SISTEMA NACIONAL DE SEGURIDAD PÚBLICA NO.

DE REFERENCIA

EDO INST GOB MPIO D D M M A A A A H H M M

NO. DE FOLIO ASIGNADO POR EL SISTEMA

CNSP

INFORME POLICIAL HOMOLOGADO (IPH2019)

HECHO PROBABLEMENTE DELICTIVO

SECCIÓN 1. PUESTA A DISPOSICIÓN

Apartado 1.1 Fecha y hora de la puesta a disposición

No. expediente:
D D M M A A A A h h m m
Señale con una "X" el o los Anexos entregados e indique la cantidad de cada uno de ellos (sólo entregue los Anexos utilizados).

Anexo A. Detención(es) Anexo E. Entrevistas

Anexo B. Informe del uso de la fuerza Anexo F. Entrega - recepción del lugar de la intervención

Anexo C. Inspección de vehículo Anexo G. Continuación de la narrativa de los hechos y/o entrevista
Anexo D. Inventario de armas
y objetos No se entregan Anexos

Sí (Señale con una "X" el Fotografías Audio

tipo de documentación)
¿Anexa documentación
Videos Certificados
médicos complementaria?
No Otra (¿Cuál?)

Datos de quien realiza la puesta a disposición

Primer apellido:

Segundo

apellido:

Nombre(s):

Adscripción:

Cargo/grado:
Firma:

Fiscal/Autoridad que recibe la puesta a disposición

Primer apellido:

Segundo

apellido:

Nombre(s):

Fiscalía/Autorida

d: Adscripción:

Cargo:
Firma:

Sello de la institución/autoridad que recibe el formato IPH

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 SECCIÓN 2. PRIMER RESPONDIENTE
Apartado 2.1 Datos de identificación

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Seleccione con una "X" la institución a la que pertenece, así como la entidad federativa o municipio de adscripción.

Policía Ministerial

Guardia Nacional Policía Mando Único

Policía Federal Ministerial Policía Estatal

Policía

Municipal

Otra autoridad:

¿Cuál es su grado o cargo?

¿En qué unidad arribó al lugar de la intervención? No aplica

¿Arribó más de un elemento al lugar de la Sí ¿Cuántos? (001,002,…,010,…,) No

intervención?

SECCIÓN 3. CONOCIMIENTO DEL HECHO Y SEGUIMIENTO DE LA ACTUACIÓN DE LA AUTORIDAD

Apartado 3.1 Conocimiento del hecho por el primer respondiente
¿Cómo se enteró del hecho?

Denuncia Flagrancia Localización Mandamiento judicial

Llamada de emergencia Descubrimiento Aportación
911 No. Sólo en caso de contar con él.

Apartado 3.2 Seguimiento de la actuación de la autoridad

Indique la fecha y hora en cada recuadro.

Conocimiento del hecho Arribo al lugar

Fecha: Fecha:
D D M M A A A A D D M M A A A A

Hora: : (24 horas) Hora: : (24 horas)

h h m m h h m m

SECCIÓN 4. LUGAR DE LA INTERVENCIÓN

Apartado 4.1 Ubicación geográfica

Calle/Tramo carretero:

No. exterior: No. Código Postal:

interior:
Colonia/Localidad:
Municipio/Demarcación
territorial:

Entidad federativa:

Referencias:

Anote las coordenadas geográficas.

Latitud: . Longitud .
:
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Croquis del lugar
Es necesario incluir elementos y referencias que permitan identificar el o los lugares de la intervención, detención y/o hallazgo, como vialidades, árboles, cerros, ríos o
edificaciones.

Apartado 4.2 Inspección del lugar

¿Realizó la inspección del lugar? Sí No

Al momento de realizar la inspección del lugar, ¿encontró algún objeto relacionado con los hechos? Sí Llene el Anexo D No

¿Preservó el lugar de la intervención? Sí No

¿Llevó a cabo la priorización en el lugar de la intervención? Sí

No Tipo de riesgo presentado: Sociales

Naturales

Especifique:

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 SECCIÓN 5. NARRATIVA DE LOS HECHOS
Apartado 5.1 Descripción de los hechos y actuación de la autoridad
Relate cronológicamente las acciones realizadas durante su intervención desde el conocimiento del hecho hasta la puesta a disposición. En su caso, explique las
circunstancias de modo, tiempo y lugar que motivaron cada uno de los niveles de contacto y la detención. Tome como base las siguientes preguntas: ¿Quién?
(personas), ¿Qué? (hechos), ¿Cómo? (circunstancias), ¿Cuándo? (tiempo) y ¿Dónde? (lugar).

De ser necesario puede continuar la narración en el Anexo G .

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 ANEXO A. DETENCIÓN(ES)
Llene este Anexo por cada persona detenida.
Persona detenida: (001, 002,…, 010,…,) Número de detención (RND): *
*Sexto transitorio de la Ley Nacional del Registro de Detencio
Apartado A.1 Fecha y hora de la detención
Indique la fecha y la hora en que realizó la detención.

Fecha: Hora: : (24 horas)

D D M M A A A A h h m m
Apartado A.2 Datos generales de la persona detenida

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Apodo o alias: No

aplica

Nacionalidad: Mexicana Extranjera ¿Cuál?

Sexo: Mujer Hombre

Fecha de nacimiento: Edad:

D D M M A A A A

¿Se identificó con algún documento? Credencial INE Licencia Pasaporte Otro: No

No. de identificación:
Domicilio de la persona detenida

Calle/Tramo carretero:

No. exterior: No. interior: Código

Postal: Colonia/Localidad:
Municipio/Demarcación
territorial:

Entidad federativa:

Referencias:

Describa brevemente a la persona detenida, incluyendo tipo de vestimenta y rasgos visibles (barba, tatuajes, cicatrices, lunares, bigote, etcétera).

¿La persona detenida presenta lesiones visibles? Sí No

¿Manifiesta tener algún padecimiento? Sí ¿Cuál? No

¿La persona detenida se identificó como miembro de algún grupo vulnerable? Sí ¿Cuál? No

¿La persona detenida se identificó como integrante de algún grupo delictivo? Sí ¿Cuál? No
Apartado A.3 Datos del familiar o persona de confianza señalado por la persona detenida

Primer apellido Segundo apellido

Nombre(s) No. telefónico:

No proporcionado
Apartado A.4 Constancia de lectura de derechos de la persona detenida
Artículo 20 apartado B de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y artículo 152 del Código Nacional de
Procedimientos Penales
Informe a la persona detenida:
1. Usted tiene derecho a conocer el motivo de su detención.
2. Usted tiene derecho a guardar silencio.
3. Usted tiene derecho a declarar, y en caso de hacerlo, lo hará asistido de su defensor ante la autoridad competente.
4. Usted tiene derecho a ser asistido por un defensor, si no quiere o no puede hacerlo, le será designado un defensor público.
5. Usted tiene derecho a hacer del conocimiento a un familiar o persona que desee, los hechos de su detención y el lugar
de custodia en que se halle en cada momento.
6. Usted es considerado inocente desde este momento hasta que se determine lo contrario.
7. En caso de ser extranjero, Usted tiene derecho a que el consulado de su país sea notificado de su detención.
8. Usted tiene derecho a un traductor o intérprete, el cual será proporcionado por el Estado.
9. Usted tiene derecho a ser presentado ante el Ministerio Público o Juez de Control, según sea el caso, inmediatamente
después de ser detenido o aprehendido.

Si la persona detenida es un adolescente, infórmele también:

10. Usted tiene derecho a permanecer en un lugar distinto al de los adultos.
11. Usted tiene derecho a un trato digno y de conformidad con su condición de adolescente
12. Usted tiene derecho a que la autoridad informe sobre su detención a la procuraduría federal o local de protección
de niñas, niños y adolescentes.

¿Le informó sus derechos a la persona detenida? Sí No

Firma/Huella de la persona detenida

Apartado A.5 Inspección a la persona detenida

Al momento de realizar la inspección a la persona detenida, ¿le encontró algún objeto relacionado con los hechos?

Sí Llene el Anexo D No
¿Recolectó pertenencias de la persona detenida? Sí Complete el siguiente cuadro No

Pertenencias Breve descripción Destino que se le dio

1

10

Apartado A.6 Datos del lugar de la detención

¿El lugar de la detención es el mismo que el de la intervención? Sí No Indique la dirección.

Calle/Tramo carretero:

No. exterior: No. interior: Código

Postal: Colonia/Localidad:
Municipio/Demarcación
territorial:

Entidad federativa:

Referencias:
Apartado A.7 Datos del lugar del traslado de la persona detenida

Lugar de traslado:
Fiscalía/Agencia Hospital Otra dependencia

¿Cuál?
Observaciones relacionadas con la detención
Describa brevemente la ruta y el medio de traslado desde el lugar de la detención hasta la puesta a disposición, así como la razón de posibles demoras. Incluya
cualquier otra observación que considere relevante.

Apartado A.8 Datos del primer respondiente que realizó la detención

Primer apellido Segundo apellido

Nombre(s) Adscripción: Cargo/grado: Firma:

Primer apellido Segundo apellido

Nombre(s) Adscripción: Cargo/grado: Firma:

 ANEXO B. INFORME DEL USO DE LA FUERZA
Llene este Anexo sólo en caso de lesionados y/o fallecidos con motivo del uso de la fuerza.
Apartado B.1 Niveles del uso de la fuerza
Indique cuántos: Seleccione con una "X" según corresponda:

Autoridad Persona Reducción física de movimientos

Lesionados Utilización de armas incapacitantes menos letales

Fallecidos Utilización de armas de fuego o fuerza letal

Describa las conductas (resistencia activa y de alta peligrosidad) que motivaron el uso de la fuerza:

¿Brindó o solicitó asistencia médica? Sí No

Explique:

Apartado B.2 Datos del primer respondiente que realizó el informe del uso de la fuerza, sólo si es diferente a quien firmó la puesta
a disposición

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo/grado: Firma:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo/grado: Firma:

 ANEXO C. INSPECCIÓN DE VEHÍCULO
Llene este Anexo por cada vehículo inspeccionado.
Vehículo: (001, 002,…, 010,…,)
Apartado C.1 Fecha y hora de la inspección
Indique la fecha y la hora en que realizó la inspección.

Fecha: Hora: : (24 horas)

D D M M A A A A h h m m
Apartado C.2 Datos generales del vehículo inspeccionado

Tipo: Procedencia:
Terrestre Acuático Aéreo Nacional Extranjero

Marca: Submarca: Modelo:

Color: Uso:

Particular Transporte público Carga

Placa/Matrícula: No. de serie:

Situación:

Con reporte de robo Sin reporte de robo No es posible

saberlo Observaciones:

Destino que se le dio:

Apartado C.3 Objetos encontrados en el vehículo inspeccionado

¿Encontró objetos relacionados con los hechos?
Sí Llene el Anexo D. No
Apartado C.4 Datos del primer respondiente que realizó la inspección, sólo si es diferente a quien firmó la puesta a disposición

Primer apellido Segundo apellido

Nombre(s) Adscripción: Cargo/grado: Firma:

Primer apellido Segundo apellido

Nombre(s) Adscripción: Cargo/grado: Firma:

 ANEXO D. INVENTARIO DE ARMAS Y OBJETOS
Llene tantas veces como sea necesario este Anexo.
Apartado D.1 Registro de armas de fuego
Arma de fuego: (001, 002,…, 010,…,)
Seleccione con una "X" si se trata de aportación o inspección, según corresponda.
Aportación
Inspección:
Lugar Persona Vehículo ¿Dónde se encontró el arma?

Tipo de arma: Calibre:

Color: Corta Larga

Matrícula: No. de serie:

Observaciones (de ser el caso, señale además, características, marca, cargadores y cartuchos):

Destino que se le dio:

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el arma:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

En caso de que la persona a la que se le aseguró el arma no acceda a firmar, anote nombre y firma de dos testigos:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Arma de fuego: (001, 002,…, 010,…,)

Seleccione con una "X" si se trata de aportación o inspección, según corresponda.
Aportación
Inspección:

Lugar Persona Vehículo ¿Dónde se encontró el arma?

Tipo de arma: Calibre:

Color: Corta Larga

Matrícula: No. de serie:

Observaciones (de ser el caso, señale además, características, marca, cargadores y cartuchos):

Destino que se le dio:

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el arma:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

En caso de que la persona a la que se le aseguró el arma no acceda a firmar, anote nombre y firma de dos testigos:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Apartado D.2 Datos del primer respondiente que realizó la recolección y/o aseguramiento de la o las armas, sólo si es diferente a
quien firmó la puesta a disposición

Primer apellido Segundo apellido

Nombre(s) Adscripción: Cargo/grado: Firma:

Nota: Este Anexo no sustituye la Cadena de Custodia, la cual deberá ser debidamente requisitada.
 ANEXO D. INVENTARIO DE ARMAS Y OBJETOS
Llene tantas veces como sea necesario este Anexo.
Apartado D.3 Registro de objetos recolectados y/o asegurados relacionados con el hecho probablemente delictivo
Objeto: (001, 002,…, 010,…,)
¿Qué encontró? (apariencia de):
Narcótico Hidrocarburo Numerario Otro:
Seleccione con una "X" si se trata de aportación o inspección, según corresponda.
Aportación

Inspección:

Lugar Persona Vehículo ¿Dónde se encontró el objeto?

Breve descripción del objeto: Destino que se le dio:

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el objeto:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

En caso de que la persona a la que se le aseguró el objeto no acceda a firmar, anote nombre y firma de dos testigos:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Objeto: (001, 002,…, 010,…,)

¿Qué encontró? (apariencia de):
Narcótico Hidrocarburo Numerario Otro:
Seleccione con una "X" si se trata de aportación o inspección, según corresponda.
Aportación

Inspección:

Lugar Persona Vehículo ¿Dónde se encontró el objeto?

Breve descripción del objeto: Destino que se le dio:

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el objeto:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

En caso de que la persona a la que se le aseguró el objeto no acceda a firmar, anote nombre y firma de dos testigos:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firm

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) a

Firm

a
Apartado D.4 Datos del primer respondiente que realizó la recolección y/o aseguramiento del o los objetos, sólo si es diferente a
quien firmó la puesta a disposición

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s

)
Adscripción: Cargo/grado: Firma:
Nota: Este Anexo no sustituye la Cadena de Custodia, la cual deberá ser debidamente requisitada.
 ANEXO E. ENTREVISTAS
Llene este Anexo por cada persona entrevistada.
Persona entrevistada: (001, 002,…, 010,…,) ¿Desea reservar sus datos? Sí No
Apartado E.1 Fecha y hora del lugar de la entrevista
Indique la fecha y la hora en que realizó la entrevista.

Fecha: Hora: : (24 horas)

D D M M A A A A h h m m
Apartado E.2 Datos generales

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Indique según corresponda.
Calidad: Víctima u ofendido Denunciante Testigo

Nacionalidad: Mexicana Extranjera ¿Cuál?

Sexo: Mujer Hombre Fecha de nacimiento: Edad

:D D M M A A A A
¿Se identificó con algún documento? Credencial INE Licencia Pasaporte Otro: No

No. de identificación:
No. telefónico: Correo electrónico:
Domicilio de la persona entrevistada

Calle/Tramo carretero:

No. exterior: No. interior: Código

Postal: Colonia/Localidad:

Municipio/Demarcación
territorial:

Entidad federativa:

Referencias:
Comunique al entrevistado la facultad de abstención que le otorga el artículo 361 del Código Nacional de Procedimientos Penales
Apartado E.3 Relato de la entrevista

Firma/Huella de la persona entrevistada

De ser el caso continúe la narración de la entrevista en el Anexo G.

Apartado E.4 Datos del lugar del traslado o canalización de la persona entrevistada

¿Trasladó o canalizó a la persona entrevistada? Sí

No Lugar de traslado o Otra dependencia

canalización: Fiscalía/Agencia

Hospital

¿Cuál?
Apartado E.5 Constancia de lectura de derechos, SÓLO en caso de víctima u ofendido
Artículo 20 apartado C de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y artículos 109 del Código Nacional de Procedimientos Penales
y
7 de la Ley General de Víctimas.
Indique a la víctima u ofendido que tiene derecho a:
1. Recibir asesoría jurídica; ser informado de los derechos que en su favor establece la Constitución y,
cuando lo solicite, ser informado del desarrollo del procedimiento penal.
2. Recibir desde la comisión del delito, atención médica y psicológica de urgencia.
3. Comunicarse inmediatamente después de haberse cometido el delito con un familiar, incluso con su asesor jurídico.
4. Ser tratado con respeto y dignidad.
5. Contar con un asesor jurídico gratuito en cualquier etapa del procedimiento, en los términos de la legislación aplicable.
6. Acceder a la justicia de manera pronta, gratuita e imparcial respecto de sus denuncias o querellas.
7. Recibir gratuitamente la asistencia de un intérprete o traductor.
8. Que se le proporcione asistencia migratoria cuando tenga otra nacionalidad.
9. Que se resguarde su identidad y datos personales, en los términos que establece la ley.

Firma/Huella de la víctima u ofendido

Apartado E.6 Datos del primer respondiente que realizó la entrevista, sólo si es diferente a quien firmó la puesta a disposición

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo/grado: Firma:

 ANEXO F. ENTREGA - RECEPCIÓN DEL LUGAR DE LA INTERVENCIÓN

Apartado F.1 Preservación del lugar de la intervención

Explique brevemente las acciones realizadas para la preservación del lugar de la intervención. (delimitacíon, acordonamiento, clausura en lugar cerrado, etc.)

¿Solicitó apoyo de alguna autoridad o servicios especializados en el lugar de la Sí No

intervención?

¿Cuál?
Apartado F.2 Acciones realizadas despúes de la preservación
Después de la preservación del lugar de la intervención, ¿Ingresó alguna persona Sí No

al lugar? Motivo del ingreso:

Datos del personal que ingresó al lugar de la intervención.

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Grado/Cargo: Institución:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Grado/Cargo: Institución:

Apartado F.3 Entrega - recepción del lugar de la intervención

Datos de la persona que entrega el lugar de la intervención.

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo/grado: Firm

a:
Datos de la persona que recibe el lugar de la intervención.

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo/grado: Firm

a:
Observaciones:

Apartado F.4 Fecha y hora de la entrega - recepción del lugar de la intervención

Fecha: Hora: : (24 horas)

D D M M A A A A h h m
m
 ANEXO G. CONTINUACIÓN DE LA NARRATIVA DE LOS HECHOS Y/O ENTREVISTA

Página de

Continuación de la narrativa de: Hechos Entrevista

Datos del primer respondiente que realizó la narración de los hechos y/o entrevista, sólo si es diferente a quien firmó la puesta
a disposición

Primer apellido Segundo apellido

Nombre(s) Adscripción: Cargo/grado: Firma: