ST.EQ.

F093
INSPECCION MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y/O CORRECTIVO DE CAMIONETA
Versión: 01
FORMATO Fecha: 30/03/2024
PROYECTO: ANTAMINA CRECIMIENTO PRESA DE RELAVES COTA 4165 Y OBRAS COMPLEMENTARIAS FASE VIII 10203020

DATOS GENERALES

CÓDIGO DE EQUIPO EMPRESA

PLACA TIPO DE PARADA PROGRAMADO INSPECCION MENSUAL

TIPO DE EQUIPO CORRECTIVO

MARCA / MODELO ESTADO INSPECCION OPERATIVO INOPERATIVO

*COMPLETAR TODOS LOS CAMPOS

F
E
C DURACIÓN DE PARADA
H
INSPECCION MENSUAL / INSPECCION DE SALIDA A INSPECCION DE RETORNO (CASO APLIQUE) RETORNO A MINA (CASO APLIQUE)
FECHA Y HORA _______ / _______ / _______ ______:______ _______ / _______ / _______ ______:______ ESTADO FINAL: SI NO
Y

KILOMETRAJE H
K OPERATIVO / APTO
O
R
A*SOLO COMPLETAR SI EL EQUIPO SALIO FUERA DEL PROYECTO

DATOS ADICIONALES

MARCAR DOC. CON LOS QUE SALE : TARJETA DE PROPIEDAD / TARJETA EQUIPO TIENE RADIO? SI / NO
DE MERCANCIAS / SOAT / POLIZA DE
SEGURO / INSPECCION TÉCNICA NIVEL DE COMBUSTIBLE SALIDA
N° SERIE DE RADIO: ______________________
VEHICULAR / FOTOCHECK / HOJA DE
RESUMEN
DOC./…………………../…………………../ EQUIPO TIENE CAMARA SAF? SI / NO
TARJETA DE PROPIEDAD / TARJETA
MARCAR DOC. CON LOS QUE RETORNA DE MERCANCIAS / SOAT / POLIZA DE
SEGURO / INSPECCION TÉCNICA N° SERIE DE CAMARA SAF: ______________________
(CASO APLIQUE): NIVEL DE COMBUSTIBLE RETORNO
VEHICULAR / FOTOCHECK / HOJA DE
RESUMEN DOC
/…………………../…………………../

MOTIVO DE PARADA

RAZÓN: MECÁNICO SEGURIDAD MEDIO AMBIENTE

SÍNTOMA

CAUSA

SISTEMA / COMPONENTE

OBSERVACIONES

DESCRIPCION DE COMPONENTES DESCRIPCION DE COMPONENTES

EXTERIOR BIEN MAL N/A OBSERVACIONES INTERIOR BIEN MAL N/A OBSERVACIONES
FAROS NEBLINEROS INDICADOR NIVEL COMBUSTIBLE

FAROS DELANTEROS INDICADOR TEMPERATURA MOTOR

FAROS POSTERIORES ASIENTO DELANTERO (02)

FAROS DE RETROCESO CINTURONES DE SEGURIDAD (05)

PARACHOQUE DELANTERO APOYA CABEZAS DELANTEROS (02)

PARACHOQUE POSTERIOR CENICEROS (01)

MASCARA RADIO MUSICAL(01)
MATAPERRO RADIO DE COMUNICACIÓN (01)
ESPEJOS LATERALES ANTENA DE RADIO MUSICAL
ESPEJO RETROVISOR ANTENA DE RADIO DE COMUNICACIÓN
PARABRIZAS DELANTERO LUZ DE SALON (01)
PLUMILLAS LIMPIA PARABRIZAS ENCENDEDOR (01)
DIRECCIONAL DEL IZQUIERDA PISO VINILICO (04)

DIRECCIONAL DEL DERECHA MANIVELA LEVANTA VIDRIOS / CONTROL AUTOMATICO (04)

PARABRIZAS POSTERIOR TAPASOL(02)

ESTADO TAPIZ DE ASIENTOS LUNAS LATERALES (04)

GUARDAFANGOS CALEFACCION

LUZ PIRATA AIRE ACONDICIONADO BIEN MAL N/A OBSERVACIONES

ALARMA DE RETROCESO (90 DECIBELES A 10 M)

PICO Y PALA

BANDEJA

TUERCAS DE LLANTA MOTOR BIEN MAL N/A OBSERVACIONES

PINTURA ARRANCADOR

ABOLLADURAS ALTERNADOR

TAPA DE TK DE COMBUSTIBLE RADIADOR

INTERIOR BIEN MAL N/A OBSERVACIONES TAPA RADIADOR

TABLERO TAPA LLENADO ACEITE

VELOCIMETRO VARILLA MEDIDORA NIVEL ACEITE

ADVERTENCIAS EN EL TABLERO BATERIA ( 01 ) PORCENTAJE

FILTRO DE AIRE ACONDICIONADO SEGURO DE CAPOT

LUZ DE SALON NIVEL DEPOSITO LIQUIDO FRENO

MANDOS DE LUCES NIVEL DEPOSITO LIQUIDO EMBRAGUE

ESTADO DE LA CONSOLA NIVEL DEPOSITO HIDROLINA

ESTADO DE LA GUANTERA NIVEL DEPOSITO AGUA LIMPIAPARABRIZAS

SEGURO DE ASIENTO DE COPILOTO FAJA DE ALTERNADOR

TACOMETRO FILTRO DE AIRE

MOTOR BIEN MAL N/A OBSERVACIONES SISTEMA DE ENFRIAMIENTO BIEN MAL N/A OBSERVACIONES

GUARDAS DE MOTOR DEPOSITO DE REFRIGERANTE

TURBO ALIMENTADOR TAPA DE RADIADOR

MANGUERAS DE AIRE ESTADO DE MANGUERAS

HUMO POR EL ESCAPE FUGAS DE REFRIGERANTE

TAPA DE LLENADO DE ACEITE DE MOTOR INDICADOR DE TEMPERATURA

VARILLA DE MEDICION DE ACEITE GUARDAS DE RADIADOR

SOPORTE DE MOTOR SOPORTE DE RADIADOR

FUGAS DE ACEITE NIVEL DE REFRIGERANTE

FUGAS DE PETROLEO
SISTEMA DE ADMISION Y ESCAPE BIEN MAL N/A OBSERVACIONES SISTEMA DE COMBUSTIBLE BIEN MAL N/A OBSERVACIONES

PORTAFILTRO DE AIRE PRSION DEL SISTEMA DE COMBUSTIBLE

FUGAS DE AIRE DE ADMISION BOMBA DE ALTA

PRECALENTADORES INYECTORES

TUBERIAS DE MULTIPLE DE ADMISION HUMO POR EL ESCAPE

SELLOS DE AIRE DE ADMISION CAÑERIAS DE COMBUSTIBLE

FUNCIONAMIENTO DE PRECALENTADOR CEBADOR DE COMBUSTIBLE

TUBERIAS DE MULTIPLE DE ESCAPE FILTRO DE COMBUSTIBLE

FUGAS DE AIRE DE ESCAPE SEPARADOR DE AGUA

TUBERIAS DE AIRE DE ESCAPE FUGAS DE PETROLEO

SOPORTES DE TUBO DE ESCAPE TANQUE DE COMBUSTIBLE

SILENCIADOR SOPORTE DE TANQUE DE COMBUSTIBLE

SOPORTES DE SILENCIADOR ESTADO DEL TANQUE

FUGAS DE GASES DE ESCAPE VALVULA DE DRENAJE
SISTEMA DE LUBRICACION BIEN MAL N/A OBSERVACIONES
SISTEMA DE ENFRIAMIENTO BIEN MAL N/A OBSERVACIONES FILTRO DE ACEITE

RADIADOR ESTADO DE ACEITE

VENTILADOR NIVEL DE ACEITE
FAJA DE VENTILADOR FUGAS DE ACEITE
TEMPERATUTA ESTADO DE MANGUERAS
BOMBA DE AGUA
SISTEMA ELECTRICO MOTRIZ BIEN MAL N/A OBSERVACIONES SISTEMA DE FRENO BIEN MAL N/A OBSERVACIONES

FUNCIONAMIENTO DE ALTERNADOR ESTADO DE FRENADO

FAJA DE ALTERNADOR ESTADO DE FRENO DE PARQUEO - MANO

ESTADO DE BATERIAS NIVEL DE LIQUIDO DE FRENO

BORNES DE BATERIAS TAPA DE RESERVORIO

CABLEADO DE BATERIAS ESTADO DE LIQUIDO DE FRENO

CABLEADO DE CIRCUITO EN GENERAL CAÑERIAS DE FRENO

LUCES DE FRENO ZAPATAS DE FRENO

PLUMILLAS LIMPIAPARABRIZAS DISCO DE FRENO

CLAXON PASTILLAS DE FRENO

ALARMA DE RETROCESO
ARRANCADOR
CHAPA DE ARRANQUE

LUZ DE ALTA Y BAJA

EFICIENCIA DE ARRANQUE SISTEMA DE DIRECCION HIDRAULICO BIEN MAL N/A OBSERVACIONES
FUNCIONAMIENTO DE TABLERO ESTADO DE DIRECCION

LUCES DE ESTACIONAMEINTO MECANISMOS DE DIRECCION

LUCES DIRECCIONALES DELANTERAS BOMBA HIDRAULICA DE DIRECCION

LUCES DIRRECCIONALES POSTERIORES CREMALLERA DE DIRECCION

LLAVE DE CORTE DE ENERGIA TERMINALES DE DIRECCION

FAROS NEBLINEROS ALINEAMIENTO DE DIRECCION

ESTADO DE HIDROLINA

NIVEL DE HIDROLINA
SISTEMA DE TRANSMISION BIEN MAL N/A OBSERVACIONES ESTADO DE MANGUERAS Y CONEXIONES
FUNCIONAMIENTO DE EMBRAGUE

BOMBA DE EMBRAGUE CHASIS/BASTIDOR PRINCIPAL BIEN MAL N/A OBSERVACIONES

BOMBIN DE EMBRAGUE ESTADO DE CHASIS

FUGA DE LIQUIDO DE EMBRAGUE BARRA ESTABILIZADORA

FUNCIONAMIENDO DE CAMBIOS ESTRIBOS LATERALES

RESERVORIO DE LIQUIDO DE FRENO TOLVA

TAPA DE RESERVORIO ESTADO DE SUSPENSION

NIVEL DE LIQUIDO MUELLES

ESTADO DE CAJA DE CAMBIOS AMORTIGUADORES
FUGAS DE ACEITE ROTULAS
RUIDOS EN LA CAJA DE CAMBIOS BOCINAS DE TRAPECIO
SOPORTES DE CAJA DE CAMBIOS
REGULACION DE PEDAL DE EMBRAGUE
TAPON DE DRENAJE
CAÑERIAS DE LIQUIDO DE EMBRAGUE
SOPORTE DE CARDAN CABINA SI NO OBSERVACIONES
CRUCETAS Radio musical

ESTADO DE CARDAN Radio de comunicación y antena

CORONA Asiento de operador

ACEITE DE CORONA Aire Acondicionado

TAPONES Y NIVEL DE ACEITE DE CORONA Faros de luces de cabina

FUGAS DE ACEITE Espejos

RUIDOS ANORMALES EN LA CORONA Coderas

CORONA DELANTERA Cinturon de seguridad

CORONA POSTERIOR Pisos

PALIERES Puertas lunas

Fundas de corona Chapas de puerta

Palieres delanteros Parachoque delantero

Cardanes Parabrisas

Crucetas Limpiaparabrisas

CABINA SI NO OBSERVACIONES Bisagras de puerta

Gomas de Puerta ACCESORIOS Y HERRAMIENTAS SI NO OBSERVACIONES
Estado de manija de puerta Seguro de Tuercas de llanta
Antena guía de capot
Tapa sol (02)
Estado de capot
Estado de cremallera de vidrio de puerta
ACCESORIOS Y HERRAMIENTAS SI NO OBSERVACIONES DOCUMENTOS SI NO OBSERVACIONES
Circulina Ambar Guia de remision

Llave de contacto de arranque (01) Histograma

Llanta de repuesto armado con aro Manual de partes

Gata Manual de Servicio

Llave de rueda Manual de Mantenimiento

Pertiga 4 metros (Min) Tarjeta de propiedad

Cable de remolque SOAT

Linterna Placas Originales (02)

Cable cocodrilo Esparragos de Llantas (Máx 30000km) Km Ult. Cambio:

Extintor 6KG TARJETA PROPIEDAD

Triangulo de seguridad (02) o Cono (02) 70cm Min TARJETA SOAT FECHA DE VENCIMIENTO:

Botiquin CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD FECHA DE VENCIMIENTO:

Kit Antiderrame INSPECCION TECNICA VEHICULAR MTC FECHA DE VENCIMIENTO:

Tacos (2) POLIZA DE SEGUROS VEHICULAR FECHA DE VENCIMIENTO:

ACCESORIOS SI NO OBSERVACIONES STICKER DE CIRCULACION INTERNA

PLACAS ORIGINALES STICKER DE CIRCULACION INTERNA

EXTINTOR(4 KG) / TARJETA INSPECCION ACCESORIOS SI NO OBSERVACIONES

PERTIGA CON FOCO
TRIANGULOS DE SEGURIDAD(02)
HALOGENO (4 MT)
BOTIQUIN

TAPAS DE RUEDA C / SEGURO (04)

ALARMA DE RETROCESO

GATA DE 1 1/2 TN

LLAVE DE CONTACTO

JUEGO DE HERRAMIENTAS

PALA Y PICO

CABLE DE REMOLQUE

LINTERNA DE MANO

TACOS (2)

CONOS (2) 70cm Min

LLAVE DE RUEDAS

PALANCA GATA

PALANCA DE LLANTA DE REPUESTO

CIRCULINA NARANJA ESTROBOSCOPICA DE 7 A 10
JULE
JAULA ANTIVUELCO INTERNA / EXTERNA

OBSERVACIONES INSPECCION MENSUAL / INSPECCION SALIDA:

OBSERVACIONES INSPECCION RETORNO (CASO APLIQUE):

NOTA: Este documento debera ser devulto firmado, con todas las observaciones dentro de 7 dias, caso contrario se derá por aceptado el acta, sin reclamo alguno,
Se firma en señal de conformidad.

FIRMAS DE INPECCION MENSUAL / INSPECCION DE SALIDA: FECHA: _______ / _______ / _______

TECNICO LIDER SUPERVISOR JEFE DE EQUIPOS PLANEAMIENTO

FIRMAS DE INSPECCION RETORNO (CASO APLIQUE): FECHA: _______ / _______ / _______

TECNICO LIDER SUPERVISOR JEFE DE EQUIPOS PLANEAMIENTO