7 Formulario de Consentimiento 09
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PNombre del paciente____________________________
Por favor, LEA y FIRME las iniciales de los elementos marcados a continuación y lea y firme la sección en la parte inferior del formulario.
1. TRABAJO A REALIZAR
Entiendo que se me está realizando el siguiente trabajo: Examen Rayos X Profilaxis Selladores Rellenos
Puentes de coronas Extracciones Dientes Afectados EliminaciónRaspado Radicular Dentaduras Tratamiento de Conducto
(Iniciais)_______ _____
Otros:___________________________
2. DROGAS Y MEDICAMENTOS
Entiendo que los antibióticos, analgésicos y otros medicamentos pueden causar reacciones alérgicas que provocan enrojecimiento e hinchazón de los tejidos, dolor,
picazón, vómitos y/o shock anafiláctico (reacción alérgica severa).
(Iníciales)____________
3. CAMBIOS EN EL PLAN DE TRATAMIENTO
Entiendo que durante el tratamiento puede ser necesario cambiar o agregar procedimientos para las condiciones encontradas mientras trabajo en los dientes que fueron
no descubierto durante el examen, siendo el más común el tratamiento de conducto radicular tras procedimientos restaurativos de rutina. Doy permiso para
el Dentista para hacer todos los cambios y adiciones necesarios.
Cambios_____________ Fecha:_______
(Iniciales)____________
4. EXTRACCIÓN DE DIENTES Dientes____________________Fecha________________
Se me han explicado las alternativas a la extracción (terapia de conducto, coronas, y cirugía periodontal, etc.) y autorizo al Dentista a
eliminar los siguientes dientes #______________y cualquier otro necesario por razones en el párrafo #3. Entiendo que extraer dientes no
siempre eliminar toda la infección, si está presente, y puede ser necesario tener un tratamiento adicional. Entiendo los riesgos involucrados en tener dientes
eliminados, algunos de los cuales son dolor, hinchazón y propagación de la infección, alveolitis seca, pérdida de sensibilidad en mis dientes, labios, lengua y tejido circundante
(Parestesia) que puede durar un período indefinido de tiempo o un hueso fracturado. Entiendo que podría necesitar un tratamiento adicional por parte de un especialista o incluso
hospitalización si surgen complicaciones durante el tratamiento, cuyo costo es de mi responsabilidad.
(Iniciales)_____________
5. RELLENOS - COMPUESTOS AMALGAMA Fecha:_________________
Los empastes de amalgama "plateados" se utilizan principalmente para restaurar los dientes posteriores. Los empastes de composite o "color de diente" se utilizan principalmente cuando
restauración de dientes anteriores. Entiendo que el dentista determinará el material más apropiado para restaurar el diente. Puedo solicitar el
material de restauración de mi elección por razones personales, cosméticas y/o de salud, etc. Seré responsable del pago del tratamiento que no sea un
beneficio cubierto de mi seguro. (Iniciales)____________
6. CORONA PUENTES CARILLASFecha: ____________
Entiendo que a veces no es posible igualar exactamente el color de los dientes naturales con los dientes artificiales. Además, entiendo que puedo ser
usando coronas temporales, que pueden salirse fácilmente y que debo tener cuidado de asegurar que se mantengan puestas hasta que las coronas permanentes estén
entregado. Me doy cuenta de que la oportunidad final para hacer cambios en mi nueva corona, puente o tapa (incluyendo forma, ajuste, tamaño y color) será antes de
cementación. (Iniciales)____________
7. PROTESIS DENTALES COMPLETO PARCIAL LAB. RELINE Fecha:_______________
Me doy cuenta de que las dentaduras completas o parciales son artificiales, construidas de plástico, metal y/o porcelana. Los problemas de usar estos aparatos han
me han explicado, incluyendo soltura, dolor y posible ruptura. Me doy cuenta de que la última oportunidad para hacer cambios en mi nuevo
Las dentaduras (incluyendo forma, ajuste, tamaño, colocación y color) serán la visita de prueba de "dientes en cera". Entiendo que la mayoría de las dentaduras requieren un nuevo revestimiento.
aproximadamente de tres a doce meses después de la colocación inicial. El costo de este procedimiento no está incluido en la tarifa inicial de la dentadura.
(Iniciales)____________
8. TRATAMIENTO ENDODÓNTICO (TRATAMIENTO DE CANAL RADICULAR) (RETREAT RCT) Dientes #_____________ Fecha: ____________
Soy consciente de que no hay garantía de que el tratamiento de conducto radicular salvará mi diente, y que pueden ocurrir complicaciones a consecuencia del tratamiento, y que
ocasionalmente, objetos metálicos se cementan en el diente o se extienden a través de la raíz, lo que no afecta necesariamente el éxito del tratamiento.
Entiendo que ocasionalmente pueden ser necesarios procedimientos quirúrgicos adicionales después del tratamiento de conducto radicular (apicectomía)
(Iniciales)____________
9. TRATAMIENTO PERIODONTAL (TEJIDO Y HUESO) SRP Fecha:_________________
Entiendo que tengo una condición seria, que causa inflamación de las encías o pérdida de hueso y que puede llevar a la pérdida de mis dientes. Alternativa
me han explicado los planes de tratamiento, incluida la cirugía de encías, reemplazos y/o extracciones. Entiendo que emprender cualquier procedimiento dental
los procedimientos pueden tener un efecto adverso futuro en mi condición periodontal.
(Iniciales)____________
Entiendo que la odontología no es una ciencia exacta y que, por lo tanto, los profesionales reputados no pueden garantizar completamente los resultados.
reconozco que no se ha hecho ninguna garantía o aseguramiento por parte de nadie con respecto al tratamiento dental que he solicitado y
autorizado. He tenido la oportunidad de leer este formulario y hacer preguntas. Mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción. Yo
consentimiento al tratamiento propuesto.
Firma del paciente o del padre o tutor si es menor______________________________________Fecha_____________________
Firma del dentista asistente_______________________________Fecha__ ___ Testigo__________________________
Consentimiento/jarro-09/09
