoto,
que en algún momento de su desarrollo posterior se dividirá y formará dos
embriones/fetos, los cuales serán genéticamente iguales, del mismo sexo
y con un fenotipo igual o muy similar
- Las diferencias físicas que pueden llegar a tener los gemelos monocigóticos
van a ser producidas por el entorno en el que se desarrollan prenatal o
posnatalmente
La separación de los gemelos monocigóticos puede ocurrir en diferentes momentos del
desarrollo:
- En el 30 a 35% de los casos, la separación ocurre entre el segundo y el cuarto día
después de la fertilización (etapas de 2 a 4 células), dando lugar a dos mórulas que
formarán un blastocisto cada una
- Cada uno de los blastocitos llegará a la cavidad uterina y se implantará en el
endometrio de manera independiente
- Si la implantación se da alejados uno del otro → los anexos
embrionarios que se formen serán independientes en cada
embrión y, por lo tanto, cada uno tendrá su propia placenta,
corion y amnios (dicoriónicos, diamnióticos)
- Si la implantación se realiza muy cerca uno del otro, entonces
algunos de los anexos pueden fusionarse y ser compartidos por
ambos: cada uno de los embriones tendrá su propio amnios
(diamnióticos), pero la placenta y el corion estarán fusionados
(monocoriónicos)
- En el 65 a 70% de las ocasiones, la separación ocurre más tarde, entre el
quinto y el octavo día, durante la etapa de blastocisto → en el interior del
blastocisto el embrioblasto se divide en dos partes, formando dos
embrioblastos o macizos celulares internos
- Como ambos embrioblastos están incluidos dentro del mismo blastocisto,
cuando ocurre la implantación, los dos embriones que se formen de cada
embrioblasto compartirán algunos de sus anexos: cada embrión tendrá su
propio amnios (diamnióticos), pero la placenta y el corion serán únicos
(monocoriónicos).
- En la placenta única que tienen estos gemelos monocigóticos puede haber
anastomosis de los vasos placentarios que correspondan a cada uno de los
embriones/fetos, permitiendo el paso de sangre de un producto al otro, por lo
que uno de los gemelos puede llevarse mayor cantidad de sangre que el otro
(transfusión gemelar)
- En el 1 al 3% de los casos, la gemelación ocurre entre el octavo y el décimo
segundo día por la separación del disco embrionario durante la gastrulación, la
duplicación de la línea primitiva, o ambas
- En este caso el blastocisto será único pero con el disco embrionario dividido
- Como ya para ese momento está en pleno proceso de implantación, dará
lugar a dos embriones/fetos que compartirán la placenta, el amnios
(monoamnióticos) y el corion (monocoriónicos).
- En este tipo de embarazo gemelar también puede haber anastomosis de los
vasos placentarios que permitan el paso de sangre de un gemelo al otro para
producir una transfusión gemelar.
Embarazo gemelar monocigótico con separación incompleta
El embarazo gemelar monocigótico con separación incompleta corresponde a la gestación
de dos embriones/fetos durante el mismo embarazo, que se desarrollan a partir de la
fertilización de un único ovocito por un único espermatozoide, pero donde los cuerpos de
los gemelos quedan unidos parcialmente.
(SIAMESES)
- Ocurre en el 0,5% de los embarazos monocigóticos
- Aproximadamente en el día 13 del desarrollo, este disco embrionario o la línea
primitiva que se forme para iniciar la gastrulación se divide longitudinalmente, pero
de forma incompleta, dando origen a la formación de un embrión de cada una de las
mitades, pero unidos en algún segmento
- Estos gemelos unidos serán genéticamente iguales, del mismo sexo y con un
fenotipo idéntico
- en el segmento donde están unidos pueden compartir solo algunos tejidos blandos o
parte del esqueleto y las vísceras
- Tendrán una placenta única, un corion y amnios únicos (monocoriónicos,
monoamnióticos)
- Además pueden llegar a compartir el cordón umbilical, el saco vitelino y la
alantoides, aunque no en todos los casos.
- Frecuencia → 1 por cada 50.000 a 200.000 nacimientos
- Según el grado de desarrollo de los gemelos se les clasifica como gemelos
siameses simétricos o asimétricos
- De acuerdo a la región en la que los gemelos estén unidos se les designa como
toracópagos, picópagos, isquiópagos, craneópagos, etcétera, o combinaciones
como cefalotoracópagos
- Actualmente es posible separar a este tipo de gemelos mediante cirugía, aunque en
la mayoría de los casos no es posible ya que se comprometen órganos vitales
- En el caso de los gemelos asimétricos, la característica principal es que uno de los
gemelos es de tamaño normal y contiene todos los órganos, y el otro es más
pequeño e incompleto, ya que le pueden faltar muchos órganos y depende su vida
del otro, actuando como parásito del gemelo mayor; este caso recibe el nombre de
fetus in fetu
Otras formas de embarazo múltiple
- Los embarazos múltiples de tres o más productos pueden ser todos monocigóticos
(monoovulares), dicigóticos (poliovulares) o una combinación de dicigóticos y
monocigóticos
- Otras formas de embarazo múltiple pueden ser la superfetación y la
superfecundación
- Los productos monoovulares tendrán una sola placenta, los poliovulares tendrán
tantas placentas como productos,y los mixtos podrán tener tantas placentas como
productos o menor número.
SUPERFETACIÓN
La gestación múltiple, en la que los embriones que se desarrollan durante el embarazo se
formaron a partir de ovocitos que fueron liberados en distintos ciclos ováricos de la
mujer
- Debido al diferente momento de inicio del desarrollo de estos embriones/fetos, la
edad morfológica diferente, pudiendo haber diferencia entre dos 4 o más semanas
de edad morfológica
SUPERFECUNDACIÓN
La gestación múltiple, en la que los embriones se originaron de dos o más ovocitos que
fueron liberados en el mismo ciclo ovárico por la mujer pero que fueron fertilizados por
espermatozoides de coitos diferentes (puede corresponder al mismo hombre o a
distintos)
- En este caso la edad morfológica es similar pero el genotipo es diferente
Cigosidad y Corionicidad
Cigosidad → el tipo de concepción (si es monocigotico o dicigótico)
Corionicidad → describe el tipo de placentación (desde el punto de vista clínico es el
mas importante)
- Todos los dicigóticos son bicoriales
- Todos los bicoriales son biamnióticos
- 90% de los bicoriales son dicigóticos y el 10% son monocigóticos
- El 75% de los monocigóticos son monocoriales y el 25% bicoriales
- Todos los gemelares monocigóticos son monocoriales
- El 99% de los monocoriales son biamnióticos
- Menos del 1% de los monocoriales son monoamnióticos (comparten la misma bolsa)
en estos casos se pueden dar siameses
Diagnóstico del embarazo múltiple
- Se realiza por ecografía
- Diagnóstico clínico puede ser sospechado por una altura uterina mayor que la edad
gestacional
- El diagnóstico prenatal del tipo de corionicidad se puede realizar sobre la base de
- Número de masas coriónicas o placentarias
- Características de las membranas corioamnióticas
- Determinacion del sexo fetal
- A medida que avanza la edad gestacional, la capacidad diagnóstica de la
corionicidad disminuye
- Es más sencillo antes de las 10 semanas
- Imagen panorámica de un útero con un saco y dos fetos → gemelar
monocorial
- Imagen panorámica de dos sacos claramente separados con un feto cada
uno → embarazo bicorial
- Para determinar si son monoamnióticos o biamnióticos → buscar los sacos
vitelinos, por lo general el número de sacos vitelinos corresponde al
número de sacos amnióticos
- En la segunda mitad del embarazo → los signos de la inserción placentaria
se van perdiendo y la asignacion del sexo del feto puede ser de ayuda
Complicaciones materno fetales
Son más frecuentes que en los embarazos únicos, cuanto mayor número de fetos, mayor
incidencia de complicaciones
COMPLICACIONES MATERNAS
- Enfermedad hipertensiva del embarazo
- Desprendimiento placentario
- Anemia
- Infecciones urinarias
- Hemorragia postparto
Generalmente en los embarazos triples se observan por lo menos alguna de estas
complicaciones
COMPLICACIONES FETALES
- Prematurez
- Muerte fetal
- Restricción de crecimiento intrauterino
- Malformaciones fetales
La severidad de las complicaciones está relacionado con la corionicidad y la amniocidad
- Las complicaciones son más frecuentes en los monocoriales que en lo bicoriales
- En los embarazos bicoriales → la circulación de los fetos es independiente
aunque se observe una sola masa coriónica fusionada
- En los embarazos monocoriales existe anastomosis vasculares entre
ambos fetos a nivel placentario → esto es responsable del exceso de
morbimortalidad en los monocoriales
Embarazo gemelar monocorial
- Es un embarazo de alto riesgo
- Alrededor del 70% de los embarazos monocoriales cursan sin ninguna complicación
- El 30% restante → presenta complicaciones que en general son severas,
con alto riesgo de morbimortalidad
- Para poder prevenir complicaciones graves:
- Diagnóstico de monocorionicidad en el primer trimestre
- Detección temprana de complicaciones
- Tratamiento intrauterino
- Manejo perinatal adecuado
Placenta monocorial
- En un embarazo monocorial ambos gemelos comparten la misma placenta
- La placenta destina una porción de su masa a cada feto y contiene
anastomosis vasculares que comunican ambas circulaciones
- Las anastomosis pueden ser arterioarteriales, venovenosas o arteriovenosas
- Para que el embarazo cursa sin complicaciones:
- La porción de la placenta correspondiente a cada feto debe ser similar
- La hemodinamia resultante de la anastomosis debe ser balanceada entre
ambos
- Cuando la porción de la placenta para cada feto no es similar → se va a
dar un crecimiento discordante, con restricción de crecimiento uterino de
uno de ellos
- Si el problema se debe a un desbalance en la hemodinamia de la
anastomosis hacia uno de los dos gemelos → se produce síndrome
transfundido-transfusor (STT)
- Se pueden dar cuadros clínicos mixtos cuando hay desigualdades de los dos
tipos
Complicaciones de monocoriales
Algunas de las complicaciones están presentes desde el inicio del embarazo y otras pueden
ser detectadas durante el primer trimestre
Complicaciones desde el inicio del embarazo:
- Anomalías genéticas (ambos gemelos suelen estar afectados) 1-2%
- Anomalías multifactoriales → mayor riesgo de defectos del tubo neural,
cardiopatías etc. (generalmente afecta a un solo gemelo) 1-2%
- Malformaciones exclusivas de los MC
- Monoamnióticos
- Acardico-acéfalo
- Gemelos siameses
Complicaciones que se desarrollan durante el embarazo
- Muerte de un gemelo
- Síndrome transfundido-transfusor
- RCIU selectivo
- Secuencia anemia-policitemia
Muerte de un gemelo
- Puede ser consecuencia de un embarazo monocorial complicado o de forma
espontánea en embarazos gemelares no complicados
- La caída brusca del gemelo que muere puede provocar una hemorragia severa en
aquel gemelo sobreviviente a través de la anastomosis
- Se asocia con un riesgo de 20 a 30% de daño neurológico o muerte del
gemelo sobreviviente
- No sucede en un embarazo bicorial ya que no hay anastomosis entre los
gemelos
Síndrome transfundido-transfusor (STT)
- Se produce en el 10 al 1% de los embarazos monocoriales
- Habitualmente sucede en el segundo trimestre
- La mitad de los casos en estadio 1 se estabilizan o se revierten
- Los estadios 2,3,4 → tiene muy mal pronóstico perinatal para ambos fetos
sin tratamiento y deben ser asistidos con urgencia
- Tratamientos:
- Amnioreduccion seriada → drenaje de líquido amniótico del saco con
polihidramnios cada vez que se reacumule
- Septostomía → realizar continuidad puntiforme en la membrana
intergemelar para que haya una comunicación
- Ablación láser por fetoscopia → identificación por visión directa de
la anastomosis vasculares entre los gemelos y la ablación láser de
estas
- Es el tratamiento de elección, con los mejores resultados perinatales
y a largo plazo
RCIU selectivo
- Diferencia de tamaño entre ambos gemelos mayor del 25%
- Generalmente es resultado de una porción placentaria desigual para cada gemelo
- Mayor frecuencia de arteria umbilical única
- Se asocia con mayor riesgo de muerte fetal, daño neurológico y STT
Gemelo acardico-acéfalo o “TRAP”
- Un gemelo sin polo cefálico y sin corazón, con una sola arteria umbilical de
circulación invertida mantenido por el corazón del gemelo
- Si este gemelo sigue creciendo, para el segundo trimestre puede llevar al gemelo
“bomba” a una insuficiencia cardiaca e hidrops
- Si no se realiza ningún tratamiento suele llevar a muerte
- Tratamiento → tiene muy buenos resultados
- Bloqueo de la circulación del TRAP con radiofrecuencia intraabdominal o
coagulación bipolar o con láser del cordón del feto acardico
Secuencia de anemia-policitemia entre gemelos
Anemia severa en uno de los dos gemelos y de policitemia en el otro
- Se asocia con una anastomosis arteriovenosa muy fina
Embarazo monocorial monoamniótico
- Extremadamente raro (1%)
- Se acompaña de un riesgo muy elevado de mortalidad fetal asociada al
entrecruzamiento y estrangulamiento de los cordones umbilicales
Seguimiento de embarazo múltiple
Todo embarazo múltiple debe ser clasificado de acuerdo a su corionicidad durante el primer
trimestre
Es ideal contar con una ecografía entre las semanas 11 y 14 en la cual se evalúen:
- Viabilidad
- Corionicidad
- Malformaciones mayores
- Medición de la translucencia nucal
En caso de embarazo monocorial:
- Se recomienda que sean controlados cada dos semanas a partir de la semana 16,
con evaluación de crecimiento y de volumen de líquido amniótico
- Realizar ecocardiografía durante el segundo trimestre
En caso de embarazo bicorial:
- Control ecográfico cada 4-5 semanas
- Control semanal de la salud fetal a partir de las semanas 32-34
- Medición de longitud cervical entre las semanas 23-24 → valor menor a
25mm incrementa el riesgo de parto pretérmino
Finalización del embarazo gemelar
Momento de la finalización
En gemelos monocoriales complicados → depende del tipo de complicación, las
características clínicas, el grado de severidad y edad gestacional
- Toma de decisiones de cuándo finalizar estos embarazos suele ser teniendo en
cuenta el balance entre riesgo de prematurez significativa y muerte prenatal de un
gemelo
En los gemelares monocoriales no complicados → existen opiniones de finalizar
el embarazo a las semanas 34-35 y otros que dicen que hay que dejarlo llegar a
término (37-38 semanas)
En gemelos bicoriales → la edad gestacional media de nacimiento oscila
alrededor de las 37-38 semanas
