DEFINICION: El Neumotórax se define como la presencia de aire en el espacio pleural, que
modifica la presión subatmosférica (negativa) intrapleural y ocasiona colapso pulmonar parcial
o total.
ANATOMIA:
La cavidad pleural se puede definir como un espacio lleno de líquido que rodea los pulmones.
Se sitúa en el tórax, separando a los pulmones de las estructuras que los rodean; la caja torácica
y los espacios intercostales, el mediastino y el diafragma. La cavidad pleural está delimitada por
una membrana serosa de doble capa conocida como pleura.
La pleura pulmonar está conformada por una capa visceral interna y una capa parietal externa.
Entre estas dos capas de membrana hay una pequeña cantidad de líquido seroso que se mantiene
dentro de las cavidades pleurales. Esta cavidad lubricada permite que los pulmones puedan
moverse libremente durante la respiración.
ETIOPATOGENIA:
En estado fisiológico, la pleura visceral y la parietal están separadas por una lámina fina (10-27
micras) de líquido, y el espacio pleural es casi virtual. La presión intrapleural es subatmosférica
durante todo el ciclo respiratorio normal y es el resultado de las fuerzas elásticas opuestas del
pulmón y de la pared torácica que tienden a separar las dos superficies pleurales.
Esta presión negativa se mantiene por la reabsorción neta y constante del líquido pleural a través
de los capilares. La presión intraalveolar, relativamente positiva en comparación con la
interpleural, sostiene el pulmón en expansión total durante la respiración.
La introducción incidental de aire en este espacio hace perder la presión negativa intrapleural y
el pulmón se colapsa por su propia fuerza retráctil, hasta llegar a un nuevo punto de equilibrio
entre la presión intraalveolar y la intrapleural.
La fuente más común de este aire es el propio pulmón, como consecuencia de una laceración de
la pleura visceral. También puede proceder de la atmósfera por una herida en la pared torácica o
a través de la rotura de algún órgano mediastínico como el esófago, la tráquea y los bronquios
principales.
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CLASIFICACION:
Sin evidencia de enfermedad pulmonar.
PRIMARIO Generalmente, se produce por rotura de una bulla
o blebs, que son colecciones de aire subpleural
resultado de ruptura alveolar, el aire diseca los
tejidos conectivos adyacentes, acumulándose
entre la lámina interna y externa de la pleura
visceral. Se hallan con más frecuencia en el
ESPONTANEO vértice del lóbulo superior o en el vértice posterior
del lóbulo inferior. Suele aparecer en jóvenes
altos y delgados, entre 20 y 30 años de edad, y es
mucho más frecuente en hombres
Se produce debido a una enfermedad pulmonar
subyacente. Como: EPOC, asma, enfisema,
SECUNDARIO fibrosis quística, tumores, abscesos, TBC,
neumonías, neoplasias, paciente con VIH e
infección por neumocystis carinii.
Ocurre en las 72 hs posteriores al inicio de la
menstruación, suele ser recurrente.
Es causada por endometriosis intratorácica
CATAMENIAL posiblemente debida a migración de tejido
endometrial peritoneal a través de defectos
diafragmáticos o embolización a través de venas
pélvicas.
Secundario a un procedimiento médico. Los
procedimientos que pueden causarlo son: la
aspiración con aguja transtorácica, CVC en vena
subclavia, toracocentesis o biopsia pleural,
barotrauma por RCP, colocación de marcapasos,
El barotrauma es una complicación común de la
ADQUIRIDO IATROGENICO
VM a presión positiva que produce una
sobreexpansión pulmonar y la ruptura de alvéolos,
lo que puede dar lugar a un enfisema subcutáneo,
un neumomediastino, neumotórax o, incluso,
embolización arterial gaseosa. Se ha relacionado
con el uso de volúmenes corrientes altos y con
una elevada presión positiva al final de la
espiración.
Es producido por trauma penetrante o cerrado de
tórax, de tal manera que el aire ingresa al espacio
TRAUMATICO pleural a través de la pared torácica, por
perforación pulmonar o ruptura alveolar debido a
compresión súbita del tórax.
Es frecuente que el neumotórax traumático se
acompañe de hemotórax.
SIMPLES
COMPLICADOS Neumotórax a tensión, hemoneumotórax, pioneumotórax y
neumotórax abiertos (la herida abierta de la pared torácica permite la
entrada y la salida del aire de la cavidad pleural con los movimientos
respiratorios)
Se denomina abierto cuando la herida abierta de la pared torácica
ABIERTO permite la entrada y la salida del aire de la cavidad pleural con
los movimientos respiratorios.
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En ocasiones, el Neumotórax (NTX) puede asociarse con derrame pleural y, según la
naturaleza del líquido pleural, se le denomina:
Hidroneumotórax Se acompaña de líquido seroso
Cuando existe pus pleural
Suele manifestarse como complicación de una neumonía necrotizante o
una rotura esofágica.
Pioneumotórax Tratamiento: ATB adecuados drenaje con tubo son imprescindibles.
La rotura esofágica precisa casi siempre la cirugía, pero un empiema
tratado precoz y adecuadamente puede evitar una dolorosa
toracotomía y la evolución a un fibrotórax.
Hemoneumotórax Cuando el líquido es hemorrágico.
Causas: traumatismo.
Tratamiento: inicial consiste en drenaje con tubo, que sirve para
reexpandir el pulmón y cuantificar el sangrado. Generalmente, la
pequeña hemorragia se detiene con la reexpansión pulmonar. En caso
contrario, o cuando hay una gran acumulación de coágulos, está
indicada la exploración quirúrgica.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Los síntomas dependen de dos factores la reserva respiratoria del paciente y el tamaño de
neumotórax.
o Dolor pleurítico: de inicio agudo, generalmente se localiza en la región posterior del
tórax y se acentúa con los movimientos respiratorios.
En ocasiones, se irradia hacia el cuello o hacia el abdomen. El dolor puede ser leve o
severo al comienzo y continuar como dolor sordo.
o Tos no productiva.
o Hipoxemia.
o Tos (el reflejo tusígeno para expulsar el aire).
o Disnea.
o Dificultad para estar acostado.
o Diaforesis.
o Hipotensión.
o Taquicardia.
Otras manifestaciones: enfisema subcutáneo; hipoxemia, hipercapnia; alcalosis respiratoria.
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En el examen físico podemos encontrar a menudo la tríada clásica descrita por Gailliard:
1. Disminución o ausencia de vibraciones vocales.
2. Hipersonoridad o timpanismo.
3. Disminución o ausencia de murmullo vesicular.
Estabilidad clínica del neumotórax: un neumotórax es clínicamente estable cuando la
frecuencia respiratoria es menor de 24 respiraciones/min, la frecuencia cardíaca se encuentra
entre 60 y 120 lat/min, la presión arterial sistémica está en el rango de la normalidad, la
saturación arterial de oxígeno respirando aire ambiente es mayor del 90% y, por último, el
paciente puede pronunciar frases completas entre respiraciones. La guía de la BTS añade como
marcador de estabilidad clínica la ausencia de disnea.
DIAGNOSTICO CLINICO: El diagnóstico se confirma al identificar la línea de la pleura
visceral en la radiografía postero-anterior del tórax
o Identificar la causa y tipo de neumotórax.
o Interrogatorio y exploración física.
o Determinar si hay fuga de aire o no.
o Radiografía de tórax: tener en cuenta que, El NTX traumático produce además síntomas
relacionados con otras lesiones del mismo traumatismo. En el N traumático, el enfisema
subcutáneo y la herida soplante (el aire entra y sale por la herida con los movimientos
respiratorios) son los signos físicos más característicos.
o TAC de tórax.
o Analítica
o Gasometría arterial: puede haber hipoxemia arterial con un aumento del gradiente
alveoloarterial de oxígeno y alcalosis respiratoria aguda.
o ECG: En el electrocardiograma podemos observar una serie de signos
característicamente reversibles. En pacientes con neumotórax izquierdos el EKG puede
mostrar una desviación a la derecha del eje, con disminución de la amplitud del QRS e
inversión de la onda T en derivaciones izquierdas. En grandes neumotórax con la
interposición de gas entre el corazón y el electrodo puede producir cambios
electrocardiográficos que simulen infartos anteriores.
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TRATAMIENTO:
Objetivos principales: conseguir la reexpansión del pulmón mediante la eliminación del aire
intrapleural o la reabsorción de aire y prevenir la recidiva.
La elección del tratamiento depende de varios factores: volumen del neumotórax,
sintomatología, situación basal del paciente, tipo etiológico, presencia de patología pulmonar,
número de episodios, profesión del paciente y la práctica de actividades de riesgo.
Hay una serie de medidas generales que hay que imponer a todo neumotórax sea cual sea su
tamaño y es el reposo y la oxigenoterapia, que ayudan a acelerar la reabsorción del aire
intrapleural.
Reposo: En los pacientes con un N pequeño y pocos síntomas, el reposo puede ser una
opción de tratamiento. Se estima que el 1,25% del aire intrapleural se absorbe cada 24
horas.
Soporte suplementario de oxígeno.
Las opciones terapéuticas disponibles incluyen la resolución espontánea o la
Toracocentesis el cirujano de tórax es el encargado de Dx y tratar el neumotórax.
COMPLICACIONES:
NTX a tensión o hipertensivo: Es producido por una fisura pulmonar que actúa como
una válvula unidireccional que permite la entrada de aire a la pleura, pero no su salida.
La presión dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosférica y desplaza el
mediastino al hemitórax contralateral. Debemos sospecharlo, cuando existe disnea
intensa progresiva, taquipnea, cianosis, taquicardia, hipotensión, diaforesis y distensión
de las venosa cervical. Radiológicamente se observa desplazamiento contralateral de la
tráquea y del mediastino y depresión del diafragma ipsilateral Si se sospecha el
diagnóstico es imperativo el drenaje con aguja, catéter o tubo sin confirmación
radiográfica, antes de que se produzca el colapso circulatorio completo. Una vez que ha
sido solucionada la urgencia por la tensión, el tratamiento ulterior debe ser similar al
resto de pacientes con episodio complicado.
Edema pulmonar post-reexpansión brusca: del neumotórax de gran volumen o por
neumotórax de varios días de evolución.
Neumotórax crónico: es aquel que dura más de 3 meses. Suele deberse a la existencia
de adherencias pleurales o fístulas broncopleurales a través de una bulla o zonas
patológicas del parénquima.
En ocasiones, tanto el NEP como el NES puede llevar asociado un derrame pleural
(10-20%) debido a la irritación pleural por el aire y más infrecuente cursar con
hemotórax.
Neumotórax bilateral simultáneo.
Neumomediastino y enfisema subcutáneo: este aire proviene de la rotura alveolar y
progresa a través del intersticio pulmonar, llegando al mediastino. No suele tener
importancia clínica, aunque sí precisa vigilancia.
Hemoneumotórax: aquel en el que junto al neumotórax aparece un derrame pleural de
forma rápida, junto con caída del hematocrito y posible inestabilidad hemodinámica del
paciente. Habitualmente se produce por rotura de adherencias vascularizadas o
laceración de un vaso al introducir el drenaje.
Pioneumotórax: puede ser secundario a neumonía necrotizante y también a rotura
esofágica.
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Las complicaciones postratamiento más frecuentes son la recurrencia y la fuga aérea
persistente que son indicaciones de cirugía.
ACCIONES DE ENFERMERIA:
1. Seguir normas de bioseguridad.
2. Valorar y controlas los signos vitales por monitor multiparámetro cada 2 horas como
mínimo. Informar hallazgos.
3. Controlar la mecánica respiratoria y SpO2 y la disnea estrictamente.
4. Valorar sensorio.
5. Valorar el dolor y corregir según BPS, RASS.
6. Controlar el sistema de drenaje torácico (burbujeo constante, controlar y marcar el sello
de agua y controlar una vez por tuno si hay excedente) Valorar y vigilar signos de
enfisema y fugas en el sitio de incisión.
7. Curación de la zona de punción Manejo del drenaje pleural, clampear durante la
movilización. Evitar desconexión accidental y enfisema.
8. Registrar e informar hallazgos
9. El Neumotórax puede ser espontaneo, a causa de traumas y consecuencias de técnicas
invasivas por distintos tipos de catéteres y drenajes. El tratamiento habitualmente
dependiendo la severidad es la Toracocentesis.
BIBLIOGRAFIA: Power Unidad 2 Patologías Respiratorias 2021 Prof. Lic. Valeria Maturano.
NEUMOTÓRAX Y HEMOTÓRAX Yat-Wah Pun,
NEUMOTORAX Comisión Neumonología Clínica:Juan M. Ossés; Cristina Gaitán; Susana
Nahabedian, Eduardo Giugno, Patricia Malamud, Ernesto Prieto, María Cristina Ortiz, Adriana
Sosso, Rosana Morales, Valeria Morandi, Salvador Pace, Susana Vanoni, Alvaro Alonso,
Daniel Pascansky
Neumotórax D. Espinosa Jiménez, J. Illana Wolf, A.I. Triviño Ramírez, F. García Gómez
