Resumen programa cardiovascular

Definiciones

Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): Son características, exposiciones o

enfermedades que aumentan la probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular
(ECV), promoviendo el desarrollo y la progresión de la ateroesclerosis. Se clasifican en
factores de riesgo mayores o condicionantes, según la importancia como factor causal de
la ECV, así como en modificables o no modificables, en función de si pueden o no ser
intervenidos, ANEXO 1.

Riesgo cardiovascular (RCV): Es la probabilidad que tiene un individuo de presentar una

ECV en un plazo definido, en general 10 años. Está determinado por el efecto
multiplicativo que tienen los FRCV.

Compensación: Es el logro de la meta terapéutica para cada FRCV modificable, en función

del riesgo cardiovascular (RCV) individual.

Descompensación: Se refiere al fracaso en la compensación de los FRCV, determinado por

la no obtención de las metas terapéuticas determinadas según el RCV de cada persona.

Enfermedades cardiovasculares (ECV): Son entidades clínicas que resultan del proceso
ateroesclerótico, y por sí mismas, son el factor de riesgo más importante para tener un
nuevo evento cardio vascular. Se considera una ECV cualquiera de las siguientes:

•Enfermedad coronaria: Infarto agudo al miocardio, angina estable/inestable,

antecedentes de angioplastia o cirugía de revascularización miocárdica.

•Enfermedad cerebrovascular: Accidente cerebrovascular o ataque cerebral isquémico

transitorio

•Enfermedad arterial periférica. (EAP)

•Enfermedad aórtica aterosclerótica. (EAA)

•Enfermedad renovascular.

•Enfermedad carotídea

OBJETIVO GENERAL DEL PSCV: Reducir la incidencia de eventos cardiovasculares a través

del control y compensación de los factores de riesgo cardiovascular en APS, así como
también, mejorar el control de las personas que han tenido un evento cardiovascular con
el fin de prevenir la morbilidad y mortalidad prematura, junto con mejorar la calidad de
vida de estas personas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Reducir el RCV de las personas bajo control.

• Fomentar estilos de vida saludables.

• Lograr el control de los factores de riesgo.

− Alcanzar niveles de presión arterial óptimos.

− Mejorar el control metabólico de las personas con diabetes.

− Mejorar los niveles de colesterol de las personas con dislipidemia.

• Prevención secundaria en personas con antecedentes de enfermedades

cardiovasculares.

• Pesquisar precozmente la enfermedad renal crónica en personas con factores de riesgo.

• Abordar a la familia como unidad de apoyo que potencie los cambios de conducta de sus
integrantes.

• Generar espacios de diálogo comunitario para el abordaje de los factores de riesgo en la

población.

INGRESO PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR

PESQUISA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Cualquier contacto con el sistema de salud debe ser utilizado como una oportunidad para
detectar factores de riesgo cardiovascular y tomar exámenes de salud preventivos.

1. Examen de medicina preventiva del adulto y adulto mayor (EMPA/EMPAM): El

examen de medicina preventiva es un plan periódico de monitoreo y evaluación de
salud, que tiene como objetivo detectar precozmente enfermedades prevenibles o
controlables y, de este modo, reducir la morbi-mortalidad asociadas a ellas. Este
“paquete” de salud preventiva se aplica según la edad y el sexo.
 2. Factores de riesgo pesquisados en Programa Vida Sana: Derivación de pacientes
pesquisados en el Programa Vida Sana con diagnóstico de DM, HTA, Dislipidemia y
Tabaquismo en personas de 55 años o más.

3. Consulta servicio de urgencia: La consulta en el servicio de urgencia puede ser el

único encuentro del paciente con el sistema de salud. Por esto, los equipos de
salud de los servicios de urgencia se encuentran en una posición privilegiada para
la pesquisa de factores de riesgo cardiovascular que no han sido detectados
previamente o que se encuentran descompensados, así como también para el
rescate de pacientes inasistente a los controles.

4. Salud de la mujer: La mujer tiene encuentros periódicos y frecuentes con el

sistema de salud desde temprana edad a través de controles ginecológico,
embarazo, puerperio, climaterio, entre otros. Todos éstos presentan una
oportunidad para realizar un examen de medicina preventiva que incluya el
conjunto de prestaciones según edad.

5. Consulta de morbilidad: La consulta de morbilidad en atención primaria, es una

instancia que ofrece una gran oportunidad al médico para sospechar y detectar
factores de riesgo cardiovascular. Asimismo, es una ocasión para rescatar pacientes
del PSCV sin controles o descompensados.

6. Otros controles o consultas de salud: Los controles o consultas de APS donde otros
profesionales de salud sospechan FR cardiovasculares. Asimismo, es una ocasión
para rescatar pacientes del PSCV sin controles o descompensados.

7. Dirección del tránsito: Coordinar con el departamento de tránsito, la derivación de

las personas en las que se pesquisen cifras de presión arterial mayores o iguales a
140/90 mmHg.

CRITERIOS DE INGRESO AL PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR

Orientación Técnica Programa de Salud Cardiovascular El ingreso al programa se debe

realizar con uno o más de los siguientes criterios:

1. Antecedente personal de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica: Deben ser

derivados inmediatamente para ingreso al PSCV, personas con cualquiera de los siguientes
antecedentes o aquellas egresadas del hospital:
a. Enfermedad coronaria: Infarto agudo al miocardio, angina estable/inestable,
antecedentes de angioplastía o cirugía de revascularización miocárdica.

b. Enfermedad cerebrovascular: Accidente cerebrovascular o ataque cerebral isquémico

transitorio.

c. Enfermedad arterial periférica.

d. Enfermedad aórtica aterosclerótica.

e. Enfermedad renovascular.

f. Enfermedad carotídea.

2. Hipertensión arterial: Personas de 15 años y más, en quienes se detecte una presión

arterial sistólica (PAS) 140 mmHg o una presión arterial diastólica (PAD) 90 mmHg deben
ser derivadas para confirmar o descartar el diagnóstico de HTA. Para esto se usa uno de los
siguientes:

• El perfil de PA: consiste en realizar al menos dos mediciones adicionales a la toma inicial
alterada con técnica estandarizada, en días distintos y en un lapso no mayor a 15 días. En
cada una de estas visitas, se deben realizar dos ó más mediciones de la presión arterial
separadas por 30 segundos, luego las cifras de PAS y PAD se promedian cada una por
separado. Si el promedio de la PAS ≥ 140 o de la PAD ≥ 90, se debe establecer el
diagnóstico presuntivo de HTA, que debe ser confirmado por un médico. La primera vez se
debe tomar la PA en ambos brazos, en las visitas posteriores sólo en el brazo con la cifra
más elevada.

• El MAPA de 24 horas es especialmente útil cuando se sospecha hipertensión

“enmascarada” o de “bata blanca”. El diagnóstico se define según el promedio de la PA
ambulatoria, el patrón del DIP, la presión de pulso y la variabilidad de la PA sistólica
nocturna.

Si el perfil de PA o el MAPA 24 horas resulta alterado, se debe derivar al paciente para

ingreso al PSCV, donde el médico debe confirmar el diagnóstico de HTA.

Una medición aislada de PA no hace el diagnóstico de HTA, excepto si PAS ≥ 180 o PAD ≥
110 mmHg. En estos casos derivar para control médico en un máximo de 24 horas.

En personas entre 15 y 17 años, los niveles de presión arterial se evalúan con las Tablas de
Presión Arterial por edad, sexo y talla.
3. Diabetes mellitus tipo 2: Derivar para ingreso al PSCV a las personas que cumplan uno o
más de los siguientes criterios:

• Glicemia venosa > 200 mg/dl en cualquier momento del día, asociada a síntomas clásicos
de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso). En estos casos derivar para
control médico en un máximo de 24 horas.

• Dos glicemias venosas en ayuno de 8 horas ≥ 126 mg/dl2.

• Glicemia ≥ 200 mg/dL dos horas después de una carga de 75 g. de glucosa en una prueba
de tolerancia a la glucosa oral (PTGO).

4. Dislipidemia: El nivel de lípidos considerado como patológico varía según el riesgo

cardiovascular de cada persona, no obstante, se debe considerar diagnóstico y criterio de
derivación para ingreso al PSCV los siguientes valores:

a. Colesterol Total ≥ 240 mg/dl.

b. Colesterol LDL ≥ 160 mg/dl.

La Hipertrigliceridemia y el HDL bajo no se incluyen como criterios de ingreso al PSCV.

5. Tabaquismo: Toda persona, de 55 años y más, que fume tabaco. En Chile la prevalencia
de fumadores en la población general es 40.6% y es uno los principales factores de riesgo
(FR) cardiovasculares (CV). Al ser un FRCV mayor debe ser incluído como patología de
ingreso al PSCV.

Las personas que no cumplan con los criterios de ingreso al PSCV, pero tienen uno o más
de los siguientes factores, deben ser controlados anualmente, educados sobre estilos de
vida saludable y derivados al Programa Vida Sana.

En caso de no tener acceso a este programa, derivar a consulta nutricional y realizar

consejería en estilos de vida saludables. Procurar que estas estrategias mantengan el
trabajo continuo con el equipo de salud.

• Presión arterial normal alta

• Pre-diabetes

• Síndrome metabólico
• Obesidad o sobrepeso

• Consumo de riesgo de alcohol

La glicemia capilar con cintas reactivas no es un examen validado para realizar el

diagnóstico de diabetes.

Síndrome metabólico definido por la presencia de ≥3 criterios: CC ≥90 cm en hombres y

≥80 cm en mujeres, PA ≥130/85mmHg o en tratamiento con antihipertensivos, TG
≥150mg/dL o en tratamiento con hipolipemiantes, HDL< 50mg/dL en mujeres o <40mg/dL
en hombres, glicemia de ayuna ≥100mg/dL o en tratamiento.

ALGORITMO: CRITERIO DE DERIVACIÓN E INGRESO A PSCV

*Control médico en < 24 hrs. | **Perfil de PA > 2 tomas en 2 días diferentes | ***8 horas
de ayuno.
Orden de examen según protocolo

• Hematocrito

• Glicemia

• Perfil lipídico

• Creatinina plasmática

• Uricemia

• Orina completa

• ELP

• ECG

• RAC (DM o HTA)

• HbA1c (DM)

• Fondo de ojo (DM)

CONSIDERACIONES GENERALES AL INGRESO

El Régimen de Garantías Explícitas en Salud (RGES), dispone un plazo de 45 días para

confirmar o descartar el diagnóstico de HTA y DM. Durante este plazo, el equipo de salud
debe realizar los perfiles de PA o MAPA 24 hrs., repetir la glicemia o hacer una PTGO,
según corresponda.

Si la persona tiene cifras de PA ≥180/110 mmHg o síntomas sugerentes de DM el paciente

debe ser atendido en menos de 24 horas por un médico, quien realizará la confirmación
diagnóstica, informará sobre los derechos asociados al RGES e iniciará el tratamiento
farmacológico recomendado en las Guías de Práctica Clínica (GPC), si corresponde. Esto
significa que, si el tiempo de espera para ingreso médico al PSCV es superior, se debe
realizar el diagnóstico e iniciar el tratamiento en otras instancias, como por ejemplo, la
consulta de morbilidad.

Es importante establecer un sistema de derivación y solicitud de exámenes para ingreso al

PSCV que sea práctico, centrado en la persona, con el fin de optimizar el tiempo y eficacia
de las visitas al establecimiento.
El ingreso al PSCV se considera como la consulta médica donde el paciente debe acudir
con los resultados de todos los exámenes de ingreso para HTA o DM, según corresponda, a
excepción del fondo de ojo en diabéticos, que lo debe solicitar el médico en el ingreso, tras
confirmación diagnóstica.

TABLA 1. EXÁMENES DE INGRESO AL PSCV

1. Hematocrito
2. Glicemia
3. Perfil lipídico
4. Creatinina plasmática
5. Uricemia
6. Electrolitos plasmáticos
7. Orina completa
8. Electrocardiograma
9. Razón albuminuria creatinuria RAC (en DM e HTA)
10. HbA1c (en DM)
11. Fondo de ojo (DM confirmada)

Determinar la vigencia de los exámenes de laboratorio depende, en última instancia, de

cada caso en particular; sin embargo, para el ingreso al PSCV se debe considerar una
vigencia de 3 a 6 meses, quedando a criterio del médico definir la necesidad de repetirlos
según el riesgo y comorbilidades del paciente.

Todo paciente que ingrese al PSCV debe disponer de los siguientes documentos:

• Formulario de ingreso al programa con todos sus datos y exámenes.

• Exámenes originales de ingreso y perfil de PA, si corresponde.

• Formulario de constancia de información al paciente GES, si corresponde. Orientación

Técnica Programa de Salud Cardiovascular

• Exámenes complementarios de EMPA/EMPAM, si corresponde.

SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES EN EL PSCV

Después del ingreso al PSCV, existen dos fases de seguimiento de los pacientes: la fase de
compensación que tiene por objetivo el logro de las metas establecidas, y la fase de
seguimiento del paciente compensado. La frecuencia de los controles difiere en estas
etapas.
1. Fase de compensación: La evidencia es contundente en concluir que el logro
precoz de las metas terapéuticas, se asocia a menor frustración en los pacientes y
mejor adherencia a la terapia farmacológica.

Recomendar adoptar estilos de vida saludables a todas las personas que se atiende en
el PSCV.

1. Alimentación saludable.

2. Abandono del tabaquismo: realizar intervenciones breves.

3. Actividad física de forma regular: según recomendaciones de Actividad Física del

Ministerio de Salud.

4. En caso de beber alcohol, hacerlo de forma moderada: en caso de consumo de

alcohol y otras drogas, pesquisar consumo riesgoso con el AUDIT, ASSIST o CRAFFT y
realizar intervenciones breves y derivación según corresponda.

Si el paciente tiene varios factores de riesgo modificables, como por ejemplo,

malnutrición por exceso, tabaquismo y sedentarismo, inicialmente se recomienda
partir desde los temas generativos de la persona a fin de generar cambios en aquellas
conductas que la persona reconozca que sean más fácil de cambiar, estableciendo
metas a distintos plazos. Para ello, la herramienta a utilizar en el modelo de atención
individual es la consejería.

Metas

Las metas de tratamiento de los factores de riesgo (presión arterial, HbA1c y col-LDL)
depende del riesgo cardiovascular, a mayor riesgo, mayor exigencia en las metas.
Sin embargo, las metas en las personas adultas mayores deben ser ajustadas de
acuerdo a la fragilidad de las personas y considerando el criterio médico. En diabetes,
las metas en adultos mayores difieren de las de la población general, Tabla 2.

*Puede considerarse una meta menor en pacientes saludables, con expectativa de vida
más de 10 años, sin tendencia a hipoglicemia y la meta se logre con terapia simple y
con uso de fármacos con bajo riesgo de hipoglicemia. **En paciente con cuidados al fin
de la vida solo evitar hiperglicemia sintomática.

Durante el período de ajuste del tratamiento farmacológico es recomendable educar a

las personas y a su entorno más cercano en la detección de efectos adversos asociados
a los medicamentos y en pautas de acción si estos ocurren, para que no afecte la
adherencia.

Dependiendo del tiempo de efecto máximo de cada fármaco, se debe realizar un

control para evaluar el nivel de compensación definido por las metas establecidas
según el RCV de la persona.

• HTA En la fase inicial, desde que se indica el tratamiento farmacológico hasta que se
logra la meta de compensación de la HTA, se debe controlar a la persona cada 2
semanas, máximo 4. Los objetivos son ajustar el tratamiento farmacológico y evaluar
efectos adversos de los fármacos, con el fin de alcanzar la meta de compensación en
un plazo razonable, que no supere los 3 meses.

Las metas de PA se obtienen en un período de tiempo más corto con el uso de terapia
combinada, lo que se traduce en menor requerimiento de ajustes y controles.

• DM En el caso de la diabetes, los ajustes iniciales de las dosis de hipoglicemiantes

orales y de insulina se pueden realizar con un seguimiento de glicemia capilar con
glucómetro cada 2-3 días en el mismo centro o domicilio, según la disponibilidad. El
objetivo es obtener glicemias de ayuna entre 70-130 mg/dL y glicemias postprandiales
menores a 180 mg/dL en la mayor cantidad de mediciones, junto con prevenir y
educar sobre la hipoglicemia. No obstante, 3 meses desde que se finalizó el ajuste de
 dosis de fármacos o insulina siempre se debe evaluar el nivel de compensación con
una HbA1c, Tabla 2.

Se consideró como criterios de fragilidad para el tratamiento de la Diabetes Mellitus

tipo 2 si la persona presenta al menos una de las siguientes características: Mayor de
75 años, comorbilidades crónicas significativas, desnutrición (IMC <23), dependencia
para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel ≤ 60), expectativa de
vida <5 años, caídas frecuentes, depresión severa, deterioro cognitivo moderado a
severo, alto riesgo social y económico.

Dislipidemia: Por su parte, en las dislipidemias hay que considerar el tiempo de efecto
máximo de las estatinas y los fibratos. De esta forma, se debe realizar un perfil lipídico
a las 6-8 semanas desde el inicio o cambio del tratamiento.

Enfermedad Renal Crónica En el nivel de atención primaria se debe ingresar el

problema de salud N° 64 del RGES a todas las personas que cumplan con los criterios
de ingreso definidos, tratándolas y derivando si corresponde a nivel de especialista a
nivel secundario. Si el paciente es pesquisado en etapa ERC 4 y 5 debe crearse el caso
de prevención en este nivel de atención, iniciar su tratamiento y simultáneamente
derivar al especialista al nivel secundario.

Atención integral Durante la fase de compensación y seguimiento de los pacientes del

PSCV, es fundamental no olvidar monitorizar otras enfermedades crónicas no
transmisibles, como el consumo problemático de alcohol, la pesquisa de cáncer
cervicouterino y mama en la mujer con Papanicolau y mamografía, así como la
detección de enfermedades infecciosas como sífilis, tuberculosis y VIH que, si bien no
se incluyen explícitamente en el PSCV, son parte del EMP del adulto y de una consulta
integral.

En caso de presentar síntomas depresivos, un trabajo colaborativo entre el equipo de

salud logra un mejor control, tanto de la patología psicosocial como cardiovascular.
Además, se debe informar al paciente que el tratamiento de la depresión es parte del
Régimen de Garantías Explícitas en Salud.

2. Fase de seguimiento paciente compensado Una vez lograda las metas de

compensación para cada patología o factor de riesgo, sugerir la consejería familiar,
con objetivos dirigidos a la modificación de conductas, con 2 o 3 sesiones. En esta
etapa, se sugieren controles de acuerdo al plan de intervención individualizado, el
riesgo cardiovascular de las personas.

Frecuencia sugerida:
• RCV alto cada 3 meses.

• RCV moderado cada 6 meses.

• RCV bajo cada 6-12 meses.

RECOMENDACIONES DE FUNCIONES DEL EQUIPO DE SALUD, EN LA SALUD

CARDIOVASCULAR Y DM

Las Nutricionistas tienen que hacer la evaluación nutricional de todos los/as pacientes
que son atendidos en el PSCV, siendo responsables, de igual modo, del seguimiento y
la detección oportuna de quienes están descompensados. Deben realizar un
diagnóstico nutricional y tratamiento dieto terapéutico individualizado según las
patologías en control, comprendiendo y respetando las preferencias y posibilidades de
cada paciente, además de realizar promoción de actividad física.