LA GESTIÓN DE SINIESTROS

Capítulo 2. Los Sinistros de Enfermedad

Los informes técnicos relacionados con los siniestros de enfermedades son notoriamente deficientes,

su gestión está en general disociada de los siniestros automovilísticos y riesgos diversos. De esto

De hecho, cada vez más las compañías de seguros tienden a confiar la gestión de

su cartera "salud" a gestores de seguros de salud. El conjunto de estos

actores, conscientes del riesgo que corren exigen riesgos adicionales a

altura de 30 a 60 % del valor de la cartera "salud" que se les confió. Sin embargo

los sistemas de gestión permanecen los mismos. Así, Dos sistemas son

principalmente utilizados en la gestión de estos siniestros. Son los sistemas clásicos

y del tercer pagador.

Sección 1. El sistema clásico / de reembolso

A través del funcionamiento de este sistema, intentaremos resaltar los

ventajas y desventajas.

Párrafo 1. El Funcionamiento

También llamado sistema clásico, este modo de gestión es el que ofrece más de

libertad al asegurado, en la medida en que, el asegurador no le impone ninguna red de atención.

Este último puede, por lo tanto, recibir tratamiento y adquirir sus productos farmacéuticos, en
los centros de salud y farmacias de su elección. Sin embargo, cada vez más, los

los gestores y/o compañías de seguros tienden de manera implícita a su

imponer una red de atención.

A- La declaración de siniestros

Los compromisos del asegurador se basan en la sinceridad de las declaraciones realizadas por

el suscriptor, eventualmente el asegurado. A este respecto, se les presenta un cuestionario

soumis, seguimiento eventualmente de una entrevista con un médico asesor.

El suscriptor o el asegurado no suscriptor debe, bajo pena de caducidad y salvo caso

fortuito o de fuerza mayor, declarar al asegurador o al gestor, cualquier evento

parece que debe llevar a la aplicación de las garantías. Y esto, a más tardar, en un

plazo de quince (15) a treinta (30) días a partir de la ocurrencia o del primer

constatación médica.

Así, para beneficiarse de un reembolso realizado con diligencia y celeridad, un

el dossier debe contener :

En caso de enfermedad:

La ficha de declaración de enfermedad debidamente completada y firmada por el asegurado o el

suscriptor

Los nombres, apellidos y edades (para los niños) del enfermo;

Las notas de honorarios del médico, del cirujano y los gastos de clínica o

del hospital;

Los originales de los recibos de pago de estas notas;

eventualmente los originales de los informes médicos correspondientes;

 Los originales de las recetas médicas y farmacéuticas;

Los originales de los tickets de caja de farmacia de los productos comprados;

Los originales de los informes de análisis, radiología e imagenología;

Los originales de los recibos de pago de los gastos de análisis, de radiología y

de imagen

Las etiquetas de los medicamentos, y en caso de inexistencia una porción de

el embalaje que muestra el nombre y el precio del medicamento;

Los originales de los justificantes de gastos de óptica y otros cuidados, a saber los

órdenes de prescripción, los presupuestos de los cuidados y sus recibos.

En caso de maternidad:

El parto es gratuito en el sector público,

El extracto del acta de nacimiento de un recién nacido;

El certificado de nacimiento;

La solicitud de pago de la indemnización por maternidad.

Pero puede suceder que el asegurado asuma él mismo los gastos de parto. En

bajo estas condiciones, proporciona los justificantes de todos sus gastos relacionados con el parto

y se reembolsa hasta el monto de los límites previstos en las condiciones particulares del

contrato

En caso de accidente:

Es el mismo procedimiento que para los accidentes de personas según se trate

de accidentes de la vía pública, de accidentes domésticos o laborales. Solo,

el asegurado proporcionará además de los elementos mencionados una carta en la que la víctima

declara subrogar a la compañía en todos sus derechos y acciones contra el tercero

responsable o la CNPS (Caja Nacional de Previsión Social) en caso de accidente

de trayecto o de trabajo en relación con los gastos médicos pagados por ella.

NB: Los expedientes incompletos son devueltos a los asegurados correspondientes.

Todos estos justificantes mencionados arriba deben ser asociados a la hoja de declaración

enfermedad o accidente que el asegurado retirará ante la estructura de seguimiento y gestión

del contrato en el suscriptor o en el asegurador.

Esta hoja consta de cuatro (4) páginas que deben ser completadas respectivamente por

el asegurado, los médicos tratantes, el farmacéutico ejecutor de recetas y finalmente por

el médico dentista.

Las fotocopias no dan derecho a reembolsos.

Una vez en posesión del expediente de reembolso que contiene los elementos mencionados

cités, el asegurado o el suscriptor a través de un formulario de transmisión, lo transmite

a la estructura encargada de analizar los gastos reclamados por el asegurado.

B- El tratamiento del expediente de reembolso

Después de asegurarse de la correcta transmisión de todos los expedientes completos,

se procede antes de la fase de conteo al análisis de las exclusiones o actos sometidos

a entendimiento previo. Este papel se asigna generalmente a los médicos asesores. Estos
Últimos, una vez que se les haya dado el visto bueno, transmiten los expedientes a los redactores de siniestros.

enfermedades. Que ellos tienen la responsabilidad de proceder a los recuentos de los expedientes.

La fase de contabilidad consiste en analizar los gastos expuestos ficha por ficha para

deducir las posibles exclusiones y determinar el monto exacto a reembolsar.

La tarea del Redactor de Sinister Maladie consiste en un estudio sobre la forma

y el fondo del expediente. El Redactor verifica la existencia de todos los elementos constitutivos

del expediente, las inscripciones relativas a las menciones útiles y detecta las eventuales

errores de llenado.

El estudio de fondo del expediente de declaración de enfermedad se lleva a cabo en torno a dos (2)

elementos esenciales:

La apreciación de la información proporcionada por los elementos constitutivos del

dossier a saber :

- la declaración efectiva del enfermo,

- La autenticidad de las referencias del asegurado;

- la conformidad entre la naturaleza de la enfermedad y los servicios prestados;

- el respeto de las normas del contrato (verificar si los servicios prestados son

garantías por el contrato).

La determinación del costo de los servicios a reembolsar:

Se trata de determinar el costo total de los actos realizados, el costo de los productos

farmacéuticos y el de los servicios excluidos. Esta determinación se realiza en

la ayuda de los siguientes documentos:

- la lista de los tratamientos excluidos de la garantía del asegurador;

- la lista de gastos, tratamientos y medicamentos sujetos a acuerdo previo ;

- La lista de productos farmacéuticos excluidos;

- un documento que le permite codificar todos los actos y prestaciones médicos

et clínicas.

Para cada tipo de servicio, el resumen incluye:

- la fecha ;

- la designación del acto;

- el monto de los productos o actos garantizados;

- el monto de los productos o actos excluidos.

Puede suceder que la solicitud de reembolso sea rechazada por varias razones:

- en caso de gastos demasiado antiguos;

- en caso de ausencia del nombre del enfermo;

- en caso de ausencia de un documento justificativo;

- cuando el período entre dos consultas con el mismo médico no excede

pas una duración de siete (7) a quince (15) días.

- si el niño enfermo es mayor de edad y no continúa sus estudios;

- si la póliza está cancelada.

En estas condiciones, se envía una carta al miembro para informarle del rechazo del

dossier, dentro de los plazos establecidos para los contratos.

NB: Para facilitar los conteos, cada acto está codificado según la nomenclatura de

actos y prestaciones médicos.

Ejemplo :

C Consulta de médico general

CS : Consulta especialista

Z Radiología

D Cuidado Dental
Escáner

C- El reembolso de los gastos incurridos

Suite à ces décomptes, le rédacteur établit deux (2) exemplaires de quittances

llamados « recibo de reembolso de gastos de salud » indicando la identidad de

el asegurado y del suscriptor, el número de matrícula del asegurado, el número del documento

de transmisión del expediente así como los gastos reales incurridos y el monto a

reembolsar.

A continuación, el redactor, sobre la base de los recibos clasificados por suscriptor,

constituye un bordereau que mencione toda la información relacionada con el asegurado y el

monto exacto a reembolsar.

El Redactor Sinistro Enfermedad transmite además del recibo, un extracto de

reembolso de los gastos de salud de cada beneficiario al Jefe del Servicio de Enfermedades

para control. Este, después de control, los entrega al responsable del servicio.

El responsable del servicio de Enfermedad toma conocimiento del expediente y luego procede a la

descarga en el recibo que lo acompaña para marcar su acuerdo. El expediente está

entonces enviado al servicio contable y/o financiero o a la compañía de seguros.

Los informes de reembolso de los gastos de salud se envían a los beneficiarios

directamente o a través de los suscriptores o del comité de seguimiento y gestión del

contrato. Estos últimos, provistos de sus recibos, pueden dirigirse al servicio financiero

de la compañía de seguros correspondiente para recibir el reembolso de sus

fresco.
Es importante contar con un sistema informático que permita el archivo.

informática de los datos recogidos después de la fase de conteos. Esto debe

constituyen una ventaja cierta para las compañías que las utilizan.

Párrafo 2. Las ventajas y desventajas del sistema

El sistema de reembolso, más allá de sus ventajas, ciertamente presenta algunas

debilidades.

A- Las Fuerzas

Este sistema tiene la ventaja de recibir solo en reembolso los gastos ya

expuestos por un asegurado. Así que, el asegurado soporta él mismo los gastos en un

primer tiempo. Se preocupará entonces de no incurrir en gastos de salud a la altura de sus

ingresos. En consecuencia, los gastos incurridos estarán justificados evitando así al asegurador

de hacerse cargo de gastos indebidos.

En este modo de gestión, el único interlocutor del asegurador es su asegurado o su

representante. Esto facilita la gestión diaria del riesgo y minimiza los costos.

que están relacionados.

B- Las debilidades

En este modo de gestión, el asegurador no impone ninguna red de consumo a

el asegurado; este tiene por lo tanto la libertad de consultar el centro de prestación de su elección.

Este sistema no permite que el gran número de asegurados tenga acceso a lo máximo de
cuidado de la salud, ya que solo los hogares que disponen de ingresos sustanciales pueden

beneficiarse de los servicios de un agente de salud. Lo que a menudo contrasta con la visión

del asegurador que es contribuir a satisfacer las necesidades de salud de sus asegurados.

En términos de gestión del riesgo, el sistema de reembolso, por ser demasiado grande

la libertad de consumo, a menudo es fuente de fraude masivo en las facturas

expuestas. De hecho, cualquier médico corrupto puede expedir a cualquier persona que lo desee,

facturas sin gastos previos a cambio de la promesa de compartir el botín después

reembolso por el asegurador. El control del asegurador no interviene hasta después del

depósito de facturas, le resulta difícil distinguir entre ellas, las buenas de

malas solicitudes de reembolso. La consecuencia inmediata es la

desgravedad de los resultados técnicos lo que pone al asegurador en dificultades para

hacer frente a sus compromisos con los asegurados.

Una de las soluciones a este problema más allá de la autogestión es el sistema del tercero

pagante que también tiene sus ventajas y desventajas.

Sección 2. El Sistema de terceros pagadores

El tercer pago podría considerarse un sistema mucho más avanzado que

el reembolso, por su funcionamiento.

Párrafo 1. El Funcionamiento

Se trata del modo más elaborado de seguro de salud. En esta forma de gestión,

el asegurador orienta a sus asegurados hacia los establecimientos sanitarios y farmacias con

los cuales previamente ha firmado convenios sobre tanto los precios como sobre los

prestaciones. Es por tanto en estas estructuras llamadas "convencionadas" donde los asegurados se

rendent a los fines de beneficiarse de las prestaciones necesarias por su estado de salud.

A- Los Principios de gestión

A diferencia del sistema clásico que es el sistema de reembolso, el asegurador

efectúe aquí un anticipo de tesorería al asegurado. De hecho, los asegurados solo pagan la

parte de los gastos que quedan a su cargo definidos en el contrato, también llamado "ticket"

"moderador" o "carga restante". La diferencia de los desembolsos que quedan a cargo del tercero

pagador, en este caso el asegurador, que se encargará de saldar esta diferencia a

establecimientos convencionados beneficiarios.

En materia de seguros, lo más delicado después de la determinación de las garantías sigue siendo la

fijación de una tarifa apropiada. Es decir, de una tarifa que, al mismo tiempo, permita al asegurador
de mantener su equilibrio técnico, no constituye un factor disuasivo para los

perspectivas.

Es para responder a esta exigencia a la vez técnica y comercial que los

las compañías de seguros, en su conjunto, definen bases tarifarias que

se apoyan en la predominancia de los diferentes factores capaces de influir en las tarifas

practiqué.

El asegurado o el beneficiario paga al contado la parte de los gastos cubiertos que le corresponde.

revenant a un cierto porcentaje tal como se prevé en el contrato, ante el practicante o de

el establecimiento concertado que proporciona los servicios.

La compañía de seguros, por su parte, se compromete a pagar al practicante o a

el establecimiento convenido, el saldo de la factura tal como se prevé en el contrato.

Esta disposición impone al asegurado el uso de estructuras aprobadas.

El sistema llamado 'TIERS PAYANT' se basa en documentos administrativos y

financieros que son los bonos al portador o bonos de encargos. La gestión

de estos bonos se realiza conjuntamente por el suscriptor y/o los proveedores y la

compañía de seguros (de común acuerdo entre las dos partes, el suscriptor

se compromete a establecer para ello una estructura de seguimiento y gestión de los diferentes

documentos administrativos).

B- Los procedimientos de ejecución del sistema de 'tercer pagador'

Los bonos de autorización que equivalen a una receta son entregados a los asegurados por la estructura.

de seguimiento y gestión del contrato en el suscriptor o en los centros médicos

convencionados. Al presentar su tarjeta de asegurado y a la vista del bono de toma en

carga, el asegurado será atendido después de consulta en un centro de salud

convencionado, en una de las farmacias convencionadas de la red de salud de la

compañía de seguros.

La emisión de un bono de cobertura de hospitalización será sistemática en caso de

de urgencia para las afecciones quirúrgicas, pediátricas y obstétricas garantizadas.

La apreciación del carácter de urgencia se realiza de acuerdo con los usos médicos.

en vigor.

Para los otros casos de hospitalización, en particular en caso de afección médica, la

La entrega de un comprobante de atención hospitalaria está sujeta a la opinión del médico.

Consejo.

Un certificado de hospitalización firmado por el médico tratante y que especifica la causa de

La hospitalización y la duración eventual se entregan al Médico Consejero en sobre cerrado.

La respuesta se da generalmente en las 24 horas.

Ningún comprobante de cobertura hospitalaria se emite después de la salida del paciente.

si el Médico Consejero no ha sido informado previamente. Las facturas se transmiten

directamente al agente encargado de recibirlos acompañados de un albarán

Resumen de las diferentes prestaciones. Este tiene la tarea de datarlas en cada depósito.

Por lo tanto, esta fecha permitirá establecer la del pago.

Es importante señalar que la compañía de seguros recibe las facturas mensualmente

o cada quincena según un programa bien elaborado y dado a conocer a

todos los proveedores. El procesamiento de las facturas es la tarea más delicada en la

procedimiento de gestión de facturas. Se divide en varias etapas, de las cuales la

la primera consiste en la verificación de los bonos. Esta verificación se articula en torno a

el seguro

que el prescriptor está autorizado;

 -que el asegurado se beneficie del tercero pagador;

que el beneficiario del bono es un derechohabiente;

que no se trata de un menor de edad, en caso contrario, hay que verificar que un

El certificado de escolaridad fue presentado antes de la fecha límite.

Una vez asegurado sobre estos principios, es importante posteriormente detectar los productos

no garantizados y los que están sujetos a acuerdo previo. Luego verificar que el procedimiento

se respeta la ejecución.

Al final de todas estas verificaciones, pueden presentarse dos (2) casos.

presentar

Ausencia de error en los bonos.

Cuando no hay error, los buenos son ingresados inmediatamente en la base de

datos informáticos de la compañía. Lo ideal al respecto sería que la compañía

pudiera disponer de un software de gestión extremadamente eficiente que permita gestionar

en red, conjunto de los bonos utilizados en los centros de salud convencionados. Él

es cierto que esto requiere invertir mucho capital, pero facilitaría

enormemente los procedimientos de trabajo/reduciría la carga de trabajos manuales.

Anomalía detectada en los bonos

Si la anomalía es imputable al proveedor, la factura le es devuelta inmediatamente.

con notificación de las razones de la devolución.

Una vez resueltos estos casos, las facturas son entonces ingresadas por el Redactor.

Enfermedad siniestra inmediatamente después de la verificación. Luego procede a la conciliación que

consiste en :

- comparar el cheque y el recibo para fines de conformidad;

- verificar que el monto pagado está destinado al verdadero proveedor;

- verificar que el monto pagado es conforme a la factura emitida;

- explicar las posibles discrepancias que se constatarán.

El pago a los proveedores se realiza en plazos convencionales acordados.

fiestas.

Párrafo 2. Las ventajas y las insuficiencias del sistema

Aunque parece más avanzado que el sistema de reembolso, el tercero pagador

conoce sin embargo algunas deficiencias.

A- Las Debilidades

El sistema de pago de terceros pone en presencia de tres (3) a cuatro (4) socios que son:

- el asegurador ;

- el gestor

- el suscriptor o el asegurado que es el cliente y que espera las prestaciones de su

asegurador a cambio del pago de una prima fijada contractualmente;

- los proveedores que brindan los servicios de salud en nombre de

del asegurador y en beneficio del suscriptor.

Esta relación tripartita o cuadripartita en la gestión del riesgo de enfermedad es a menudo

fuente de conflicto. La falla de un eslabón del sistema perturba gravemente su

funcionamiento y amenaza la vida del contrato.

El sistema de pago a terceros utiliza documentos de gestión que son: las tarjetas de

salud, los bonos de cobertura, los directorios de proveedores, cuya confección

contribuye a cargar los gastos de gestión del contrato.

A causa del pago solo del ticket moderador que representa a menudo entre

10 y 20% del costo de los servicios, la propensión a consumir suele ser grande

en los contratos de tercero pagador.

Pero el mal más preocupante es el fraude mediante la posesión y el uso de las cartas de

salud por individuos que normalmente no tienen derecho. A esto hay que añadir la

negligencia o mala fe de los prescriptores de los bonos en la identificación de

asegurados para hacerse cargo.

B- Las Fuerzas

El sistema de terceros pagadores obliga al asegurado a utilizar una red de proveedores con

los cuales el asegurador o el gestor está vinculado por un convenio. Generalmente el

la red es establecida por el asegurador o el administrador que la comunican al

suscriptor; pero puede suceder que el asegurador o el gestor tomen en cuenta

las necesidades expresadas por el suscriptor para ciertos centros a convenir. Las

Las convenciones pasadas con los proveedores definen el marco de colaboración con

el asegurador o el gestor para las prestaciones a dar a los asegurados. Por estos

convenciones, el asegurador o el gestor se posicionan en la cadena de

consumo convirtiéndolos en los controladores de los gastos de salud incurridos por los asegurados

y dispensados por los proveedores. En este sistema, el asegurador o el administrador son

tanto aguas arriba como aguas abajo del proceso de consumo.

A cada momento pueden conocer, si lo desean, la altura de las consumos

junto a los proveedores.

El asegurador o el gestor controlan por lo tanto regularmente sus compromisos y

pueden de este modo planificar sus acciones ante los acreedores.

Al suavizar los efectos de ingresos, el tercio de pago aparece como un factor de

diminución de las desigualdades de consumo debidas a las diferencias de ingresos. Tiende a

acercar el gasto de los asegurados "menos ricos" al de los asegurados más acomodados

Esta consecuencia económica tiende, por lo tanto, a mostrar que el pago a terceros es un modo

de pago socialmente equitativo.

CONCLUSIÓN

La realización del conjunto de todos estos eventos, si están garantizados, conlleva la

mise en juego de la garantía del asegurador. Así que para el conjunto de estos procedimientos

Es importante, en primer lugar, certificar la ocurrencia del sinestro, la mayoría

del tiempo por expertos o autoridades competentes para ello. Una vez que ocurra

y la efectividad del siniestro probada y el reconocimiento por parte de la compañía del siniestro

bon a regular, la compañía o el gestor proceden a la presentación de la oferta. El

el reglamento solo puede ser efectivo tras el acuerdo amistoso del asegurado/ del

del solicitante/del beneficiario o en virtud de una decisión judicial en caso contrario.

De lo anterior, se concluye que el vehículo de la información es primordial en la

gestión de siniestros. El asegurado/el solicitante/el beneficiario debe ser meticulosamente

informé de chaque étape de suivi du dossier, des avancées comme des difficultés. Et

más allá de la subrogación del asegurador, nada puede hacerse sin acuerdo de

el asegurado/del solicitante/del beneficiario.

RECAPITULATIVO DEL PROCEDIMIENTO DE TRATAMIENTO DE UN EXPEDIENTE
SINIESTRO

1. DECLARACIÓN DE
SINIESTROS

2. APERTURA DEL
DOSSIER

3. RECLAMACIONES DE
PIEZAS
JUSTIFICACIONES DE
SINISTROS

4. SEGUIMIENTO DEL EXPEDIENTE

5. PRESENTACIÓN DE
LA OFERTA

6. ACEPTACIÓN 7. CONTESTACIÓN
DE LA OFERTA DE LA OFERTA

8. REGLEMENTO 9. PROCEDIMIENTO
AMIGABLE JUDICIAL

10. CIERRE DEL EXPEDIENTE DE SINIESTRO

1. DECLARACIÓN DE SINIESTRO: depósito en el mostrador o en la recepción de

la imputación o del formulario de declaración debidamente completado y visado en

los plazos legales.

2. APERTURA DEL EXPEDIENTE: verificación de la puesta en juego de la

garantía, luego constitución del expediente físico a través de la apertura manual y

informática del expediente.

3. RECLAMACIÓN DE LAS PIEZAS JUSTIFICATIVAS: transmisión de

el acuse de recibo de la declaración o de la imputación con justificación

de la puesta en juego o no de la garantía y reclamación de otras piezas

constitutivos del expediente.

4. SEGUIMIENTO DEL EXPEDIENTE: conjunto de correspondencias relativas a la

transmisión de los documentos justificativos, al relé de la información desde el asegurado

a los terceros involucrados en la realización del siniestro. Revisión a más tardar

semestral y evaluación a medida que avanza el expediente hasta su cierre.

5. PRESENTACIÓN DE LA OFERTA: tras la recepción de la totalidad de

documentos justificativos, propuesta de la naturaleza y del monto de los daños o

préjuicios sufridos indemnizables a las partes afectadas.

6. ACEPTACIÓN DE LA OFERTA: las partes involucradas en la oferta

de indemnización aplican su visa precedida por la mención « LEÍDO Y APROBADO »

sobre el ejemplar de la oferta que posee la compañía.

7. CONTESTACIÓN DE LA OFERTA: las partes afectadas pueden no ser

de acuerdo sobre el número de los perjuicios enumerados o sobre el monto de los mismos

indemnizaciones. En este caso, se presentan dos posibilidades para el asegurador:

8. REGULACIÓN AMIGABLE es lo que recomendamos. Lograr

encontrar un terreno común con las partes involucradas insistiendo en el hecho

que un juicio podría resultar largo y costoso para ambas partes. Pero

sobre todo al tener cuidado de explicar con justificantes las motivaciones de

el asegurador.

9. PROCEDIMIENTO JUDICIAL: en caso de desacuerdo entre el asegurador y

las partes lesionadas, estas últimas pueden llevar el juicio ante los

instancias judiciales, en la materia la corte de arbitraje.

10. Al final de todos estos procedimientos, se procede a la

transmisión del cheque de indemnización efectivamente retenida. Evitar que los

Las indemnizaciones en efectivo se practican y se debe asegurar que el cheque esté cruzado.