HISTORIA CLÍNICA BREEZZE ESTHETIC
1. DATOS PERSONALES
Nombre completo: _________________________________________
Fecha de nacimiento: ____ / ____ / ______
Edad: ______ años
C.I.: _______________________________________________________
Teléfono / WhatsApp: _________________________________________
Dirección: __________________________________________________
Ocupación: _________________________________________________
Estado civil: _________________________________________________
2. ANTECEDENTES PERSONALES
Alergias: o No
o Medicamentos
o Cosméticos
o Alimentos Cirugías previas:
o Ninguna o Faciales
o ¿Cuáles?: o Corporales
__________________ o Ninguna
__________________ o ¿Cuáles?:
Enfermedades __________________
diagnosticadas: __________________
o Diabetes
o Hipertensión
o Trastornos Implantes / marcapasos /
hormonales prótesis metálicas:
o Hipotiroidismo / o Sí
Hipertiroidismo o No
o Cardiopatías Tratamientos estéticos
o Cáncer previos:
o Otro: o Faciales
__________________ o Corporales
__________________ o ¿Cuáles?:
Embarazo o lactancia: __________________
o Sí __________________
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3. ESTADO DE SALUD ACTUAL
¿Cuenta con alguna enfermedad actualmente?
o Sí
o No
o ¿Cuál?: ____________________________________________
Bajo tratamiento médico:
o Sí
o No
Uso de medicamentos actualmente: ___________________________
Tratamientos dermatológicos actuales:
________________________________________________________
4. HÁBITOS
Alimentación saludable Alcohol:
o Si o Sí
o no o No
Consumo de agua diario: Ejercicio físico regular:
o <1L o Sí
o 1–2L o No
o +2L Sueño reparador:
Tabaco: o Sí
o Sí o No
o No o Insomnio
Estrés elevado:
o Sí
o No
5. EXAMEN DE LA PIEL / DIAGNÓSTICO
Foto tipo de piel
o I – Muy clara (siempre se quema, nunca se broncea)
o II – Clara (siempre se quema, se broncea mínimamente)
o III – Media (se quema a veces, se broncea gradualmente)
o IV – Morena (se quema mínimamente, se broncea bien)
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o V – Oscura (casi nunca se quema, se broncea intensamente)
o VI – Muy oscura (nunca se quema)
Biotipo cutáneo (rostro):
o Normal Biotipo corporal:
o Seca
o Normal
o Grasa
o Flacidez
o Mixta
o Celulitis
o Sensible
o Adiposidad localizada
o Deshidratada
o Retención de líquidos
o Acneica
o Estrías
o Cuperosis
o Cicatrices
o Madura / flácida
6. ZONAS A TRATAR
o Facial completa
o Contorno de ojos
o Cuello y escote
o Abdomen
o Brazos
o Piernas
o Glúteos
o Espalda
7. TIPOS DE LESIONES OBSERVADAS
o Comedones abiertos (puntos negros)
o Comedones cerrados
o Pústulas / pápulas
o Acné
o Manchas (melasma, hiperpigmentaciones)
o Arrugas / líneas de expresión
o Poros dilatados
o Telangiectasias (vasos visibles)
o Quistes de millium
o Cicatrices
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8. CONTROL DE SESIONES
Nº FECHA Tratamiento Zona Observacione Firma
aplicado Tratada s
9. OBSERVACIONES GENERALES / NOTAS ADICIONALES
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10. FIRMA DE CONFORMIDAD
Declaro que la información proporcionada en esta historia clínica es verdadera,
completa y corresponde a mi estado actual de salud. Entiendo que los
tratamientos estéticos que se me aplicarán no sustituyen atención médica ni
son tratamientos médicos.
Autorizo voluntariamente al personal profesional de esta clínica a realizar los
procedimientos estéticos indicados, y se me ha explicado en términos claros y
comprensibles:
o La naturaleza del tratamiento,
o Sus posibles efectos secundarios,
o Las recomendaciones post-tratamiento,
o Así como los resultados esperados.
Asimismo, libero de toda responsabilidad legal y médica al establecimiento y al
profesional que realice el tratamiento, en caso de presentarse efectos no
deseados como consecuencia de omisiones en la información brindada por mi
parte, reacciones alérgicas desconocidas, o resultados no esperados dentro de
lo razonablemente previsto para un procedimiento estético no invasivo.
Me comprometo a seguir las indicaciones antes, durante y después del
tratamiento y reconozco que los resultados pueden variar según el caso
particular de cada paciente.
Firma del cliente:
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Firma profesional:
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