Denuncia de siniestro (automotores) Anexo i
Poliza Nro.: 9641297 Denuncia Nro.: 1621428
1.- Fecha siniestro
Fecha: 06/11/2024 Hora: [Link] Estado del tiempo:
2.- Lugar del siniestro
Localidad: SAN MIGUEL DE TUCUMAN (T4000AAA)
Provincia: Tucuman País: Argentina
Calle: san lorenzo Nro.: 800
Intersección de/entre /ubicación: Calle Responsabilidad asegurado: No
¿Asegurado o conductor y/o transportados del vehículo asegurado sufrió lesiones y/o molestia física?: No
Cruce tren: Barrera: Cruce señalizado: Estado barrera: Rura nro: Km.:
Semáforo: Funciona: Color:
Tipo calzada: Estado calzada:
3.- Datos del conductor del vehículo asegurado
Nombre y apellido: serrano sol Sexo:
Tipo y Nª Documento: DNI-42718845 Teléfono: 3813256366
Domicilio: SAN MIGUEL 119 C.P.: 4000
Localidad: SAN MIGUEL DE TUCUMAN (T4000AAA)Provincia: Tucuman País:
Estado civil: Fecha de nacimiento:
Exámen de alcoholemia:
Conductor habitual del vehículo: registro nª: 42718845 vencimiento:
Es el propio asegurado?: NO Relación con el asegurado
4.- Datos del asegurado
Nombre y apellido: SERRANO JORGE LUIS Sexo:
Tipo y Nª Documento: DNI 11762269 Teléfono: 3814205210
Domicilio: SAN MIGUEL 119 C.P.: 04000
Localidad: SAN MIGUEL DE T Provincia: TUCUMAN País:
5.- Datos del vehículo asegurado
Marca/modelo: FORD ECO SPORT 1.6 S L/13 Tipo: AUTOS CATEGORIA B - PARTICULAR
Domino: NSY331 Año: 2014
Carrocería tipo: SEDAN Nro. chasis: 9BFZB55N6E8926369
Nro. motor: MVJAE8926369
Tipo de uso: PARTICULAR Hecho generador: Responsabilidad Civil
Cobertura afectada Robo Incendio Daño
Detalle los daños del vehículo: GUARDABARROS DELANTERO DERECHO Y PUERTA DELANTERA DERECHA,
PARAGOLPES DELANTERO, BAGUETA. DEMAS DAÑOS A VERIFICAR
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6.- Detalle del otro vehículo
Nombre y apellido: MASCANFRONI ALDO HUGO Sexo:
Tipo y Nª Documento: DNI 17041341 Teléfono: 3816787039
Domicilio: torguinst 241 C.P.: 4109
Localidad: BANDA DEL RIO SALI (T4109AAA) Provincia: Tucuman País: Argentina
Estado civil: Fecha de nacimiento:
Marca/modelo: Domino: AG218JU Año: 0
Tipo de uso: color: AZUL FRANCIA Estacionado:
Cobertura afectada Robo Incendio Daño
Detalle los daños del vehículo: MARCA=FORD RANGERDAÑO=PARAGOLPES IZQUIERDO RAYON
Exámen de alcoholemia: [Link]: [Link]:
El conductor es el propietario?: Cía aseguradora: SANCOR Póliza: ------------
Nombre y apellido: Sexo:
Tipo y Nª Documento: Teléfono:
Domicilio: C.P.:
Localidad: Provincia: País:
Estado civil: Fecha de nacimiento:
Exámen de alcoholemia:
Conductor habitual del vehículo: Registro Nro.: Vencimiento:
Nombre y apellido: VELIZ LUIS MARCELO Sexo:
Tipo y Nª Documento: DNI 32459771 Teléfono: 3814636735
Domicilio: bernabe araoz 3941 C.P.: 4000
Localidad: SAN MIGUEL DE TUCUMAN (T4000AAA)
Provincia: Tucuman País: Argentina
Estado civil: Fecha de nacimiento:
Marca/modelo: Domino: AF385WN Año: 2022
Tipo de uso: color: GRIS Estacionado:
Cobertura afectada Robo Incendio Daño
Detalle los daños del vehículo: MARCA=RENAULT SANDERODAÑO=Paragolpes delantero
Exámen de alcoholemia: [Link]: [Link]:
El conductor es el propietario?: Cía aseguradora: Póliza: ------------
SEGUROS RIVADAVIA
Nombre y apellido: Sexo:
Tipo y Nª Documento: Teléfono:
Domicilio: C.P.:
Localidad: Provincia: País:
Estado civil: Fecha de nacimiento:
Exámen de alcoholemia:
Conductor habitual del vehículo: Registro Nro.: Vencimiento:
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7.- Daños materiales de las cosas
Nombre y apellido: Sexo:
Tipo y Nª Documento: Teléfono:
Domicilio: C.P.:
Localidad: Provincia: País:
Estado civil: Fecha de nacimiento:
Detalle los daños:
8.- Características del siniestro
Tipo de accidente:
Colisiono con:
Detalle:
Denunciante serrano sol hija de titular de poliza Vha se encontraba detenido(con su madre de
acompañante) sobre la calle San Lorenzo(MU) por semaforo en rojo por el carril izquierdo. En la
banquina derecha se encontraba vht( Ford Ranger, Patente AG218JU SIN ACOMPAÑANTES)
detenido. Por el carril del medio se encontraba detenido un vht2 (Sandero, Patente AF385WN CON
UN ACOMPAÑANTE) cuando el vht1 intenta incorporarse a la via cuando se habilita el semaforo,
08/11/2024 embiste a vht2 en su parte lateral derecho con su parte lateral izquierda y producto a este impacto el
vht 2 impacta a vha con si lateral izquierdo al lateral derecho del vha. -No interviene policía-No
interviene ambulancia -No [Link]:3813256366Mail: [Link]
9.- Datos del denunciante
Es el conductor o asegurado?: Otro
Nombre y apellido: SERRANO SOL Sexo:
Tipo y Nª Documento: Teléfono:
Domicilio: C.P.:
Localidad: Provincia: País:
Estado civil: Fecha de nacimiento:
10.- Los datos y demás referencias que se consignan tienen carácter de declaración jurada
Lugar - fecha - hora Firma Juan Carlos Gordicz - Gerente General
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Denuncia de siniestro (AUTOMOTORES) Anexo Ampliaciones
Poliza Nro.: 9641297 Denuncia nª: 1621428
Anexo Ampliaciones
Fecha Detalle
08/11/2024 [Link] Asegurada modifica datos del vht2:
-Patente del vht2 (Renault Sandero) AF385WM
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