UROGINECOLOGIA

DR. PAULO PALMA

DR. HUGO DÁVILA
EDITORES
© Uroginecología
Caracas, 2005

Editores
Dr. Paulo Palma
Oficina de Uroginecología

Dr. Hugo Dávila

Oficina de Investigación

Hecho Depósito de Ley

Depósito Legal: FALTA
ISBN: FALTA

Portada:

Diagramación y montaje:
Liliana Acosta. Ediplus producción, C.A.

Confederación Americana de Urología. CAU

Dirección
E-mail:
www.

Fotolito

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Impreso en Venezuela | Printed in Venezuela

 Indice

1. Incontinencia Urinaria Femenina. Epidemiologia: Sur- América

DR. PAULO PALMA / DRA. MIRIAM DAMBROS / DR. MARCELO KOBELINSKY ___ 5
2. Anatomía quirúrgica del piso pélvico
PAULO PALMA / CASIO RICCETTO / ROGÉRIO DE FRAGA _________________ 12
3. Aplicaciones clínicas de la Teoría Integral de la Continencia
CÁSSIO RICCETTO _____________________________________________ 18
4. Fisiología miccional y correlación clínico lesional en el paciente neurológico
E. MARTÍNEZ AGULLÓ, L. GÓMEZ PÉREZ, SALVADOR ARLANDIS GÚZMAN _____ 27
5. Propedéutica de la Incontinencia Urinaria
PAULO PALMA /ROGÉRIO DE FRAGA /KENNETH PALMER __________________ 45
6. Evaluación Urodinámica
CARLOS D´ANCONA / HUGO DÁVILA _______________________________ 48
7. Síndrome de Vejiga Hiperactiva
ANTONIO MÁRQUES QUEIMADELOS / PAULO PALMA / MARCELO THIEL _______ 54
8. Neuromodulación mediante estimulación eléctrica de raíces sacras
para el tratamiento de la disfunción miccional crónica
JOSÉ LUIS RUIZ-CERDÁ / EDUARDO MARTÍNEZ AGULLÓ / SALVADOR ARLANDIS /
GUZMÁN / FERNANDO JIMÉNEZ-CRUZ ______________________________ 62
9. Obstrucción funcional de la Uretra Femenina
PROF. DR. ROMANO, SV.________________________________________ 89
10. Tratamientos no quirúrgicosde la Incontinencia de
orina de esfuerzo de la mujer
DR. GUSTAVO LUIS MALFATTO ____________________________________ 89
11. Tratamiento farmacológico de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo
PHILIP VAN KERREBROECK / PAULO PALMA / MÍRIAM / ALEJANDRO TARAZONA __ 95
12. Clasificación para las técnicas quirúrgicas en la corrección de la
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo
PAUL ABRAMS / PAUL HILTON / MALCOLM LUCAS / TONY SMITH ___________ 101
13. Técnica de Bologna
PAULO PALMA / HÉLIO F. RETTO / MARCELO THIEL ____________________ 103
14. Colposuspensión Retropúbica
HOMERO BRUSCHINI / VANDA LÓPEZ _______________________________ 106
15. Sling de Pared Vaginal
DAVID CASTRO DIAZ / JORDI POSTIUS ROBERT / ANTONI VIÑAS CÉSPEDES ____ 110
16. Sling Pubovaginal Autólogo
HUMBERTO CHIANG / FRANCISCO CHIANG ____________________________ 113
 17. T.V.T. Tension-free Vaginal Tape
LUIS CARICOTE - ARIEL KAUFMAN __________________________________ 118
18. SPARC (Supra Pubic Arc) Sistema de Cincha
PAULO PALMA / HUGO DÁVILA / CARLOS CALVOSA _____________________ 123
19. Stratasis TF (Tension-Free)
TOMAS ROSENBAUM / MIRIAM DAMBROS / JUAN MANUEL ARISTIZÁBAL _______ 126
20. Sling distal artesanal
LARISSA RODRÍGUEZ / SHLOMO RAZ / NANCY B. ITANO __________________ 130
21. Slings Transobturatrizes, mucho más que otra técnica
PAULO PALMA / ALEJANDRO TARAZONA R. ____________________________ 133
22. [Link]. Cinta transobturadora
EMMANUEL DELORME __________________________________________ 137
23. MONARC
PAULO PALMA / MARCELO KOBELINSKY ______________________________ 142
24. SAFYRE VS (SLING AUTO FIJABLE Y REGULABLE VAGINAL Y SUPRAPÚBICO)
PAULO PALMA / CÁSSIO RICCETTO /ROGÉRIO DE FRAGA _________________ 147
25. Inyecciones periuretrales
NELSON RODRÍGUEZ-NETTO JR. _______________________________________ 150
26. Complicaciones de las Cirugías Anti-Incontinencia
PAULO PALMA / ROGÉRIO DE FRAGA ____________________________________ 158
27. Clasificación y cuantificación de los Prolapsos Genitales
WILLY G. D´AVILA ____________________________________________ 169
28. Correccion de los Prolapsos de la Pared Vaginal Anterior
OSCAR CONTRERAS ORTIZ /PAULO PALMA ____________________________ 172
29. Corrección de los Prolapsos de la Pared Posterior de la Vagina
BIAGIO ADILE /ELIZABETTA COSTANTINI /SEBASTIANO BANDIERA ____________ 181
30. Fístulas vesicovaginales
PAULO PALMA /ROGÉRIO DE FRAGA / CÁSSIO RICCETTO / RENE JAVIER SOTELO
ALEJANDRO GARCÍA SEGUI / PILAR CEBALLOS DOMÍNGUEZ ________________ 187
31. Manejo laparoscopico de las Fistulas Vesico-vaginales
RENE JAVIER SOTELO, ALEJANDRO GARCÍA SEGUI, PILAR CEBALLOS DOMÍNGUEZ _ 195
32. Lesiones Iatrogénicas Ureterales y vesicales
LUIS CARLOS ALMEIDA ROCHA / MARCELO THIEL / IRINEU RUBINSTEIN
MAURICIO RUBINSTEIN / ANDRÉ GUILHERME CAVACANTI _________________ 205
33. Aspactos ginecológicos de la Infección Urinaria en la Mujer
ROSA REATEGUI _______________________________________________ 209
34. Evaluacion y tratamiento de la Cistitis Intersticial
AMADO GILL PESAGNO /VANDA LOPEZ, CARACAS, VENEZUELA _____________ 219
35. Carúncula uretral
MARIO JOÃO GOMES ___________________________________________ 227
36. Tratamiento del Divertículo Uretral
Rogerio De Fraga / Raul Perez Ortega / Miguel Angel Reyes __________ 229
37. Disfunción Sexual Femenina
Dr. Eduardo Kad-Bay / Dr. Hugo Dávila / Dra. Carmen Martínez Natera 233

4 U R O G I N E C O L O G I A
 Incontinencia Urinaria Femenina
1 Epidemiologia: Sur- América

DR. PAULO PALMA. JEFE DE LA DIVISION UROGINECOLOGÍA, DEPARTAMENTO DE UROLOGÍA,

UNIVERSIDAD ESTATAL DE CAMPINAS, UNICAMP, SAN PABLO, BRASIL .
DRA. MIRIAM DAMBROS. INVESTIGADORA EN UROGINECOLOGÍA, DIVISION UROGINECOLOGÍA,
DEPARTAMENTO DE UROLOGÍA, UNIVERSIDAD E STATAL DE CAMPINAS, UNICAMP, SAN PABLO, BRASIL .
DR. MARCELO KOBELINSKY. ENCARGADO DE LA SECCIÓN UROGINECOLOGÍA ,
SERVICIO DE UROLOGÍA DE LA POLICLÍNICA BANCARIA, BUENOS AIRES, ARGENTINA

INTRODUCCIÓN ficativamente la calidad de vida en un 20%

de las mujeres8. Instrumentos específicos per-
En todo el mundo la Incontinencia de miten la evaluación del impacto de inconti-
Orina (I.O.) es un problema común que afec- nencia urinaria sobre la esfera global y sexual
ta entre el 17% al 45% de las mujeres adul- en poblaciones diferentes. Los estudios epi-
tas, reflejándose muchas veces en un deterio- demiológicos que tratan I.O. son escasos, y
ro de su vida social1. El alto costo en cuida- las metodologías son variadas. En Sudaméri-
dos por I.O., que supera el 2% de los gastos ca se han hecho pocas investigaciones en cuan-
en salud en los Estados Unidos2, hace de este to a este tema. Como consecuencia de ello,
síndrome una preocupación en la salud pú- existen desacuerdos en la información, sobre
blica. todo en las tasas de predominio.
La forma más común es la Incontinencia
de Esfuerzo (I.O.E.), siendo responsable del FACTORES ETIOLÓGICOS
48% de los casos3, le sigue en frecuencia la
Incontinencia de Urgencia (I.O.U.), provo- Generalmente se cree que el factor etio-
cada por la hiperactividad vesical, en un 17%3. logico principal que predispone a la inconti-
Debido a la verguenza, al tabú o al des- nencia urinaria son los partos vaginales, con
conocimiento de la existencia de posibles tra- un incremento del riesgo al aumentar la pari-
tamientos, solo una minoría de las mujeres dad9. Etiologías posibles para la incontinen-
que padecen de I.O. buscan ayuda profesio- cia urinaria incluyen la distención o la inte-
nal. En la práctica diaria las pacientes consul- rrupción imperceptible de los músculos, li-
tan solo cuando la pérdida de orina les provo- gamentos y nervios responsables de controlar
ca algún problema de índole mental, físico, o el vacíado de la vejiga, que ocurre durante el
disconfort dentro de su entorno social. parto por vía vaginal10 . Otros autores, sin
La prevalencia de I.O. es la probabilidad embargo, han encontrado que la presencia de
de tener incontinencia de orina en una po- incontinencia urinaria durante el embarazo
blación definida en un momento determina- en nulíparas tiene una asociación más fuerte
do, estimada como la proporción de inconti- con la incontinencia persistente después del
nentes dentro del número total de la mues- parto, que el parto mismo11.
tra4 . Las mujeres que no son expuestas al par-
La Organización Mundial de la Salud to vaginal por haber tenido todos sus bebés
(O.M.S.) define a la salud no solo como la por cesárea, ofrecen la oportunidad de com-
ausencia de enfermedad sino también como probar la importancia relativa de embarazo
el “buen estado físico, emocional y social”5. en sí mismo, comparado con el parto por vía
Según la Sociedad Internacional de Continen- vaginal, como un factor de riesgo para la in-
cia (I.C.S.), la I.O. representa un problema continencia urinaria..
higiénico y psicosocial6. La I.O. afecta signi-

U R O G I N E C O L O G I A 5
 Se realizó un estudio cruzado en el Hos- TABLA 1.
pital de Clínicas de Campinas, UNICAMP, PREVALENCIA DE I.O. SEGÚN LA HISTORIA MÉDICA
Brasil, para evaluar si evitando el parto por
Características Incontinencia Prevalencia
vía vaginal teniendo bebés sólo por cesárea de Orina
era eficaz en la prevención de la incontinen- SI (n: 98) NO (n: 91)
cia urinaria. Aquel estudio separó un grupo
de 91 mujeres que tenían signos y síntomas Fumadoras
de IOE o de IOU, o ambos (figura 1). NO 84 76 1.00
IOE fue definida como la pérdida invo- SI 14 15 0.92
luntaria durante el esfuerzo como toser, ha-
cer la cama o levantar pesos. I.O.U. se defi- Infección urinaria
nió como la súbita necesidad de orinar, se- recurrente
guida de pérdida de orina. NO 88 88 1.00
SI 9 3 1.50

Tos Crónica
NO 89 86 1.00
SI 9 5 1.26

Diabetes
Figura 1: Distribución de pacientes según sus síntomas (los NO 90 87 1.00
valores corresponden al número de pacientes). SI 8 4 1.31

El riesgo de tener incontinencia urinaria Contracepción

no era considerablemente mayor entre las hormonal
mujeres de 45 años o más en relación con NO 58 54 1.00
aquellas de 35 a 44. No había ninguna dife- SI 40 3.7 1.00
rencia tampoco por la raza o el nivel econó-
Datos adaptados de ref. 12.
mico. Aparte de un riesgo de 1.5 para I.O.
en las mujeres que tenían historia de infec-
ción urinaria recurrente, no había ninguna solo cesáreas (el 48 %), pero la muestra fue
diferencia del riesgo de incontinencia urina- demasiado pequeña para estimar si esta dife-
ria según hábitos de fumadoras, tos crónica, rencia era estadísticamente significativa.
diabetes o el empleo anterior de terapia hor- El resultado de este estudio ayuda a con-
monalde reemplazo (tabla 1). firmar que el embarazo es el determinante más
El riesgo de tener la incontinencia uri- importante de incontinencia permanente uri-
naria era aproximadamente cinco veces ma- naria, una conclusión que Arroyo y Hsu ya
yores entre las mujeres que tenían uno o dos habían alcanzado hace tiempo atrás 13. Mien-
embarazos, pero no aumentó con tres o más tras aquellos resultados confirman que el em-
gestaciones. El riesgo de incontinencia uri- barazo es más importante que el parto por vía
naria entre las mujeres que tenían todos sus vaginal como el determinante de incontinen-
partos por cesárea era 3.5 veces y considera- cia permanente urinaria, el tamaño de la
blemente más alto que entre nulíparas. El ries- muestra no tiene bastante poder para elimi-
go de aquellas con uno o varios partos vagina- nar un posible efecto del parto vaginal.
les fue sólo ligeramente más alto (tabla 2). El Latinoamérica es una de las regiones con
predominio de incontinencia urinaria entre las cifras más altas de cesáreas en el mundo,
las mujeres que tuvieron partos vaginales (58 con una tendencia a aumentar. Estimaciones
%) fue más alto que entre las que tuvieron recientes indican que la incidencia de cesá-

6 U R O G I N E C O L O G I A
 TABLA 2.
RIESGO DE TENER I.O. DE ACUERDO
A LA HISTORIA OBSTÉTRICA

Historia Incontinencia Prevalencia

de orina
SI NO
Figura 2. Afectación de la calidad de vida

N° de partos
0 2 15 1.00 encontró que el 49 % de las mujeres encues-
1-3 30 17 5.43 tadas pierde o perdió orina en algún momen-
> de 3 66 59 4.49
to de su vida en grados variables. Lo intere-
sante del estudio fue que el 90 % de las mu-
Tipo de Parto
Nulíparas 3 19 1.90 jeres que presentaban algún tipo de inconti-
Solo Cesárea 11 12 3.51 nencia no consultó ni realizó tratamiento al-
1 o + partos guno, llamando la atención que sólo el 24,5
vaginales 84 60 4.28 % de las pacientes respondió que la pérdida
de orina le alteraba la calidad de vida (figura
Datos adaptados de ref. 12 2).
Al analizar la incontinencia de orina en
reas varía entre 16.8 y 40 % en la mayor par- cada grupo etario por separado, pudimos ob-
te de los países latinoamericanos 14, y que esta servar y comprobar estadísticamente (p<0,05)
tasa es más alta en los hospitales privados que que la probabilidad de incontinencia aumenta
en los hospitales públicos. También es mayor con la edad (Tabla 3).
en los países con más alto ingreso per cápita. También resultó estadísticamente signi-
Una encuesta realizada en Buenos Aires, ficativo (p<0,05) el aumento de la inconti-
Argentina, sobre 483 mujeres de la pobla- nencia de orina de esfuerzo con la edad (Ta-
ción general, entre 24 y 85 años analizó la bla 4), mientras que observamos una dismi-
incidencia de la incontinencia de orina y los nución de la incontinencia de orina de ur-
factores de riesgo (edad, partos, etc.), así como gencia, encontrándose presente sólo en el 19
los tratamientos realizados y la repercusión % de las mujeres incontinentes de 65 a 85
de la incontinencia en la calidad de vida15. Se años (Tabla 5).

TABLA 3.
INCONTINENCIA SEGÚN EDAD

Grupo Etario Sintomatología Pacientes Porcentaje

24-44 años Sin Incontinencia 150 70 %

Con Incontinencia 63 30 %

45-64 años Sin Incontinencia 138 62 %

Con Incontinencia 84 38 %

65-85 años Sin Incontinencia 11 23 %

Con Incontinencia 37 77 %
p<0,05

U R O G I N E C O L O G I A 7
 TABLA 4 en la Universidad de Campinas, Brasil, enro-
INCONTINENCIA DE ESFUERZO SEGÚN LA EDAD lando pacientes con I.O. Esta población con-
sistió en 30 mujeres de edades entre 31 y 51
años (media 43 años). El tiempo de comien-
Grupo Etario IOE/ IO Porcentaje
zo de los síntomas varió entre 12 y 53 meses.
24-44 años 16/63 25 % Todas las pacientes eran nulíparas y el 60%
tenía el nivel educacional básico incompleto.
45-64 años 60/138 43 % Se les entregó dos cuestionarios de calidad de
vida y sexualidad: El Female Sexual Function
65-85 años 17/37 46 % Index (FSFI), que verifica los aspectos rela-
cionados a la respuesta sexual y las posibles
disfunciones. Para favorecer la investigación
TABLA 5. de la función sexual se realiza una puntua-
INCONTINENCIA DE URGENCIA SEGÚN LA EDAD ción para los siguientes dominios de sexuali-
dad: libido, excitación, lubricación, orgasmo,
Grupo Etario IOU/IO Porcentaje placer y dolor; el cuestionario Impacto de la
24-44 años 26/63 41 % Incontinencia Urinaria en la Respuesta Sexual
/ RJ (IIURS-RJ) (17, 18) orienta acerca de las
45-64 años 29/138 21 % interferencias de la I.O. sobre lo sexual, so-
cial y la esfera de la autoestima. Este cuestio-
65-85 años 7/37 19 % nario evaluó las preguntas de adaptación de
mujeres con sus síntomas, su rutina y senti-
mientos y las diferencias de comportamiento
INCONTINENCIA URINARIA, CALIDAD DE sexual antes y después de la I.O.
VIDA Y FUNCIÓN SEXUAL DE LAS PACIENTES En cuanto a los efectos de la I.O. sobre
la vida diaria (tabla 3), el mayor problema
Recientemente, muchos estudios se han identificado fue el mal olor y la necesidad de
acercado a la calidad de vida en pacientes in- utilizar apósitos.
continentes, sobre todo bajo la percepción del
paciente. En la literatura pueden ser encon-
trados varios cuestionarios autoadministrados TABLA 3
que proponen las medidas objetivas del do- PROBLEMAS MÁS FRECUENTES
minio emocional, aunque con resultados di-
vergentes. Problema Frecuencia (%)
El impacto de la I.O en la vida de la pa-
ciente no esta en relación directa con el volu- Mal olor y uso de apósitos 13 (43)
men de la pérdida, aunque las mujeres que
presentan menos síntomas toleren la queja Pérdidas involuntarias y humedad 12 (40)
mejor que aquellas con las pérdidas urinarias
Indicación de cirugía 2 (07)
más intensas16.
Considerando que la tolerancia a la in- Incontinencia de esfuerzo 1 (03)
continencia es variable entre las pacientes y
que existe una tendencia a la adaptación al Frecuencia urinaria 1 (03)
problema, los estudios epidemiológicos sobre
el impacto de los síntomas sobre la calidad Pérdidas de orina en
de vida debería considerar esta situación. presencia de su esposo 1 (03)
Hemos realizado un estudio prospectivo

8 U R O G I N E C O L O G I A
 Estos problemas causaron alteraciones PREVALENCIA DE SINTOMAS UROGENITALES
sobre las actividades diarias, profesionales y EN LA MUJER CLIMATÉRICA
sociales en 13 pacientes (del 43 %).
Hubo importante pérdida de la autoes- Un estudio descriptivo realizado en la
tima en 11 (37%) y 17 (57%) de ellas pre- Universidad de Campinas20, sobre 495 mu-
sentaron empeoramiento de la calidad de vida. jeres entre 45 y 60 años demostró el lugar
23 pacientes (76%) relataron que las que ocupa la incontinencia de orina dentro
pérdidas ocurrían durante sus relaciones de los síntomas propios del climaterio. Los
sexuales. Entre ellas, 17 (74 %) lo sentían sofocos, calores y el insomnio eran considera-
como una influencia negativa sobre su vida blemente más frecuentes en fases de peri y
sexual. Seis (26 %) no se quejaron, dos (12 postmenopausia. La severidad de síntomas va-
%) consideraron leve esta influencia; cuatro somotores y síntomas psicológicos no varía
(24 %) lo evaluaron como moderado y once según la fase de menoupausia. La libido dis-
(65 %) lo indicaron como severo. minuida fue la queja sexual más frecuente.
La I.O. causó ansiedad en 13 pacientes Un estudio similar realizado en la Policlínica
(43 %), depresión en 11 (36 %), vergüenza Bancaria de Buenos Aires, encuestando a 133
en 4 (13 %) y enojó en 2 (6 %). mujeres sanas con edades de 40 a 65 años evi-
Estos valores cambiaron cuando las pér- denció un 25% de incontinencia urinaria 21.
didas ocurrieron en presencia de otras perso-
nas: ansiedad en 16 (22%), depresión en 18 PREVALENCIA DE INCONTINENCIA
(66%) y vergüenza en 3 (11%). URINARIA DE ESFUERZO Y SU ASOCIACIÓN
Observando la frecuencia de relaciones CON FACTORES PERIMENOPÁUSICOS
sexuales antes y después de la I.O.: 17 (57%) DE LA MUJER
presentaron alteraciones. La actividad sexual
cambió de semanal a mensual en 7 (41 %), Un estudio sobre perimenopausia y me-
de diario a semanal en 5 (29 %), de diario a nopausia fue conducido entre mujeres que
mensual en 3 (18 %), de mensual a anual viven en una ciudad brasileña22. Fueron se-
en 1 (6 %) y de semanal a ninguna relación leccionadas. 456 mujeres entre 45 y 60 años.
1 (el 6 %). También se han establecido dife- En esa población, el 35 % de las entrevistada
rencias con otras variables en relación a an- refería I.O.E. Ninguno de los factores socio-
tes y después de la I.O. Fueron estudiadas demograficos estudiados fue asociado al ries-
10 variables: deseo, excitación, lubricación go de incontinencia urinaria (tabla 6). Ade-
vaginal, cuidados generales, cuidados genita- más, la paridad no cambió considerablemen-
les, sexo oral en la pareja y en la paciente, te el riesgo de incontinencia (tabla 7). Otros
penetración vaginal, penetración anal y or- factores, como cirugías ginecológicas anterio-
gasmo. res, el índice de masa corporal, hábitos fuma-
Abdo y col. Estudiaron la vida sexual de dores, no fueron asociados con el predominio
1502 brasileras sanas y concluyeron que en de I.O.E.. Tampoco el estado de menopausia
34.6% de ellas la mayor queja era la pérdida y la terapia hormonal de reemplazo aumen-
de deseo, y en el 29.3% la disfunción orgás- taron el riesgo de I.O.E.
mica 19. Estos resultados demuestran que un El estudio analizó el predominio de
existe número razonable de disfunciones I.O.E. según la raza, sin embargo, no se en-
sexuales en la población general y que estos contró ninguna diferencia. En la literatura
datos pueden aumentar debido a la presencia internacional, la mayor parte de los estudios
de I.O. de predominio fueron realizados sobre muje-
res caucásicas y se han hecho muy pocos es-

U R O G I N E C O L O G I A 9
 TABLA 6

Incontinencia de Orina Prevalencia

Algunas o muchas Nunca (295)
veces (160)

N° % N° %

Edad
45-49 años 69 40.4 102 59.6 Referencia
50-54 años 50 34.7 94 65.3 0.8
55-60 años 41 29.3 99 70.7 0.7

Raza
Caucásica 96 37.4 161 62.6 Referencia
Negra 46 36.8 79 63.2 1.0
Otras 18 24.7 55 75.3 0.6

Alfabetismo
Analfabetas 28 38.9 44 61.1 Referencia
Educ. Básica Incompleta 81 33.3 162 66.7 0.9
Educ. Básica Completa 32 39.5 49 60.5 1.0
Estudios Superiores 19 32.2 40 67.8 0.8

Dats adaptados de ref. 20.

TABLA 7
HISTORIA OBSTÉTRICA

Incontinencia de Orina Prevalencia

Algunas o muchas Nunca (295)
veces (160)

N° % N° %

Embarazos
0 9 34.6 17 65.4 Referencia
1-3 24 26.4 67 73.6 0.8
> de 3 127 37.6 211 62.4 1.1

Partos
0 11 34.4 21 65.6 Referencia
1-3 40 32.8 82 67.2 1.0
> de 3 109 36.2 192 63.8 1.0

Tiempo del último parto

< 10 años 14 48.3 15 51.7 Referencia
11-20 64 38.1 104 61.9 0.8
30 70 31.5 152 68.5 0.7

Datos adaptados de ref. 20.

10 U R O G I N E C O L O G I A
tudios para evaluar las diferencias raciales del ginal childbirth, and obstetrics techniques. Am J Pu-
predominio de I.O. blic Health 1999, 89:209.
10. Allen RE, Hosker GL, Smith ARB, Warrell DW.
En los pocos estudios realizados, un por-
Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiolo-
centaje considerablemente más grande de gical study. Br J Obstet Gynaecol 1990, 97:770.
mujeres caucásias relató I.O. comparado a las 11. Viktrup L, Lose G, Rolff M, Barfoed K. The symptom
afroamericanas o las hispanas23. of stress incontinence caused by pregnancy or deli-
El diagnóstico urodinamico mostró que very in primiparas. Obstet Gynecol 1992, 79:945.
la I.O.E. era más frecuente en mujeres cauca- 12. Faúndes A., Guarisi T, Pinto-Neto AM. The risk of
urinary incontinence of parous women who delivered
sianas comparadas a las froamericanas. Sin only by cesarean section. Inter J Gynecol Obstet 2001,
embargo, Es necesario realizar más investiga- 72: 41.
ción con respecto a diferencias raciales del 13. Beck RP, Hsu N. Pregnancy, childbirth, and the me-
predominio de I.O. nopause related to the development of stress inconti-
nence. Am J Obstet Gynecol 1965, 91:820.
14. Osis MJD, Pádua KS, Duarte GA, Souza TR and
CONCLUSION Faúndes A. The opinion of Brazilian women regar-
ding vaginal labor and cesarean section. Inter J Gyne-
La Incontinencia de Orina es una condi- col Obstet 2001, 75:S59.
ción sumamente frecuente en Sudamérica, 15. Palazzo, C.; Kobelinsky, M.; Coppola, D.; Valentini, M.;
afectando los dominios diferentes de la vida Esteban, F.; Doumic, E.; Rodríguez, E.; Costa, M.: In-
de la mujer. continencia Urinaria Femenina: Incidencia y Factores
de Riesgo. UROD. APLICADA 16(2), 105, 2003.
16. Wyman JF, Harkins SW, Choi SC et al. Psychosocial
REFERENCIAS impact of urinary incontinence in women. Obstet
Gynecol 1987, 70:378.
1. Thomas TM, Plymat KR, Blannin J, Meade TW. 17. Rezende RCA: A Influência da Incontinência Uriná-
Prevalence of urinary incontinence. Br J Med J 1980, ria na Resposta Sexual Feminina. Rio de Janeiro: Mes-
281:1253. trado em Sexologia da Universidade Gama Filho,
2. Hu TW. Impact of urinary incontinence on health- M2000. Master Degree, University of Rio de Janei-
care costs. J Am Geriatric Soc 1990, 38:292. ro, Brazil.
3. Norton PA, MacDonald LD, Sedgwick PM, Stanton 18. Palma PCR, Thiel RRC, Thiel M, Riccetto CLZ,
SL. Distress and delay associated with urinary incon- Chaim EA, Herrmann V, Dambros M, Netto NR Jr:
tinence, frequency, and urgency in women. Br Med J Impacto da incontinência urinária na qualidade de
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L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence, 2nd edn. do de Comportamento Sexual (ECOS) do Brasileiro.
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5. Corcos J, Beaulieu S, Donovan J, Naughton M, Mo- 20. Pedro AO, Pinto-Neto AM, Costa-Paiva LHS, Osis
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U R O G I N E C O L O G I A 11
 Anatomía quirúrgica
2 del piso pélvico
PAULO PALMA
CASIO R ICCETTO
ROGÉRIO DE FRAGA

INTRODUCCIÓN sinérgica con el aparato esfinteriano intrínse-

co durante la micción. Está constituido por
La selección del tratamiento adecuado grupos musculares identificados como dia-
para la incontinencia urinaria de esfuerzo im- fragma pélvico y urogenital. El diafragma ge-
plica el conocimiento de las estructuras ana- nital consiste en los músculos elevadores del
tómicas y de la correcta interpretación fisio- ano y coccígeos y las fascias que cubren sus
patológica de los mecanismos involucrados en caras superior e inferior.
la pérdida de orina. La continencia urinaria
en la mujer se atribuye a la interacción de Músculos elevadores del ano
varios factores destacándose la capacidad de Uno a la derecha, el otro a la izquierda,
transmisión de la presión abdominal hacia la los músculos elevadores del ano (figura 1) se-
uretra y su integridad anatómica y funcional, paran la cavidad pélvica de las fosas isquio-
así como también de las estructuras respon- rrectales y forman la mayor parte del diafrag-
sables por su soporte específico, del cuello ma pélvico, por encima del cual se encuen-
vesical y las demás estructuras que constitu- tran suspendidas las vísceras pélvicas. Cada
yen el piso pélvico. músculo elevador del ano se origina del dorso
del cuerpo del pubis, de la fascia pélvica que
MÚSCULOS DEL PISO PÉLVICO recubre al músculo obturador interno y la
espina isquiática. A partir de este origen, los
Además de la función de sustentación extensos grupos de fibras se dirigen hacia aba-
pasiva, el piso pélvico actúa de forma activa y jo, medialmente (figura 2). Las fibras ante-

Figura 1. Vista superior del diafragma pélvico, mostrando Figura 2. Esquema de una vista lateral de la pelvis femenina
los músculos elevadores del ano (LA) y coccígeos (cc). Notar mostrando las diferentes porciones del músculo elevador del
que el diafragma pélvico se inserta en el arco tendíneo (AT) ano y sus relaciones con la uretra, la vagina y el recto.
del músculo obturador interno (OI). R = recto; V = vagina. SP = sínfisis púbica; EA = elevador del ano;
(gentilmente cedido por el Dr. Mark Walters). PR = haz puboretal; u = uretra; V = vagina; R = recto.

12 U R O G I N E C O L O G I A
riores circundan a la vagina y se insertan en el nectivo sub-peritoneal con el de la fosa isquio-
centro tendinoso del periné. Esta es la por- rectal y de las regiones glúteas y obturatriz.
ción del músculo elevador del ano que es par-
ticularmente sensible al desgarro durante el Músculos coccígeos
período expulsivo del trabajo de parto. Las Uno a cada lado, el músculo coccígeo es
fibras intermedias constituyen el haz pubo- un músculo pequeño que se origina de la es-
rectal, que forman un haz alrededor del recto pina isquiática y se inserta en la extremidad
y del canal anal, el haz pubo-coccígeo, que inferior del sacro y en la parte superior del
pasa por detrás, para insertarse en el rafe me- cóccix (posteriormente a los haces posteriores
dio denominado ligamento ano-coccígeo, lo- del músculo elevador del ano). Su inervación
calizado entre las extremidades del cóccix y el deriva del cuarto nervio sacro (ramo perineal)
canal anal. Algunas veces, este músculo pue- y tiene un papel en la sustentación de las vís-
de también insertarse directamente en el cóc- ceras pélvicas y en la flexión del cóccix.
cix. Las fibras posteriores componen el mús-
culo ilio-coccígeo, que se inserta en el liga- FASCIA PÉLVICA Y TEJIDO CONECTIVO
mento ano-coccígeo y en el cóccix. SUB-PERITONEAL PÉLVICO
Los músculos elevadores del ano de am-
bos lados forman un eficiente anillo muscu- La fascia pélvica puede dividirse en dos
lar que mantiene las vísceras pélvicas en posi- hojas. La hoja parietal es parte de una envol-
ción. Ofrecen resistencia al aumento de la tura global que reviste la cara interna de las
presión intra-abdominal durante los esfuer- paredes abdominales y pélvicas. Su continui-
zos de tensión y pujo de los músculos abdo- dad con la fascia transversalis y la fascia líaca
minales. Poseen una acción esfinteriana im- está frecuentemente interrumpida por la fu-
portante sobre la unión ano-rectal, sobre la sión de éstas con el periostio que cubre las
uretra en condiciones de esfuerzo (figura 3) y líneas terminales de los huesos de la pelvis y
mantienen el tono vaginal. Su inervación pro- del dorso del cuerpo del pubis. La fascia pa-
viene del tercer y cuarto nervio sacro y su rietal de la pelvis puede ser denominada de
porción más anterior tiene una inervación que acuerdo al músculo que recubre. En las pare-
deriva del ramo perineal del nervio pudendo. des laterales de la pelvis, esta lámina conecti-
El conjunto de haces que forman al músculo va, se engruesa y reviste la cara interna de los
elevador del ano puede no formar una lámina músculos elevadores del ano y coccígeos y,
contínua, con aperturas más o menos amplias constituye la cara superior del diafragma pél-
que permiten la comunicación del tejido co- vico. La hoja visceral se localiza entre el pe-
riostio y la fascia parietal y sirve de envoltura
para el útero, la vagina, la vejiga, el recto y de
vaina para los vasos sanguíneos. La fascia pél-
vica se extiende sobre la pared vesical poste-
rior hacia el cuello uterino, recibiendo el nom-
bre de fascia vesico-vaginal (figuras 4 y 5),
responsable del soporte de estas estructuras,
así como también de la pared vaginal ante-
rior. El mantenimiento del eje uretro-vesical,
determinado por esta fascia, es fundamental
para la micción normal. El estiramiento de
Figura 3. Esquema de cortes frontales de la vejiga y de la las fibras de la fascia vesico-vaginal determina
uretra femenina mostrando la situaçión de la musculatura
la aparición del cistocele por distensión, ca-
pélvica e su relación con la uretra en condiciones de reposo,
esfuerzo y la micción. racterizado por la pérdida de la plicatura de

U R O G I N E C O L O G I A 13
 Figura 4: Representación esquemática de la fascia pélvica y Figura 5: (A) Representación esquemática del adelgaza-
sus condensaciones ligamentosas. Las denominaciones atri- miento de la porción central de la fascia vesico-pélvica
buidas corresponden a topografía. B = vejiga; C = cérvix; A (cistocele de distensão). (B) Representación esquemática de
= ano; I = isquion; S: sacro; UP: ligamento uretra-pélvico; la rotura da inserción de la fascia vesico-pélvica del arco
VP = fascia vesico-pélvica; AP = anillo peri-cervical (complexo tendíneo (defecto lateral o cistocele de tracción). B = vejiga;
cardinal y sacro-uterino); RV = septo recto-vaginal; AT = C = cérvix; A = ano; I = ísquion; S: sacro; UP: ligamento
arco tendíneo. uretra-pélvico; VP = fascia vesico-pélvica; AP = anillo peri-
cervical (complexo cardinal y sacro-uterino); RV = septo
recto-vaginal; AT = arco tendíneo.

la pared vaginal anterior. La desinserción de conservación de las arrugas de la pared vagi-

la fascia vesico-vaginal del arco tendíneo, lla- nal anterior (figura 6,7,8 y 9).
mada como defecto lateral, puede ocurrir uni- El tejido conectivo peritoneal sub-pélvi-
o bilateralmente y, determina la aparición del co se condensa en torno al conjunto visceral
cistocele por tracción, caracterizada por la de la pelvis para constituir las vainas del rec-

Figura 6: Figura 7: Representavión esquemática de los ligamentos de

sustentación útero-vaginal. (Gentilmente cedido por la Dra.
Mirabella Daniela)

Figura 8: Cistografía evidenciando defecto lateral a directa. Figura 9: Cistografía evidenciando defecto central.

14 U R O G I N E C O L O G I A
to, la vajina y de la vejiga y, en sus puntos de minadas en conjunto como anillo pericervi-
condensación, se presenta diferenciándose en cal. La deprivación hormonal que acompaña
verdaderos ligamentos (figura 10), siendo los a la menopausia, resulta en atrofia de los ele-
principales: mentos conectivos y musculares de estos li-
gamentos, que son críticos para el soporte de
los órganos pélvicos. La laceración de este com-
plejo ligamentoso resulta en defectos apicales
del piso pélvico, representados por el prolap-
so uterino o de la cúpula vaginal, en casos
después de histerectomía total.
Posteriormente, el septum recto-vaginal
se extiende desde el cuello uterino hasta el
centro tendinoso del periné. Ese engrosamien-
to de la fascia le confiere soporte a la pared
vaginal posterior y es responsable de la con-
tención del recto. Su laceración resulta en la
aparición de rectoceles, que pueden clasifi-
Figura 10: Diseño esquemático de una vista superior de un carse como proximales (localizados en el ter-
corte transversal de una pelvis feminina. LUP = Ligamentos cio proximal de la vagina, pudiendo asociarse
uretro-pélvicos; SP = sínfisis púbica.
eventualmente a enteroceles) o distales (que
pueden encontrarse asociados a la ruptura del
a) Ligamentos transversos cervicales (ligamen- centro tendinoso del periné) (figura 11).
tos cardinales de Mackenrodt):
Que fijan el cuello uterino y la extremi-
dad superior de la vagina a las paredes latera-
les de la pelvis.

b) Ligamentos sacrocervicales (sacro-uterinos):

Que fijan el cuello uterino y la porción
superior de la vagina a la extremidad inferior
del sacro. Forman dos crestas, una a cada lado
de la excavación recto-uterina (fondo de saco
de Douglas). Figura 11: Representavión esquemática de los ligamentos
de sustentación útero-vaginal. (Gentilmente cedido por la
Dra. Mirabella Daniela)
c) Ligamentos pubo-cervicales:
representados por dos fajas densas de te-
jido conectivo que se originan en la superficie PERINÉ ANTERIOR FEMENINO Y
posterior del pubis y se dirigen hacia el cue- DIAFRAGMA UROGENITAL
llo uterino bilateralmente, colocándose late-
ralmente al cuello vesical. Parte de esas fibras El periné anterior femenino (región uro-
confieren sostén al cuello vesical (ligamentos genital) esta constituido desde la superficie a
pubo-vesicales). la profundidad por: piel, tejido sub-cutáneo,
En conjunto, estos ligamentos forman espacio perineal superficial y su contenido,
una figura radiada a partir del cuello uterino, diafragma uro-genital y espacio profundo del
la cual se admite tenga la función de mante- periné (figura 9). En el espacio perineal su-
ner las vísceras pélvicas suspendidas a cierta perficial se encuentran, bilateralmente, el
distancia del diafragma pelviano y son deno- bulbo del vestíbulo, las ramas del clítoris, la

U R O G I N E C O L O G I A 15
 glándula vestibular mayor y, los músculos ser o al pujar. El esfínter estriado está inerva-
bulbo-esponjosos, isquio-cavernosos, y trans- do por fibras somáticas mielinizadas prove-
verso superficial del periné, además del teji- nientes de las raíces S2 y S3, que integran el
do conectivo y los vasos y nervios. En posi- nervio pudendo interno.
ción más profunda, en el espacio entre las ra-
mas inferiores del pubis y las ramas del is- CUELLO VESICAL
quion, se localiza el diafragma urogenital, que
es formado por los músculos transversos pro- En el pasado, el cuello vesical era consi-
fundos del periné, que son envueltos por la derado como determinante principal en la
hoja superior e inferior del tejido facial. continencia urinaria de la mujer, en detrimen-
to de la función uretral intrínseca. Sin em-
LA URETRA FEMENINA bargo, recientemente, se verificó que un gru-
po considerable de las mujeres continentes
La uretra femenina está constituida por presentan un cuello vesical abierto durante
cuatro capas (figura 10). La capa más interna las maniobras de Valsalva en el examen vi-
corresponde a la mucosa y submucosa, que deo-urodinámico. Además de esto, entre las
mantienen la oclusión de la luz uretral, gra- pacientes multíparas continentes, 21 %
cias a sus saliencias y depresiones y constitu- presentan el cuello vesical abierto en reposo
yen el “esfínter mucoso”. Se demostró la im- en el ultrasonido. Estas evidencias, llevaron a
portancia de la presencia de los estrógenos en reconsiderar el papel del cuello vesical en el
el mantenimiento de la integridad del epite- mecanismo de continencia. Entre el detrusor
lio uretral, así como el aumento en el núme- y la mucosa vesical, hay una capa indepen-
ro de vasos y la pulsación vascular submuco- diente de músculo liso y elastina que se pro-
sa. La capa intermedia está formada por teji- longa a partir del trígono, llamada anillo tri-
do esponjoso uretral, revestida externamente gonal, que es considerado el principal deter-
por tejido conectivo fibro-elástico asociado al minante del sello del cuello durante el llena-
tejido muscular liso (que predomina en el miento vesical. En forma contraria, durante
tercio proximal de la uretra). El componente la micción, la contracción coordinada del ani-
muscular estriado que reviste externamente llo trigonal determina el ahusamiento del
la uretra corresponde a la cuarta capa, deno- cuello vesical facilitando el vaciamiento (fi-
minada rabdoesfínter, extendiéndose por el gura 11). Este mecanismo es mediado bási-
80 % del compartimento uretral total, nota- camente por fibras alfa-adrenérgicas prove-
blemente desarrollada en el tercio medio de nientes del nervio hipogástrico. El centro
la uretra. El rabdoesfínter está constituido por medular responsable de la inervación del cue-
dos porciones. La primera, denominada es- llo vesical se localiza en la médula tóraco-lum-
fínter para-uretral y es formada por fibras bar (T11 a L2).
musculares de contracción lenta (o de tipo 1)
densamente agrupadas que se encuentran en SOPORTE ANATÓMICO DE LA URETRA
contacto directo con la uretra, siendo respon- FEMENINA
sables de mantener el tono basal. La porción
más extena, denominada peri-uretral, es for- Como los demás elementos ligamento-
mada por fibras tipo 1 y tipo 2. Las fibras sos de sustentación de las vísceras pélvicas fe-
tipo 2 se derivan de haces del músculo eleva- meninas, los elementos de soporte anatómi-
dor del ano y se caracterizan por la contrac- co de la uretra, así como del cuello vesical y
ción rápida, con importancia para la contrac- de las paredes posteriores de la vejiga, deri-
ción refleja que ocurre en respuesta al aumento van primariamente de la fascia pélvica y se
de la presión abdominal, como ocurre al to-

16 U R O G I N E C O L O G I A
insertan bilateralmente en el arco tendíneo, LECTURA RECOMENDADA
que corresponde a un engrosamiento de la
fascia pélvica que cruza bilateralmente la pa- 1. Caine M: Peripheral factors in urinary continence. J
red lateral de la pelvis, sobre el músculo ele- d’Urol 1986, 92: 521-9.
2. Chapple CR, Helm CW, Blease S, Milroy EJG, Ri-
vador del ano a cada lado, paralelo al ramo
chards D, Osborne JL: Assptomatic bladder neck
isquio-pubiano a nivel de la uretra, las con- imcompetence in nuliparous female. Br J Urol 1989,
densaciones de esta fascia originan los liga- 64: 357-9.
mentos uretra-pélvicos y los ligamentos pubo- 3. De Lancey JO: Structural aspects of the extrinsic
uretrales, ambos con la función de prevenir continence mechanism. Obst Gynecol 1988, 72: 296-
la hipermovilidad de la uretra, además de in- 301.
4. DeLancey JO: Anatomy and physiology of urinary
volucrados en el mecanismo esfinteriano in- continence. Clin Obst Gynec 1990, 33: 298-302.
trínseco (figura 11). 5. Ingelman-Sundberg A, Rosén J, Gustafsson SA, Carls-
trom K: Cytosol estrogen receptors in the urogenital
Ligamentos pubo-uretrales tissues in stress-incontinent women. Acta Obstet Gy-
Sustentan la uretra contra la rama infe- necol Scand 1981; 60: 585-6.
6. Klutke CG: The anatomy of stress incontinence. Ame-
rior de la sínfisis del pubis (figura 12). Pre-
rican Urological Association Today, v. september-oc-
sentan un engrosamiento que divide la uretra tober, p. 22, 1989.
en tres regiones fundamentalmente distintas. 7. Mostwin JL: Current concepts of female pelvic ana-
La región proximal, también denominada tomy and physiology. Urol Clin North Am 1991, 18:
intraabdominal, se relaciona con la continen- 175-183.
cia pasiva, secundaria a la transmisión de va- 8. Netter FH: Normal Anatomy of the Female Genital
Tract and its Functional Relatioship. In: Oppenhei-
riaciones de la presión intra-abdominal, ac- mer E (ed.), Reproductive System. The Ciba Collec-
tuando conjuntamente con el cuello vesical. tion of Medical Illustrations. New York, Embassy
La región intermedia comprende el tercio Photo Engraving, Co., Inc., pp. 89-123, 1970.
medio de la uretra, responsable del mecanis-
mo esfinteriano activo. La región distal al li- 9. Oelrich TM: The striated urogenital sphincter mus-
cle in the female. Anat Rec. 1983, 205: 223-9.
gamento pubo-uretral, apenas tiene función
10. Sampaio, FJB: Mechanisms of urinary continence in
sobre la micción, sin compromiso con el me- women. Urol Panam 1994, 6: 56-9.
canismo de continencia. 11. Smith P, Heimer G, Norgren A, Ulmsten U: Locali-
zation of steroid hormone receptors in the pelvic mus-
Ligamentos uretra-pélvicos cles. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 50:
Corresponden a engrosamientos de la fas- 83-5.
12. Staskin DR: Anatomy for vaginal surgery. Sem Urol
cia del músculo elevador del ano que se ex- 1986, 4: 2.
tienden paralelamente a la uretra desde su 13. Stothers L, Chopra A, Raz S: Vaginal reconstrutive
tercio medio hasta el cuello vesical en las po- surgery for female incontinence and anterior vaginal-
siciones correspondientes a las horas 3 y 9, wall prolapse. Urol Clin North Am 1995, 22: 641-
insertándose lateralmente en el arco tendíneo 55.
14. Tanagho, EA; Smith, DR: The anatomy and function
(figura 13). Además de sustentar la uretra y
of the bladder neck. Br J Urol 1966, 28: 54-7.
el cuello vesical, promueven el aumento de la 15. Versi E, Cardozo LD, Studd JWW, Brincat M,
resistencia uretral, cuando sea necesario, a tra- O’Dowd TM, Ioopere JD: Internal sphincter in ma-
vés de su contracción refleja. Así, durante un intenance of female continence. Br J Med 1986; 292:
aumento de la presión abdominal, como por 166-7.
ejemplo al toser o estornudar, ocurre una con- 16. Zinner NR, Sterling AM, Ritter RC: Role of inner
urethral softness in urinary continence. Urology 1980,
tracción refleja del músculo elevador del ano, 16: 115-22.
aumentando la tensión a nivel de los ligamen-
tos uretra-pelvianos, que promueven la sus-
pensión y compresión de la uretra.

U R O G I N E C O L O G I A 17
 Aplicaciones clínicas de la
3 Teoría Integral de la Continencia
CÁSSIO RICCETTO, (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, UNICAMP, SP, BRASIL
PETER PETROS, UNIVERSIDAD DE PERTH, AUSTRALIA

INTRODUCCIÓN que deben ser sistemáticamente explorados y

simultáneamente corregidos durante el tra-
La Teoría Integral de la Continencia fue tamiento quirúrgico. De esta forma, las dis-
concebida por Peter Petros y Ulmsten, con el funciones miccionales resultantes del trata-
objetivo de explicar de forma integral los miento quirúrgico de la incontinencia urina-
mecanismos fisiopatológicos involucrados no ria resultarían del abordaje incompleto de
solamente en la incontinencia urinaria de es- dichos defectos.
fuerzo, sino de los síntomas habitualmente
coexistentes, tales como la urgencia, polaquiu- FUNDAMENTOS ANATÓMICOS
ria, nocturia, alteraciones del vaciamiento vesi-
cal e intestinal, además del dolor pélvico cró- Componentes musculares y de la fascia
nico. Esa teoría considera que dichos sínto- Los elementos músculo-fasciales del pe-
mas son interdependientes, dentro de un pro- rineo femenino actúan de forma conjunta. En-
ceso fisiopatológico común. tretanto, tres músculos y tres ligamentos sir-
La Teoría Integral de la Continencia con- ven de base para el funcionamiento ideal de
sidera básicamente que la incontinencia a los los mecanismos de micción, evacuación y de
esfuerzos, la urgencia y las alteraciones del va- continencia.
ciamiento vesical se presentan por las altera- Clásicamente, los músculos del piso pél-
ciones sucedidas en los elementos de soporte vico femenino son clasificados anatómica-
suburetral, de los ligamentos y de los mús- mente en dos grupos: el diafragma urogeni-
culos del suelo pélvico. De acuerdo con esa tal, mas externo, tenue y restringido a la re-
Teoría, las alteraciones de la tensión aplica- gión anterior del periné, y el diafragma pél-
da por los músculos y ligamentos sobre las vico, mas robusto y localizado mas interna-
fascias yuxtapuestas a la pared vaginal deter- mente. Basado en estudios funcionales al res-
minan la apertura o el cierre del cuello vesical pecto de la dinámica de los órganos pélvicos,
y de la uretra. Alteraciones de la tensión so- la musculatura del piso pélvico puede, ade-
bre la vagina determinan, también, la activa- más, ser clasificada en 3 componentes bási-
ción prematura del reflejo miccional, desen- cos (Figura 1):
cadenando contracciones involuntarias del
Detrusor. a) Plano superior: Con la contracción en di-
Basada en la interpretación conjunta de rección horizontal, con participación en
los conocimientos anatómicos y funcionales el mecanismo de continencia. Está repre-
obtenidos por diversos autores a lo largo del sentada fundamentalmente por el mús-
siglo pasado, la Teoría Integral propone una culo pubococcígeo (Contracción en di-
nueva clasificación para la incontinencia uri- rección anterior) y por el plato del mús-
naria de la mujer, fundamentada en tres zo- culo elevador del ano (Contracción en
nas de disfunción y seis defectos principales, dirección posterior) (Figura 2).

18 U R O G I N E C O L O G I A
 Plano superior:
Contracción
horizontal
Continencia

Plano inferior:
Contracción
horizontal
Sustentación
Plano intermedio:
Contracción hacia abajo
Angulación: recto, vagina
y cuerpo vesical

Figura 1. Clasificación funcional de los planos musculares Figura 2. Cara superior del diafragma pélvico. P: pubis, U:
del piso pélvico en la mujer. PM: membrana perineal; PRA: uretra; V: vagina; R: recto; PC: eje pubococcígeo del múscu-
plato retro-anal; L: músculo longitudinal del ano; EAE: esfín- lo elevador del ano; PE: plató del músculo elevador del ano;
ter estriado del ano; V: vagina; P: cuerpo perineal; R: recto; O: músculo obturador.
IS: isquion; O: obturador.

b) Plano intermedio: Con contracción en Principales ligamentos

sentido caudal (para abajo), responsable Los elementos de soporte ligamentar del
de las angulaciones del recto, la vagina y piso pélvico femenino interactúan con los
del cuerpo vesical. El principal compo- músculos, presentando una función dinámi-
nente de este plano es el músculo longi- ca, conferida tanto por su elasticidad como
tudinal externo del ano. (Figura 3). por los mecanismos de micción, evacuación y
de continencia.
Se destacan tres ligamentos principales
(Figura 4):

Figura 3. Plano muscular intermedio del piso pélvico feme-

nino. U: uretra; V: vagina; R: recto; PC: eje pubococcígeo Figura 4. Representación esquemática de los principales
del músculo elevador del ano; PE: plato del músculo eleva- ligamentos de sustentación de la pared vaginal anterior. P:
dor del ano; MLA: músculo longitudinal del ano; EAE: esfín- pubis; U: útero; V: vagina; S: sacro; AT: arco tendíneo; PU:
ter anal externo. ligamento pubouretral; UP: ligamento uretropélvico; US:
ligamento útero sacro.
c) Plano inferior: Con contracción horizon-
tal, tiene función únicamente de soporte a) Ligamentos pubouretrales: tienen su ori-
de los componentes más externos del gen en el borde inferior del pubis, pre-
aparato genital femenino, representado sentando porciones, prepúbica y retro-
por el diafragma urogenital. púbica. Insertándose bilateralmente en

U R O G I N E C O L O G I A 19
 el arco tendíneo de la fascia pélvica, y a por el arco tendíneo de la fascia pélvica y en
nivel del tercio medio de la uretra. forma posterior por los ligamentos útero sa-
b) Ligamentos uretropélvicos: de composi- cros. En esta situación existe tensión de la
ción fibro-muscular, sus extremos se ori- pared vaginal en tres direcciones: (a) anterior-
ginan bilateralmente en los ligamentos mente, por la contracción del eje pubococcí-
pubouretrales, en su punto de inserción geo del elevador del ano; (b) posteriormente
en la fascia pubocervical, y se funden en por el plató del elevador del ano (constituido
la región central, constituyendo el prin- por la porción posterior del músculo pubo-
cipal elemento de soporte suburetral. coccígeo y por los músculos ílio e ísquiococ-
Actúan en conjunto con los ligamentos cígeos) e (c) inferiormente, por el músculo
pubouretrales en los mecanismos de con- longitudinal del ano (que se extiende desde
tinencia y de micción. la fascia del músculo elevador del ano hasta la
c) Ligamentos útero-sacros: Se originan bi- piel de la región perianal, compuesta por fi-
lateralmente en la cara anterior del sacro bras de los músculos pubococcígeo, puboure-
y se insertan en la fascia pubocervical en tral e ileococcígeo) (Figura 6). La contracción
el ápice vaginal, integrando el anillo pe- de eje pubococcígeo contra la cara posterior
ricervical.

La región comprendida entre el tercio de

los ligamentos pubouretrales (tercio uretral
medio) y el cuello vesical es denominada la
zona de elasticidad crítica por su comporta-
miento dinámico y considerado fundamen-
tal en el mecanismo de micción y de conti-
nencia urinaria (Figura 5).
Figura 5. La zona de
elasticidad crítica está
comprendida entre el
tercio uretral medio y el
cuello vesical. P: pubis; B:
Figura 6. Mecanismo de apertura y cierre de la uretra y del
vejiga; UP: ligamento
cuello vesical. U: mecanismo de cierre uretral; CV: mecanis-
uretropélvico; PU: liga-
mo de cierre del cuello vesical; ZEC: zona de elasticidad
mento pubouretral; AT:
crítica; ZEC1: zona de elasticidad crítica durante la micción
arco tendíneo de la fascia
o el esfuerzo abdominal; F1: fuerza aplicada en dirección
pélvica.
anterior; PC: músculo pubococcígeo; F2: fuerza resultante
aplicada en dirección posterior e inferior; PE: plato elevador;
MLA: músculo longitudinal del ano. Los mecanismos de cierre
uretral (U) y del cuello vesical (CV) son independientes y exigen
una elasticidad adecuada de los tejidos locales para su eficien-
cia. Desde el punto de vista funcional, tal elasticidad es im-
prescindible en la zona de elasticidad crítica. Las dos fuerzas
resultantes en dirección opuesta que actúan sobre la vagina
(F1 y F2). F1 es el resultado de la contracción del eje pubo-
PAPEL DE TENSIÓN VAGINAL EN LA coccígeo del elevador del ano y determina un aumento de
MICCIÓN Y LA CONTINENCIA tensión sobre la uretra, generando su cierre. F2 es la resul-
tante postero-inferior de la contracción del plato elevador y
del músculo longitudinal del ano y puede determinar el cierre
Durante el reposo en la mujer normal, la del cuello vesical en reposo y su apertura cuando la resultan-
pared vaginal anterior y la fascia pubocervical te F1 disminuye, por relajación del músculo pubo-coccígeo.
La pérdida de la elasticidad de la ZEC, puede determinar la
se encuentran suspendidas en forma anterior apertura del cuello vesical igualmente cuando (hay) intención
por los ligamentos pubouretrales, lateralmente de su cierre, debido a que F2 se torna mayor que F1.

20 U R O G I N E C O L O G I A
del pubis determina la tracción superior y rior aplicada por el plató del elevador y por el
anterior de los ligamentos pubouretrales y músculo longitudinal del ano sobre la fascia
uretropélvicos, resultando en el cierre e in- pubocervical determine la abertura y el ahu-
movilización del tercio medio de la uretra. samiento del cuello vesical (Figura 7). Simul-
Simultáneamente, en la situación de reposo, táneamente, ese estiramiento causaría la acti-
la vejiga es traccionada posteriormente hacia vación de las terminaciones nerviosas respon-
abajo por la contracción del plató del eleva- sables por el desencadenamiento del reflejo
dor y por el músculo longitudinal del ano, miccional. Este seria estimulado, también, por
determinando el cierre del cuello vesical. La el contacto de la orina con la uretra proximal,
integridad de los ligamentos cardinales, úte- igualmente se ha descrito la presencia del
ro sacros y del septo recto vaginal son funda- cuello vesical abierto durante el reposo, en
mentales para las transmisiones nerviosas lo- mujeres continentes.
cales, responsables del reflejo miccional.
Durante el reposo, la musculatura estria- CLASIFICACIÓN DE LOS DEFECTOS
da peri uretral, también denominada rab-
doesfnter, determina la tensión adicional so- Dependiendo de la localización de la le-
bre la musculatura uretral, creando un efecto sión músculo fascial o ligamentar y de la sen-
de “sello mucoso” que es mas eficiente en la sibilidad de las terminaciones nerviosas loca-
medida en que es mejor el tropismo mucoso les, se puede desarrollar incontinencia de es-
y está mejor desarrollado el plexo vascular fuerzo, incontinencia de urgencia, alteracio-
submucoso. Estudios electromiográficos de- nes del vaciamiento vesical o varias combina-
mostraron que el rabdoesfínter presenta dos ciones de estas condiciones. De manera ge-
tipos de fibras, siendo un grupo de contrac- neral, existen 6 defectos básicos que deben
ción lenta y tónica y otro de fibras de con- ser investigados sistemáticamente (Figura 8):
tracción rápida, que son activadas por reflejo
cuando ocurre aumento súbito de la presión 1) Defecto del soporte suburetral ( “Ham-
abdominal. mock”).
Durante la micción, de forma inversa, 2) Síndrome de vagina Fija ( “Tethered va-
ocurre el relajamiento del eje pubococcígeo, gina syndrome”).
causando disminución de la tensión aplicada 3) Distensión de los ligamentos puboure-
por los ligamentos pubouretrales sobre la va- trales.
gina y consecuentemente sobre la uretra. Esto 4) Distensión de los ligamentos útero sa-
permite que la tracción en dirección poste- cros y del soporte del ápice vaginal.

Figura 7. (B) Durante la micción, existe predominio de la

tensión aplicada en dirección posterior por el plató del ele-
vador del ano y por el músculo longitudinal del ano en rela-
Figura 7. (A) En reposo, hay un equilibrio entre la tensión ción a la ejercida por el eje pubococcígeo del elevador del
aplicada en dirección anterior y por el eje pubo-coccígeo ano. Esto determina la apertura y alteración del cuello vesical
del elevador del ano y postero-inferior por el plato del y la disminución de la tensión de los ligamentos sobre el
elevador del ano y por el músculo longitudinal del ano. tercio uretral medio.

U R O G I N E C O L O G I A 21
 5) Lesiones de la inserción vaginal de los De forma general, las disfunciones de la
músculos pubococcígeos. zona anterior determinan incontinencia uri-
6) Lesiones de los músculos estriados del piso naria de esfuerzo, mientras los defectos pos-
pélvico. teriores causan, más frecuentemente, altera-
a) Traumatismo del esfínter externo del ciones de vaciamiento vesical. Síntomas como
ano. polaquiuria, urgencia y nocturia pueden ocu-
b) Distensión, parálisis o ruptura de las rrir en ambas situaciones. La presencia de un
inserciones del plató elevador. defecto puede representar un significado clí-
nico, debido a los mecanismos compensato-
rios específicos que pueden estar presentes en
una paciente determinada.

DEFECTO DEL SOPORTE SUBURETRAL

( “HAMMOCK”)

En este defecto de observa la distensión

Figura 8. Localización de los defectos más frecuentemente de la porción suburetral de la pared vaginal.
encontrados en el suelo pélvico femenino. (A) Defecto de
soporte suburetral ( “Hammock”); (B) retracción cicatrizal
Puede ser investigado a través del pinzamien-
de la vagina ( “Tethered vagina síndrome”); (C) Distensión de to de la pared vaginal, dando como resultado
los ligamentos pubouretrales; (D) Distensión de los ligamen- la disminución o la desaparición de la pérdi-
tos útero sacros y del soporte del ápice vaginal; (E) Lesiones
da urinaria durante el esfuerzo abdominal so-
de la inserción vaginal de los músculos pubococcígeos; (F)
Lesiones de los músculos estriados del piso pélvico. USL: licitado (Figura 10). Esta alteración se asocia,
Ligamento útero sacro; S: sacro; P: pubis frecuentemente a la distensión de los ligamen-
tos pubouretrales o a la avulsión de su inser-
Otra forma de clasificación anatómica, ción vaginal, que determina un desajuste del
menos específica pero igualmente útil, corres- equilibrio entre la tensión aplicada anterior y
ponde a la definición de tres zonas de disfun- posteriormente, con predominio de la ten-
ción (anterior, media e posterior), de acuerdo sión aplicada en dirección posterior por el
con la localización predominante de los de- plató del elevador y por el músculo longitu-
fectos (Figura 9). dinal del ano en relación a la tensión anterior
del músculo pubococcígeo. Habitualmente,
en esta situación, la pérdida urinaria ocurre a

Figura 9. Origen de los síntomas más frecuentes relaciona-

dos con el piso pélvico femenino, de acuerdo con la teoría Figura 10. En el defecto del soporte suburetral ( “hammock”)
integral. Se observan tres zonas de disfunción: anterior, me- se observa la disminución o desaparecimiento de la pérdida
dia y posterior. urinaria con el pinzamiento de la pared vaginal.

22 U R O G I N E C O L O G I A
los mismos esfuerzos y podrá ser por este comitante con la pérdida del soporte subure-
motivo mayor o menor dependiendo del “se- tral y su corrección se realiza conjuntamente.
llo mucoso” que se relaciona directamente con
las condiciones tróficas de la vagina. Frecuen- RETRACCIÓN CICATRICIAL DE LA VAGINA
temente, se verifica un empeoramiento de la ( “TETHERED VAGINA SYNDROME”)
pérdida después de la inserción de un espé-
culo apoyado sobre la pared vaginal posterior Cirugías previas del tipo colporrafia an-
con discreta tracción en dirección al fórnix terior o para la elevación del cuello vesical pue-
posterior de la vagina, debido a que un esti- den comprometer la elasticidad de la pared
ramiento vaginal posterior determina la dis- vaginal anterior, fijando el músculo pubococ-
minución adicional del soporte suburetral en cígeo al plató del elevador. En esta situación
esa situación. el equilibrio dinámico entre los vectores de la
tensión anterior y posterior está comprome-
DISTENSIÓN DE LOS LIGAMENTOS tido y la incontinencia es acentuada. Al exa-
PUBOURETRALES men físico, se observa la retracción cicatrizal
no elástica al nivel del cuello vesical, con dis-
Puede ser congénita, ocurrir con el enve- minución de la longitud de la pared vaginal
jecimiento (Alteraciones colágenas) o secun- anterior. Habitualmente, la paciente no con-
darias a las lesiones ocurridas durante el par- sigue interrumpir la pérdida, que ocurre ge-
to vaginal. Habitualmente las pacientes pre- neralmente también en reposo. El tratamiento
sentan incontinencia urinaria asociada a cons- implica la restauración de la elasticidad de la
tipación intestinal. Puede ser evaluada apli- pared vaginal anterior, sea a través de injertos
cándose una pinza lateralmente a la uretra, a de pared vaginal posterior (caso excedente),
nivel del tercio medio y solicitando a la pa- cutáneos o segmentos en forma de zetaplastia
ciente que realice maniobras de esfuerzo ab- (figura 12).
dominal (Figura 11). En esta prueba, deriva-
do del clásico test de Bonney, se evalúa la in- DISTENSIÓN DE LOS LIGAMENTOS ÚTERO
serción vaginal de los ligamentos puboure- SACROS Y DEL SOPORTE DEL ÁPICE VAGINAL
trales aisladamente. La disminución de la
pérdida urinaria después de la aplicación de Cuando este defecto está presente, la pa-
la pinza será mayor en la medida en que el ciente puede referir incontinencia urinaria,
defecto en el ligamento respectivo sea mayor. dolor pélvico y eventualmente, podrá presen-
En general ese defecto ocurre en forma con- tar alteraciones de la fase miccional y residuo

Figura 11. Demostración de la distensión de los ligamentos pubouretrales. (A) La disminución de la pérdida urinaria después
de la aplicación de la pinza será mayor cuanto más importante fuese el defecto respectivo en el ligamento. (B) Después de la
disminución de la tensión local, la pérdida urinaria debe volver a ser observada.

U R O G I N E C O L O G I A 23
 Figura 12. Corrección quirúrgica de la retracción cicatrizal de la vagina ( “tethered vagina syndrome”). (A) zeta plastia; (B)
injerto de pared vaginal posterior o de la piel.

postmiccional elevado. La distensión del fór- LESIONES DE LA INSERCIÓN VAGINAL DE

nix posterior durante el parto y la sutura de LOS MÚSCULOS PUBOCOCCÍGEOS
la cúpula vaginal durante la histerectomía sin
atención de sus inserciones ligamentares, son Resulta en síntomas semejantes a los de
los dos factores etiológicos mas importantes, la distensión de los ligamentos pubouretra-
sin embargo en forma menos frecuente, pue- les. La vagina en forma natural está adherida
den ocurrir malformaciones congénitas que a la cara inferior del músculo pubococcígeo
se tornan sintomáticas después de la primera por un tejido conjuntivo denso. La tensión
menstruación. El resultado de la tensión in- exagerada en este punto puede alterar el me-
adecuada de la fascia pubocervical y de la va- canismo de cierre del cuello vesical y la trans-
gina puede determinar síntomas como fre- misión de la presión ejercida sobre los liga-
cuencia, urgencia y nocturna. Al examen se mentos pubouretrales, comprometiendo el
observa disminución del compartimiento va- cierre uretral. Este defecto puede correspon-
ginal, con abombamiento de la cúpula, ge- der a la lesión descrita por Bailey como tipo
neralmente debido a un enterocele o a un rec- 2B o defecto del soporte inferior de la vagina
tocele proximal asociado. Con una paciente (1) o al defecto paravaginal referido por Ri-
con vejiga llena, es posible probar la desapa- chardson (2,3). Clínicamente la situación es
rición de los síntomas con el pinzamiento se- semejante a cuando se da la distensión de los
guido de la elevación del fornix posterior, so- ligamentos pubouretrales, pero la diferencia-
licitándole que realice maniobras de valsalva ción tiene un significado académico, ya que
conjuntamente (Figura 13). ambos defectos son habitualmente corregidos
en forma simultánea con la mayoría de las
técnicas del Sling.

LESIONES DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS

DEL PISO PÉLVICO

No todas las pacientes con parálisis de

los músculos del piso pélvico presentan in-
continencia urinaria y/o fecal. La parálisis
muscular puede ser explicada como consecuen-
cia de la lesión de las terminaciones motoras
ocurrida durante un expulsivo prolongado, lo
Figura 13. Prueba de la distensión de los elementos de
soporte del ápice vaginal. Habitualmente esa maniobra de-
cual puede determinar, no obstante, las le-
termina la disminución de la pérdida urinaria cuando es rea- siones del tejido conjuntivo de la vagina (4).
lizada conjuntamente con la maniobra de valsalva. La pa- La parálisis puede determinar alteraciones de
ciente puede referir, además, disminución del deseo miccional
la posición de las vísceras pélvicas en reposo e
y del dolor pélvico, caso presente.

24 U R O G I N E C O L O G I A
inducir a una deficiencia mecánica debido a vaginal. Segmentos vaginales desepitelizados
alteraciones de los ángulos de las fuerzas apli- (o en los cuales el epitelio fue electrocauteri-
cadas en el ligamento pubouretral. La incon- zado) pueden, incluso, ser útiles en el refuer-
tinencia urinaria puede, por lo tanto, deri- zo de la fascia perineal, durante las colporra-
varse de la lesión directa o por la abulsión del fias posteriores ( “Bridge Technique”) en el
músculo pubococcígeo, que es una causa obs- reparo de la fascia pubocervical, anotando la
tétrica muy rara en la actualidad. importancia de la preservación del tejido va-
ginal.
LA TEORÍA INTEGRAL EN LA CIRUGÍA La elasticidad vaginal acumula energía
RECONSTRUCTIVA PÉLVICA potencial resultante de las tensiones aplica-
das sobre ella por los ligamentos y músculos
Alteraciones de los tejidos y el in suceso del piso pélvico. Tal energía tendrá que ser
quirúrgico redistribuida en el caso que una porción de la
La vagina y sus ligamentos de soporte pre- vagina sea removida, aumentando el riesgo de
sentan tres funciones básicas en la sustenta- las dehiscencias en el período postoperatorio
ción de los órganos pélvicos femeninos: inmediato y de disfunciones del piso pélvico
a) Contorno elástico para los mecanismos en forma tardía, especialmente cuando fue se
de cierre uretral y del cuello vesical. sometida a stress por esfuerzo, como toser o
b) Órgano transmisor de las fuerzas genera- durante el intercurso.
das por la contracción de los músculos Igualmente incluso cuando la tensión va-
del piso pélvico. ginal se observa adecuada durante el procedi-
c) Suporte de las terminaciones nerviosas de miento quirúrgico, puede haber deterioro
la base vesical, previniendo su activación postoperatorio, resultante de las alteraciones
prematura. visco elásticas del tejido conectivo vaginal.
Como cualquier otro órgano, la vagina se
encuentra sujeta a alteraciones del envejeci- El papel del cirujano
miento, que determina pérdida de la elastici- Un diagnóstico incorrecto del defecto
dad y de la vitalidad. Puede además sufrir le- anatómico compromete el resultado quirúr-
siones ocurridas durante el período expulsivo gico y puede determinar nuevas disfunciones
del parto, resultando en herniaciones. En este del piso pélvico. Es común el relato del desa-
contexto, las razones para un in suceso qui- rrollo de enteroceles después de cirugías an-
rúrgico del tratamiento de la incontinencia tiincontinencia, debido a la falta de diagnós-
urinaria y de los prolapsos urogenitales pue- tico del defecto asociado en el fórnix poste-
den suceder por varios factores: (a) alteracio- rior.
nes vaginales relacionadas a hipoestrogenis- Síntomas como urgencia miccional y do-
mo; (b) distensión de la porción suburetral y lor pélvico pueden ser determinados inicial-
del fórnix posterior; (c) alteraciones fibróti- mente por defectos del fórnix posterior y pue-
cas resultantes de procedimientos repetidos; den ser investigados durante el examen físico
(d) Compromiso de la adherencia natural pre operatorio, traccionando el fórnix poste-
colágena, entre la vagina y el músculo pu- rior con una pinza o igualmente con una de
bocccígeo. las valvas del espéculo vaginal, estando el pa-
La resistencia tisular de la vagina dis- ciente con la vejiga llena. En los casos donde
minuye naturalmente durante el envejeci- hubiere defecto del soporte del fórnix poste-
miento, la excisión y el estiramiento quirúr- rior, resultante de la lesión de la inserción
gico contribuyen aún mas para su deterioro vaginal de los ligamentos útero sacros, esa
funcional. De esta forma se recomienda evi- maniobra produce la desaparición de la ur-
tar cualquier exéresis innecesaria del tejido gencia y la disminución de la sensación de

U R O G I N E C O L O G I A 25
 dolor. Las lesiones del fórnix posterior ocu- de cierre uretral. Cirugías que inmovilizan el
rren generalmente por no incluir el extremo cuello vesical, como las colposuspensiones
del complejo cardinal-útero sacro durante la retropúbicas y los Slings aplicados sobre el
sutura de la cúpula vaginal en las histerecto- cuello vesical, pueden comprometer la zona
mías. de elasticidad crítica y dificultan la tracción
Otro problema común en las cirugías an- craneal de la uretra ejercida por los ligamen-
tiincontinencia, se relaciona con la retracción tos pubouretrales. Tales técnicas se relacionan
cicatrizal de la vagina ( “Tethered vagina syn- con un elevado riesgo potencial de disfuncio-
drome”). Tal alteración puede inmovilizar la nes miccionales y obstrucción infravesical
uretra, dificultando el proceso de cierre al postoperatoria.
comprometer la zona de elasticidad crítica. El El proceso de la abertura uretral exige que
estiramiento de la vagina altera su elasticidad el ápice vaginal esté adecuadamente fijado por
y la capacidad de acumular energía poten- el complejo cardinal y útero sacro. La disten-
cial. Las cirugías vaginales y antiincontinen- sión de los ligamentos útero sacros y del soporte
cia deben siempre considerar los efectos de la del ápice vaginal se manifiesta clínicamente a
cicatrización y del proceso de envejecimiento través del aparecimiento de rectoceles proxi-
sobre los tejidos vaginales, que llevan a un males y de enteroceles, los cuales deben ser
proceso de estrechamiento natural. La recidi- corregidos conjuntamente con los procedi-
va tardía de la incontinencia se relaciona con mientos anti incontinencia, con el riesgo de
las alteraciones de los tejidos de la vagina, par- retención urinaria post operatoria. En las his-
ticularmente de su matriz conjuntiva, así terectomías abdominales, la sutura transver-
como las fibras colágenas y elásticas. La di- sal de la cúpula vagina puede generar un va-
sección de las adherencias entre la vagina y la ciamiento vesical incompleto. La sutura lon-
uretra al igual que la sutura vaginal mediante gitudinal en “bolsa” de la cúpula vaginal pro-
la técnica de zeta plastias o con injertos, pue- mueve un mejor soporte, previniendo las dis-
den en forma aislada solucionar la inconti- funciones, debido a que promueven la ten-
nencia, en el caso que el soporte uretral sea sión central de los ligamentos útero sacros.
adecuado, conferido por los ligamentos pu-
bouretrales que estuviesen preservados.
El principal paradigma de la corrección AGRADECIMIENTO
del defecto del soporte suburetral ( “hammock”) Agradecemos al Prof. Peter Petros por los conceptos,
es la conservación del eje vaginal, sin eleva- entrenamientos y parte del material didáctico.
ciones o angulaciones de la uretra. Teórica-
mente ese defecto podría ser corregido por la
plicatura exclusiva del tejido suburetral. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) Bailey KV. Clinical investigation into uterine prolap-
Mientras tanto, la plicatura exclusiva de la
se with stress incontinence: treatment by modified
fascia pubocervical, que es la técnica clásica Manchester colporaphy. Journal of Obstetrics & Gy-
de colporrafia anterior resulta en un índice naecology of the British Emp. Part II, 1956, 63:663-
de éxito inferior al 50% en el seguimiento 676.
prolongado. Como el soporte suburetral de- 2) Richardson AC, Edmonds PB and Williams NL. Treat-
pende de la acción conjunta de los ligamen- ment of stress incontinence due to a paravaginal fas-
cial defect. Obst. Gynecol. 1980, 57,3:357-362.
tos pubouretrales y del tejido suburetral, se 3) Baden WF and Walker TA. Urinary stress inconti-
considera que la corrección debe ser conjunta. nence: Evolution of paravaginal repair. The Female
La distensión de los ligamentos pubouretra- Patient. 1987, 89-105.
les y las lesiones de la inserción vaginal de los 4) Petros PE and Ulmsten U. An Integral Theory of
músculos pubococcígeos son responsables por las Female Urinary Incontinence. Acta Scand O&G.
1990, Supplementum 153, 69:1-79.
alteraciones más significativas del mecanismo

26 U R O G I N E C O L O G I A
 Fisiología miccional
4 y correlación clínico lesional en el paciente neurológico

E. M ARTÍNEZ AGULLÓ, L. GÓMEZ PÉREZ, SALVADOR ARLANDIS GÚZMAN

SERVICIO DE UROLOGÍA. UNIDAD DE URODINÁMICA Y NEURO-UROLOGÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE. VALENCIA –ESPAÑA

FISIOLOGÍA VESICO-URETRAL cenada en la vejiga, que se comporta como

un órgano no muscular acomodándose a su
Para comprender la función vesicoesfin- contenido gracias a su tono, manteniendo una
teriana es preciso esbozar como se realiza la actitud pasiva (figura 2). Durante esta fase,
micción con sus dos fases claramente defini-
das: la fase de llenado (continencia) y la fase
de vaciado vesical (micción)1, 2. En un sujeto
sano la micción se produce cuando la vejiga
de la orina ha alcanzado su capacidad fisioló-
gica y el lugar y momento son socialmente
adecuados3. La continencia es el resultado de
la perfecta función y coordinación de la veji-
ga y la uretra durante la fase de llenado vesi-
cal (figura 1), dependiendo de la integridad
de estas estructuras y la de las vías y centros Figura 2.
nerviosos responsables de su actividad4, 5.
Micción y continencia son tiempos su- el cuello vesical y el mecanismo esfinteriano
cesivos de la dinámica miccional, en la que uretral están activados proporcionando con
tanto la vejiga como la uretra realizan funcio- ello al sujeto la continencia, liberándole du-
nes duales armónicamente, contrapuestas y rante unas horas del vertido de la orina al exte-
complementarias6, 7. Así, durante la fase de rior. Cuando la vejiga ha alcanzado su límite
llenado vesical la orina es acumulada y alma- de capacidad de repleción, por estar consti-
tuida en su mayor parte por músculo liso (de-
trusor), se contrae y vacía su conteni do al ex-
terior a través del cuello vesical y la uretra8-10
(figura 3).

Figura 1. Figura 3.

U R O G I N E C O L O G I A 27
 Micción y continencia son el resultado él se producen y que le permiten mantener
de la correlación entre dos fuerzas coordina- esta actitud pasiva de esfera viscoelástica14, 16,
17
das y contrapuestas, la presión intravesical y . La vejiga, por tanto, va acomodándose por
la presión intrauretral. Las estructuras que el tono del detrusor al paulatino y continuo
generan estas fuerzas son detrusor, trígono, aumento de la orina que llega a través de los
cuello vesical, esfínter estriado y músculo liso uréteres.
de la uretra11. La diuresis depende de factores indivi-
El control voluntario de la micción se lle- duales como son los hábitos de ingesta de lí-
va a cabo mediante mecanismos neurouroló- quido, el ritmo respiratorio, actividad física...
gicos de gran complejidad (aún no bien cono- etc. y de factores ambientales como la tem-
cidos), lo cual explica que la micción suponga peratura y el grado de humedad. Igualmen-
una gran elaboración mental por parte del te, la capacidad vesical varía según los indivi-
sujeto y su control aparezca tardíamente4, 12. duos, considerándose normal entre 350 y 500
Durante el primer año de vida la vejiga ml.
libera su contenido mediante el arco reflejo El detrusor es un músculo con un 70%
parasimpático medular, sin que intervenga el de elementos elásticos (fibras musculares) y
control cortical. El cuello vesical y el esfínter un 30% de elementos viscosos (fibras coláge-
estriado actúan sinérgicamente con el detru- nas). Las fibras musculares, como elementos
sor a través de circuitos de interrelación de elásticos, tienen la característica de, al ser dis-
los núcleos medulares simpático, parasimpá- tendidas, regresar a su situación inicial cuan-
tico y somático, los cuales ejercen respectiva- do cesa la fuerza a la que estaban sometidas.
mente el control del cuello vesical, detrusor y Las fibras de colágeno actúan, por el contrario,
esfínter estriado13. La vejiga durante este pe- como elementos viscosos retrasando su defor-
ríodo es demasiado pequeña para ser un re- mación cuando se las somete a una tensión.
servorio útil y el número de micciones diarias El tono muscular es una propiedad in-
suele ser alrededor de 20. Además, la mic- trínseca del músculo liso, no dependiente del
ción se desencadena no sólo por llegar al lí- sistema nervioso. Todos los estudios sugieren
mite de su capacidad fisiológica, sino tam- que el sistema nervioso ejerce sólo el control
bién por cualquier estímulo externo sensorial de la micción, sin actuar sobre el tono, que
capaz de producir la contracción refleja del no parece estar sujeto a influencias neuroló-
detrusor y la relajación del cuello vesical y el gicas supraespinales, espinales ni gangliona-
esfínter estriado14. res. Por todo ello, el tono vesical no será neu-
A partir del primer año se producirá una rogénico sino miogénico y refleja exclusiva-
disminución lineal del número de micciones mente el estado de la pared vesical.
en relación con la edad. Entre los 3 y 5 años el En la fase de vaciado el detrusor posee la
niño llega a controlar voluntariamente sus es- característica de vaciar completamente su con-
fínteres y el arco reflejo parasimpático sacro, tenido gracias a la contractilidad de los ele-
pudiendo iniciar, interrumpir e inhibir la mic- mentos que constituyen su pared. La facul-
ción con cualquier grado de repleción vesical y tad de contraerse depende de la integridad
mantener la continencia durante el sueño15. de las vías y centros nerviosos que regulan esta
actividad18, a diferencia de la facultad de aco-
COMPORTAMIENTO DEL DETRUSOR modación, que como ya se ha dicho es inde-
pendiente del sistema nervioso. El detrusor,
Durante la fase de llenado la orina se acu- al estar constituido por músculo liso multiu-
mula en la vejiga, gracias a que el detrusor se nitario, no presenta contracciones espontá-
comporta como un órgano no muscular, pro- neas, su control es fundamentalmente ner-
bablemente por procesos metabólicos que en vioso (figura4).

28 U R O G I N E C O L O G I A
 abdominal, la cual repercute en mayor medi-
da si la vejiga está llena. Un líquido fluye des-
de el área de mayor presión a la de menor
presión, por lo que la orina no fluirá a la ure-
tra si en ésta la presión es superior a la de la
vejiga, asegurándonos así la continencia du-
Figura 4. rante la fase de llenado16. Con el llenado vesi-
El detrusor está inervado por el sistema cal, se produce un gradual y progresivo in-
nervioso parasimpático y por el simpático, cremento de presión en el cuello vesical,
teniendo preponderancia este último en el acompañado de una fuerte elevación de pre-
trígono, y aquel en el resto. Durante la fase sión en la zona del esfínter externo.
de llenado vesical, en la coordinación simpá- En los individuos normales, durante el
tico-parasimpático, hay un predominio del llenado vesical, la presión intrauretral perma-
primero y una inhibición del segundo, pro- nece más alta que la intravesical. La compre-
duciéndose la estimulación de los receptores sión abdominal produce un aumento poco
adrenérgicos beta en el cuerpo vesical y la de significativo de presión en la uretra proximal,
los adrenérgicos alfa en la base vesical y la y ninguno en la distal.
uretra. Al contrario, en la fase de vaciado, el La caída de presión intrauretral que se
predominio es del parasimpático, que me- registra pocos segundos antes de la contrac-
diante estímulos colinérgicos produce la con- ción del detrusor y del vaciado vesical, se debe
tracción del detrusor; al mismo tiempo acon- claramente a la relajación de la musculatura
tece la inhibición del simpático, que causa la pélvica, incluido el esfínter externo. El esfín-
apertura del cuello y la uretra18-21. ter externo uretral se relaja breves segundos
Hay que tener en cuenta la presencia de antes de producirse la contracción del detru-
un tercer “invitado” que se integra a la coor- sor y se activa de nuevo una vez que ésta ha
dinación del sistema nervioso vegetativo: las concluido. Todo este mecanismo está contro-
fibras cortico-espinales, que a través del ner- lado por los circuitos de relación de los cen-
vio pudendo llegan al esfínter externo de la tros medulares de la micción simpático, pa-
uretra y al suelo pélvico12. rasimpático y somático, bajo el control del
El detrusor se contrae cuando los elemen- núcleo pontino de la formación reticular del
tos de colágeno alcanzan el límite fisiológico mesencéfalo22.
de estiramiento, estimulando el reflejo mic-
cional. La contractilidad está, pues, en rela- CONTROL NEUROLOGICO DE LA MICCION
ción con la capacidad vesical de un individuo
concreto. Cada sistema del organismo y sus unida-
des individuales han de funcionar como un
COMPORTAMIENTO DE LA URETRA todo. El Sistema Nervioso es el factor más
importante en la integración del funciona-
La uretra tiene una doble función, la del miento ordenado del organismo. Actúa como
control del vaciado y la de su conducción. El una red de comunicaciones cuyo “ordenador
estudio de las presiones en la región de salida central” recibe los estímulos externos e inter-
nos traducirá de una forma directa su situa- nos enviando las respuestas apropiadas a los
ción y comportamiento 15. En el individuo órganos y aparatos que gobierna. En nuestro
normal, la presión intravesical durante la fase caso, el control nervioso del binomio vejiga-
de llenado permanece generalmente en unos uretra es el responsable de su correcta activi-
valores próximos a 10 cm. de agua, elevándo- dad incluida su coordinación23-26.
se dicho valor con los aumentos de la presión El sistema nervioso regula todos los mo-

U R O G I N E C O L O G I A 29
 vimientos del cuerpo humano, tanto los cons- La médula espinal está situada dentro del
cientes (la marcha, el salto, la escritura, etc.), canal vertebral y recubierta por las meninges.
como los no conscientes (las contracciones del Entre las meninges y la médula está el líqui-
corazón, la vesícula biliar, el intestino, etc.). do cefalorraquídeo para protegerla. Si corta-
El sistema nervioso es el que regula los movi- mos la médula transversalmente, vemos una
mientos conscientes voluntarios; a él perte- imagen en forma de mariposa, cuyas alas se
nece el nervio pudendo que además de iner- denominan astas. Por las astas posteriores en-
var el esfínter externo de la uretra, inerva el tran los estímulos que, procedentes del orga-
esfínter anal. Gracias al nervio pudendo po- nismo, alcanzan la médula para informar a su
demos cortar el chorro de la orina al contraer núcleo nervioso. Del núcleo saldrá la orden
el esfínter externo de la uretra, o evitar que se motora por las astas anteriores para dirigirse
escapen gases y heces al cerrar el esfínter anal. a la estructura orgánica sobre la que actúe.
El sistema nervioso vegetativo o autóno- Así, cuando la vejiga está llena, se estimulan
mo, es el encargado de la dinámica no cons- los receptores sensitivos que transmiten el
ciente de los sistemas respiratorio, circulato- mensaje por el nervio pélvico hasta la médu-
rio, digestivo y urinario. Gracias a él funcio- la, penetrando en la misma por las astas pos-
nan todas nuestras vísceras, de forma regular, teriores y estimulando el núcleo correspon-
sin que tengamos conocimiento de ello. El diente. Este núcleo enviará la orden motora
Sistema Nervioso Vegetativo o Autónomo se que saldrá por el asta anterior y viajará por el
divide a su vez en los Sistemas Simpático y nervio pélvico produciendo al llegar a la veji-
Parasimpático, con acciones contrapuestas en ga el vaciado de la misma por la contracción
apariencia, pero en realidad coordinadas y sin- del detrusor11, 27.
crónicas21. Al Sistema Nervioso Parasimpáti- La base de toda la dinámica orgánica se
co pertenece el nervio erector o pélvico, que basa en este mecanismo reflejo de estímulo-
inerva el detrusor. El Sistema Nervioso Sim- respuesta, transportado por los nervios y con-
pático es el responsable de la inervación del trolado por los núcleos nerviosos, localizados
trígono y el cuello vesical (esfínter interno) a a diferente nivel medular (metámeras). Vere-
través del nervio hipogástrico (figura 5). mos primero cuáles son las vías y núcleos que
en el caso de la micción conducen estos refle-
jos y luego describiremos cómo funcionan y
cómo se coordinan.

RECEPTORES Y VIAS AFERENTES

PERIFERICAS

En la vejiga encontramos receptores pro-

pioceptivos de tensión y de contracción, si-
tuados entre las fibras de colágeno, distribui-
dos por todo el detrusor y especialmente
abundantes en el trígono. Existen además re-
ceptores exteroceptivos (tactiles, dolorosos y
térmicos) ubicados en el urotelio y la sub-
mucosa. Ambos tipos de sensibilidad son con-
ducidos por los nervios pélvicos a la médula
Figura 5. sacra, excepción hecha de la sensibilidad pro-
cedente del trígono, meatos ureterales y cue-
llo vesical, conducida por los nervios hipo-

30 U R O G I N E C O L O G I A
gástricos hacia la médula toraco-lumbar. Asi- VÍAS EFERENTES PERIFÉRICAS
mismo, ambos tipos de receptores se encuen-
tran en uretra posterior y su estimulación será Las eferencias motoras somáticas salen por
también conducida por los nervios pélvicos e las raíces anteriores S y S (núcleo pudendo)
3 4
hipogástricos. Finalmente, en la uretra dis- y son conducidas por los nervios pudendos
tal, la sensibilidad es dirigida hacia la médu- hasta el esfínter estriado uretral, esfínter anal y
la sacra por los nervios pudendos, junto con musculatura del suelo de la pelvis. El correcto
la sensibilidad propioceptiva de los músculos funcionamiento de esta vía asegura la conti-
esqueléticos del suelo pélvico28. nencia al cerrar la uretra y el ano (figura 7).

CENTROS MEDULARES (FIGURA 6)

Figura 7.

Las eferencias simpáticas abandonan la

Figura 6.
médula por sus raíces anteriores, atraviesan
H Centro simpático (astas intermedio-late- los ganglios simpáticos paravertebrales sin
rales Th -Th -Th -L -L ): recibe las establecer sinapsis y se incorporan al nervio
10 11 12 1 2
aferencias sensitivas de los nervios hipo- presacro, que a nivel de la primera vértebra
gástricos. sacra se bifurca en dos nervios hipogástricos.
Éstos terminan formando los plexos del mis-
H Centro parasimpático (astas intermedio- mo nombre, situados a ambos lados de la ve-
laterales S -S -S ): recibe aferencias sen- jiga y por delante del recto, que contienen
2 3 4
sitivas ipsilaterales y contralaterales, tan- los ganglios donde se realiza la sinapsis con
to de los nervios pélvicos, como de los las neuronas posgangliónicas. Sus axones efec-
nervios pudendos. tores se dirigirán a la vejiga y uretra proximal
atravesando los ganglios pélvicos parasimpá-
H Centro motor pudendo (astas anteriores ticos y dando colaterales a las neuronas gan-
S -S ): recibe aferencias ipsilaterales y glionares parasimpáticas (figura 8). El correcto
3 4
contralaterales pudendas y pélvicas25.

Existen conexiones recíprocas y bilatera-

les entre los centros sacros parasimpático y
pudendo, que les permite coordinarse durante
la micción. Asimismo, por el fascículo medu-
lar propio y mediante conexiones interseg-
mentarias, se relaciona el centro parasimpáti-
co sacro del detrusor con el centro simpático
toraco-lumbar, generalmente inhibiendo a
este último29. Figura 8.

U R O G I N E C O L O G I A 31
 funcionamiento de esta vía simpática asegura
la continencia al mantener el cuello vesical
cerrado durante el llenado de la vejiga30.
Las eferencias parasimpáticas abandonan
la médula también por sus raíces anteriores,
viajando por los nervios pélvicos o erectores
hacia los plexos hipogástricos a los que atra-
viesan dejando algunas colaterales que esta-
blecen conexiones con las neuronas simpáti-
cas. La mayor parte superan estos plexos para Figura 9.
terminar alcanzando los ganglios pélvicos que
se encuentran en la pared vesical (figura 8), diante la activación de la vía de la adenilato-
estableciendo sinapsis con neuronas postgan- ciclasa. Hay evidencia de un tercer tipo de
gliónicas de carácter multipolar que ejercen receptor38, el tipo 3, que supone el 97% de
su efecto sobre la vejiga y la uretra proximal. la expresión de RNAm en tejido vesical hu-
El buen funcionamiento de la vía parasimpá- mano y que provocan la relajación vesical, por
tica asegura el vaciado vesical al producir la lo que su conocimiento en un futuro, podría
contracción del detrusor31, 32. tener importantes repercusiones terapéuti-
cas39. El otro tipo de receptores adrenérgi-
NEUROEFECTORES cos29, los receptores alfa, tienen una especial
relevancia clínica, en particular los de tipo 1,
En el detrusor encontramos neuroefec- que pertenecen a la larga familia de recepto-
tores tanto del sistema parasimpático como res adrenérgicos acoplados a la proteína-G,
del simpático33, 34. Los neuroefectores para- que median acciones de la catecolaminas en-
simpáticos son colinérgicos del tipo muscarí- dógenas, epinefrina y norepinefrina40, provo-
nico, distribuyéndose ampliamente por todo cando la contracción del músculo liso. Se han
el detrusor, a excepción del trígono. Los re- codificado tres subtipos diferentes de recep-
ceptores M3, aunque su número es reduci- tores alfa, A, B y C que son antagonizados
do, serían funcionalmente los más importan- por prazosina. De ellos, el subtipo 1A es pre-
tes, provocando la contracción del músculo dominante en el trígono y próstata. Se ha
detrusor 35. Los receptores M2 son los más postulado un cuarto subtipo, el 1L, que no
abundantes y modularían la respuesta con- se antagoniza por prazosina y que podría
tráctil del detrusor36 por distintos mecanis- mediar la contracción del músculo liso pros-
mos, aumentando la contracción del mismo tático41, 42.
en situaciones patológicas tales como dener- En general, la estimulación de los recep-
vación vesical o trauma espinal. Se han des- tores muscarínicos provoca la contracción del
crito receptores presinápticos inhibidores M2 músculo detrusor, mientras que la estimula-
o M4 y los facilitadores M1, pero su relevan- ción de los receptores beta-adrenérgicos, su
cia clínica es todavía desconocida. relajación43 (figura 10). A su vez, los alfa-adre-
Los neuroefectores beta-adrenérgicos tie- nérgicos contraerán el trígono y cerrarán el
nen similar distribución que los colinérgicos cuello vesical (esfínter interno) (figura 11).
en vejiga salvo en trígono y cuello vesical, El esfínter externo, como cualquier músculo
donde se encuentran casi de forma exclusiva estriado de control voluntario, tiene recepto-
receptores alfa-adrenérgicos37 (figura 9). res colinérgicos cuya estimulación produce
Dentro de los receptores beta, los de tipo contracción44.
2 son los que juegan un papel importante en En el músculo liso uretral están presen-
la relajación muscular de la pared vesical me- tes los tres tipos de neuroefectores: los mus-

32 U R O G I N E C O L O G I A
 lan, comentaremos cuáles son los mecanismos
reflejos que las regulan. Existen 3 reflejos en
la micción, que controlan cada una de las si-
guientes estructuras51:

Detrusor
Gracias a sus fibras elásticas, el detrusor
se acomoda durante la fase de llenado al au-
mento progresivo de la orina que llega a la
Figura 10. vejiga sin que exista un aumento significativo
de la presión, motivo por el cual el sujeto no
percibe ninguna sensación52. Cuando se al-
canza la capacidad fisiológica de distensión,
la sensación de repleción vesical (deseo mic-
cional) viaja por las vías sensitivas del nervio
erector o pélvico hasta las metámeras S -S -S
2 3 4
de la médula, penetra por las astas posterio-
res, y se dirige al núcleo parasimpático don-
de el estímulo produce una respuesta motora
que, saliendo por las astas anteriores, es con-
Figura 11.
ducida por el nervio pélvico hasta la vejiga
carínicos, menos numerosos proporcional- para contraer el detrusor durante la fase de
mente que en el detrusor, y los receptores vaciado (6).
adrenérgicos alfa y beta, que por el contrario
son muy abundantes33 . El estímulo de los Cuello vesical (esfínter interno)
neuroefectores alfa produce la contracción del Se abre simultáneamente a la contracción
músculo liso uretral, mientras que el estímu- del detrusor, al inhibirse el centro simpático
lo beta, induce su relajación34. (Th -Th -Th -L -L ), que lleva sus eferen-
10 11 12 1 2
Además de la actividad simpática y para- cias a través del nervio hipogástrico.
simpática, estudios de inmunohistoquimia
han revelado numerosos péptidos, incluyen- Esfínter estriado de la uretra
do calcitonina, sustancia P, VIP, encefalinas, (esfínter externo)
colecistiquinina45, en vías aferentes de vejiga A diferencia del detrusor y del esfínter
y uretra. Sus receptores incluyen purinocep- interno cuyas fibras musculares son lisas, el
tores46, como el P2X , que por medio del ATP esfínter externo de la uretra es de músculo
3
desempeña un papel importante en la activa- estriado y está controlado por el Sistema Ner-
ción vesical, recetores vaniloides, taquikinina vioso Central a través del núcleo y nervio pu-
y receptores prostanoides47-50. dendos. Cuando se introduce una pequeña
cantidad de orina en la uretra posterior, las
ARCOS REFLEJOS MEDULARES QUE fibras sensitivas del nervio pudendo informan
INTERVIENEN EN LA MICCIÓN a su núcleo situado en el asta anterior, del
que saldrán las órdenes de contracción del
Una vez conocidas las estructuras que esfínter para evitar el escape de orina no de-
intervienen en la dinámica miccional y cuá- seado. La actividad del esfínter externo es re-
les son los núcleos y los nervios que la contro- fleja y/o voluntaria53, 54.

U R O G I N E C O L O G I A 33
 COORDINACIÓN DE LOS ARCOS REFLEJOS Y ocurriera, se produciría la contracción del
MODULACIÓN POR CENTROS SUPERIORES detrusor estando los esfínteres cerrados, im-
pidiendo la micción durante la fase de vacia-
Para que la micción en cualquiera de sus do o, por el contrario, se podrían relajar éstos
dos fases, la de llenado y la de vaciado, sea durante la fase de llenado sin que hubiera
posible, es preciso que los tres reflejos medu- contracción del detrusor, produciendo incon-
lares se coordinen entre sí: tinencia. Para que exista esta coordinación es
preciso que todas las estructuras nerviosas res-
H núcleo simpático
nervio hipogástrico ponsables de la dinámica miccional estén in-

esfínter interno demnes e integradas.
H núcleo parasimpático
nervio pélvico Durante la fase de llenado vesical, en la

detrusor coordinación simpático-parasimpática existe
H núcleo pudendo
nervio pudendo
un predominio del sistema simpático y una
esfínter externo inhibición del sistema parasimpático, produ-
ciéndose una estimulación de los receptores
La coordinación va a impedir que los adrenérgicos beta del cuerpo vesical y de los
núcleos medulares de la micción actúen como adrenérgicos alfa del cuello vesical23. De esta
centros independientes (figura 12). Si esto manera el cuello y el esfínter permanecerán
cerrados para evitar la salida de orina por la
uretra. Cuando la vejiga ha alcanzado su ca-
pacidad, antes de que se contraiga el detrusor
por predominio parasimpático, se relaja el
esfínter externo de forma voluntaria y el cue-
llo se abre por inhibición del simpático, si-
multánea a la contracción del detrusor. La
coordinación de los núcleos medulares la rea-
liza un centro superior denominado Núcleo
Pontino, auténtico núcleo de la micción a (fi-
Figura 9. gura 13, tabla I).

TABLA 1

34 U R O G I N E C O L O G I A
 Circuito I
Exclusivamente encefálico. Está consti-
tuido por las vías que relacionan entre sí el
córtex detrusoriano y el núcleo motor del
detrusor de la formación reticular, con la adi-
ción de las proyecciones límbicas y las esta-
ciones talámicas y gangliobasales (figura 14,
tabla 2).

Figura 13.

CIRCUITOS NEUROLOGICOS MICCIONALES

Partiendo del conjunto de vías y centros

nerviosos descritos involucrados en la regula-
ción de la micción, consideramos, siguiendo
a Bradley (2,3,4,8), una serie de circuitos con Figura 14.
una clara vigencia clínica y cuya indemnidad
o alteración son decisivos en la valoración neu-
rológica de la disfunción vésicoesfinteriana.

TABLA 2

U R O G I N E C O L O G I A 35
 Circuito II. Circuito IV.
Lo constituyen las vías que conducen la Participan en él un nivel supramedular y
sensibilidad propioceptiva del detrusor, vía otro segmental (figura 17). En el primero,
nervio pélvico, a los cordones posteriores me- las vías aferentes propioceptivas conscientes,
dulares hasta el núcleo motor del detrusor en se originan en los husos y tendones de la
la formación reticular, el propio núcleo y los musculatura del suelo pélvico, que vía nervio
haces reticulo-espinales que desembocan en
el núcleo sacro, con sus axones motores que,
a través del nervio pélvico, retornan al detru-
sor (figura 15).

Figura 17.

pudendo, viajan por las columnas medulares

Figura 15. posteriores y lemnisco medio al talámo y área
pudendo cortical. Desde ésta se originan las
Circuito III vías eferentes corticoespinales, que por la cáp-
Es de carácter segmental, formado por sula interna, pedúnculos cerebrales, pirámi-
los axones sensitivos aferentes propioceptivos de bulbar y columnas laterales medulares al-
del nervio pélvico, que estableciendo sinapsis canzan las neuronas motoras del núcleo pu-
en el núcleo pudendo sacro, deprimen sus dendo sacro. A nivel segmental son comunes
descargas motoras, lo cual, a través del nervio sus vías aferentes, pero terminan establecien-
pudendo, produce la relajación de la muscu- do sinapsis directamente en las neuronas
latura estriada periuretral (figura 16). Den- motoras del mismo núcleo pudendo.
tro de él se coordinan detrusor y esfínter es- La suma de impulsos de ambos niveles
triado durante la micción. origina eferencias mediadas por axones a y g
motores, que vía nervio pudendo, regularán
el tono y contracción de los músculos del sue-
lo pélvico55. En este circuito es gobernada la
relajación y contracción volitiva de dicha
musculatura, que va a ser el primun movens
del inicio y cese de la micción (figura 18).
La correcta integración y funcionamien-
to de todas estas vías y centros implica los
siguientes componentes funcionales en una
vejiga normal:
Figura 16.

36 U R O G I N E C O L O G I A
 clasificación de VN., útil en cuanto que indi-
vidualiza la situación particular de un pacien-
te. Nosotros seguimos el criterio de la ICS,
cuya clasificación clarifica la situación vesico-
esfinteriana real del individuo, evidencia la
importancia que para la dinámica miccional
tiene la relación vejiga-uretra y dependiendo
de ésta, cuál ha de ser nuestra conducta tera-
péutica en un paciente concreto. La disfun-
ción vesicoesfinteriana consecuente a un daño
neurológico va a estar definida por la conducta
del detrusor y la uretra así como por la pre-
Figura 18. servación o no de la sensibilidad vesical, por
ello vamos a analizar las posibles situaciones
H Sensibilidad perineal intacta. de cada uno de estos componentes y las com-
H Ausencia de alteraciones en la sensibili- binaciones de las mismas. En la tabla 3 se
dad vesical y uretral. muestra la Clasificación funcional de la dis-
H Aparición del primer deseo miccional a función miccional propuesta por la ICS.
los 150-250 c.c. de repleción.
H Micción inminente con capacidad vesi- TABLA3
cal entre 350-550 c.c.
H Presión intravesical inmodificada hasta Detrusor:
que no se alcance la capacidad vesical. - Normal
H Iniciación o interrupción de la micción - Hiperactivo
de modo voluntario. Inestable
H Presentación de la inhibición cuando ésta Hiperrefléxico
es requerida, volitivamente. - Hipoactivo
H Continencia durante el sueño. Hipo/acontráctil
Arrefléxico
VEJIGA NEUROGENA:
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN Uretra:
- Normal
El término vejiga neurógena (VN), eng- - Hiperactiva
loba todos los trastornos de la micción cuyo Sincrónica con el detrusor
origen está en el sistema nervioso, excluyen- Asincrónica con el detrusor
do los de origen psicógeno. La conceptuali- – No relajación del cuello vesical
zación de vejiga neurógena a través de su ter- – Disinergia delesfínter externo
minología es hoy, debido al gran número de - Hipoactiva
clasificaciones que existen, un grave proble-
ma. Lejos de haberse simplificado, estas cla- Sensibilidad:
sificaciones se han complicado. - Normal
La Sociedad Internacional de Continen- - Hipersensibilidad
cia (ICS), basándose en la sensibilidad del - Hiposensibilidad
detrusor y de la uretra, así como en los pará-
metros urodinámicos aportados por la cisto- Sin embargo, a un nivel puramente di-
manometría, perfil de presión uretral, elec- dáctico, consideramos que la clasificación más
tromiografía y flujometría, ha propuesto una práctica es la realizada según la localización

U R O G I N E C O L O G I A 37
 de la lesión. Así, tras un daño neurológico, la CORRELACION CLINICO FUNCIONAL DE LA
repercusión de la lesión sobre el funciona- VEJIGA NEUROGENA LESIONES CEREBRALES
miento del aparato urinario dependerá en gran
medida de él. Atendiendo a éste, la disfun- Las lesiones cerebrales producen la inte-
ción vésico-esfinteriana de origen neurógeno rrupción de las vías que conectan el córtex
puede clasificarse en tres categorías de lesio- cerebral con el núcleo pontino y en conse-
nes: cerebrales suprapontinas, medulares su- cuencia, la pérdida del control voluntario.
prasacras, nerviosas periféricas (figura 19). Cuando la vejiga está llena, se contraerá por
Hay que reseñar varios aspectos impor- acción de su arco reflejo parasimpático me-
tantes. El nivel de la lesión va a determinar la dular sin que el sujeto pueda evitarlo, aun-
conducta de la vejiga y la uretra. La extensión que tenga preservado el deseo miccional y sea
del daño hará que la lesión sea completa o consciente de que va a orinarse.
incompleta, dándose así múltiples posibili- En las lesiones cerebrales se produce un
dades graduales de alteración en la dinámica daño sobre los centros y vías nerviosas res-
miccional. La sensibilidad afectada en las le- ponsables del control voluntario y consciente
siones completas y en muchas de las incom- de la micción (circuito I de Bradley). El pa-
pletas, priva al paciente de uno de los meca- ciente es, casi siempre, consciente del deseo
nismos de defensa más importante: le dolor, miccional y de la micción pero no puede evi-
sin el cual el sujeto no es consciente de los tarla ya que las vías nerviosas responsables de
daños que le están produciendo. la inhibición de la micción están interrumpi-

Figura 19.

38 U R O G I N E C O L O G I A
das. Como el arco reflejo estará íntegro en los
tres núcleos medulares (pudendo, simpático
y parasimpático), cuando la vejiga esté llena
los estímulos que llegan por el nervio pélvico
a su núcleo parasimpático harán que éste se
“dispare” y dé la orden de contracción del
detrusor, que el paciente será incapaz de in-
hibir. Esta hiperactiviad de causa neurológi-
ca del detrusor se denomina hiperreflexia.
Como el centro pontino coordinador de
los tres núcleos medulares no está dañado,
habrá una coordinación perfecta, por lo que
cuando el detrusor se contrae, os esfínteres
Figura 20.
estarán abiertos (sinergia). La micción es nor-
mal en todos los aspectos a excepción de que
no está controlada a voluntad (figura 20). En suele acompañarse de complicaciones rena-
resumen, las lesiones cerebrales producen la les, al estar preservada la dinámica y coordi-
interrupción de las vías nerviosas que conec- nación vesico-uretral.
tan el córtex cerebral con el núcleo pontino y En este grupo quedan englobadas distin-
consecuenemente la pérdida del control vo- tas patologías (tabla 4), de las cuales merecen
luntario. El detrusor es hiperrefléxico por li- ser resaltadas por su incidencia y prevalencia
beración de los centros superiores y existe si- los accidentes cerebrovasculares, la enferme-
nergia con la acción de la uretra, es decir, ésta dad de Parkinson, la esclerosis múltiple y la
se relaja mientras el detrusor se contrae. incontinencia de urgencia senil.
La incontinencia es de urgencia, estando PatologíasAccidentes cerebrovasculares,
presente un fuerte deseo de orinar que el pa- esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson,
ciente no es capaz de controlar. Este tipo de tumores medulares, traumatismos craneoen-
incontinencia con micción coordinada no cefálicos, senilidad.

TABLA 4:
ENFERMEDADES ENCEFÁLICAS

Patologías Accidentes cerebrovasculares, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, tu-

mores medulares, traumatismos craneoencefálicos, senilidad.

Daño Neurológico Lesión de vías y/o centros corticoreguladores del circuito I de Bradley, entre córtex
y núcleo pontino.

Clínica Síndrome miccional irritativo:

Urgencia miccional
· Frecuencia aumentada
· Incontinencia urinaria

Fisiopatología Alteración de la fase de llenado vesical.

Urodinámica Hiperreflexia del detrusor con coordinación de esfínter.

U R O G I N E C O L O G I A 39
 LESIONES MEDULARES sor estando el cuello vesical y el esfínter ex-
terno cerrados, impidiendo o dificultando la
Las características de la incontinencia por salida de orina. Por el contrario, durante la
lesión medular van a depender de que ésta fase de llenado pueden relajarse los esfínte-
sea completa o incompleta y fundamental- res, produciéndose la incontinencia sin con-
mente, del nivel en que se produzca el daño tracción del detrusor (figura 21). En las le-
medular. siones medulares altas, el daño afecta a las vías
nerviosas procedentes del núcleo pontino,
Lesiones medulares altas (suprasacras) responsables de coordinar a los núcleos de la
Se localizan entre el núcleo pontino y los micción. El detrusor es hiperrefléxico y ade-
tres núcleos medulares de la micción. Van a más de las acciones de la vejiga y además, las
afectar a la médula cervical y torácica. Los tres acciones de la vejiga y la uretra no están coor-
núcleos medulares de la micción quedan in- dinadas, es decir, existe disinergia.
demnes, conservando sus arcos reflejos. La vías En las lesiones medulares altas, la incon-
nerviosas moduladoras procedentes del nú- tinencia se va a producir por contracciones
cleo pontino están interrumpidas y los arcos del detrusor no controladas por la corteza ce-
reflejos medulares, liberados de su control. Si rebral ni por el núcleo pontino. El arco refle-
la lesión es completa, la vejiga se comporta jo parasimpático se disparará sin control, por
de forma automática, vaciándose de forma lo que el detrusor se comportará como hipe-
refleja tras el llenado vesical, sin que el sujeto rrefléxico. Esta hiperreflexia, sumada a la di-
sea consciente de ello, a diferencia de lo que sinergia, va a producir una micción incom-
ocurría en las lesiones cerebrales. pleta, con residuo vesical, en la que se desa-
Otra importante diferencia con las lesio- rrollan altas presiones dentro de la vejiga y
nes cerebrales, es que al no estar modulada la que puede tener importantes consecuencias
coordinación simpático-parasimpático-pu- sobre el tracto urinario superior.
dendo por el núcleo pontino al estar inte-
rrumpidas sus vías nerviosas eferentes, los ar- Lesiones medulares bajas (sacras)
cos reflejos liberados producirán acciones en Se localizan sobre los núcleos medulares
vejiga y uretra no coordinadas. Es decir, se de la micción, por lo que el arco reflejo estará
altera la coordinación vesicouretral, lo que se interrumpido. Si la lesión medular es com-
conoce con el nombre de disinergia. Esta falta pleta, tanto la vejiga como la uretra estarán
de coordinanción de los núcleos medulares completamente desconectadas del sistema ner-
de la micción va a suponer que la vejiga inicie vioso, comportándose entonces de manera au-
la fase de vaciado por contracción del detru- tónoma. El detrusor es arrefléxico y la uretra
hipoactiva. La vejiga se vacía cuando está lle-
na, sin contracciones del detrusor, al no exis-
tir ninguna resistencia uretral que se oponga
a la salida de orina. La incontinencia urinaria
en las lesiones medulares bajas, sucede por
falta de actividad de los mecanismos uretra-
les (figura 22). En las lesiones medulares ba-
jas, la lesión se localiza sobre los núcleos me-
dulares de la micción. El detrusor es arrefléxi-
co y la uretra hipoactiva.
Ocurre con cierta frecuencia en las lesio-
nes bajas de la médula, que no haya afecta-
Figura 21. ción del núcleo simpático y del nervio hipo-

40 U R O G I N E C O L O G I A
gástrico, por estar situados en las últimas metámeras torácicas y primeras lumbares. Al
no estar presentes las contracciones del de-
trusor y existir resistencia uretral por activi-
dad del esfínter interno, la existencia de ori-
na residual es la norma. Sin embargo, si el
paciente logra un buen vaciado vesical por
métodos alternativos, el riesgo de complica-
ciones renales es menor que en las lesiones
altas. En la tabla 5 se resume la etiología, fi-
siopatología y consecuencias clínicas de las
lesiones medulares.

Figura 22.

TABLA 5
LESIONES MEDULARES

Patologías Accidentes cerebrovasculares,Traumatismo medular, Esclerosis múltiple, Estenosis de

canal medular, Hernia de disco, Tumores medulares, Médula trabada, Espondilosis, Arac-
noiditis, Tabes dorsal, TBC vertebral.
Daño Neurológico Lesiones por encima de los centros Lesiones que afectan los centros de
medulares de la micción. la micción.

Los núcleos y arcos reflejos de El daño implica a los núcleos y arcos

la micción están indemnes reflejos de la micción
É
É

Lesión de los circuitos II y IV de Lesión de los circuitos II, III y IV de

Bradley y del haz reticuloespinal Bradley.

Clínica Dependiendo de que la lesión sea Síndrome miccional obstructivo

completa o incompleta:·
Síndrome miccional irritativo.
Síndrome miccional obstructivo

Fisiopatología Alteración de la fase de llenado y Alteración de la fase de vaciado v

vaciado vesical. vesical.

Urodinámica Hiperreflexia del detrusor y disinergia Arreflexia del detrusor e

U R O G I N E C O L O G I A 41
 Lesiones de los nervios periféricos. · Lesión del nervio pélvico, produce arre-
Neuropatías de diversa etiología, de ellas flexia y/o hipoactividad del detrusor.
la más frecuente la producida por la diabetes · Lesión del nervio pudendo, produce hi-
mellitus, son causa de lesión de los nervios pu- poactividad del esfínter externo.
dendo, pélvico e hipogástrico (tabla 6). Las · Lesión del nervio hipogástrico, origina
consecuencias dependerán del nervio afecto incompetencia del esfínter interno.
en cada caso:

TABLA 6

42 U R O G I N E C O L O G I A
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U R O G I N E C O L O G I A 43
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44 U R O G I N E C O L O G I A
 Propedéutica de la
5 Incontinencia Urinaria
PAULO PALMA
ROGÉRIO DE FRAGA
KENNETH PALMER

INTRODUCCIÓN fuerzos o se asocia a síntomas irritativos. Du-

ración, frecuencia e intensidad de la pérdida.
En la práctica diaria, los profesionales de Presencia de nicturia o pérdida durante el acto
salud del área uroginecológica tienen ciertas sexual.
conductas bien establecidas. Tras la publica- Compromiso de la calidad de vida, eva-
ción de la Teoría Integral de la Continencia luada subjetivamente o a través de la aplica-
(Petros y Ulmstein), algunas modificaciones ción de cuestionarios de calidad de vida.
a los paradigmas fueron propuestas, presen- Se deben investigar otros síntomas uri-
tando un enfoque más amplio de la compren- narios asociados: hematuria, infecciones re-
sión de los factores responsables de la apari- currentes, de acuerdo al motivo de consulta
ción de la incontinencia urinaria y disfunción de la paciente.
miccional. Se debe describir detalladamente el uso
Se presenta una nemotécnica útil en la de medicamentos: diuréticos, drogas con ac-
sistematización de la evaluación de la mujer ción sobre el sistema nervioso central (anti-
incontinente. depresivos, neurolépticos).
En todo caso, el objetivo final del trata- Historia de incontinencia fecal.
miento es que la paciente refiera estar SECA.
Esta palabra se utiliza como ayuda en la se- EXAMEN FÍSICO
cuencia de la evaluación.
Se debe iniciar con la evaluación del es-
Síntomas tado general de la paciente, buscando identi-
Examen físico ficar la presencia de comorbilidades signifi-
Cistometría cativas que condicionen la aparición o man-
Apreciación final tenimiento del cuadro de incontinencia uri-
naria.
SÍNTOMAS
Neurológico
La anamnesis detallada, señalando las Evaluación neurológica general y especí-
características de la pérdida urinaria al esfuerzo fica de casos con enfermedades establecidas
o asociada a síntomas de urgencia. La historia como Alzheimer, Parkinson, así como tam-
ginecológica u obstétrica, haciendo énfasis en bién, otras enfermedades crónicas-degenera-
la paridad y características de la asistencia del tivas.
parto así como el peso de los recién nacidos Observación de la columna vertebral
Deprivación estrogénica y cirugías/trata- buscando la presencia de malformaciones:
mientos previos. espina bífida u otras alteraciones adquiridas.
Detalle preciso de las características de Evaluación de reflejos de sensibilidad
la pérdida urinaria. Si ocurre a pequeños es- perineal: bulbocavernoso y cutáneo-anal.

U R O G I N E C O L O G I A 45
 Ginecológico Se realiza como se describe a continua-
Observación general y evaluación del tro- ción:
fismo de la pared vaginal. Presencia de vulvo-
vaginitis. Evaluación global de la estática y Antes de la prueba Conocer el peso inicial del pañal
dinámica pélvica mediante el examen gine- 00 minutos Ingerir 500cc. de líquidos
cológico compartamental, como se describe a 30 minutos Caminar / subir escaleras
continuación: 45 minutos Sentar / levantar / toser 10 veces
Correr 1 minuto
Compartimiento Anterior:
Levantar objetos del suelo
Ligamento pubouretral; Uretra;
pared vaginal anterior; ligamento Lavar las manos
uretropélvico. 60 minutos Coletear???? y pesar el pañal
Registrar el volumen de miccio-
nes espontáneas
Compartimiento Medio:
Distopias uterinas; Enteroceles Interpretación
< 2 mg Seca
2 a 10 mg Pérdida leve a moderada
Compartimiento PPosterior:
osterior: 10 a 50 mg Pérdida severa
Septo rectovaginal; Roturas peri- > 50 mg Pérdida muy severa
neales; integridad del cuerpo pe-
(ICS Fifth Report in the Standardization of terminology,
rineal 1983).

Aunque la Prueba del Pañal sea de difícil

aplicación en la práctica diaria, ofrece una
evaluación objetiva, cuantitativa de la pérdi-
da urinaria, por eso no expresa una correla-
Diario Miccional y Pad-Test ción adecuada con la severidad de los sínto-
(Prueba del Pañal) mas referidos por la paciente.
La ultrasonografía del cuello vesical es un
En muchos casos, no es posible detectar método no invasivo que permite el estudio
la existencia de incontinencia urinaria de es- de las relaciones anatómicas entre la uretra y
fuerzo y su severidad. Estas evaluaciones son la vejiga. Se evalúa el grado de movilidad de
útiles en la comprensión de estas situaciones. las estructuras y puede ser realizado vía ab-
El diario miccional debe registrar TODOS dominal, perineal, vaginal o rectal. Se consi-
los eventos miccionales durante un período dera hipermovilidad, cuando existe una dife-
determinado: volumen y frecuencia de inges- rencia de 10mm entre la posición inicial y el
ta de líquidos, pérdidas urinarias y eventos desplazamiento del cuello vesical.
asociados, micciones nocturnas y enuresis,
volumen total miccional. C ISTOMETRÍA
El Pad-Test (Prueba del Pañal) busca de-
mostrar objetivamente la pérdida urinaria, ya El término de cistometría está inserto de
que la sensación referida por la paciente pue- manera de ratificar la necesidad del estudio
de estar asociada a otros factores como fístu- urodinámico completo en las pacientes con
las ginecológicas, secreción vaginal u otras, síntomas de disfunción miccional e inconti-
sin tratarse de incontinencia urinaria de es- nencia urinaria (Capítulo 2).
fuerzo. Las maniobras de esfuerzo (Valsalva y tos)

46 U R O G I N E C O L O G I A
son útiles durante la cistometría de infusión, Examen Físico
ofreciendo gráficos que deben ser interpreta- Compar-
dos y correlacionados con el examen físico de timiento ante-
los síntomas de cada paciente. rior: Cistocele
Las principales indicaciones son: recidi- GI, hipotrofis-
va y persistencia de los síntomas, presencia mo de pared
de síntomas atípicos, menopausia, cirugía vaginal.
pélvica extensa y radioterapia. Compar-
timiento me-
A PRECIACIÓN FINAL dio: Útero tó-
pico, sin enteroceles.
La apreciación final de la paciente con- Compartimiento posterior: Sin distopias,
siste en analizar exhaustivamente todos los cuerpo perineal íntegro.
elementos de su historia clínica y examen fí-
sico. La indicación del tratamiento debe con- Cistometría
templar las necesidades de cada una. (Estudio Urodinámico)
A preciación Final: ___________________
Ejemplo:
Una vez optado por el tratamiento qui-
Síntomas: rúrgico, la corrección de los defectos eviden-
58 años, pérdida urinaria cuando levan- ciados al examen físico deben realizarse simul-
ta su nieto de 5 años durante bailes???? en táneos sin tensión.????
familia y durante el trabajo doméstico. Tanto el tratamiento clínico como el fi-
No presenta síntomas irritativos. sioterapéutico, debe ser adecuado a las nece-
GII, PII, C 0, A 0. Bebés con peso entre sidades de cada paciente y ofrecido siempre
2100 y 2500 grs, buena asistencia durante el que sean necesarios.
parto.
Menopausia hace 10 años sin terapia de Algoritmo propuesto para la evaluación
reemplazo hormonal. inicial de la paciente incontinente
Hipertensa, uso diario de diuréticos.
Niega otros síntomas.

U R O G I N E C O L O G I A 47
 6 Evaluación Urodinámica
CARLOS D´ANCONA
HUGO DÁVILA

INTRODUCCIÓN Y FUNDAMENTOS ¡Es importante acotar que la vejiga es un

TEÓRICOS órgano cuyo testimonio no es confiable! En
pacientes con síntomas de incontinencia uri-
El examen urodinámico ocupa un lugar naria de esfuerzo, la evaluación urodinámica
destacado entre los métodos diagnósticos so- demuestra inestabilidad del detrusor en 16
licitados y realizados por el urólogo, tanto por % de los casos. En cambio, en pacientes con
la calidad de la información obtenida como síntomas de inestabilidad del detrusor, el 22
por el número creciente de exámenes realiza- % presentó incontinencia urinaria de esfuer-
dos. El estudio urodinámico está indicado en zo en el estudio urodinámico, por lo tanto, si
los pacientes que presentan incontinencia consideramos sólo los aspectos clínicos para
urinaria, obstrucción infravesical y disfunción clasificar la incontinencia urinaria de esfuer-
vesical de origen neurogénica primaria o ad- zo en la mujer, se corre el riesgo de error diag-
quirida, siendo utilizado como examen diag- nóstico en el tipo de incontinencia urinaria
nóstico y de seguimiento. Es un examen in- en el 38 % de los casos.
vasivo que no está exento de complicaciones, Para diagnosticar la incontinencia urina-
de larga duración y dividido en varias etapas, ria, en el estudio urodinámico son importan-
cada cual con su grado de exposición física y tes la fase de llenamiento vesical, maniobras
desgaste emocional del paciente. de esfuerzo que constituyen el test de esfuer-
Los trastornos miccionales en la mujer zo (TE) y la presión de pérdida con el esfuer-
están relacionados con alteraciones funciona- zo (PPE) y la fase miccional.
les benignas de la vejiga (detrusor) y/o de la En la fase de llenamiento vesical, se pue-
uretra (esfínteres), que conducen a un cua- den observar contracciones vesicales no inhi-
dro de incontinencia urinaria. Las causas más bidas del detrusor, que caracterizan el diag-
frecuentes de incontinencia urinaria en la nóstico de inestabilidad del detrusor. En los
mujer son inestabilidad del detrusor e incon- casos en que ocurre aumento progresivo de la
tinencia urinaria de esfuerzo (IUE). Otras presión vesical con el aumento del volumen
causas menos frecuentes son: incontinencia infundido, indica baja adaptabilidad del de-
por rebosamiento y la baja adaptabilidad vesi- trusor.
cal. La incontinencia por rebosamiento es la Las maniobras de esfuerzo generalmente
pérdida de orina en una capacidad vesical por son realizadas con la paciente en posición de
encima de lo normal. Está asociada al vacia- pie y con la vejiga llena. La prueba de esfuer-
miento vesical incompleto debido a la dismi- zo consiste en orientar a la paciente a toser y
nución de la contractibilidad del detrusor o a así verificar si ocurre pérdida de orina. Esta
obstrucción infravesical. La baja adaptabili- prueba sólo ayuda a diagnosticar la inconti-
dad vesical es la disminución de la relación nencia urinaria de esfuerzo. La pesquisa del
volumen / presión durante la fase de llena- punto de presión de pérdida al esfuerzo (PPE)
miento vesical. la menor presión vesical o abdominal que cau-

48 U R O G I N E C O L O G I A
sa pérdida urinaria en ausencia de contrac- H Local privado y confortable.
ciones del detrusor. Con ello, se puede clasi- H Control de infecciones.
ficar el tipo de incontinencia urinaria de es- H Capacidad técnica del investigador
fuerzo (hipermovilidad de la uretra o deficien- H Conocer la reproductividad de sus
cia esfinteriana intrínseca). Las publicaciones exámenes.
recientes han mostrado controversia acerca de
las ventajas del PPE en el diagnóstico del tipo La evaluación urodinámica consiste de
de IUE. varios componentes, en los cuales se inclu-
La fase miccional es importante para eva- yen:
luar la contractibilidad del detrusor. Cuando H Flujometría.
la presión del detrusor es baja y la paciente H Cistometría.
no logra vaciar completamente la vejiga, se H Estudios miccionales de flujo -
considera hipocontractibilidad del detrusor. presión.
Y puede contribuir al diagóstico de inestabi- H Estudios de presión uretral.
lidad del detrusor cuando se demuestra con- H Electromiografía del esfínter ure-
tracción involuntaria post-miccional y sinto- tral externo.
mática del detrusor. H Video-urodinámica.
La fase de vaciamiento vesical es impor-
tante para demostrar si existe un factor obs- Preparación necesaria para el estudio uro-
tructivo infravesical, que en la mujer, muchas dinámico:
veces es difícil de caracterizar. Se sospecha H Explicar el procedimiento al pa-
obstrucción infravesical en la mujer, cuando ciente. Historia y examen físico.
el flujo máximael (Qmax) sea menor de 12 H Es aconsejable obtener un diario
ml/seg y la presión del detrusor durante el miccional.
flujo urinario máximo sea superior a 20 cm H Descartar una infección urinaria
de H O, teniendo una sensibilidad y especi- H Evitar realizar el estudio inmedia-
2
ficidad en el diagnóstico de obstrucción de tamente después de una instru-
74,3 % y 91,1 %, respectivamente. Groutz mentación urológica.
y Blaivas, elaboraron un nomograma de obs- H En pacientes con riesgo para en-
trucción infravesical en la mujer, utilizando docarditis bacteriana, debe reali-
parte de los principios ya citados, pero consi- zarse con antibiótico-profilaxis.
derando el flujo libre y la presión máxima del
detrusor durante el vaciamiento vesical. Flujometría
Consideramos que la evaluación urodi- El flujo urinario es una de las variables
námica debe ser realizada en casos de duda del acto miccional que puede ser evaluada
en la etiología de la incontinencia urinaria y tanto por las imágenes de observación visual
en las pacientes con antecedente de trata- del acto urinario como por registro gráfico.
miento quirúrgico para IUE sin éxito. Es im- La uro-flujometría es la medida del flujo uri-
portante mencionar que muchas pacientes nario (volumen de orina que pasa por la ure-
presentan más de una causa de incontinencia tra en una unidad de tiempo) y que se expre-
urinaria o incontinencia urinaria mixta. sa en ml/seg. Puede ser registrada en gráficos
en que el eje de coordenadas representa el
PRINCIPALES DEFINICIONES Y tiempo y el de las ordenadas representa los
CONCEPTOS flujo instantáneos, permitiendo la construc-
ción de gráficos que retratan el acto miccio-
Principios del estudio urodinámico: nal de determinado paciente. Representa, en
H Equipo seguro. último análisis, la resultante final de la inte-

U R O G I N E C O L O G I A 49
 gración de factores relativos a la función vesi- 4.1. Interpretación de la flujometría
cal y uretral como la contractibilidad vesical, H Tiempo de espera antes de la micción.
la relajación uretral adecuada sin la presencia H Tiempo para el flujo máximo.
de obstrucción mecánica infravesical ni la H Flujo máximo.
participación de mecanismos auxiliares como H Forma de la curva.
el esfuerzo abdominal. El acto de la micción H Volumen.
integra factores mecánicos, neurológicos y H Tiempo de flujo y tiempo de micción.
psico-sociales, que pueden interferir en la rea-
lización e interpretación de la flujometría. Sexo femenino
Edad Flujo máximo
3. IMPORTANTE
< 50 años > 25 ml/seg
Debe orientarse al paciente para que ob-
tenga el llenamiento vesical por diuresis es- > 50 años > 18 ml/seg
pontánea y realice la micción cuando sienta
el deseo normal para orinar. Los flujos más Las curvas alteradas pueden exhibir va-
representativos y reproducibles son aquellos rios patrones, los ejemplos serán vistos en el
con volúmenes entre 200 y 400 ml. módulo práctico.

4. PARÁMETROS DE FLUJOMETRÍA 5. CISTOMETRÍA

Relaciona la presión y el volumen du-

rante el llenamiento vesical.

Ofrece información sobre:

H La acomodación vesical durante el llena-
miento.
H Control nervioso central del detrusor.
H Control sensorial.

Mediciones realizadas durante el llenamiento:

H Presión intravesical.
* medida contínuamente.
El volumen orinado: se calcula por el área * anestesia local para cateterización,
sobre la curva en el gráfico. introducción y fijación de los catéteres
El tiempo de flujo: tiempo total desde el H Presión intra-abdominal.
inicio hasta la finalización de la micción. * estimada a partir de la presión rectal o
Flujo máximo: el máximo flujo observa- vaginal.
do en la curva. H Presión del detrusor.
Tiempo para flujo máximo: tiempo que * originada por las fuerzas pasivas y acti-
transcurre desde el inicio del flujo hasta el vas de la pared vesical.
flujo máximo. H Flujo urinario para detectar pérdidas.
Residuo urinario post-miccional.
Volumen vesical total: volumen orinado 5.1 Cuidados técnicos en la realización de la
+ residuo postmiccional. cistometría
Medio para el llenamiento vesical: solu-
ción salina fisiológica.

50 U R O G I N E C O L O G I A
 Cistometría con gas: subestima la CCM ESTUDIOS MICCIONALES DE FLUJO-
en un 20 %, irritante para la mucosa, no es PRESIÓN
fisiológica, no es factible el análisis de la mic-
ción.
Temperatura de la solución y de la sala
de estudio.
Posición del paciente.
Velocidad de llenamiento
· Velocidad lenta: < 10ml/min.
· Velocidad media: 10 a 100 ml/seg (ideal
30 a 50 mil/min; > 75 ml/min prueba
de provocación para evaluar inestabilidad
del detrusor).
· Velocidad rápida: > 100 ml/seg (evaluar
a rreflexia).
Tipos de catéteres: conectados a trans- Los estudios de flujo-presión son esen-
ductores de presión externos, catéteres con ciales para una clasificación funcional com-
micro-transductores en la punta. pleta de los desórdenes del TUI (tracto uri-
nario inferior). Durante la micción, se miden
La cistometría ofrece información con contínuamente la presión intravesical y el flujo
respect a los siguientes parámetros: urinario.

a) Sensibilidad vesical: Definición del los parámetros

Aumentada – disminuida – ausente – 1) Tiempo de apertura: tiempo entre la ele-
normal vación de la elvación de la presión del
detrusor y el inicio del flujo. Tiempos pro-
b) Actividad del detrusor: longados ocurren en obstrucción de las
Presencia de contracciones involuntarias vías de vaciamiento del tracto urinario
/ inestabilidad del detrusor inferior.

c) Adaptabilidad vesical: 2) Presiones pre-miccionales: presión inme-

Observada en los gráficos de presión / vo- diatamente anterior al inicio de la con-
lumen y dada por la fórmula DV/DP. tracción de micción.

Baja adaptabilidad < 30 ml/cm H O 3) Presiones de apertura: presión registrada

2
al inicio de la micción.
Adaptabilidad normal 30 – 55 ml/cm H O
2
4) Presiones de flujo máximo: es la presión
Elevada adaptabilidad > 55 ml/cm H O que ocurre durante el flujo máximo.
2

d) Capacidad cistométrica máxima: es el 5) Presión vesical máxima: presión máxima

volumen con el cual la paciente tiene un de micción independientemente del
fuerte deseo de orinar. flujo.
e) Función uretral: durante el llenamiento. 6) Presión de contracción al flujo máximo:
Pves al flujo máximo – Pves pre-
f) Cierre uretral: normal o incompetente. miccional.

U R O G I N E C O L O G I A 51
 POSIBLES DIAGNÓSTICOS DE ACUERDO CON EL QMAX ELECTROMIOGRAFÍA
Y LA PDET

H Respuesta a potenciales eléctricos gene-

Flujo Presión Diagnóstico rados por la despolarización de los mús-
culos estriados involucrados en el meca-
Normal Normal / Bajo No obstruido nismo de continencia.
H Evaluación del esfínter uretral estriado,
Normal Alto Obstruido el esfínter anal o los músculos del piso
pélvico o todos simultánemente.
Bajo Alto Obstruido
a) Tipos de electrodos que pueden ser uti-
Bajo Normal Equívoco
lizados:
Bajo Bajo No obstruido
** electrodos de aguja: evalúa las señales
electromiográficas de una desnervación
ESTUDIOS DE PRESIÓN URETRAL aguda o crónica de la musculatura.
** electrodos de superficie: evalúa los pa-
El perfil de presión uretral evalúa la pre- rámetros electromiográficos simples y re-
sión a lo largo de la uretra y evalúa la presión flejando la actividad total de los esfínte-
de llenamiento uretral a lo largo del trayecto res estríados.
comprendido entre el cuello vesical y el mea- b) La interpretación depende:
to uretral externo. ** habilidad del paciente de contraer y
relajar el esfínter.
Indicaciones: ** presencia o ausencia del reflejo de re-
· Evaluación de la IUE. lajación del esfínter durante la contrac-
· Durante la terapia con biofeedback para ción del detrusor.
reflejar la actividad esfinteriana como una ** relajamiento esfinteriano involuntario
alternativa a la EMG. durante la fase de llenamiento.
· Evaluar obstrucción infravesical. c) Patrones encontrados:
· Pesquisa. ** pérdida del control voluntario.
** disinergia detruso – esfinteriana o des-
7.1 Perfil uretral en mujeres coordinación detrusor – esfínter.
Clasificación de la función uretral duran- ** relajamiento esfinteriano no inhibido.
te el vaciamiento vesical. d) Video-urodinámica
1. mecanismo de cierre uretral normal ** reservada para casos en donde hay
2. mecanismo de cierre uretral incom- chance para anormalidades anatómicas,
petente. coexistiendo con disfunción uretral y
Artefactos vesical.
1. deslizamiento del catéter durante manio- ** se obtienen imágenes del tracto uri-
bras. nario en reposo y en esfuerzo, durante el
2. catéteres rígidos. llenamiento y durante la micción.
e) Indicaciones en mujeres:
** sospecha de obstrucción infravesical.
** Disfunción vesico – uretral neuropá-
tica.

52 U R O G I N E C O L O G I A
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 5. Nitti VW, Combs AJ. Correlation of Valsalva leak point
pressure with subjective degree of stress urinary inconti-
1. D’Ancona CAL. Diagnóstico da incontinência uriná- nence in women. J Urol, 155: 281-5, 1996.
ria na mulher. In: D’Ancona CAL, Rodrigues Netto 6. De Lucia H, D’Ancona CAL. Contrações involuntárias
N Jr. Editores. Aplicações clíncas da uordinamica 3ª pós-miccionais do detrusor: fato ou artefato. Urodinâmi-
edição. São Paulo, Editora Atheneu 2001, 139-43. ca, 2: 59-62, 1999.
2. Blaivas JG. The bladder is na unreliable witness. Neu- 7. Nitti VW, Tu LM, Gitlin J. Diagnosing bladder out-
rorol Urodyn, 15: 443-5,1996. let obstruction in women. J Urol, 161: 1535-1540,
3. Jacson S. Female urinary incontinence – symptom eva- 1999.
luation and diagnosis. Eur Urol, 32 (suppl2): 20-24, 8. Blaivas JG, Groutz A. Bladder outlet obstruction no-
1997. mogram for women with lower urinary tract symptoma-
4. McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J et al. Clinical tology. Neurourol Urodynam, 19: 553-564, 2000.
assessment of urethral sphincter function. J Urol, 150:
1452-4, 1993.

U R O G I N E C O L O G I A 53
 7 Síndrome de Vejiga Hiperactiva
ANTONIO MARQUES QUEIMADELOS
PAULO PALMA
MARCELO THIEL

EPIDEMIOLOGÍA CONCEPTO

El interés en la Vejiga Hiperactiva (VHA) La vejiga hiperactiva es un síndrome re-

es resultado de la acentuada prevalencia y el ferente a los síntomas de frecuencia, urgen-
grave compromiso en la calidad de vida de cia, tanto aislados como en combinación,
millones de personas en el mundo (33 millo- como son: pérdidas urinarias en ausencia de
nes en Estados Unidos de América y 22 mi- patologías locales o factores metabólicos que
llones en Europa). Más de la mitad de las expliquen los síntomas.
mujeres con disfunción miccional presentan
urgencia (figura 1) y 72 % tienen afectación FISIOPATOLOGÍA
d su calidad de vida por esta condición. La
prevalencia aumenta con la edad. Y con ello, La vejiga posee cuatro tipos de recepto-
las consecuencias sociales, psicológicas, ocu- res: á, â3, M2, M3. Los receptores M2 y M3
pacionales, domésticas, físicas y sexuales, oca- son colinérgicos y responsables de la contrac-
sionando depresión. ción del detrusor, éste último siendo el prin-
En el campo de la sexualidad femenina cipal (figura 3). Los receptores M3 también
el impacto negativo es del 60 %, siendo seve- actúan en la secreción salival y la contracción
ro en 36 % de los casos (figura 2). abdominal.
Los mecanismos responsables del desen-
cadenamiento de la VHA están asociados a
perturbaciones en la integración del sistema
nervioso central (SNC), sistema nervioso au-
tónomo (SNA) y de alteraciones en la ultraes-
tructura de las relaciones intercelulares del
músculo detrusor.
Situaciones como infecciones urinarias,
Figura 1
litiasis vesical, neoplasias del tracto urinario
inferior, están asociadas al desencadenamien-
to de la hiperactividad del detrusor. Enfer-
medades neurológicas como la Enfermedad
de Parkinson, mielodisplasia, trauma raqui-
medular, o esclerosis múltiple, pueden cur-
sar con vejiga hiperactiva neurogénica (VHA
N) que no será objeto de este capitulo.
El propósito es discutir sobre Vejiga Hi-
peractiva Idiopática (VHA I) que en un 90
Figura 2

54 U R O G I N E C O L O G I A
Figura 3

% de los casos no es posible identificar el fac- neuropéptidos son: neuropéptido Y (NP Y)

tor etiológico del síndrome. péptido intestinal vasoactivo (PIV), sustan-
Para entender los principales mecanismos cia P (S P) y péptido relacionado al gen de la
que llevan a la VHA I es importante saber calcitonina (PRGC). Aparentemente poco
que los estudios electrofisiológicos demostra- activas en la mujer normal, las fibras C pue-
ron la presencia de dos vías reflejas que con- den tener actividad aumentada en la VHA
trolan la micción: la supraespinal y la espi- por la activación de los receptores vaniloides
nal. Pequeñas fibras aferentes mielinizadas (A que son estimulados por estos neuropépti-
delta) pasan por un centro a nivel pontino y dos.
forman el asa aferente del reflejo espinal (es- Otro mecanismo que puede estar rela-
pinobulboespinal). Además de este reflejo cionado con la VHA I es la liberación de ATP
dominante, el cual consiste en larga respues- por la fascia serosa del urotelio que actúa so-
ta latente mediada por fibras C. En animales
con transección de la médula, esta vía de mic-
ción, consiste principalmente en fibras C no
mielinizadas responsables del arco reflejo (fi-
gura 4). En cuanto a las fibras A delta son
estimuladas por la distensión vesical fisioló-
gica, las fibras C responden predominante-
mente a estímulos nociceptivos (irritativos o
dolorosos), determinando la liberación de
neuropéptidos almacenados en las termina-
les nerviosos subepiteliales. Los principales Figura 4

U R O G I N E C O L O G I A 55
 bre los receptores P2X 2/3 encontrados en Los principales agentes Antimuscarínicos
las membranas del músculo detrusor, estimu- son:
lando terminales sensitivos. Cistometrías rea-
lizadas revelaron disminución de la frecuen- H Tolterina.
cia miccional, aumento de la capacidad vesi- H Propantelina.
cal y del volumen miccional en ratas con de- H Cloruro de trospio.
ficiencia de P2X 2/3. H Darifenacina.
Durante la fase de almacenamiento de
orina, la vejiga normal presenta focos de acti- Los agentes de acción mixta son:
vidad eléctrica que se propagan a pequeños
nidos celulares vecinos interligados. Esta ac- H Oxibutinina.
tividad eléctrica es focal y tiende a desapare- H Propiverina.
cer espontáneamente. Kinder y Mundi de-
mostraron que en casos de vejiga hiperactiva, Otros tratamientos no muscarínicos in-
estas contracciones presentan mayor tenden- cluyen (drogas de segunda línea):
cia a generalizarse. El mecanismo parece in-
volucrar uniones eléctricas intercelulares dis- H Relajantes musculotrópicos: flavoxato,
funcionales en la musculatura lisa vesical per- diciclomina.
mitiendo que la actividad eléctrica focal se H Antidepresivos tricíclicos: imipramina
propague determinando contracción clínica- H Alfa-bloqueantes.
mente detectable. Las uniones intercelulares H Drogas que actúan en los canales de
patológicas pueden condicionar espasticidad calcio.
de la musculatura lisa y consecuentemente H Beta-agonistas.
precipitar síntomas de urgencia y frecuencia H Inhibidores de la síntesis de prostaglan-
misional. Con relación a las uniones entre dinas.
células musculares, Elbadawi y col observa- H Análogos de vasopresina.
ron una pequeña cantidad de uniones inter-
mediarias, así como degeneración generaliza- Oxibutinina
da de las células musculares y los asoné, au- Tienen efecto antimuscarínico y efecto
mento del espacio intercelular y aumento de relajante directo sobre la musculatura lisa,
las fibras elásticas y de colágeno. además de anestésico local. Este último efec-
Existen varias hipótesis en la etiología de to es de importancia cuando esta droga se
la VHA I y el futuro permitirá determinar si administra por vía intravesical. La droga mues-
el mecanismo es multifactorial o si existe un tra alta afinidad por los receptores muscarí-
mecanismo desencadenante principal. nicos M1 y M3 y menos por los receptores
M2. La oxibutinina se absorbe bien por el
TRATAMIENTO intestino y tiene un intenso metabolismo de
primer paso, con formación de N-dietil-oxi-
El tratamiento de la VHA puede ser di- butinina. Los efectos colaterales son princi-
vidido en farmacológico y, alternativo a falta palmente por este metabolito, ocurriendo en
del anterior. El objetivo es abolir o disminuir el 80 % de los casos, cuando se administra
el número y amplitud de las contracciones por vía oral. Los principales son xerostomía,
involuntarias. constipación, visión borrosa, y dado que atra-
viesa la barrera hematoencefálica, puede pro-
Tratamiento farmacológico vocar alteraciones cognitivas. La administra-
Los agentes antimuscarínicos son el prin- ción transrectal y transdérmica (en prueba)
cipal tipo de tratamiento para la VHA. disminuyen estos efectos.

56 U R O G I N E C O L O G I A
 La dosis recomendada es de 5 mg 3 o 4 cos y presenta alta afinidad en ausencia de
veces al día. Por la intolerancia inicial, se re- selectividad de selectividad para cualquier
comienda una dosis de 2,5 mg 2 veces al día. subtipo de receptor muscarínico. El princi-
Los efectos colaterales son responsables pal metabolito 5-hidroximetil (5-HM) de la
del 60 % de abandono del tratamiento en los tolterodina exhibe un perfil farmacológico si-
primeros 6 meses de uso de la droga. milar.
Por medio del análisis de diversos estu-
Tolterodina: dios clínicos, la tolterodina representa una
La tolterodina está disponible en forma opción válida de tratamiento para pacientes
de comprimidos de liberación inmediata (LI) con vejiga hiperactiva. Este agente antimus-
administrada dos veces al día, o como cápsu- carínico ofrece una combinación ideal de efi-
las de liberación prolongada (LP) adminis- cacia y tolerabilidad, proporcionando mejora
trada una vez al día, facilitando la adhesión al de los síntomas urinarios de esta patología
tratamiento (Tabla 1). vesical. Tales efectos son mantenidos durante
La tolterodina es un potente y competi- el tratamiento a largo plazo, con altas tasas
tivo antagonista de los receptores muscaríni- de adhesión, lo cual es una condición impor-

TABLA 1
RESUMEN DE EVENTOS ADVERSOS (REFERIDOS POR > DEL 1 % DE LOS PACIENTES EN EL
GRUPO DE TRATAMIENTO DE TOLTERODINA)

Evento Adverso 4 mg 2 mg Placebo

Tolterodina Tolterodina L N=410
LP1 vez/dia I2 vez/dia
(n=415) (%) (n=407)

Piel seca 0,5 1,2 0,2

Artritis 0,2 1,2 0,2
Tontura 1,7 1,7 1,0
Cefaléa 7,0 3,4 4,6
Insomnio 1,7 0,5 2,2
Soñolencia 2,9 2,7 2,0
Boca seca 25,3* 31,2* 8,0
Visión anormal 1,2 1,0 0,5
Xeroftalmia 3,9 2,0 2,0
Dolor abdominal 4,3# 2,9 1,7
Constipación 6,5 6,6 3,4
Diarreia 2,5 3,4 2,2
Dispepsia 2,7 3,4 1,5
Flatulência 1,9 2,7 1,5
Náusea 1,7 2,2 2,2
Hipertensión 1,4 1,0 1,0
Sinusitis 1,9 0,5 0,7
Infección del tracto urinario 3,6 2,7 4,6

* p= 0,01 vs placebo
# p = 0,03 vs placebo

U R O G I N E C O L O G I A 57
 tantísima ya que la VHA es una condición Estimulación eléctrica (figura 5)
crónica que necesita largos períodos de trata- H Estimulación aferente de los nervios pu-
miento. dendos inhibe la actividad del detrusor.
Con el desarrollo de una nueva formula- H Estimulación eferente de los nervios pu-
ción de liberación prolongada (LP) de tolte- dendos causa contracción de la muscula-
rodina administrada una vez al día podemos tura pélvica estriada.
destacar tres ventajas significativas sobre la
tolterodina de liberación inmediata (LI):

1) reducción adicional de la incidencia de

boca seca.
2) disminución adicional de los episodios
de urgencia – incontinencia.
3) conveniencia en la medicación una vez al Figura 5
día.
Las contracciones involuntarias son in-
Se debe resaltar que debido a reducción hibidas a través de la estimulación transdér-
de los niveles niveles plasmáticos del pico de mica del nervio tibial posterior, llevando a un
tolterodina LP, una preparación que propor- rearreglo de los circuitos neuronales sacros,
ciona la liberación lenta y prolongada de la disminuyendo o eliminando los síntomas irri-
droga durante un período de 24 horas, el tativos sacros (figura 6).
mejor perfil de eficacia y tolerabilidad resulta
en la mayor adhesión al tratamiento y por lo
tanto, tendrá un efecto benéfico en la calidad
de vida de los pacientes con vejiga hiperactiva.

Tratamiento alternativo

Conceptos básicos:
H Diario miccional: ingesta líquida, volu-
me orinado y pérdidas, anotadas duran-
te 3 días.
H Micción a horarios: orinar cada 3 horas
para que no alcance el volumen que pro- Figura 6
voca la contracción involuntaria.
H Tentativa de control sobre la urgencia:
no correr al baño durante la urgencia. Biofeedback
Debe primero sentarse e ir caminando. H Definición: forma de aprendizaje o re-
H Programación de ingesta de líquidos: dis- educación, en la cual el participante es
minuir el consumo antes de dormir. entrenado por información objetiva in-
mediata visual, auditiva o táctil.
Ejercicios pélvicos H Puede ser empleado como complemento
H Inhibir la contracción vesical por contrac- de otras formas de tratamiento como
ción voluntaria de los músculos pélvicos. medicamentos, ejercicios de fortaleci-
H Prevenir pérdidas súbitas por los cambios miento del piso pélvico, conductual, o
musculares (morfológica, de posición y durante las cistometrías.
de función neuromuscular).

58 U R O G I N E C O L O G I A
 TERAPIAS INTRAVESICALES ml por punción), preservando el trígono (fi-
gura 9).
La capsaicina y la resiniferatoxina son
potentes agonistas de los receptores vaniloi-
des (encontrados en las fibras aferentes C),
con propiedades de desensibilización por el
bloqueo de los transmisores neuronales libe-
rados (por la inactivación de los canales del
calcio), inhibición de la conductancia axonal
y el transporte intra-axonal y depleción de
neuropéptidos en los nervios terminales (fi-
gura 7).

Figura 9

NEUROMODULACIÓN

La eficacia de la neuromodulación sacra

para el tratamiento de las disfunciones del
tracto urinario inferior reside en la función
residual del arco reflejo espinal y supraes-
pinal.
La neuromodulación sacra tiene una ac-
ción bimodal.
Durante la electroestimulación, las fibras
Figura 3
motoras somáticas S2 – S4 son excitadas. Este
grupo de neuronas dentro de una población
TOXINA BOTULÍNICA A de axones heterogénea de los nervios sacros
puede ser selectivamente estimulada, usando
La toxina actúa por inhibición de la libe- corrientes de estimulación baja que no alcan-
ración de acetilcolina en la unión colinérgica zan el umbral de otras fibras aferentes o efe-
pre-sináptica. La desnervación química resulta rentes. Como resultados la actividad simpá-
en un proceso reversible en 3 a 6 meses (figu- tica del hipogastrio es aumentada y la activi-
ra 8). dad parasimpático de las neuronas motoras
Bajo control cistoscópico, se inyectan 200 inferiores de la vejiga está disminuida. Cuan-
a 300 unidades de toxina botulínica A en el do se activa la neuromodulación sacra, se in-
músculo detrusor en 20 a 30 puntos (10 U/ hibe la contractibilidad del detrusor. En tan-
to que cuando la estimulación se interrum-
pe, se dispara el reflejo miccional.
La indicación inicial para la neuromodu-
lación es VHA refractaria a tratamiento con-
servador e hipocontractibilidad del detrusor.
Otras indicaciones son síndromes dolorosos
del tracto urinario inferior. La neuromodula-
ción puede usarse para el tratamiento de la
incontinencia anal. Todos los pacientes de-
Figura 8 ben ser sometidos a una prueba de estimula-

U R O G I N E C O L O G I A 59
 ción antes de ofrecerles la neuroestimulación la alternativa final es el tratamiento quirúrgi-
sacra crónica. co, que incluye:
En la neuromodulación aguda el pacien- a) ampliación vesical (figura 12,13,14).
te es colocado en decúbito ventral y los elec- b) autoampliación.
trodos introducidos bajo anestesia local o ge-
neral en uno o ambos forámenes del hueso Ampliación vesical
sacro S3 (figura 10). La correcta colocación Se utiliza un segmento de íleo destubu-
de los electrodos verificado por la respuesta larizado para ser anastomosado a la vejiga.

Figura 10

de estimulación motora ipsilateral de la ex-

tremidad inferior y del piso pélvico. Las res-
puestas al estímulo de S3 son contracción de Figura 12
los músculos del piso pélvico y flexión del
Hallux. El electrodo se fija entonces en la su-
perficie dorsal del sacro por suturas en el pe-
riostio y en los ligamentos sacroespinosos (fi-
gura 11). La parte distal de los electrodos se
lleva hacia el flanco por un túnel subcutáneo,
donde se conecta al cabo de comando que
recorre subcutáneo hasta conectarse al esti-
mulador implantado en el hipogastrio. En el
postoperatorio, el estimulador se activa tele-
métricamente.
Cuando ningún tratamiento es efectivo,
Figura 13

Figura 11 Figura 14

60 U R O G I N E C O L O G I A
Auto-cistoplastia LECTURA RECOMENDADA
El procedimiento descrito por Cartwrig-
ht y Show consiste en la exposición extraperi- 1. Abrams P. Evidence for the efficacy and safety of toltero-
toneal de la vejiga y remoción de parte del dine in the treatment of overactive bladder. Expert Opin.
Pharmacother 2001; 2(10): 1685-1701.
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2. Eglen RN, Hedge SS, Watson M, et al. Muscarinic
vertículo. La autoampliación no mejora la ca- receptor subtypes and smooth muscle function. Pharma-
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hidronefrosis mejorando también la continen- 3. Yarker YE, Goa KL, Fitton A. Oxybutynin: a review of
cia y disminuyendo los síntomas de VHA neu- its pharmacodynamic and pharmacocinetic properties, and
rogénica. Este procedimiento presenta una its therapeutic use in detrusor instability. Drugs Aging
1995; 6(3): 243-262.
baja morbilidad (figura 15).

Figura 15

U R O G I N E C O L O G I A 61
 Neuromodulación mediante estimulación eléctrica

8 de raíces sacras para el tratamiento de la

disfunción miccional crónica
JOSÉ LUIS R UIZ-CERDÁ, EDUARDO MARTÍNEZ AGULLÓ, SALVADOR ARLANDIS GUZMÁN Y FERNANDO JIMÉNEZ-CRUZ
UNIDAD DE URODINÁMICA Y NEUROUROLOGÍA. SERVICIO DE UROLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE DE VALENCIA

En las dos últimas décadas se ha produ- nado sistema neuronal alterado. Sus ventajas
cido un cambio en la orientación terapéutica son que esta libre de efectos secundarios y que
de la disfunción miccional crónica (DMC). actúa directamente sobre los reflejos de la mic-
Hasta hace poco tiempo, se tenía un punto ción. Por lo que tienen la posibilidad poten-
de vista únicamente orgánico. Es decir, se cial de restaurar la función perdida. Como des-
modificaba la estructura orgánica del tracto ventajas, es que requiere mucha dedicación y
urinario inferior (TUI) para solventar proble- experiencia personal, consume mucho tiem-
mas que en origen eran funcionales. Un ejem- po y necesita de la cooperación del paciente.
plo demostrativo es la realización de una en-
terocistoplastia o una cistoplastia de aumen- CLASIFICACIÓN DE ELECTROESTIMULACIÓN
to para tratar a un paciente con hiperreflexia
del detrusor asociada a elevadas presiones in- La electroestimulación con fines terapéu-
travesicales e incontinencia urinaria de urgen- ticos utiliza diversas formas para restablecer
cia (IUU). Evidentemente, el objetivo fun- el llenado y el vaciado vesical. Se aplica a tra-
damental de preservar el TUI se conseguía, vés del sistema nervioso o directamente sobre
sin embargo, el objetivo secundario de evitar el órgano efector muscular. La estimulación
la incontinencia se realizaba costa de dejar al nerviosa puede ser central o periférica. La cen-
paciente en retención. Ya que un elevado por- tral se realiza mediante la estimulación direc-
centaje de pacientes necesitaban cateterismo ta de los nervios eferentes para crear una res-
intermitente posteriormente (80%). puesta en el sistema de control y coordina-
Una visión más fisiopatológica y funcio- ción. Se conoce como neuroestimulación de
nal se ha ido abriendo paso con el desarrollo las raíces sacras anteriores o con las siglas in-
de la electroestimulación. Aunque la idea no glesas SARS (Sacral Anterior Root Stimula-
es nueva, utilizar la estimulación eléctrica para tion). Se utiliza en pacientes lesionados me-
el tratamiento de los trastornos funcionales dulares con nivel de lesión por encima de los
del TUI es todavía una área incompletamen- metámeros sacros donde se encuentran los
te explorada y supone un nuevo enfoque. Pero núcleos de la micción. Requiere de una ele-
¿porque la electricidad puede tener un efecto vada intensidad de corriente. La estimulación
terapéutico? Principalmente porque el siste- periférica se realiza mediante la creación de
ma nervioso se comunica mediante señales un campo eléctrico que estimula las fibras afe-
eléctricas de forma natural. Los estímulos sen- rentes. Se le conoce también como neuromo-
soriales, la integración neuronal y la respues- dulación. La estimulación se aplica en las raí-
ta motora está mediada por señales eléctricas. ces sacras, tibial posterior o transcutáneamen-
Por lo tanto, el fenómeno eléctrico se da de te. La estimulación muscular se aplica direc-
forma natural en el cuerpo humano. La idea tamente sobre el músculo detrusor o bien
se basa en aplicar impulsos eléctricos para sobre la piel que recubre la musculatura pel-
modificar el comportamiento de un determi- viana (tabla 2).

62 U R O G I N E C O L O G I A
 TABLA 1 compuesto por un generador de impulsos eléc-
CLASIFICACIÓN DE LA ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA trico (GIE), un electrodo en contacto con S3
PARA LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL TUI y un cable que conecta ambos (figura 1). La
corriente eléctrica (flujo de electrones) fluye
Nerviosa por el circuito eléctrico constituido por la
- Central: Neuroestimulación (SARS) fuente eléctrica (el GIE) y la vía conductora
- Periférica: Neuromodulación
(electrodo) en contacto con S3 (figura 2). Los
Sacra
Tibial posterior
parámetros de estimulación eléctrica se con-
Transcutánea figuran por el médico con un programador
telemétrico. El paciente dispone de un pro-
Músculo efector gramador de mano para activar y desactivar
- Detrusor: Estimulación parietal intravesical el GIE y ajustar la amplitud.
- Músculos del suelo pelviano:
electroestimulación superficial

CONCEPTO DE NEUROMODULACIÓN

Supongamos que un cierto sistema neu-

ronal (núcleo talámico) no funciona bien por
déficit de un neurotransmisor (dopamina)
produciendo una alteración clínica (temblor
en las manos). Es un hecho que la aplicación
de impulsos despolarizantes de 210 mseg a
180 herzios sobre este sistema modula la se-
creción de dopamina a nivel sináptico y con-
sigue la desaparición del temblor de las ma-
Figura 1. Esquema del sistema implantable de estimulación
nos. A este fenómeno se le conoce como neu- para NEERS.
romodulación. De manera similar, la aplica-
ción de impulsos despolarizantes sobre las fi-
bras de la tercera raíz sacra (S3) logra modu-
lar el funcionamiento del sistema neuronal
que controla la micción.

NEUROMODULACIÓN MEDIANTE
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA DE RAÍCES Figura 2. Radiogra-
SACRAS (NEERS) fía simple de sacro
en proyección late-
ral. Electrodo de
La NEERS es una alternativa terapéuti- estimulación con sus
ca no destructiva y reversible indicada en pa- cuatro puntos de
contacto a nivel co-
cientes con DMC en los que los tratamientos rrespondiente a la
conservadores han resultado ineficaces. La te- raíz sacra S3.
rapia se basa en el hecho de que la estimula-
ción de las raíces sacras logra influenciar el Historia
comportamiento del detrusor, del esfínter Aunque la aplicación de estímulos eléc-
uretral externo (EUE) y de los músculos del tricos para el tratamiento de la DMC se re-
suelo pélvico (MSP). El sistema de estimula- monta al siglo pasado, el desarrollo de un sis-
ción es completamente implantable. Está tema de estimulación completamente im-

U R O G I N E C O L O G I A 63
 plantable comienza con el descubrimiento del ción de S3 sería una respuesta motora media-
transistor, que facilitó el desarrollo del mar- da por vía aferente. Se basan en el hecho de
capasos cardiaco después de la segunda gue- que el tiempo de latencia tras la estimulación
rra mundial (1). Giles Brindley en Londres y es 10 veces superior a la obtenida mediante
Emil Tanagho con Richard Schmidt en San estimulación eléctrica motora directa (12). En
Francisco desarrollaron la electroestimulación cuanto a la vía aferente, existe controversia
funcional para el TUI (2-4). Ellos son los pio- sobre el tipo de fibra por la que se trasmite el
neros de la utilización de un sistema de elec- efecto de la NEERS. Para unos, son las fibras
troestimulación totalmente implantable para mielinizadas tipo A-Delta. Para otros, las fi-
el tratamiento de la DMC. bras aferentes A-Beta somáticas que trasmi-
ten los impulsos sensoriales procedentes de
Mecanismo de acción los metámeros correspondientes a las raíces
El mecanismo de acción de la NEERS sacras S2-S4 (13).
no está esclarecido (5,6). Parece existir acuer-
do en que ejerce un efecto modulador en los Indicaciones (Tabla 2)
reflejos sacros-pontinos que controlan la mic-
ción (7). La estimulación eléctrica o la inte- TABLA 2
rrupción súbita de estímulos aferentes aumen- INDICACIONES DE LA NEERS
tados eléctricamente (efecto rebote), en el sis- PARA TRATAR LA DMC

tema nervioso central modula la función del

detrusor y del EUE por medio de inhibición Tipo de disfunción miccional
o desinhibición de las interneuronas centra-
Causa no neurológica
les (7,8).
Incontinencia urinaria de urgencia
Las raíces sacras están compuestas por fi- Inestabilidad vesical idiopática
bras somáticas y autónomas que trasmiten Inestabilidad vesical tras cirugía
impulsos aferentes y eferentes. La intensidad anti-incontinencia no obstructiva
de corriente eléctrica necesaria para estimu- Inestabilidad uretral
lar cada fibra es diferente. Por lo que, es im- Inestabilidad vesical con incontinencia fecal asociada
portante conocer ¿por qué vía? y ¿por qué tipo
de fibra? se trasmite y ejerce el efecto neuro- Disfunción de vaciado
modulador de la estimulación eléctrica. La Acontractilidad del detrusor idiopática
mayoría de autores están de acuerdo en que Falta de relajación del suelo pélvico
se produce por vía aferente (9). Si bien, algu- Síndrome de Fowler
nos abogan por la vía eferente a través del
Síndrome de frecuencia urgencia
nervio pudendo (10). Posiblemente, lo que
(asociado o no a dolor)
ocurre es que de forma refleja la estimulación
Vejiga hiperactiva sensorial
aferente modifique el comportamiento de los Cistitis intersticial
órganos del TUI a través de la vía eferente
(7). El efecto por la vía eferente se basa en el Causa neurológica
hecho de que, mediante la contracción del Hiperreflexia vesical
EUE y los MSP, se consigue abolir la inesta- Esclerosis múltiple estabilizada
bilidad vesical. La NEERS crónica fortalece- Mielitis vascular, rubeólica
ría la musculatura disminuyendo los episo- Lesionados medulares con disinergia
dios de relajación inapropiada y falta de inhi- vesico-esfinteriana
bición del detrusor (10,11). Recientemente
Fowler y cols han puesto de manifiesto que la La IUU refractaria a tratamientos con-
contracción de los MSP durante la estimula- servadores habituales o no bien tolerados, la

64 U R O G I N E C O L O G I A
disfunción de vaciado (DV) no obstructiva y racterizar el patrón miccional y determinar la
el síndrome de urgencia-frecuencia (SFU) son severidad de la alteración miccional. En pa-
las indicaciones aprobadas por la Federal cientes con IUU se recoge información sobre
Drugs Administration (FDA) para la NEERS. el número, grado de severidad de los escapes
En pacientes con IUU se debe ofrecer antes y número de absorbentes utilizados. En pa-
de plantear alternativas quirúrgicas más agre- cientes con DV, sobre el volumen miccional
sivas como la enterocistoplastia o autocisto- y volumen residual medio. En pacientes con
plastia. En pacientes con DV es necesario SFU, sobre la frecuencia miccional diaria y
descartar obstrucción orgánica. Constituye el nocturna. Es deseable utilizar cuestionarios
tratamiento de elección en el síndrome de de calidad de vida.
Fowler. No está indicada en pacientes con
arreflexia. En pacientes con SFU, asociado o Estudio urodinámico.
no a dolor, es necesario descartar patología La valoración funcional del TUI es indis-
orgánica. Otras indicaciones son casos selec- pensable para caracterizar el tipo de altera-
cionados de hiperreflexia y de cistitis insters- ción miccional. El comportamiento del de-
ticial (13, 14). En ésta última, tanto por los trusor, la actividad uretral y la de los MSP
síntomas miccionales como por el dolor in- durante la fase de llenado y de vaciado del
tratable. ciclo miccional se valoran mediante los estu-
dios urodinámicos básicos: flujometría, me-
Selección de pacientes dición del volumen residual y la cistomano-
En todo paciente con DMC se necesita metría de llenado y vaciado asociada a elec-
recoger información sobre: tipo y grado de tromiografia de superficie perineal. La vi-
severidad de la alteración miccional, su re- deourodinámica se utiliza en casos complejos
percusión sobre la calidad de vida, alteración en los que la alteración funcional no quede
funcional subyacente del TUI y su posible definida. La electromiografía de aguja se uti-
causa. liza cuando se sospeche DMC de causa neu-
rológica y la selectiva de EUE cuando se sos-
Valoración general. peche síndrome de Fowler. La realización de
Una historia clínica completa que recoja estudios durante la prueba de estimulación
toda la información sobre medicación y tra- temporal (PET) es optativa puesto que no
tamientos empleados anteriormente es indis- existe una correlación significativa entre la
pensable. Además, es conveniente valorar psi- mejoría sintomatológica y los parámetros uro-
cológicamente al paciente. La exploración fí- dinámicos. Sin embargo, Oliver y cols, con-
sica general debe ir acompañada de una ex- sideran que, para los pacientes con IUU, la
ploración neurourológica básica que incluya reducción del volumen vesical al que se pro-
reflejo bulbocavernoso, tono y contracción duce la urgencia miccional junto a la supre-
voluntaria del esfínter anal y sensibilidad de sión de la urgencia mediante estimulación
dermatomos sacros. Es esencial descartar cual- aferente del nervio pudendo puede ser con-
quier causa orgánica como responsable de la siderados como parámetros de buena res-
alteración miccional (citología urinaria, cul- puesta a la PET (15). Por otra parte, existe
tivo de orina, cistoscopia etc) o neurológica acuerdo en que los parámetros urodinámi-
(tomografía computarizada, resonancia nu- cos no son eficaces para valorar el efecto te-
clear magnética etc). rapéutico de la NEERS (16). Sin embargo,
recientemente se ha evidenciado la abolición
Diario miccional. urodinámica de las contracciones involun-
El diario de frecuencia-incontinencia / tarias del detrusor en pacientes con hiperre-
volumen miccional es indispensable para ca- flexia (13).

U R O G I N E C O L O G I A 65
 hay que rehacer la figura 3 - 8 - 9 - 21

Fases de la NEERS ral al sacro permite ver la introducción de la

Tras las pruebas diagnósticas y estableci- aguja de estimulación.
do un diagnóstico, se informa al paciente de- La posición del paciente para la ERS tie-
tenidamente sobre la técnica y sus diferentes ne como finalidad horizontalizar el sacro y
fases. Si el urólogo tiene alguna duda sobre la visualizar las respuestas motoras de las extre-
idoneidad del paciente desde el punto de vis- midades inferiores y la contracción del esfín-
ta psicológico, este es el momento de no con- ter anal. El paciente se coloca en decúbito
tinuar para no crear falsas expectativas de tra- prono con un rodillo debajo de las caderas y
tamiento. La NEERS consta de tres fases bien otro bajo la tibias elevando los pies y con las
definidas: exploración de raíces sacras (ERS), rodillas flexionadas (figura 4). Los glúteos se
PET e implante definitivo del sistema de es-
timulación (17).
ERS.- Evalúa la integridad orgánica y
funcional de las fibras somáticas motoras y
sensoriales de las raíces sacras. La intensidad
de la estimulación no permite evaluar las fi-
bras parasimpáticas. Mediante la visualización
objetiva de las respuestas musculares de cada
raíz se evalúa la integridad de las vías somáti-
cas motoras (figura 3). Mediante la aprecia-

Figura 4. ERS. Posición del paciente en decúbito prono.

Estimulación aguda de la raíz S3 a través de la aguja percutánea
de estimulación.

separan con cintas adhesivas para exponer el

esfínter anal. Las estructuras óseas ayudan a
localizar la posición teórica de los forámenes
sacros. Las apófisis espinosas de las vértebras
sacras identifican la línea media. A la altura
de las apófisis ilíacas posteriores se encuen-
tran los forámenes de las raíces S2. A la altura
de las escotaduras ciáticas se encuentran los
Figura 3. Esquema que resume las respuestas motoras que
se obtienen al estimular eléctricamente las raíces sacras S2, de S4. Entre medio de estas, a una distancia
S3 y S4 por separado. de un través de dedo a cada lado de la línea
media, los de las S3. Se esteriliza el campo y
ción subjetiva de las sensaciones que el pa- se infiltra la piel hasta el periostio sacro con
ciente siente en las regiones específicas de cada anestesia local. Se introduce la aguja de esti-
raíz se evalúa las vías somáticas sensitivas. El mulación a través del forámen S3 con un án-
material básico para realizar la ERS y la PET gulo entre 60-80 grados con respecto a la piel.
es: aguja de estimulación percutánea, GIE ex- Posteriormente, se estimula a través de la aguja
terno, electrodo temporal de estimulación y con el GIE externo y se comprueban las res-
cables auxiliares de conexión entre los com- puestas motoras y sensitivas. Las correspon-
ponentes. El control radiológico es convenien- dientes a S3 son: la contracción del esfínter
te. Un arco en C situado en proyección late- anal hacia el interior de la pelvis y la flexión
plantar del primer dedo del pie y una sensa-

66 U R O G I N E C O L O G I A
ción de hormigueo por el periné. La estimu- IMPLANTE DEFINITIVO DEL SISTEMA
lación no debe causar dolor. Si se produce, es PARA NEERS (18)
un signo de mala respuesta a la prueba. Es
conveniente testar ambas raíces. El electrodo Componentes del sistema implantables
temporal se deja en el lugar de mejor respues-
ta. Tras introducirlo a través de la aguja se GIE.
conecta al GIE externo y se fija con adhesivo Su estructura física es igual a la un mar-
transparente (figura 5). Se le explica al pa- capasos cardiaco. Posee una parte analógica
ciente el manejo del GIE externo y se le da para amplificar las señales eléctricas y otra
un nuevo diario miccional. A partir de aquí digital para elaborar algoritmos de estimula-
comienza la PET. ción (figura 6). Crea impulsos y los emite con
la configuración adecuada para ejercer el efecto
terapéutico.

Figura 5. Disposición de los componentes para la realiza-

ción de PET. El electrodo temporal se fija con adhesivo y se
conecta a un cable auxiliar que, a su vez, está conectado al Figura 6. Estructura física del GIE definitivo.
GIE externo para la estimulación temporal. Una pegatina
auxiliar hace de toma de tierra del circuito eléctrico.
Electrodo de estimulación
Es un tubo cilíndrico recubierto de po-
PET liuretano (figura 7). En su extremo distal
Su objetivo es determinar la eficacia te- consta de 4 puntos de iridio. Posee una pes-
rapéutica de la estimulación eléctrica. De esta taña para su fijación al periostio sacro. En su
forma, ayuda al paciente y al médico a deci- extremo proximal posee cuatro puntos de con-
dir sobre el implante definitivo del sistema tacto con la misma secuencia que los del ex-
reproduciendo temporalmente su efecto. Con- tremo distal. Se encarga de trasmitir los im-
siste en mantener la estimulación eléctrica pulsos emitidos por el GIE a S3. Su misión
durante al menos 72 horas evaluando su re-
percusión sobre los síntomas del paciente. El
efecto terapéutico se mide comparando el dia-
rio miccional del paciente antes, durante y
después de la estimulación temporal. La prue-
ba se considera positiva cuando se produce
una mejoría superior o igual al 50% en los
síntomas con relación a los basales. Para evi-
tar un posible efecto placebo de la prueba, se
debe constatar la vuelta de los síntomas a la
situación basal tras finalizarla. Figura 7. Imagen de un electrodo cuadripolar con y sin
sistema de fijación ósea.

U R O G I N E C O L O G I A 67
 es crear un campo eléctrico entre dos polos Técnica de implante
que excite S3. La morfología del campo eléc- Previo al implante se firma un consenti-
trico es configurable. El GIE puede ejercer miento quirúrgico y se realiza una profilaxis
de ánodo o bien estar inactivo. Los electrodos antimicrobiana. Los relajantes musculares
pueden ejercer de ánodo, catado o estar inac- deben evitarse, ya que enmascaran las respues-
tivos. De esta forma, dependiendo de como se tas musculares que constituyen la guía para
programe se configura una estimulación de tipo saber donde implantar el electrodo. Pueden
monopolar (figura 8) o bipolar (figura 9). utilizarse para intubar al paciente, pero no
después. En caso de utilizarlos que sean de
vida media corta.

Regiones quirúrgicas del implante

El implante se realiza en el mismo lado
donde se obtuvo la mejor respuesta con la PET.
El GIE se implanta en la cara anterior del
abdomen, aproximadamente en el tercio in-
ferior del oblicuo mayor (figura 10). El elec-
trodo se implanta en la región sacra (figura
11). El cable de extensión se implanta en el
Figura 8. Configuración del campo eléctrico de estimulación
tipo monopolar. El GIE se programa para que ejerza de flanco ipsilateral al electrodo siguiendo el re-
ánodo y uno de los electrodos de cátodo. En el ejemplo el borde de la cresta iliaca. Recientemente, el
electrodo 0 hace de cátodo. El campo que se crea es alar- GIE se viene implantando en el cuadrante
gado y poco profundo.
supero externo de la nalga ipsilateral al elec-
trodo, sobre el glúteo mayor. Esta localiza-
ción tiene como ventajas un menor tiempo
quirúrgico, menor incidencia de dolor en el
punto del implante y la ausencia de proble-
mas durante un posible embarazo (6).

Figura 10. Esquema del pe-

queño bolsillo subcutáneo en
el cuadrante inferior de la
región anterior del abdomen
donde se coloca el GIE.
Figura 9. Configuración del campo eléctrico de estimulación
tipo bipolar. El GIE se encuentra desactivado y se progra-
man dos de los polos para que uno ejerza de ánodo y otro
de cátodo. En la representación el electrodo 0 ejerce de
ánodo y el 1 de cátodo. El campo eléctrico es corto pero
profundo.

Cable de conexión
Conecta el electrodo con el GIE. Sirve
como alargador del extremo proximal del elec-
trodo. En cada extremo tiene un sistema de
conexión diferente cuya sujeción depende de
Figura 11. Electrodo insertado en el foramen correspon-
4 tornillos pequeños.
diente a la raíz S3 para que contacte con ella. El abordaje se
realiza mediante una incisión en la línea media de la región
sacra.

68 U R O G I N E C O L O G I A
 Técnica 14,15). Se cierra la fascia lumbosacra extra-
La posición es la misma que para la ERS. yendo el extremo proximal del electrodo a
La intervención se inicia con una ERS. Tras través de la misma. El siguiente paso depen-
comprobar las respuestas musculares corres-
pondientes a S3, la aguja se deja insertada
para que sirva de guía a través de los diferen-
tes planos (figuras 12,13). Mediante una in-
cisión en la línea media sacra de unos 10-12

Figura 14. Inserción del electrodo en el foramen de la raíz

S3.

Figura 12. Flexión plantar de los dedos del pie y del dedo
gordo. Respuesta motora típica de S3.

Figura 15. Fijación del electrodo al periostio sacro.

de de donde se vaya a implantar el GIE. Si se

implanta en el cuadrante supero externo de
la nalga ipsilateral, no es necesario cambiar al
Figura 13. ERS previa a la intervención. La aguja de
estimulación se deja insertada y se abren los planos sobre paciente de posición. Una incisión de 4-5 cm
ella. Es la mejor guía para encontrar el foramen de la raíz S3. es suficiente para crear un bolsillo subcutá-
neo. Mediante un túnel subcutáneo se extrae
cm, se diseca el tejido celular subcutáneo hasta el electrodo por la herida de la nalga y se rea-
llegar a la fascia lumbodorsal que se incinde lizan las conexiones entre el cable de conexión
lateralmente a 1 cm de la línea media. Se se- con el electrodo y el GIE. Si se va a implantar
paran los músculos paraespinales hasta alcan- en la zona anterior del abdomen, se realiza
zar la superficie del sacro. Se identifica el fo- una incisión de 2-3 cm por encima de la es-
ramen de S3. El electrodo definitivo se intro- pina iliaca antero superior y mediante la crea-
duce en el foramen sin forzar y se fija al pe- ción de un túnel subcutáneo se pasa el elec-
riostio con suturas irreabsorbibles (figura trodo al flanco. Se cierra temporalmente la

U R O G I N E C O L O G I A 69
 herida y se coloca al paciente en decúbito la-
teral para permitir un acceso combinado a la
zona del flanco y a la cara anterior del abdo-
men. Se realiza una incisión de 4-5 cm en la
cara anterior del abdomen y se diseca hasta
llegar a la fascia anterior del oblicuo mayor.
Posteriormente, se realiza un segundo túnel
subcutáneo que una la herida del flanco con
el bolsillo subcutáneo de la cara anterior del
abdomen. Por este túnel se pasa el cable de
extensión y en uno de los extremos se ensam- Figura 18. Disposición del sistema antes de ser introducido
bla el electrodo y en el otro el GIE (figuras en el bolsillo subcutáneo.
16,17,18). El generador se fija a la aponeu-
rosis con suturas para evitar su movilización
(figura 19).

Figura 19. GIE fijado en el bolsillo subcutáneo de la cara

anterior abdominal.

PROGRAMACIÓN
Figura 16. Ensamblaje del electrodo y el cable de extensión.
El GIE se activa al día siguiente de la
intervención mediante un programador de
consola (figura 20). Con él se configuran to-
dos los parámetros de estimulación eléctrica.
Básicamente, la amplitud, la frecuencia, la an-
chura del pulso y la polaridad individualiza-

Figura 17. Ensamblaje del cable de extensión al GIE.

Figura 20. Programador telemétrico de consola.

70 U R O G I N E C O L O G I A
da para cada paciente (figura 21). El rango
de programación para cada uno de los pará-
metros de estimulación es muy amplio. En la
tabla 3 se expone la configuración inicial. El
paciente posee un mando a distancia para
activar y desactivar el GIE así como para au- Figura 22. Mando a
mentar la amplitud de estimulación (figura distancia del paciente.
22). Siempre dentro de los límites progra- Permite activar y
desactivar el GIE y au-
mados por el urólogo.
mentar y disminuir la
amplitud del estímulo
TABLA 3 dentro del rango esta-
PARÁMETROS DE ESTIMULACIÓN blecido por el urólogo.
CONFIGURABLES EN EL GIE pruebas falsas negativas. Es decir, pacientes
con respuestas negativas a la PET que que-
Parámetro Rango Programación dan descartados para implante definitivo
inicial cuando podrían beneficiarse de él. El despla-
zamiento prematuro del electrodo temporal
Amplitud 0 – 10.5 voltios 3.5 voltios
Frecuencia 2 – 130 pps 10 pps
es la causa principal (12-20%). Una varia-
Ancho de pulso 60 – 450 mseg 210 mseg ción técnica para disminuir los falsos negati-
Ciclo On/off 0.1 s – 24 horas continuo vos, o en pacientes con dudas tras la PET, es
Bornes 3, 2,1,0 (+/-/off) el implante en dos fases (27). Consiste en im-
plantar primero el electrodo definitivo que se
conecta a un cable especial de extensión para
estimulación temporal con un GIE externo.
Si la respuesta es positiva, en un segundo tiem-
po, se implanta el GIE definitivo reempla-
zando el cable de extensión especial por el
definitivo. La principal ventaja de este méto-
do es la ausencia de migración del electrodo
junto a una mayor eficacia de la estimulación.
Además, el segundo tiempo puede llevarse a
cabo con anestesia local si se coloca el GIE en
Figura 21. Representación gráfica de la corriente eléctrica
pulsada. Parámetros que caracterizan la forma en que se
posición glútea.
realiza una estimulación. La amplitud de la corriente es igual
a la magnitud de la corriente con relación al cero de la línea Implante definitivo
basal y se mide en miliamperios (mA). La duración del pulso
El objetivo principal de la NEERS es res-
representa el tiempo de corriente o estimulación eléctrica.
Se mide en micro o milisegundos (tiempo en on). El intervalo tablecer el patrón de micción normal. Su efi-
entre pulsos es el tiempo sin corriente (tiempo en off). La cacia se evalúa en términos de capacidad para
frecuencia es el número de pulsos por segundo. Su unidad es conseguir este objetivo. La evaluación de la
el Hertz que equivale a un ciclo por segundo.
efectividad clínica se realiza cuantificando el
cambio producido en los síntomas específi-
RESULTADOS cos tras implante definitivo. El diario mic-
cional es la herramienta que mide las varia-
PET bles sintomatológicas consideradas de res-
El porcentaje de respuesta positiva a la puestas. El grado de curación se cuantifica
PET varia entre un 24%-80% (tabla 4). Esta mediante el porcentaje de mejora obtenido
variabilidad es debida al elevado número de al comparar la situación basal del paciente y

U R O G I N E C O L O G I A 71
 TABLA 4
RESULTADOS DE LA PET DE RAÍCES SACRAS

Serie Grupo de Tratamiento n PNE +n (%) Implantes n

Bosch y Groen (19) IUU 85 46 (54) 45

Grunewald y cols (20) Todos 184 55 (30) 55
Weil y cols (21) Todos 100 36 (36) 36
Elabbady y cols (22) DV+Dolor pelviano 50 17 (34) 14
Siegel (23) IUU 49 18 (37) 12
Swinn y cols (24) Sdr. Fowler 30 21 (70) 11
Zermman y cols (25) Todos 81 65 (80) 65
Schmidt y cols (MDT-103) (26) IUU 581 260 (45) 219
Total 1161 518 (48) 447

tras el implante. Los porcentajes de mejora deterioro del estado general, psicológico y de
considerados son los mismos porcentajes que calidad de vida. El paciente con IUU tipo se
para la PET. caracteriza por: mujer (80%), edad media (45
años), larga evolución clínica (9 años), media
Estudio MDT-103 de 9 escapes diarios de gran severidad y uso
Los resultados de eficacia de la NEERS de 5 compresas diarias (26). El paciente con
proceden de estudios muy diversos. En mu- DV tipo se caracteriza por: portador de son-
chos casos no comparables. Básicamente, por- da (90%), 4 cateterismos /día de media y re-
que el sistema implantable ha evolucionado siduo medio de 350 ml (28). El paciente con
continuamente a lo largo de los últimos así SFU tipo se caracteriza por: frecuencia mic-
como las indicaciones a las que ha ido dirigi- cional media de 16 veces al día, dolor asocia-
do. El estudio MDT-103 es el único pros- do o no, y volumen miccional medio de 121
pectivo, randomizado y controlado que se ha ml (29).
realizado hasta el momento. Su objetivo fue
evaluar la eficacia y la seguridad del sistema IUU.
de estimulación sacra diseñado por Medtro- La tabla 5 resume los resultados de las
nic. Sobre la base de sus resultados, la FDA series más representativas publicadas hasta el
aprobó la comercialización del sistema para momento de los pacientes con IUU por ines-
la NEERS en el tratamiento de pacientes con tabilidad vesical. En total se han tratado 233
IUU, DV y SFU. pacientes con un tiempo de seguimiento
medio que va desde 6 meses a 4 años. Hay
Situación basal pacientes con seguimiento superior a 8 años.
La eficacia de la NEERS no se puede eva- Un 52% de los pacientes implantados se con-
luar si no se tiene en cuenta la situación basal sideran curados y un 22% adicional experi-
de los pacientes tratados. La mayoría han sido mentaron una mejoría clínica superior al
pacientes con un patrón miccional severamen- 50%. En todas las series se demuestra una
te alterado, de larga evolución y con fracaso reducción del número, severidad de los esca-
previo a tratamientos conservadores. En la li- pes y número de compresas necesarias esta-
teratura inglesa son considerados como tulli- dísticamente y clínicamente significativa con
dos (cripples) y se trata de pacientes con gran respecto a la situación basal. Un hecho muy

72 U R O G I N E C O L O G I A
 TABLA 5
RESULTADOS GLOBALES DE LA NEERS EN PACIENTES CON IUU

Serie n Curados Mejoría parcial Fallo Tiempo

Mejoría > 90% Mejoría 50- 90% mejoría < 50% medio de
n (%) n (%) n (%) seguimiento
en meses

Bertapelle y cols (30) 44 35 (79) 7 (16) 2 (5) 13.3

Bosch y Groen (31) 45 18 (40) 9 (20) 18 (40) 48.0
Grúnewald y cols (32) 21 6 (29) 10 (48) 5 (23) 44.3
Weil y cols (21) 24 11 (49) 3 (1) 10 (41) 37.8
Thon y cols (33) 20 12 (60) 5 (25) 3 (15) 12.0
Tanagho (34) 21 13 (62) 1 (5) 7 (33) ?
Schmidt y cols
(MDT –103)(26) 58 27 (47) 16 (28) 15 (25) 6

Global 233 122 (52) 51 (22) 60 (26) 31.0

significativo es que, en el estudio MDT-103, lumen residual en más de un 50%. Un he-

se comprobó que un 77% de los pacientes cho de especial relevancia clínica es que en
con escapes de gran magnitud desaparecie- un 69% de los pacientes que formaron parte
ron completamente tras el implante. El por- del estudio MDT-103, se consiguió eliminar
centaje de fracasos se cifra en un 26%, por lo los cateterismos por completo o retirar la son-
que en 60 pacientes con respuesta positiva a da definitivamente. Por lo tanto, la NEERS
la PET no se consiguió reproducir el efecto fue capaz de restablecer el patrón de micción
terapéutico tras el implante definitivo. normal en pacientes incluso portadores de
Incontinencia fecal asociada a IUU.- Pa- sonda permante El porcentaje de fracasos al-
rece evidente que tanto el TUI como el siste- canzó el 22%.
ma esfinteriano anal comparten determina-
das vías nerviosas. La debilidad de los MSP Síndrome de Fowler
no sólo provoca incontinencia por inestabili- Una limitación importante es que no se
dad vesical sino incontinencia fecal por in- dispone de factores predictivos de buena res-
competencia esfinteriana. Se ha comprobado puesta terapéutica. El síndrome de Fowler
que la NEERS consigue mejorar la inconti- constituye una excepción. Se ha demostrado
nencia fecal en pacientes con implantes reali- que en las pacientes con este síndrome carac-
zados para el tratamiento de la inestabilidad terizado por una hipertrofia miotónica de las
vesical. fibras estriadas del EUE que provoca una po-
tente inhibición de la contractilidad del de-
DV trusor, los resultados son significativamente
La tabla 6 resume los resultados de 158 mejores cuando se compara con grupos de
pacientes que recibieron un implante defini- pacientes con DV de otra etiología (tabla 7).
tivo. Un 63% restablecieron su patrón de Hoy en día la NEERS es su tratamiento de
micción normal. Además, un 15% adicional elección. Los buenos resultados alcanzan el
redujeron el número de cateterismos y el vo- 90% en casos bien diagnosticados (39).

U R O G I N E C O L O G I A 73
 TABLA 6
RESULTADOS GLOBALES DE LA NEERS EN PACIENTES CON DVY

Serie n Curados* Mejoría parcial Fallo Tiempo

Mejoría > 90% Mejoría 50- 90% mejoría < 50% medio de
n (%) n (%) n (%) seguimiento
en meses

Hassouna y Elhilali (35) 7 3 (38) 4 (62) 0 ¿?

Vapnek y cols (36) 7 5 (71) 1 (14) 1 (14) 16
Thon y cols (37) 33 17 (51) 6 (5) 10 (33) >12
Elabbady y cols (22) 8 8 (100) 0 (0) 0 (0) 3-52
Weil y cols (21) 6 3 (50) 0 (0) 3 (50) 37.8
Bertapelle y cols (30) 22 20 (90) 0 (0) 2 (10) 13.3
Grünewald y cols (38) 28 18 (64) 4 (14) 6 (22) 44.3
Jonas y cols
(MDT-103) (28) 47 25 (53) 9 (19) 13 (28) 6

Global 158 99 (63) 24 (15) 35 (22)

y
Un porcentaje mínimo de pacientes presentaba dolor asociado.
*Determinados criterios de curación se establecieron entre 100 y 75%.

TABLA 7
COMPARACIÓN DE RESULTADOS SOBRE EFECTIVIDAD DE LA NEERS EN PACIENTES CON DV
POR SDR. FOWLER VERSUS NO SDR. FOWLER*

Respuesta
Grupo clínico N Excelente Parcial Fallo
y = ”
n (%) n (%) n (%)

Síndrome de Fowler 12 9 (75) 1 (8.4) 2 (16.6)

No Síndrome de Fowler 9 4 (45) 3 (33) 2 (22)

Total 21 13 (62) 4 (19) 4 (19)

* Tomado de De Ridder (39).

y
Respuesta excelente = parámetros flujométricos normales + ausencia de orina residual.
=
Respuesta parcial = parámetros flujometrícos patológicos + residuo postmiccional inferior a 150 ml.
“
Fallo = retención mantenida con residuo postmiccional superior a 150 ml.

74 U R O G I N E C O L O G I A
 TABLA 8
COMPARACIÓN SITUACIÓN CLÍNICA BASAL VERSUS A LOS 12 MESES EN 33
PACIENTES CON SFU TRATADOS MEDIANTE NEERS (ESTUDIO MDT-103)

Variables respuesta primaria Basal Media 12 mesesMedia Valor

± DS ± DS P

Frecuencia miccional/ 24 horas 16.6 ± 8.5 9.0 ± 4.5 < 0.05

Volumen miccional medio 132 ± 84 233 ± 141 < 0.05
$
Grado de urgencia 2.2 ± 0.6 1.8 ± 0.8 < 0.05
* Tomado de Hassouna (29).
$
Definido como aumento del volumen miccional a igual o menor grado de urgencia

SFU Cistitis intersticial

Los datos del estudio MDT-103 demues- Escasos son los pacientes con cistitis in-
tran que, a los 12 meses, los 33 pacientes tra- tersticial tratados con NEERS tras demostrar
tados presentaban una reducción significati- su refractariedad al tratamiento conservador.
va de la frecuencia miccional diaria, del gra- En la mayoría de casos, al diagnostico de cis-
do de urgencia y un aumento significativo del titis intersticial se llegó por exclusión. En
volumen miccional medio (tabla 8) (29). determinados pacientes se han conseguido
mejoras sintomáticas (14). Por otra parte, exis-
Dolor pelviano te evidencia de eficacia de la NEERS en el
No constituye un grupo clínicamente tratamiento del dolor suprapúbico refracta-
diferenciado. La mayoría de pacientes trata- rio a analgesia potente (40).
dos lo han sido porque el dolor pélvico estaba
asociado a otro tipo de síntomas. Grünewald Pacientes con DMC de origen neurológico
obtuvo un 94% de reducción en el dolor pel- Los datos corresponden únicamente a
viano asociado a DV en un grupo de 25 pa- pacientes con IUU por hiperreflexia (13, 41-
cientes a los 6 meses tras implante definitivo 45). Schmidt describió dos casos de pacien-
(38). En la serie de Thon y cols de 20 pa- tes lesionados medulares a los que se les reali-
cientes con IUU, un número no determina- zó un implante a nivel del foramen sacro. En
do presentaba dolor pélvico asociado. A los uno se obtuvo un buen resultado y en el otro
tres años de seguimiento, un 75% de los pa- fracasó y se le implantó el electrodo a nivel
cientes habían mejorado entre el 75-100% del nervio pudendo. Además, este mismo
del dolor inicial (33). autor, hace referencia al tratamiento de un
El grupo de Elabbady y cols trató 9 pa- total de 21 pacientes con incontinencia de
cientes con dolor pélvico y perineal asociado origen neurógeno. En cuatro casos el trata-
a SFU y DV. En todos los pacientes el dolor miento fracasó y en 11 obtuvo más del 90%
fue refractario al tratamiento farmacológico. de beneficio. No queda claro cuantos pacien-
La mejoría del dolor y de la DV fue del 85% tes fueron implantados a nivel del foramen
con respecto a la situación basal (22). Por su sacro y cuantos a nivel de nervio pudendo o
parte, en su estudio preliminar, Hassouna y directamente estimulando las raíces sacras
Elhilali trataron 6 pacientes con dolor en di- (41). Bosh y Groen realizaron una PET a 6
ferentes localizaciones. En 2 se obtuvo su com- mujeres con esclerosis múltiple. La respuesta
pleta desaparición, en 3 una mejoría entre el fue positiva en cuatro de ellas y fueron im-
60 y 80% y en 1 de un 50% (35). plantadas. Tras un seguimiento medio de 34
meses, tres de estas mujeres tenían una re-

U R O G I N E C O L O G I A 75
 ducción superior al 90% en el uso de com- elevado, sino una carga asistencial y personal
presas y/o en el número de escapes. La pa- para el urólogo difícil de manejar.
ciente restante permanecía con una reducción Diversos autores han tratado de realizar
entre 50-90% (42). Recientemente, estos modificaciones a la técnica de implante ini-
autores han publicado una actualización de cialmente descrita por Tanagho y Schmidt.
sus datos junto a una ampliación de las indi- Aunque parecen mejorar los resultados, es a
caciones. Han tratado a un paciente con mie- costa de un abordaje más agresivo. La realiza-
litis vascular y a dos lesionados medulares con ción de un implante bilateral de electrodos
hiperreflexia asociada a disinergia vesicoesf- junto a un GIE de doble canal supone un
interiana (13). Los resultados son realmente gasto añadido y aún no se ha demostrado que
espectaculares. En los tres pacientes se consi- suponga un beneficio significativo con respec-
guió un aumento significativo (mejoría su- to al implante unilateral (47). En cualquier
perior al 50%) del volumen miccional y una caso, dado el elevado costo económico que
reducción significativa en los escapes, los ca- supone un sistema implantable para estimu-
teterismos, la frecuencia miccional diaria y lación bilateral de raíces sacras, es lógico esta-
en la utilización de absorbentes. Por su par- blecer criterios de buena respuesta a priori.
te Hohenfellner obtiene buenos resultados Parece demostrarse que los pacientes con IUU
en 3 de 4 pacientes con hiperreflexia del por inestabilidad vesical serían los que más se
detrusor (44). En este grupo clínico están beneficiarían (25). Otros autores han realiza-
pendientes de establecerse las indicaciones do laminectomías completas sacras o bien
precisas. Sin embargo, estos resultados no han parciales para mantener el contacto de los elec-
sido reproducidos por otros autores. Hasta el trodos con las raíces sacras y evitar su despla-
momento, los intentos han resultado frustran- zamiento (48, 49). Por otra parte, la utiliza-
tes (45). ción de electrodos de tipo manguito alrede-
dor de las raíces sacras es un sistema que aporta
TÉCNICAS DE IMPLANTE PARA MEJORAR LA estabilidad, sin embargo, necesita de lami-
EFICACIA DE LANEERS nectomía con el aumento de la agresividad
quirúrgica.
Uno de los aspectos más negativos de la
técnica es que hasta en un 25% de los pa- Efecto terapéutico mantenido
cientes con respuesta positiva a la PET no se El porcentaje de pacientes en los que la
logra reproducir el efecto tras implante defi- NEERS sigue siendo efectiva es constante
nitivo (46). La explicación más lógica de la independientemente del grupo clínico trata-
falta de efecto terapéutico es la pérdida de do (tabla 9). El hecho de que la desactivación
contacto eficiente del electrodo con S3. El gran del GIE provoca una vuelta inmediata a la
número de intervenciones llevadas a cabo para situación basal del patrón miccional, sugiere
reposicionar el electrodo y la desproporción que el efecto es meramente sintomático y el
de tamaño entre el electrodo y el agujero sa- posible efecto placebo de la terapia no parece
cro reafirman esta teoría. Otra causa de falsos ser importante.
positivos se produce en pacientes con altera-
ciones psicológicas. La selección cuidadosa es Complicaciones y efectos secundarios
muy importante. En la mayoría de las oca- Los efectos adversos de la ERS y la PET
siones estos pacientes no son conscientes de son prácticamente inexistentes (tabla 10). Las
las repuestas engañosas que proporcionan. complicaciones de la cirugía y del postopera-
Realizar un implante definitivo en un paciente torio son escasas siempre que se guarden las
psicológicamente inestable supone, no sólo medidas de profilaxis antimicrobiana adecua-
un fracaso terapéutico y un gasto económico das. Durante el seguimiento, el efecto adver-

76 U R O G I N E C O L O G I A
 TABLA 9
EFECTO TERAPÉUTICO MANTENIDO DE LA NEERS (ESTUDIO MDT-103)

Grupoclínico 6 meses 12 meses 18 meses

n % n % n %

IUU (26) 58 75 45 79 21 76
DV (28) 47 72 33 77 24 71
SFU (29) 56 48 46 64 21 66

Total/media 151 65 104 73 69 71

TABLA 10
EFECTOS ADVERSOS REGISTRADOS EN 914 PETS (ESTUDIO MDT-103)

Efecto adverso %

Desplazamiento del electrodo 11.8

Desconexión del electrodo temporal del estimulador externo 2.6
Dolor temporal 2.1
Cambio en tránsito intestinal o función de vaciado 0.6
Infección o irritación de la piel 0.6

TABLA 11
EFECTOS ADVERSOS REGISTRADOS TRAS 219 IMPLANTES DEFINITIVOS (ESTUDIO MDT-103)

Efecto adverso %

Dolor en el punto del GIE 15.3

Dolor de nueva aparición 9.0
Sospecha de desplazamiento del electrodo 8.4
Infección o irritación de la piel 6.1
Aumento de la sensación eléctrica transitorio 5.5
Dolor en el punto del electrodo 5.4
Cambios en tránsito intestinal 3.0
Problemas técnicos 1.7
Sospecha de defecto en el sistema implantado 1.6
Cambios en ciclo menstrual 1.0
Cambio adverso en la función de vaciado 0.6
Irritación de la piel persistente 0.5
Sospecha de daño raíz nerviosa 0.5
Aversión al implante 0.5
Otros 9.5

U R O G I N E C O L O G I A 77
 so más frecuente es la presencia de dolor en el la tasa de explantes definitivos esta entre 3-
punto de implantación del GIE seguido por 4%. La mayoría son por infección o dolor
dolor de nueva aparición. Es importante di- continuo. La presencia de infección no inva-
ferenciar el origen del dolor. Puede ser mecá- lida la realización de un implante contralate-
nico o electro inducido. Otros efectos adver- ral (Tabla 12).
sos son, el desplazamiento del electrodo con
la consiguiente estimulación de fibras no de- RESULTADOS SOBRE EL COSTO-EFICACIA
seadas (tabla 11).
Uno de los aspectos más debatidos con
REINTERVENCIONES relación a la NEERS es el coste inicial de la
implantación del electrodo y del GIE (7.012
La NEERS requiere de un número con- $ USA). A este coste, hay que añadirle el que
siderable de revisiones quirúrgicas. Si bien, se deriva del recambio cada cierto tiempo por
no afectan al resultado a largo plazo. El por- agotamiento de la batería del GIE. Grünewald
centaje varía entre un 6- 69% con una media realizó un estudio donde comparó el coste de
de 30%. En la serie más larga de las publica- la NEERS con terapias conservadores y deri-
das, un 32% de los pacientes necesitaron re- vación urinaria para el tratamiento de la DMC
visión quirúrgica para reponer o remplazar (tabla 13). Para un periodo de tratamiento
algún componente implantado. La probabi- de alrededor de 30 años, los tratamientos con-
lidad de revisión quirúrgica disminuye con el servadores son más económicos en compara-
paso del tiempo. Las causas más frecuentes ción con los quirúrgicos. Dentro de los qui-
de reintervención son el dolor en el punto de rúrgicos la NEERS es la opción más econó-
implantación del GIE, la pérdida de efectivi- mica estimando cuatro recambios del GIE.
dad por desplazamiento del electrodo y la Sin embargo, hay que tener en cuenta que la
implantación en foramen diferente a S3. Si NEERS se indica únicamente en casos refrac-
exceptuamos la serie histórica de Maasthicht, tarios al tratamiento conservador, por lo que

TABLA 12
RESUMEN DE REVISIONES QUIRÚRGICAS Y EXPLANTES DEFINITIVOS

Serie Pacientes Pacientes Cirugías Explantes Meses de

n Operados n definitivos seguimiento
n (%)

Hassouna y Elhilali (5) 7 0 (0) 0 0 (0) ¿?

Elabbady y cols (22) 17 1 (5) 1 1 (5) 3-52
Weil y cols (6)** 36 25(69) 56* 12 (33) 37.8
Koldewijn y cols (50) 40 20 (50) 36 7 (17) 29
Bertapelle y cols (30) 93 6 (6) 6 0 (0) 13.3
Bosch y Groen (19) 45 19 (42) 19 0 (0) 48
Grünewald y cols (32) 55 14 (25) 14 0 (0) 44.3
Schmidt y cols (MDT-103) (26) 157 51 (32) 76 6 (3) 17.6

* En esta serie 1 paciente necesito 12 reintervenciones. Serie histórica donde 12 pacientes presentaban alteraciones psicoló-
gicas y se realizaron 37 reintervenciones sólo en este grupo.

78 U R O G I N E C O L O G I A
 TABLA 13
COSTE DE LA NEERS EN COMPARACIÓN CON EL TRATAMIENTO CONSERVADOR Y DERIVACIÓN URINARIA
PARA EL TRATAMIENTO DE LA DMC. PERIODO DE 30 AÑOS ACUMULADO

Tratamiento Trastorno Modalidad Precio $USA

funcional

Conservador IUU Oxibutinina 5mg c/12 h. 18.545

Oxibutinina 5mg c/12 h + 5 compresas /día 28.545#
10 compresas/ día 20.545
DV Fenoxibenzamina 10 mg c/8 h.
Fenoxibenzamina 10 mg c/8 h. + 3 autocateterismo intermitente 21.847
R
6 autocateterismo intermitente

Quirúrgico Derivación continente Tipo Mainz II 154.276

Derivación no continente Tipo conducto Ileal 12.954
Pisces Quad lead/Itrell II System . Medtronic Inc., USA 32.813T

#
El uso de 5 pañales supone añadir un 50% más al coste del tratamiento médico.
T
Se asume 6 años de vida y se requieren 4 cambios a un precio de 5.278 $USA /unidad.
Tomado de Grünevwald y cols (63).

no puede considerarse como directo compe- de vista técnico, esta prueba es claramente
tidor de estas alternativas. Para el tratamien- insatisfactoria y, en un porcentaje muy eleva-
to de la IUU, el coste es mucho menor com- do superior al 50%, da resultados no conclu-
parado con la derivación urinaria como única yentes. La movilización del electrodo y los
alternativa. Para el tratamiento de la DV, la problemas técnicos motivan la necesidad de
alternativa del autocateterismo es mucho más repetir la prueba. En muchas ocasiones, no
caro que la NEERS. Por lo tanto, concluyó es posible definir si la falta de respuesta es
que, a pesar de su elevado coste inicial, la consecuencia de la ineficacia terapéutica o de
NEERS parece ser una opción económica- los problemas técnicos. En 1997 Janknegt y
mente razonable a largo plazo (50). Un as- colaboradores desarrollaron el implante en dos
pecto favorable a la técnica es el de la calidad fases para mejorar la eficacia terapéutica (27).
de vida obtenida así como el hecho de la re- Como ya se ha descrito, se implanta el elec-
versibilidad sin destrucción de órganos. trodo definitivo en una primera fase y se co-
necta a un estimulador externo. Si la estimu-
IMPLANTE MINIMAMENTE INVASIVO lación temporal es efectiva, se implanta el GIE
definitivo con anestesia local en una segunda
Desde su implantación clínica, la NEERS fase. Esta técnica tiene ventajas evidentes:
ha evolucionando rápidamente en varios fren- tiempo de intervención menor, mayor perio-
tes. Con respecto a la técnica quirúrgica, la do de estimulación temporal, ausencia de
más reciente ha sido el abordaje percutáneo desplazamientos del electrodo, aumento de
para realizar el implante del electrodo de es- la eficacia de estimulación, como consecuen-
timulación de forma mínimamente invasiva. cia de la mayor área aportada por los cuatro
Su desarrollo ha ido ligado al del implante en polos del electrodo definitivo, y disminuye
dos fases. El implante tradicional implica la las probabilidades de presentar una falta de
realización de una PET previa. Desde el punto correlación entre el efecto terapéutico de la

U R O G I N E C O L O G I A 79
 fase temporal y tras implante definitivo. Si que se encuentra, dependiendo del paciente,
bien la técnica en dos fases aumenta el por- a unos dos centímetros del sacro. Se han de-
centaje de pacientes que responden a la prue- sarrollado dos sistemas de anclaje. El prime-
ba temporal y pasan a implante definitivo, ro es el llamado “twist lock”. Consiste en una
todavía el implante del electrodo se realiza pequeña pieza siliconada que, una vez intro-
siguiendo las respuesta motoras y no las sen- ducido el electrodo y fijado con dos puntos a
sitivas. la fascia, se cierra mediante un giro de muñe-
En 1999 los doctores Spinelli y Mamo ca sujetando el electrodo. El segundo es el
realizaron el primer implante percutáneo y llamado grip-lock. Consiste en un sistema de
han ido perfeccionando su técnica. La prepa- abrazadera o pinza perforada por donde se pasa
ración del paciente y su posición son idénti- el electrodo. Una vez fijado el electrodo a la
cas a la del implante tradicional (51). La úni- fascia, se abre la pinza y se vuelve a cerrar so-
ca diferencia es que se requiere control radios- bre el electrodo en el lugar deseado. Sin em-
cópico y el quirófano debe disponer de un bargo, con estos dos sistemas, la técnica no es
arco en C con su correspondiente monitor y completamente percutánea. Requiere de una
de una mesa quirúrgica que permita la radios- pequeña incisión en la cara posterior del sa-
copia. Se identifican las referencias óseas y se cro y sobre el foramen S3 para disecar la fas-
dibuja la teórica posición de la tercera raíz cia y poner los puntos de fijación. Este paso
sacra y se infiltra la piel con anestesia local. no siempre es fácil en personas obesas y ade-
También se puede realizar bajo anestesia ge- más impide que la técnica sea enteramente
neral, sin embargo, el hecho de que el pa- percutánea. Por esto, recientemente, se ha
ciente permanezca consciente le permite per- desarrollado un electrodo con un sistema de
cibir la estimulación y comunicárselas al uró- autoanclaje a fascia mediante púas flexibles
logo. La colocación del electrodo siguiendo dispuestas en forma de flecha, lo que en in-
la respuesta sensorial disminuye la probabili- glés se denomina “tined lead”. Este electrodo
dad de respuesta no concluyente. permite realizar el implante de forma míni-
El material necesario para realizar un mamente invasiva de forma completamente
implante percutáneo consta de tres elemen- percutánea bajo control radioscópico sin in-
tos básicos: un dilatador metálico con una cisiones.
vaina de plástico, con bandas radiopácas para La intervención comienza con una ERS
control radiológico, y una guía metálica mar-
cada (figura 23). El electrodo es el mismo que
el del implante tradicional pero sin sistema
de anclaje. Un inconveniente del implante tra-
dicional era precisamente el sistema de an-
claje al periostio. La propia angulación del
sacro provocaba que, una vez introducido el
electrodo en el foramen deseado, la fijación a
periostio se realizaba a expensas de doblar el
electrodo. En ocasiones, por la anatomía sa-
cra, la fijación era realmente forzada y no es
de extrañar que ocasionara desplazamientos
tras el implante. Una de las ventajas del im-
plante percutáneo es que el electrodo sigue
Figura 23. Material básico para implante de electrodo
una dirección más paralela al nervio y la par-
percutáneo. De izquierda a derecha: cable de estimulación
te del anclaje no necesita doblarse. La fija- percutánea aguda, guía metálica, aguja de estimulación
ción se realiza a nivel de la fascia lumbosacra percutánea estándar, dilatador metálico, vaina de plástico.

80 U R O G I N E C O L O G I A
para localizar la raíz S3. El arco en C se sitúa
para que permita una visión antero-posterior
y lateral del sacro. Se identifica la posición de
la aguja de estimulación percutánea y, tras
retirar su tutor, se inserta la guía metálica a
través de ella. Siempre bajo control radioscó-
pico, se retira la aguja dejando la guía metáli-
ca introducida que servirá de guía para pasar
un dilatador de suficiente diámetro (8Fr) que
permita, a su vez, el paso del electrodo defi-
nitivo. Para evitar daño neurológico, el dila-
tador no debe sobrepasar el borde interno del
Figura 24. Implante percutáneo. Guía metálica introducida
sacro a nivel del foramen de S3. por la aguja de estimulación.
Se inserta la guía metálica a través de la
aguja de estimulación (figura 24), para pos-
teriormente retirar la aguja y dejar únicamente
la guía. Sobre la guía en posición, se introdu-
ce el dilatador metálico montado en su vaina.
Se retira la guía y el dilatador metálico dejan-
do únicamente la vaina de plástico y se intro-
duce el electrodo (figura 25). Se comprue-
ban las respuestas motoras y sensitivas en los
cuatro polos y se ajusta la profundidad del
electrodo. En este momento, si las respuestas
no son las deseadas, se puede volver a intro-
Figura 25. Implante percutáneo. Retirada del dilatador me-
ducir el dilatador metálico y la guía e inten- tálico previa a la introducción del electrodo por el vaína de
tar reposicionar el electrodo adecuadamente plástico.
(figura 26). Si se utilizan los sistemas de an-
claje, se retira la vaina de plástico y, mediante
una pequeña incisión de 3-4 cm, se diseca el
tejido celular subcutáneo y la grasa hasta vi-
sualizar la fascia. Mediante dos puntos de
sutura no reabsorbible, se fija el sistema de
anclaje a la fascia y se cierra la herida. Si se
utiliza el nuevo sistema de autoanclaje, la vai-
na de plástico dispone de marcadores radió-
pacos que indican donde se encuentran las
púas del sistema de anclaje (figura 27). Una
vez el electrodo en la posición deseada, debe
mantenerse fijo retirando la vaina de plástico Figura 26. Fluoroscopia. Control de la posición del electro-
hasta liberar las púas para que se expandan y do colocado percutáneamente.
ejerzan su función de fijación. El resto de la
técnica no difiere de los pasos realizados para
un implante convencional en dos fases o defi-
nitivo.
Si el abordaje percutáneo debe eliminar
por completo la ERS y la PET tradicionales

U R O G I N E C O L O G I A 81
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84 U R O G I N E C O L O G I A
 Obstrucción funcional de la
9 Uretra Femenina
PROF. DR. R OMANO, SV.

INTRODUCCION asociados a un chorro miccional débil. Estos

síntomas se suelen acompañar de dolorimiento
La obstrucción infravesical (OIV) en la o molestia hipogástrica, y de retención uri-
mujer, aunque menos frecuente que en el naria de volumen variable, pudiendo llegar a
hombre es la responsable de síntomas y sig- ser completa.
nos del aparato urinario bajo remedando otras Urodinamicamente si bien no hay total
disfunciones vesicouretrales más o menos fre- acuerdo sobre los parámetros considerados
cuentes que ella con las que puede ser con- para diagnosticar la obstrucción es posible
fundida como es la vejiga hiperactiva, la veji- diagnosticar la OIV basándonos en la corre-
ga hipoactiva, o la cistitis Intersticial. En oca- lación de un Flujo libre < 12ml/seg y de una
siones es el diagnostico subyacente del oscu- presión del detrusor (Pdet) máxima >20 cm
ro “síndrome uretral”. de agua en la micción. Con la ayuda del no-
La OIV puede presentarse en forma ex- mograma de Groutz y Blaivas, que utiliza es-
trínseca, como consecuencia de la compresión tos parámetros, es posible además cuantificar
uretral por tumoraciones uterinas, vaginales, la OIV en leve, moderada o severa.
etc. o intrínseca.
La intrínseca puede ser Primaria: anató- DIAGNÓSTICO
mica (estrechez uretral congénita) o funcio-
nal (disinergia lisa o estriada) o bien Secun- El diagnóstico debe hacerse por la anam-
daria, por ejemplo a la cirugía anti inconti- nesis y un examen físico minucioso seguidos
necia o del divertículo de la uretra (fibrosis/ de una evaluación endoscópica y de imáge-
estenosis) nes dirigidas a distinguir entre las distintas
Fisiopatológicamente, la obstrucción fun- patologías vesico uretrales capaces de produ-
cional o dinámica se produce por una falla en cir estos síntomas. No obstante, las evaluacio-
la relajación de la musculatura lisa o estriada nes anteriores resultaran no concluyentes cuan-
de la uretra en el momento de la micción o do se trate de una obstrucción funcional y solo
bien por una contracción activa de las mis- luego de la evaluación urodinámica será posi-
mas, disinérgica. La disinergia lisa o “del cue- ble el diagnóstico. Este deberá ser siempre com-
llo vesical” consiste en la falta de apertura de plementado con la imagen contrastada de la
la uretra proximal en la micción, mientras la vejiga y la uretra en la micción, una cistoure-
estriada ocurre en la uretra media o distal ya trografía miccional (CUGM) para determinar
sea por un mal hábito miccional (pseudodi- el nivel de la obstrucción. La videourodina-
sinergia) o como consecuencia de una lesión mia permite obtener simultáneamente todas
neurológica en general alta, suprasacral. las informaciones antes descriptas.
Los síntomas son inespecíficos, destacán- Cuando los parámetros de presión y flu-
dose el aumento de la frecuencia miccional, jo son compatibles con el diagnóstico de obs-
la urgencia y la incontinencia por urgencia, trucción, el pasaje afinado del contraste a ni-

U R O G I N E C O L O G I A 85
 vel de la uretra proximal (cuello vesical) de- Esta información contribuiría al pronós-
termina el componente liso de la obstrucción tico de continencia postoperatoria en el caso
funcional (figura 1), en cambio si el cuello de decidirse por este tratamiento ya que al
vesical se abre adecuadamente y la uretra seccionar solo uno de los aparatos esfinteria-
proximal se dilata mientras el pasaje del con- nos, si el otro esta indemne, la incontinencia
traste se afina a nivel del 1/3 medio de la ure- no se presentará.
tra (figura 2) permite responsabilizar de la
disfunción al componente estriado. TRATAMIENTO

El tratamiento de la obstrucción funcio-

nal de la uretra femenina puede ser médico
instrumental o quirúrgico, reservándose las
medidas mas invasivas para los casos más se-
veros y refractarios al tratamiento conservador.

EL TRATAMIENTO MÉDICO INCLUYE:

Fármacos principalmente Alfa bloqueadores:

La Doxazocina, la Terazosina o la Tamsu-
Figura 1: Diagnóstico de nivel de obstrucción. losina, a las dosis habituales suelen mejorar
notablemente los síntomas de las pacientes,
aunque los parámetros urodinámicos no se
modifican significativamente. Cualquiera de
ellas es igualmente activa, es de nuestra pre-
ferencia utilizar la Tamsulosina porque tiene
mejor tolerancia, menos efectos colaterales y
no requiere titulación. Se puede utilizar el
Diazepan en dosis de 5mg, solo o asociado a
los Alfa bloqueadores, sobre todo cuando el
Figura 2: Cistografía de obstrucción proximal. componente estriado es el responsable, con
resultados inconstantes.
Cuando la obstrucción se localiza en el
área del esfínter estriado nosotros recurrimos Rehabilitación del piso pelviano:
al bloqueo anestésico del mismo para corro- Incluyendo la electroestimulación y bio-
borarlo (ya que elimina temporariamente la retroalimentación, está especialmente indica-
obstrucción) y repetimos las mediciones que do en la disfunción del esfínter estriado no
se normalizaran o mejoraran. neurogénica (pseudodisinergia) en la que se
Es de gran interés determinar radiológi- consiguen excelentes resultados.
camente la competencia en reposo y esfuerzo Mas recientemente se ha introducido en
del cuello vesical (que debe permanecer ce- el armamentario urológico la inyección de
rrado), así como la contracción y relajación Toxina Botulínica (100 unidades) la cual se
voluntaria del esfínter estriado, para localizar diluye en solución fisiológica (1ml de toxina
su situación anatómica, usualmente el 1/3 en 10 ml de sol. fisiológica) inyectándola en
medio de la uretra. Es de gran ayuda marcar forma selectiva, intramuralmente, en el área
el nivel del meato con unas vueltas de alam- espástica o disfuncional de la uretra con bue-
bre alrededor de la sonda utilizada para el lle- nos resultados. El efecto de relajación (des-
nado vesical bajo pantalla. obstrucción) dura entre 6 a 9 meses y se pue-

86 U R O G I N E C O L O G I A
de utilizar con criterio definitivo, con rein- La Incisión (o la Resección) Transuretral
yeccciones periódicas, o temporariamente (ITU)
previa al tratamiento quirúrgico. Del cuello vesical o del esfínter estriado
El bloqueo previo con anestésicos es re- de la uretra es el estándar del tratamiento
comendable para predecir el resultado, aun- quirúrgico.
que no es imprescindible. En nuestra experiencia el resultado del
tratamiento quirúrgico con la incisión es efi-
EL TRATAMIENTO INSTRUMENTAL INCLUYE: caz y seguro para resolver la obstrucción no
considerando necesario realizar una resección
Dilataciones uretrales para conseguir la desobstrucción, ya que en
Si bien consiguen aliviar temporariamen- general se trata de un tejido fibro-muscular
te la obstrucción las sucesivas dilataciones disfuncional no exuberante ni excesivo, sin
transforman una obstrucción dinámica en otra patología agregada que justifique su re-
mecánica. Esto ocurre como consecuencia del moción quirúrgica, con el agregado de repre-
desarrollo secundario de una estrechez de la sentar mayor riesgo de complicaciones. Las
uretra por el reemplazo progresivo del mús- complicaciones de la ITU son mínimas, si se
culo espástico por fibrosis, razón por la que siguen estrictamente sus indicaciones y la téc-
desaconsejamos esta practica. nica quirúrgica.

Auto Cateterismo Intermitente Limpio CONSIDERACIONES TÉCNICAS:

(ACIL)
Este recurso es útil sobre todo cuando el Anestesia general
cuadro de retención urinaria es importante y Cuando la ITU se practica en el cuello,
refractario al tratamiento conservador. También la sección se realiza a la hora 7 u 8, en un solo
cuando la paciente no esta dispuesta o no es sitio, con cuchilla de Collins usando corrien-
adecuada para un tratamiento quirúrgico. te de corte. La sección, se extiende progresi-
vamente desde las proximidades del meato
EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INCLUYE: ureteral homolateral hasta la uretra media sin
tocar el esfínter estriado cuyo relieve es bien
La Neuromodulación visible, sobre todo si no se utiliza anestesia
El sistema Brindley (Medtronic) consis- raquídea. (Vídeo de Cuello)
te en el implante de un electrodo múltiple a La incisión se profundiza progresivamen-
través del 3º foramen sacro, conectado ini- te hasta seccionar por completo todas las fi-
cialmente a un estimulador externo por un bras musculares lisas, consiguiendo una per-
periodo de prueba variable, usualmente una foración dirigida en algún punto para confir-
semana y si la respuesta es de mejoría sinto- mar la profundidad del plano de sección. Si
mática, mayor del 50%, se realiza el implan- bien no hay inconvenientes en realizar esta
te de un marcapasos definitivo. El mecanis- sección a las 12 hs como lo describiremos para
mo de acción no esta claramente entendido y el esfínter estriado, preferimos la hora 7 por
supuestamente los impulsos eléctricos envia- el hábito adquirido al realizar frecuentemen-
dos a la medula por el marcapasos “reorgani- te esta operación en el hombre.
zarían” el reflejo de micción tanto a nivel vesi- Cuando la ITU se practica en el Esfínter
cal como uretral. Estriado, el sitio de sección elegido es la hora
Las experiencias son relativamente recien- 12 para evitar el sangrado y la fístula uretro-
tes y aunque sus resultados son alentadores el vaginal. Se tomara como referencia el cuello
dispositivo es costoso y lo coloca fuera del al- vesical que se conservara indemne, iniciando
cance de la mayoría de nuestros pacientes. la sección inmediatamente por detrás del re-

U R O G I N E C O L O G I A 87
 lieve del esfínter, desde proximal a distal, fi- para profundizar el corte y conseguir una des-
nalizando antes del meato justo luego del re- obstrucción satisfactoria. Otra paciente me-
lieve endoscópico del esfínter. Los limites de joró significativamente de su retención com-
la incisión deben marcarse con cuidado antes pleta al recuperar la micción, aunque requie-
de profundizar el corte y no deben ser sobre- re de un cateterismo intermitente diario para
pasados después. La profundidad del corte completar la evacuación vesical.
será la sección completa de todas las fibras La complicación mas temida, la inconti-
musculares, como anteriormente lo describie- nencia urinaria, no se presentó en el postope-
ramos, hasta visualizar perforación en algún ratorio, con la excepción de una paciente
punto del lecho. (Vídeo de esfinterotomía). (ITUC) quien presentaba una severa hiperac-
En ambos casos, luego de una hemosta- tividad vesical preoperatoria asociada a la OIV
sia cuidadosa, se deja una sonda uretral por y por 2 meses tuvo episodios de incontinen-
24 a 48 hs. y se realizan controles periódicos cia por urgencia, que mejoraron inicialmente
de síntomas, flujometría libre y residuo pos con anticolinérgicos, cediendo ulteriormente
miccional. en forma espontanea.
Hemos practicado esta operación en 8
oportunidades a 7 mujeres de 26 a 74 años CONCLUSION
de edad, portadoras de OIV funcional, diag-
nosticada con los criterios Endoscópicos (ca- Ante la sospecha de obstrucción miccio-
libre y aspecto uretral), Urodinámicos (pre- nal en la mujer se impone la evaluación uro-
sion/flujo) y Radiológicos (nivel de obstruc- dinámica para demostrarla y radiológica para
ción), antes mencionados. Todas ellas refrac- determinar su nivel. Agotadas las medidas
tarias al tratamiento conservador. conservadoras, para conseguir una respuesta
En ninguna de estas pacientes se demos- satisfactoria, puede recurrirse a la sección en-
tró una lesión neurológica y el seguimiento doscópica de la zona disfuncional (ITU), que
postoperatorio fue de 1 año como mínimo. en nuestra experiencia, demostró ser un mé-
Se practicó esta verdadera esfinterotomía todo seguro con resultados satisfactorios y
interna selectiva: Incisión Transuretral del escasas complicaciones.
Cuello (ITUC) a 5 pacientes y del Esfínter
Estriado (ITUEE) a 2.

RESULTADO BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Todas las pacientes mejoraron los sínto- 1. Blaivas, J. G., Flisser, A. J., and Tash, J. A.: Treatment
mas miccionales y recuperaron la micción es- of primary bladder neck obstruction in women with tran-
surethral resection of the bladder neck. J. Urol, 171:1172,
pontanea, superando significativamente (du-
2004.
plicando) el flujo libre preoperatorio. 2. Das Gupta, R. And Fowler C.J.: Urodynamic study of
Una paciente, la primera de nuestra se- women in urinary retention treated with sacral neuromo-
rie, requirió de una reintervencion (ITUC) dulation. J. Urol, 171: 1161, 2004

88 U R O G I N E C O L O G I A
10 Tratamientos no quirúrgicosde la
Incontinencia de orina de esfuerzo de la mujer
DR. GUSTAVO LUIS MALFATTO
DIRECTOR SERVICIO DE UROLOGÍA Y URODINAMIA H OSPITAL ITALIANO DE MONTEVIDEO
DIRECTOR DE LA OFICINA DE NEURO-U ROLOGIA DE LA CAU

INTRODUCCIÓN nica) el riesgo de daño perineal esta directa-

mente vinculado al número de cigarrillos con-
En términos generales el tratamiento pre- sumidos diariamente (Tos mas violenta, mas
tendidamente curativo de la incontinencia de frecuente, con mayor injuria por el estiramien-
orina de esfuerzo de la mujer (IOE) es qui- to perineal) La frecuencia del daño perineal
rúrgico apoyándose este concepto en que sub- es entre 2,2 y 2,5 mayor en fumadoras que
yace en la paciente una afectación anatómica en las que no lo son (3, 4).
la cual debe ser corregida; esto es aceptado en Hay hallazgos contradictorios respecto a
forma universal por todos los autores, pero la acción de la nicotina pues promovería con-
paulatinamente el tratamiento no quirúrgi- tracciones vesicales no inhibidas (5), pero a
co,-usado desde hace ya muchos años- a ocu- nivel uretral tendría una acción estrogénica
pado un lugar nada despreciable en el encare pro continente (6).
terapéutico de la paciente incontinente.
Es así que varias medidas médicas han Obesidad
demostrado efecto beneficioso en el control La obesidad es un factor de riesgo para
de los episodios de incontinencia ya de es- desarrollar IO independientemente de otras
fuerzo ó ya con componente de hiperactivi- variables (7, 8) El sobrepeso genera incremen-
dad vesical (urgencia). to crónico de la presión intra-abdominal que
repercute sobre la musculatura perineal, la
CAMBIOS DE ESTILOS DE VIDA unión cervico-uretral, alterando además irri-
tación e inervación de la vejiga. Medido por
Los cambios en el comportamiento y el el índice de masa corporal (BMI) toda mujer
estilo de vida de pacientes con incontinencia con más de 30 de índice se debe considerar
de orina y/o síndromes de urgencia o de ur- obesa y de riesgo (9).
gencia-incontinencia constituyen una opción La perdida de peso con adecuación de la
inicial en el encare del tratamiento de estas dieta, ejercicio físico equilibrado y todas las
afecciones. medidas propias para ese objetivo logran me-
Estos cambios implican aprender habili- jorías mayores al 50% de sus episodios de
dades y estrategias para prevenir perdidas de perdida urinaria o de urgencia (10).
orina u otros síntomas (1,2).
Ingesta de líquidos
Fumar Instintivamente muchas pacientes (y so-
Los incrementos de la presión intra-ab- bre todo añosas) limitan la ingesta de líqui-
dominal promueven y agravan una IO así dos para disminuir las posibilidades de in-
como son desencadenantes de urgencias mic- continencia (y sobre todo en la noche, que
cionales; Asociado con otras afecciones pri- les perturba el sueño!) (11) Es necesario para
mitivas o secundarias (asma, EPOC, tos cró- el médico hacer entender que lo necesario no

U R O G I N E C O L O G I A 89
 es la sub-hidratación sino la adecuación de EJERCICIOS DEL PISO PÉLVICO
los horarios de toma de líquidos. Disminu- (QUINESIOTERAPIA PERINEAL)
yendo o cesando la ingesta de los mismos dos
a tres horas antes de ir a dormir van a dismi- Con el fin de demostrar los trastornos
nuir las posibilidades de tener episodios noc- puerperales del piso pelviano, Kegel desarro-
turnos; se debe entonces equilibrar la situa- llo un instrumento denominado perineóme-
ción metabólica con una mayor ingesta de lí- tro el cual no solo demostraba la perdida de
quidos en la mañana. La orina muy concen- la potencia contráctil del periné sino servia
trada es por si misma una causa posible de para evidencias la recuperacion del tono de la
irritación vesical además de facilitar la repro- musculatura en aquellas mujeres que realiza-
ducción bacteriana. ban determinado tipo de ejercicios de con-
Es de destacar que estas medidas, se de- tracción isométrica (16). Si bien hay quienes
ben complementar con el control de la cali- creen que estos ejercicios son solo para la eta-
dad de los líquidos ingeridos, obviando la pa post-parto en realidad en cualquier etapa
ingesta de excesos de café, te gaseosas cola, de la vida de la mujer adulta son necesarios
etc. que generan diuresis mas abundante así para mantener un buen tono de los músculos
como son irritantes vesicales directos (12) del periné y para compensar la capacidad de
Las restricciones hídricas tienen otro efec- sostén que ha perdido en parte la porción
to colateral significativo como es el de alterar aponeurótica del piso pélvico, lo que se logra
la consistencia de las material fecales con es- con un aumento del tono del sector muscu-
treñimiento que puede ser otro factor de des- lar del elevador del ano. Se benefician las pa-
compensación del periné. cientes con incontinencia de orina de esfuer-
zo, con incontinencia mixta, con urgencia
Hábitos intestinales miccional y tenga o no tenga un cierto grado
Hay asociación entre lesiones neurológi- leve de distopía genital con cistocele.
cas del piso pélvico y del esfínter anal estria- Los resultados son evidentes en general
do con el pujo excesivo por el estreñimiento –y en pacientes muy motivadas que han com-
(13) y que este sobre-esfuerzo es aun mayor prendido bien los aspectos técnicos de los ejer-
en las pacientes con distopía e IO (14) Dado cicios- en forma rápida (semanas de trata-
el riesgo que esta afectación implica para la miento) pero el mantener esos buenos resul-
calidad de vida de la paciente así como por el tados exigen una repetición constante de la
riesgo de falla de técnicas quirúrgicas o de actividad quinésica perineal a lo largo de
medidas terapéuticas en gral. Es imprescin- mucho tiempo. No se han constatado efectos
dible el encare multidisciplinario tendiente a negativos frente al desarrollo de los ejercicios
corregir este factor. perineales
Los ejercicios de Kegel se realizan ense-
Otros factores ñándole a la paciente a reconocer su propia
El desarrollo de actividad física intensa o musculatura perineal y a observar -colocando
de deportes u ocupaciones laborales de esfuer- los dedos indice y medio en la vagina- donde
zo desmedido impactarían también en el pe- es que se contrae el músculo elevador del ano.
rineo y deben ser controladas (15). Las deno- Una vez aprendido esto, se le adiestra para
minadas tareas de impacto generarían estira- contraer el periné haciendo que los dedos se
mientos perineales y por el mecanismo del aproximen imaginando y ejercitando inte-
micro-traumatismo denervación perineal, rrupciones voluntarias de la micción. Una vez
trastornos micro-circulatorios y daño persis- superada esta etapa se inicia una segunda en
tente. la que se efectúan contracciones perineales
rápidas (duración un segundo) y luego lentas

90 U R O G I N E C O L O G I A
(tres a cuatro segundos) repitiendo este ciclo triadas como consecuencia directa del estímu-
tantas veces como soporte la paciente y tra- lo recibido por sus fibras eferentes, resultan-
tando que el numero de contracciones de do así en un marcado incremento del tono
ambos tipos sea cada vez mas grande reitera- muscular y así aumenta la tensión de los ór-
do en varios ciclos a lo largo del día. Siempre ganos de sostén visceral recuperando ó mejo-
debe haber tanto contracciones lentas como rando la funcionalidad de los mismos. Para el
rápidas. Los protocolos de tratamiento pue- tratamiento de los síndromes con manifesta-
den variar y la duración de este tratamiento ciones de llenado (urgencias, etc.) el meca-
en el tiempo no está definida pero se acepta nismo de acción sería el de inhibir fibras
que debe ser bastante prolongada (15). motoras del detrusor ó el de la recuperación
Otra forma de realizar esta actividad peri- de fibras nerviosas motoras dañadas que co-
neal es la utilización de conos vaginales (17). rrigen fenómenos de denervación parcial de
La utilización de los mismos consiste en hacer músculos perineales. En la práctica se utili-
mantener en posición intra-vaginal una pesa zan equipos que entregan corrientes bifásicas,
que es de forma cónica (mejor ergonomía), con alternas, de frecuencias regulables entre 20 y
pesos que varían progresivamente entre los 20 100 Hz con sesiones de entre 20 y 30 minu-
y 100 grs. El cono deberá ser mantenido en tos. Sus contraindicaciones son: pacientes con
posición por medio de contracciones pélvicas reflujo vésicoureteral, residuo post-miccional
por periodos iniciales de 15 a 20 minutos du- superior al 10 %., infecciones vaginales y uri-
rante 2-3 veces por día y que se van incremen- narias, nefropatías, marcapasos, tumores in-
tando en forma paulatina con mayores pesos, trapelvianos y embarazo (19).
mayores plazos de contención y mayor frecuen- Desde el punto de vista de la efectividad
cia. La sensación de que el cono” cae” genera terapéutica, hay controversias pero diversos
un estímulo sensitivo que genera el “biofee- autores hablan de resultados de éxito en un
dback” con contracción perineal necesario para 90% con remisión de los síntomas mantenida
la ejercitación perineal deseada manteniendo por periodos de hasta 5 años en las pacientes
en cono en su lugar. Tampoco en este caso hay con síndromes vesicales irritativos. (15).
trabajos randomizados y al largo plazo sobre
sus porcentajes de beneficio (18). REEDUCACIÓN VESICAL:

ELECTROESTIMULACIÓN PERINEAL Otra medida complementaria que se

puede implantar es la reeducación vesical
La Electroestimulación perineal es un tra- (RV); Es una forma de terapia de conducta
tamiento que ha demostrado eficacia no solo en la cual un paciente que tiene un sistema
en las situaciones de incontinencia de orina de nervioso intacto re-aprende a inhibir una sen-
esfuerzo –para lo que fue propuesto en forma sación de urgencia miccional o una contrac-
inicial- sino también en casos de vejigas hipe- ción del detrusor; estas terapias de comporta-
ractivas con urgencia miccional, polaquiuria ó miento (behavioral therapies) se complemen-
incontinencia por urgencia, estando actual- tan con otras no tan difundidas en la urología
mente aceptado como tratamiento de alterna- como el biofeedback, la hipnoterapia o la acu-
tiva en la I.O. anatómica y/o funcional (19). puntura. (20, 21) con terapias medicamen-
Como actúa la E. E. Perineal? Es una for- tosas o con otras vistas en este capitulo (22).
ma de ejercicio forzado del periné; como con- La RV consiste en la adecuación de la fre-
secuencia de los estímulos eléctricos aplica- cuencia miccional haciendo que la paciente
dos por medio de un sistema con electrodos a orine cada 30-40 minutos durante los pri-
nivel cutáneo, vaginal ó rectal, el periné se ve meros 5 días y luego ir incrementando estos
forzado en sus contracciones musculares es- periodos inter-miccionales por lapsos de 30

U R O G I N E C O L O G I A 91
 minutos hasta llegar a una frecuencia miccio- mana durante 8 semanas (en su protocolo ha-
nal habitual de 5-6 micciones en el día. Hay bitual) (26) Si bien no hay estudios prospecti-
fuertes evidencias de que de esta manera se vos y doble ciego a largo plazo, sus resultados
logra un incremento de la capacidad de inhi- iniciales muestran mejorías de un 94% al final
bición cortical de la actividad del detrusor y del ciclo de tratamiento y mantenidas en un
el control de muchas urgencias miccionales 81% en periodos de 24 semanas (27,28).
pese a lo cual estudios randomizados a mas
largo plazo son aun necesarios. Tampoco se TERAPIA MEDICAMENTOSA
han reportado efectos negativos para las pa-
cientes con esta técnica (23). Estrógenos:
El uso de medicación de acción estrogé-
DISPOSITIVOS INTRAVAGINALES: nica tiene una acción que habitualmente se
PESARIOS refiere como positiva sobre el tratamiento o
control de una IO, pues los estrógenos ac-
Existen diversas prótesis para el trata- túan sobre la uretra aumentando la tonici-
miento de la incontinencias, pero de ellas los dad de su musculatura, mejorando además el
pesarios son los más difundidos; se utilizan trofismo de su epitelio e incrementando la
en pacientes cuidadosamente seleccionadas, coaptación de las paredes uretrales, asocián-
que no aceptan, no se adaptan o no tienen res- dose un efecto de mejora de la secreción de
puestas adecuadas a los tratamientos propues- sustancias locales tipo surfactante que sellan
tos y que además tiene un riesgo quirúrgico los intersticios de la luz uretral. Estos benefi-
elevado, Su indicación es al IOE (anatómica) cios serian evidentes cuando se evalúa los re-
donde se restituye la unión uretro-vesical des- sultados sobre la continencia de la terapia de
cendida y aumentan la resistencia uretral. Es sustitución hormonal en pacientes durante su
un método con bajos riesgos, que exige medi- menopausia aunque hay publicaciones que
das higiénicas adecuadas y que tiene porcenta- ponen en duda su acción real (29,30).
jes de mejoría clínica muy elevados (hasta un Mas allá de cual es la mejor vía de admi-
83%) aunque siempre dependientes de la pre- nistración y cual es la dosis indicada en cada
sencia de la prótesis. (24) Por otra parte, pese situación en particular –que excede los limi-
a su simpleza, no todas las pacientes lo acep- tes de este capitulo- la indicación uro-gine-
tan bien (solo un 30% lo aceptan sin dificul- cológica surge en las IO leves con o sin com-
tades, y sobre todo las pacientes añosas ex- ponente de urgencia miccional.
presan mayor dificultad con su uso (25).
Agonistas alfa-adrenergicos
ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA El estimulo de los receptores alfa-adre-
EXTRACORPÓREA nergicos de la musculatura lisa uretral y del
cuello vesical generan contracción muscular,
La estimulación magnética perineal ex- aumento del tono y de la presión uretral de
tracorpórea es un nuevo tratamiento no inva- cierre, mejorando los parámetros locales de
sivo para las incontinencia de esfuerzo basa- continencia.(31) Drogas como la fenilpropa-
do en la estimulación directa por ondas mag- nolamina son utilizadas en este sentido, solas
néticas de la musculatura perineal y de sus ó como complemento del uso de terapia es-
raíces neurales sacras por medio de un equi- trogenica y con mejor efecto en las inconti-
po en forma de silla sobre la cual la paciente nencias de esfuerzo.(32).
se sienta y es recibido el estimulo que provie- Otras drogas de acción comprobada para
ne de un emisor de ondas. Este tratamiento la incontinencia de orina de esfuerzo serán
dura 20 minutos por sesión, dos veces por se- tratadas en otro capítulo de esta obra. (33,34)

92 U R O G I N E C O L O G I A
 BIBLIOGRAFÍA: 15) General Conclusions & summary of Recommenda-
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U R O G I N E C O L O G I A 93
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94 U R O G I N E C O L O G I A
 Tratamiento farmacológico de la
11 Incontinencia Urinaria de Esfuerzo
PHILIP VAN KERREBROECK, PROFESOR TITULAR DE UROLOGÍA, DEPARTAMENTO DE UROLOGÍA, UNIV . DE MAASTRICHT, HOLANDA
PAULO PALMA, PROFESOR ASSOCIADO DE UROLOGÍA, DISCIPLINA DE UROLOGÍA, UNICAMP, BRASIL
MÍRIAM DAMBROS, RESEARCH FELLOW, DEPARTAMENTO DE UROLOGÍA, UNIVERSIDAD DE MAASTRICHT, HOLANDA
ALEJANDRO TARAZONA R, RESIDENTE UROLOGÍA, UNIVERSIDAD E L BOSQUE, COLOMBIA

INTRODUCCIÓN ESTRÓGENOS

La incontinencia urinaria de esfuerzo Mecanismo de acción

(IUE) es responsable del 49% (Variando en- Los tractos, genital y urinario femeninos,
tre el 24 y el 75%) de los casos de inconti- comparten su origen embriológico, siendo
nencia urinaria que afectan a la población fe- ambos sensibles a cambios en los niveles séri-
menina entre los 18 y 90 años. El tratamien- cos de las hormonas sexuales. En mujeres que
to está indicado en aquellas mujeres en las se encuentran en el período post menopáusi-
cuales estos episodios disminuyen su calidad co, se ha sugerido que la terapia de reposi-
de vida o en las que no pueden ser manejadas ción hormonal aumenta la presión de cierre
con medidas conservadoras. Varias opciones uretral e igualmente aumenta el número de
terapéuticas pueden ser propuestas para estas células epitelialestanto en la vejiga como en
pacientes, desde la utilización de protectores la uretra. Los estrógenos pueden también
perineales y ejercicios del piso pélvico hasta aumentar la respuesta a los agonistas de los
medicamentos y cirugías. receptores a-adrenérgicos a través del aumen-
Aunque no existe un medicamento uni- to del número y la sensibilidad de los recep-
versalmente aprobado para el tratamiento de tores a-adrenérgicos.
mujeres con IUE, en algunos países existen
alternativas, ejemplo de esto, es un agonista Eficacia
beta adrenérgico que ya fue aceptado para tal Los efectos clínicos del estradiol en el tra-
fin en el Japón. Así mismo un agonista alfa tamiento de la IUE son controversiales. En
adrenérgico se emplea en Portugal (Midodri- numerosos estudios los pacientes han repor-
ne ) y otro medicamento con propiedades alfa tado mejoría clínica de sus síntomas, sin em-
adrenérgicas, ha sido introducido para su uso bargo esto puede ser debido a que los estró-
en Finlandia (Fenilpropanolamina). genos mejoran la sensación de bienestar. Un
Otros medicamentos más comúnmente análisis mas detallado de los efectos relacio-
empleados, incluyen a los estrógenos utiliza- nados con el estrógeno en el tracto urinario
dos para la reposición hormonal, a los ago- femenino, no ha mostrado cambios significa-
nistas alfa adrenérgicos y a los antidepresivos tivos de las quejas después de la reposición
tricíclicos. Otros fármacos menos empleados hormonal. Por otro lado, en mujeres en el
son los antagonistas de los receptores a-adre- período posterior a la menopausia, la terapia
nérgicos y los agonistas á adrenérgicos. de reposición hormonal mostró que puede
2
Por otro lado, la incontinencia de urgen- prevenir infecciones recurrentes del tacto uri-
cia es tratada principalmente con reentrena- nario inferior, presumiblemente en forma se-
miento vesical y agentes farmacológicos que cundaria a la mejor vitalidad epitelial que
incluyen a los anticolinérgicos, agentes con genera.
función antimuscarínica, así mismo relajante

U R O G I N E C O L O G I A 95
 CLASIFICACIÓN Y LUGAR DE ACCIÓN DE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS INVESTIGADOS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

MEDICAMENTO TIPO SITIO DE ACCIÓN

Efedrina Agonista a y b adrenérgico Músculo liso uretral

Norafenilefrina Agonista a adrenérgico Músculo liso uretral

Propanolol Agonista a adrenérgico Músculo liso uretral

Clembuterol Agonista a adrenérgico Músculo liso uretral

Imipramina Inhibidor de la recaptación de Serotonina Músculo liso uretral y estriado (?)

Duloxetina Inhibidor de recaptación de Serotonina Músculo liso estriado y SNC

Estrógeno Hormona Músculo liso uretral, mucosa

Desmopresina Hormona anti-diurética Riñón

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES

a-ADRENÉRGICOS

El papel de los agonistas de los recepto-

res a-adrenérgicos en el tratamiento de la IUE
aún no está bien establecido. A pesar de esto,
el Midodrine está prescrito para el tratamien-
to de la IUE en Portugal y la Fenilpropanola-
mina en Finlandia.

Mecanismo de acción
Los receptores simpáticos a–adrenérgi-
cos están localizados en el cuello vesical y la
uretra proximal y son responsables por la neu-
rotransmisión de norepinefrina. El tratamien-
to con agonistas de los receptores á–adrenér-
gicos estimula la contracción del músculo ure-
tral durante el llenado y el vaciamiento vesi-
cal, aumentando la presión de cierre uretral.

Eficacia
Estudios clínicos randomizados han re-
portado que tanto la Epinefrina como la No-
repinefrina han obtenido buenos resultados
cuando son aplicadas como tratamiento de la
IUE. Algunos estudios han empleado estos
agonistas en asociados con Estradiol, ejerci-
cios del piso pélvico y con estimulación de

96 U R O G I N E C O L O G I A
los músculos pélvicos. Investigaciones clíni- eficaces en disminuir los episodios de perdi-
cas han mostrado que el empleo de estrógenos da urinaria, que cada uno de los tratamientos
en combinación con la Fenilpropanolamina evaluados en forma aislada. Un estudio pla-
genera mejores resultados que los alcanzados cebo-controlado y un estudio abierto mos-
con el uso de estas drogas en forma separada. traron resultados positivos con el empleo de
Debido a que estos agonistas ejercen con- Clembuterol, no obstante un estudio que in-
tinuamente su efecto sobre el músculo liso volucre un número significativo de pacientes
uretral, algunos casos de retención uretral han aún no ha sido realizado.
sido relatados, principalmente en niños. Se
están adelantando estudios que evalúan la re- FÁRMACOS ANTICOLINÉRGICOS
lación de los agonistas y su mayor selectividad
sobre la uretra, no obstante, ninguna droga Mecanismo de acción
con adecuada selectividad está disponible en Los anticolinérgicos diminuyen las con-
el momento. tracciones involuntarias del detrusor debido
al bloqueo de acetilcolina, ligándose al recep-
AGONISTAS DE LOS RECEPTORES tor muscarínico periférico presente en el mús-
b-ADRENÉRGICOS culo liso vesical. La existencia de efectos anti-
Algunos estudios clínicos han sugerido colinérgicos en el músculo liso de la uretra
el empleo de agonistas b-adrenérgicos en el no ha sido demostrada.
tratamiento de la IUE. Esto basado en el efec-
to que se ha demostrado de los receptores b– Eficacia
adrenérgicos en la vejiga, sugiriendo que el Los agentes mas comúnmente emplea-
empleo de agonistas de estos receptores po- dos son la Tolterodina y la Oxibutinina; am-
drían aumentar la capacidad vesical, sin em- bos han comprobado su efecto en la dismi-
bargo el comité internacional de farmacolo- nución de las contracciones involuntarias del
gía no ha recomendado aún su uso ante la detrusor. El tratamiento farmacológico de la
ausencia de resultados efectivos en la IUE. IUE con Tolterodina y Oxibutinina no ha
Recientemente, la presencia de recepto- mostrado resultados favorables. Efectos adver-
res b –adrenérgicos fue detectada en la vejiga sos como boca seca y constipación son fre-
3
y se están desarrollando estudios en relación cuentes durante el tratamiento con anticoli-
a su función. nérgicos. Además de estos, los pacientes pue-
den relatar dolor de cabeza y dificultades vi-
Mecanismo de acción suales.
Investigaciones han sugerido, el empleo
de agonistas de los receptores b –adrenérgi- ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
2
cos para incrementar la contractilidad del es-
fínter uretral estriado al potenciar la acción Mecanismo de acción
de acetilcolina sobre la placa neuromuscular. Los antidepresivos tricíclicos (ADT) son
Estos agonistas presentan también acción re- comúnmente empleados en el tratamiento de
lajante en el músculo liso del detrusor du- la IUE debido a sus propiedades a-adrenérgi-
rante la fase de llenado vesical, sin embargo cas periféricas. Una teoría es que los ADT in-
el impacto en el tratamiento de la IUE aún hiben la recaptación de noradrenalina en las
requiere ser investigado. terminaciones nerviosas adrenérgicas de la
uretra. Esto podría mejorar los efectos con-
Eficacia tráctiles de la noradrenalina en el músculo
El empleo de Clembuterol y los ejerci- liso uretral. Además de esto, los ADT poseen
cios del piso pélvico han demostrado ser más tanto acción anticolinérgica central como pe-

U R O G I N E C O L O G I A 97
 riférica, asociada a su acción sedativa; esto Alteraciones de
Noradrenalina y
explicado en una acción central, no obstante Serotonina se aso-
sus propiedades antihistamínicas. cian a cuadros de
depresión
Eficacia
Aunque varios estudios han sido condu-
cidos y han presentado buenos resultados con
el empleo de la Imipramina en el tratamien- La Noradrenalina
y la Serotonina
to de la IUE, no existen protocolos adecua-
modulan la sensi-
damente controlados y aleatorizados que com- bilidad al dolor a
prueben esta asociación. través de vías
nociceptivas. Noradrenalina y
Los estudios clínicos han reportado, cura Serotonina tienen
en el 31% de las pacientes y reducción de la un importante
urge-incontinencia entre 20 y el 77% de los papel en la fun-
ción del tracto
pacientes.
urinario inferior.

INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE
SEROTONINA Y NOREPINEFRINA

Las monoaminas, Serotonina y Noradre-

nalina, están claramente involucradas en el vía sensitiva aferente y la motora eferente. Los
funcionamiento de los músculos lisos y es- efectos sobre el detrusor y sobre el músculo
triados de la uretra. Siendo estos neurotrans- estriado del esfínter son mediados a través de
misores objetivo de investigaciones con gran- la prolongación temporal de Serotonina y
des esperanzas de éxito en el tratamiento de Noradrenalina, en las vesículas sinápticas, lo
las disfunciones miccionales. cual genera elevados niveles de estas monoami-
Recientemente, los inhibidores de la re- nas en las terminaciones nerviosas.
captación de las monoaminas, una nueva ge- Estudios en animales con Duloxetina
neración de antidepresivos con menos efectos demostraron un aumento de la estimulación
colaterales que los tricíclicos, están siendo del nervio pudendo sobre el músculo estria-
investigados como agentes promisorios en la do del esfínter uretral, manifestado por un
terapéutica de las disfunciones urológicas. aumento de la actividad electromiográfica del
La Duloxetina, un agente con papel in- músculo en la fase de llenado vesical del ciclo
hibidor de la recaptación de la Serotonina y miccional. Se piensa que un mecanismo si-
de la Noradrenalina, viene siendo empleada milar en la mujer llevaría a una contracción
en estudios clínicos controlados para el trata- mas vigorosa del esfínter uretral y un tono
miento de la IUE en mujeres. Otro inhibidor, esfinteriano sostenido durante a fase de lle-
el Venlafaxine, ha sido estudiado en anima- nado vesical, lo que podría explicar la eficacia
les, con resultados semejantes a los de la Du- de la Duloxetina en el tratamiento de la IUE.
loxetina sobre el tracto urinario, sin embar-
go, son necesarias altas dosis para generar los Eficacia
mismos efectos obtenidos con la Duloxetina. Zinner y colaboradores (IUGA, 2003)
trataron 683 mujeres con diagnóstico de IUE,
Mecanismo de acción con Duloxetina (80mg/día) durante 12 se-
Estudios han demostrado que la Duloxe- manas. Las tablas 1 y 2 muestran los princi-
tina tiene efectos sobre la vejiga y el esfínter pales resultados obtenidos por los investiga-
que son mediados centralmente a través de la dores en relación a la frecuencia de los episo-

98 U R O G I N E C O L O G I A
 Rehacer las figuras

TABLA 1
RESULTADOS DE UN ESTUDIO QUE INVOLUCRÓ 683 MUJERES PORTADORAS DE IUE
DE VARIOS GRADOS DE SEVERIDAD, TRATADAS CON DULOXETINA (ZINNER Y COLSL, IUGA, 2003).
Disminución de los episodios Mejoría en el I-QOL
de perdida urinaria

Duloxetina 50% 11.0

Placebo 27% 6.8

Valor de p < 0,01 < 0,01

TABLA 2
RESULTADOS DEL ESTUDIO CON 436 MUJERES PORTADORAS DE IUE SEVERA,
TRATADAS CON DULOXETINA (ZINNER Y COLS, IUGA, 2003).

Disminución de los episodios Mejoría en I-QOL

de perdida urinaria

Duloxetina 52% 12.8

Placebo 25% 7.4

Valor de p < 0,01 < 0,01

dios de pérdida urinaria y de la aplicación de Zinner y cols., demostrando que los resulta-
un cuestionario de calidad de vida (I-QOL). dos positivos con Duloxetina, son obteni-
Los resultados anteriores muestran la evi- dos únicamente con dosis superiores a 40
dencia estadística que existe en relación a la mg (figura 1), de igual forma se evidenció
mejoría obtenida, en el tratamiento con Du- que se requieren 2 semanas después de ini-
loxetina, evaluando los episodios de pérdida ciado el tratamiento para obtener la dismi-
urinaria y la calidad de vida de mujeres con nución de los episodios de perdida urinaria
IUE, incluso en los casos más severos de pér- (figura 2).
dida urinaria. Los principales síntomas relatados por los
Norton y cols. (Am J Obstet Gynecol, pacientes, que llevaron a la suspensión del tra-
2002) estratificaron el grupo estudiado por tamiento con Duloxetina, se pueden obser-

Figura 1. Mejoría de la frecuencia de los episodios de incon-

tinencia después de iniciado el tratamiento con Duloxetina Figura 2. Variación en la frecuencia de los episodios de la
en diferentes concentraciones, comparado con placebo, en incontinencia urinaria después del tratamiento con Duloxetina.
pacientes con IUE. Norton y cols. (Am J Obstet Gynecol, 553 pacientes fueron tratados con placebo (n = 138) con
2002). Duloxetina en dosis que varían de 20 a 80 mg / dia.

U R O G I N E C O L O G I A 99
 TABLA 3
MOTIVOS QUE LLEVARON A LAS PACIENTES A SUSPENDER EL USO DE LA MEDICACIÓN DEBIDO A LOS EFECTOS
SECUNDARIOS. NORTON ET AL (AM J OBSTET GYNECOL , 2002)

Grupo de tratamiento (n = 553)

Duloxetina (mg/día)
Efectos secundarios Placebo 20 40 80
(n = 138) (n = 138) (n = 137) (n = 140)

Todos 7 (5%) 13(9%) 17(12%) 21(15%)

Náusea 1 2 5 6

Cefalea 0 1 1 2

Somnolencia 0 1 0 2

Menorragia 0 2 0 0

var en la tabla 3, la presentación de los mis- tinencia urinaria de esfuerzo. No obstante,

mos se incrementó entre el 3 y 6% en los estudios que evalúen los resultados a largo
grupos tratados con dosis efectivas, en rela- plazo de estos fármacos aún no están dispo-
ción a la dosis de 20 mgs. Predominó la sen- nibles y es fundamental que los mismos de-
sación de nausea en todos los grupos, con un muestren su estabilidad en el tiempo.
máximo de 15 %, a la dosis de 80 mgs.
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CONCLUSIÓN
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go, ningún de ellos ha demostrado mejoría of stress urinary incontinence: expectations for outcome.
significativa de los síntomas, para ser amplia- Urology 2003, 62:31-38.
mente empleado con esta indicación. La uti- 3. Wein AJ and Rovner ES. Pharmacologic management
lización de inhibidores de recaptación de Se- of urinary incontinence in women. Urol Clin N Am
2002, 29:537-550.
rotonina y de Norepinefrina, agentes que ac-
4. Fraser MO and Chancellor MB. Neural control of the
túan centralmente, representan un promiso- urethra and development of pharmacotherapy.
rio abordaje para el tratamiento de la incon-

100 U R O G I N E C O L O G I A
12
Clasificación para las técnicas quirúrgicas en la corrección de la

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

PAUL ABRAMS
PAUL HILTON
MALCOLM LUCAS
TONY SMITH

Los que empezam en el campo de la co- valor del restablecimiento de la posición nor-
rrección quirúrgica de la incontinencia uri- mal de la uretra, así el objetivo de las cirugías
naria de esfuerzo (IUE), pueden quedar con- es impedir la hipermovilidad y al mismo tiem-
fusos en el amplio espectro de las opciones, po, evitar la elevación exagerada de la uretra.
variando desde el uso de substancias inyecta- Por lo tanto, todos los procedimientos,
bles, los así llamados procedimientos míni- sean ellos suspensiones con agujas ( actual-
mamente invasivos, hasta los procedimientos mente sepultado), suspensiones retropúbicas,
abiertos convencionales, incluidos los artifi- slings autólogos o nuevos slings sintéticos, son
ciales. realizados con poca tensión.
En los últimos 20 años, varios procedi- El equivocado término “sin tensión”, sur-
mientos, algunos involucrando implantes, ge de la manera por la cual los slings sintéti-
vinieron y se fueron en intervalos regulares. cos eran implantados con la paciente en la
Todos prometieron mucho, pero lamentable- posición supina.
mente la mayoría fallaron, no cumpliendo sus Mientras tanto, la IUE, no ocurre cuan-
promesas. Además de eso, múltiples teorías do la paciente esta acostada, a menos que exis-
nuevas, sin evidencia para soportarlas, fueron ta un compromiso uretral extremadamente
la base de nuevas técnicas. severo.
Las dos teorías etiológicas, mas acepta- Cuando la paciente está de pie, es cuan-
das actualmente para la incontinencia urina- do las relaciones entre los procedimientos (su-
ria de esfuerzo en la mujer son: hipermovili- tura y cinchas) y el punto de fijación son di-
dad del cuello vesical y/o uretra y la deficien- ferentes para cada procedimiento. La malla
cia del mecanismo esfinteriano intrínseco. suburetral junto a la uretra proximal compri-
En verdad, la mayoría de las mujeres pre- me impidiendo el movimiento caudal y an-
senta ambos componentes, sin embargo la de- terior de la pared posterior de la uretra proxi-
ficiencia intrínseca pura puede ser encontra- mal y del cuello vesical.
da en casos neurológicos, tales como mielo- Esto se aplica a todas las técnicas con ex-
meningoceles o como secuela del trauma de cepción ( teórica ) de los esfínteres artificiales.
cauda equina. Damos crédito a que la teoría de la REDE
Recientemente, el concepto de “sin ten- de Delancey sea una explicación adecuada del
sión” y la insistencia en relación al posiciona- porque en la IUE, se presenta un éxito qui-
miento en la uretra media, han sido muy dis- rúrgico en tantos procedimientos.
cutidos. Probablemente esta teoría se debería lla-
No obstante, hasta el momento, no hay mar “teoría unificadora de la incontinencia
evidencias que los slings sean sin tensión y urinaria de esfuerzo”. Esta teoría no se aplica
tampoco colocados en la uretra media. a los hombres, pues en este género el concep-
Lo indudablemente verdadero, es que casi to de la deficiencia esfinteriana intrínseca es
todos los urólogos y ginecólogos reconocen el mas relevante.

U R O G I N E C O L O G I A 101
 Pensamos que la mayoría de los procedi- Procedimientos suburetrales
mientos funcionam de las dos maneras bási- transobturatorios
cas y nos gustaría proponer la siguiente clasi-
ficación: S Bilógicos (Stratasis, etc.).

1. Procedimientos de estabilización uretral. S Sintéticos (TOT, Monarc, Safyre T).

2. Coaptación del esfínter uretral.
S Biológicos (Stratasis, etc.).
1. PROCEDIMIENTOS DE ESTABILIZACIÓN
URETRAL S Sintéticos (TOT, Monarc, Safyre T).

Suspensiones de la pared vaginal 2. COAPTACIÓN DEL ESFÍNTER URETRAL

S Suspensiones con agujas (Pereyra, Stamey,

Raz, Gittes). S Inyecciones intramurales de la uretra
(substancias o dispositivos).
S Procedimientos suprapúbicos, abiertos o
laparoscópicos (Marshall, Burch). S Dispositivos intramurales retropúbicos
(ACT).
S Procedimientos vaginales –colporrafia an-
terior. S Dispositivos extrauretrales de resistencia
fija (masculinos).
Slings suburetrales retropúbicos
S Dispositivos circunferenciales extraure-
S Biológicos (autólogos, homólogos y he- trales de resistencia variable (AMS artifi-
terólogos). cial Sling).

S Sintéticos (TVT, Sparc etc.). Esperamos que esta clasificación permita

S Biológicos (autólogos, homólogos e he- identificar los procedimientos y las nuevas
terólogos). técnicas por su modo de acción. En caso de
que surjan nuevos métodos, podrían ser in-
S Sintéticos (TVT, Sparc etc). cluidos en esta clasificación.

102 U R O G I N E C O L O G I A
13 Técnica de Bologna
PAULO PALMA
HÉLIO F. RETTO
MARCELO THIEL

IINTRODUCCIÓN vaginales es mejorado mediante la utilización

de estrógenos tópicos 3 semanas antes de la
El desarrollo de la incontinencia urina- cirugía. Se utiliza una pinza de Pozzi para trac-
ria de esfuerzo (IUE) ocurre en, aproximada- cionar el cuello uterino y así facilitar la expo-
mente, 6 % de las pacientes sometidas pre- sición. Cuando no hay contraindicación, la
viamente a una colporrafia anterior. Esto, se pared vaginal es infiltrada con un agente va-
debe principalmente al hecho que los cisto- soconstrictor para facilitar la disección y re-
celes voluminosos producen un componente ducir el sangramiento. Se realiza una incisión
obstructivo, que enmascara un cuadro de in- vaginal cerca del cuello del útero y a partir de
continencia asociado. Existen descritos más este punto, se separa la mucosa vesical de la
de 100 tipos de cirugía para corregir la in- fascia pubo-cervical, mediante disección con
continencia urinaria de esfuerzo y entre ellas, tijera de Metzenbaum (figura 1). Se realiza
fue descrita en 1974 por Umberto Bologna, una incisión mediana que se extiende desde
una técnica que corrige simultáneamente el el cuello uterino hasta 2 cm del meato ure-
cistocele asociado a incontinencia. tral (figura 2). A partir de la incisión media-
na, se preparan dos colgajos de 20 mm de
TÉCNICA QUIRÚRGICA longitud, mediante una adecuada disección
(figura 3). Se debe ser cuidadoso, pues la base
La preparación preoperatoria incluye un de los colgajos no debe ser estrecha para evi-
detallado examen de las paredes vaginales, con tar rupturas. Se corrigen los defectos que se
el objeto de excluir: posibles lesiones o meta- observan en la fascia pubo-vesico-cervical y
plasias en la pared vaginal anterior, debidas a deben incluirse los defectos centrales en con-
traumas, o eversión del canal vaginal, común junto con la corrección de los defectos latera-
en estas pacientes. El trofismo de las paredes les asociados (figura 3). Los extremos de los
A B

Figura 1a y 1b: Localización de la incisión vaginal y marcado previo Figura 2: El cuello uterino es traccionado para
para la obtención de los colgajos. realizar la incisión mediana.

U R O G I N E C O L O G I A 103
 Figura 4a: Esquema de los
colgajos reparados por sus ex-
tremos.
Figura 4b: Aspecto quirúrgico
Figura 3: Se obtienen dos colgajos de mucosa a partir de la de los colgajos reparados por sus
incisión mediana. extremos.

colgajos son reparados con prolene 0 (figura

4ª y 4b) y transportadas al espacio de Re-
tzius mediante una aguja de suspensión tipo
Stamey (figura 5). Después de ajustar la trac-

Figura 6: Corrección del defecto central del cistocele.

Figura 5: Introducción de la aguja hasta alcanzar la incisión

vaginal.

ción, sin que haya tensión en el cuello vesi-

cal, se amarran los hilos, los cuales se sujetan
por la pared abdominal anterior. Al final del
procedimiento, el cistocele se corrige median- Figura 7: Cierre de la incisión vaginal.
te la plicatura de la fascia pubo-vesico-cervi- RESULTADOS
cal con puntos separados de poliglactin 2-0
(figura 6). Se sutura la pared vaginal de ma- Una de las mayores series realizadas en
nera habitual, usando material absorbible (fi- 1998, que incluyó 218 pacientes con una
gura 7). Se deja una sonda intravesical N° 16 edad promedio de 66 años y un seguimiento
Fr por 48 horas y se utiliza una cefalosporina clínico de 70 meses, reportó un índice de
de primera generación como profilaxis anti- curación de 83 %. En este estudio, se asoció
biótica. al procedimiento la histerectomía vaginal en

104 U R O G I N E C O L O G I A
199 casos. Los factores de riesgo, asociados a LECTURA RECOMENDADA
la recidiva del cuadro, fueron: insuficiencia
esfinteriana intrínseca severa, con presión de 1. Bologna U. Surgical methods for the treatmen of stress
pérdida uretral menor de 30 cm de H2O y urinary incontinence. Minerva Ginecol 1973, 25(7):
413-8.
prolapsos voluminosos de la pared vaginal
2. Fritel X, Pigné A. Anterior repair using Bologna pro-
anterior. cedure: longterm results on stress urinary inconti-
nence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunt 2002,
COMENTARIOS 13(3): 176-81.
3. el Khader K, Guille F, Mhidia A, Ziade J, Patard JJ,
Esta operación se indica preferentemen- Lobel B. Bologna procedure in stress urinary inconti-
nence with stage III cystocele with or without vaginal
te cuando hay tejido vaginal disponible, de- hysterectomy). Prog Urol 1999, 9(1): 81-7.
mostrando ser un método efectivo en el tra- 4. Leach G E, Dmochowski R R, Appel R A, Blaivas J
tamiento de la IUE realizado por vía vagi- G, Hadley H R, Luber K M, Mostwin J L, O’Donnel
nal, con una tasa de cura de aproximada- P D, Roehrborn C G. Female stress urinary inconti-
mente 91 %. nence clinical guidelines panel summary report on
surgical management of female urinary stress inconti-
El principio quirúrgico consiste en una
nence. J Urol 1997, 158: 875-880.
intervención mixta, es decir, involucra las vías 5. Palma PCR, Riccetto CLZ, Dias Filho AC, Dambros
vaginal y abdominal, que corrige el cistocele M, Thiel M, Netto Jr. NR: Is anterior vaginal wall
y la IUE asociada. La tracción de los colgajos sling a good alternative for intrinsic sphincter insuffi-
reposiciona anatómicamente al cuello vesical ciency? Braz J Urol 2002, 28(4): 349-355.
y a la uretra proximal. 6. Pigné A, Latour FB, Keskes J, Laroussinie MP, Mag-
hioracos P, Marpeau L, Barrat J. Traitment des pro-
Aunque la colporrafia anterior es amplia- lapsus uro-génitux avec incontinence urinaire déffort
mente indicada en el tratamiento de la IUE par líntervention de Bologna. Reprod 1998, 17: 379-
asociada a cistocele, De Tayrac demostró la 386.
superioridad de los resultados clínicos de la 7. de Tayrac R, Salet-Lizee D, Vilet R: Comparison of
técnica de Bologna en esta condición. anterior colporrhaphy versus Bologna procedure in
women with genuine stress incontinence. Int Urogy-
necol J Pelvic Floor Dysfunct 2002,13(1): 36-9.

U R O G I N E C O L O G I A 105
 14 Colposuspensión Retropúbica
HOMERO BRUSCHINI
VANDA LÓPEZ

INTRODUCCIÓN

Aunque existe gran debate sobre cuál es

el mejor abordaje para el tratamiento de la
incontinencia urinaria de esfuerzo. Aun no
existe consenso y, las colposuspensiones re-
tropúbicas son consideradas por muchos como
la primera opción de tratamiento quirúrgico.
En 1949, dos urólogos y un ginecólogo
(Marshall, Marchetti y Krantz) describieron
una técnica de suspensión vésico-uretral, en
una paciente de 54 años que había desarro-
llado incontinencia urinaria de esfuerzo des- Figura 1: Técnica de Marshall – Marchetti – Krantz, corte
pués de una resección abdomino-perineal. sagital. Observar los puntos de tracción desde la uretra
Esta uretropexia constituyó el primer paso en hasta el periostio del púbis.
la historia del manejo quirúrgico de la incon-
tinencia urinaria femenina por vía abdominal. una incisión de laparotomía media infraum-
bilical o una transversal, el espacio retropú-
TÉCNICA QUIRÚRGICA bico. Se libera la pared vesical de la vagina a
ambos lados y se identifica el cuello vesical,
a) Vía abdominal el tercio proximal de la uretra el fondo vagi-
Se colocan dos a tres puntos a cada lado nal y la fascia endopélvica. Se utilizan cuatro
de la uretra, incluyendo todo el espesor de la a seis puntos para uretrales, dos o tres a cada
pared vaginal, excepto la mucosa, de modo lado, englobando la pared vaginal, sin perfo-
que el punto más proximal sea pasado a nivel rarla, a la altura de la unión uretra-vesical (fi-
del cuello vesical. Cada punto se fija a la fas- gura 2 y 3). El punto más distal, se sitúa a
cia para uretral y a la pared
vaginal anterior. El apoyo
superior es realizado en el pe-
riostio de la sínfisis del pu-
bis (figura 1). Pueden ser
necesarias suturas de apoyo
fijando el pubis a la aponeu-
rosis del músculo recto an-
terior. La técnica de Burch
fue descrita en 1961 y con- Figura 2. Colposuspensión según la técnica de Burch. Visión retropúbica. Obser-
siste en abordar, a través de var las suturas posicionadas lateralemente al cuello vesical y la uretra proximal.

106 U R O G I N E C O L O G I A
 pasar las suturas vagi-
nales hacia la pared
anterior del abdomen.
Pereyra (1957) fue el
primero en publicar
esta técnica, que pos-
teriormente sufrió va-
rias modificaciones.
Figura 3. Colposuspensión según técnica de Burch. Con el dedo índice en la vagina, podemos Actualmente, la técni-
comprobar la penetración vaginal de la aguja en el momento en que se pasasn los puntos a nivel ca más utilizada es la
de Raz, siendo que el
propio autor le ha rea-
lizado varias modifica-
ciones. La ventaja de
esta vía en relación a la
suprapúbica es la ma-
yor facilidad en las pa-
cientes obesas y la po-
sibilidad de corrección
simultánea de los
Figura 4: Visión anatómica del ligamento de Cooper.
cistorectoceles.
nivel de la uretra media y los demás puntos La mayoría de estas cirugías comprende
se pasan lo más lateralmente posible a la ure- la realización de una incisión en forma de U
tra. Se utilizan suturas no absorbibles de tipo invertida, en la pared vaginal anterior, 1 cm
prolene o suturas absorbibles tipo vicryl. Es- distal al meato uretral externo, en dirección a
tos puntos posteriormente son aproximados la base de la vejiga. Se realiza la disección de
al ligamento ilio-pectíneo de Cooper (figura la pared vaginal anterior, liberando la uretra,
4). De esta forma, es posible elevar la unión prolongando la disección de manera roma
uretra – vesical, permitiendo que la presión hasta el espacio de Retzius (figura 6). Todas
intra-abdominal sea transmitida a esta región. las adherencias existentes a ambos lados del
Debe aplicarse la tensión suficiente en los cuello vesical deben ser liberadas. Al identifi-
nudos quirúrgicos sin comprimir la uretra. car el ligamento pubouretral, se realiza una
sutura helicoidal en el mismo, procurando no
b) Vía vaginal lesionar la uretra ni la vejiga, utilizando su-
La colporrafia anterior de Nelly es la tác-
nica más empleada por los ginecólogos.
La vía de acceso es a través de una inci-
sión vertical en la pared anterior de la vagin,
en forma de T, con exposición del cuello y la
base de la vejiga. Mediante puntos transver-
sales se realiza la plicatura de los tejidos pa-
rauretrales por debajo del complejo cervico –
uretral, pudiéndose resecar la pared vaginal
redundante (figura 5).

c) Vía combinada Figura 5: Técnica de Nelly. Después de realizarse la

colporrafia anterior, se realizan los puntos de sutura a fin de
En general, se emplean agujas para tras- reaproximar la fascia pubocervical.

U R O G I N E C O L O G I A 107
 siempre guiado por el dedo introducido en la
vagina a lo largo del trayecto (figura 7). La
maniobra se realiza a ambos lados y los extre-
mos de las suturas deben ser fijados sobre la
fascia anterior del recto (figura 8). Después
del pasaje de las agujas, debe realizarse una
cistoscopia para la correcta posición de los
puntos. En los procedimientos que se reali-
zan por vía vaginal, debe mantenerse un ta-
pón vaginal por 24 horas a fin de reducir el
Figura 6: Técnica de Raz. Se realiza una incisión en U inver- riesgo de sangramiento.
tida en la pared anterior de la vagina. Después se libera el
Con esta técnica, la disección del espacio
espacio periuretral, se introduce una tijera en dirección al
hombro homolateral del paciente. prevesical es menor, llevando por lo tanto a
un menor grado de fibrosis y de adherencias
quirúrgicas.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Actualmente existen varias vías de abor-

daje laparoscópico para el tratamiento de la
incontinencia urinaria de esfuerzo: la vía trans-
peritoneal y el acceso extraperitoneal o retro-
peritoneal (figuras 9 y 10). El mayor incon-

Figura 7: Técnica de Raz. Con la ayuda del dedo, se intro-

duce la aguja desde la región suprapúbica hasta la incisión
vaginal.

Figura 9: Técnica laparoscópica extraperitoneal. Disección

del espacio pre-vesical, mediante implantación de un balón
de dilatación.

Figura 8: Técnica de Raz. Aspecto final de la cirugía.

tura de polipropileno 0. Una vez realizadas

las suturas en ambos ligamentos pubouretra-
les, a uno y otro lado de la uretra y del cuello
vesical, se realiza una incisión en la piel de la
región suprapúbica, exponiendo la fascia de
los músculos rectos del abdomen. Se intro-
duce el portasuturas a través de la fascia de
los rectos hasta alcanzar la incisión vaginal, Figura 10: falta leyenda

108 U R O G I N E C O L O G I A
veniente es el tiempo quirúrgico, siendo la Después de la intervención quirúrgica,
principal ventaja de estas técnicas la mejor la vejiga necesita cierto tiempo para retomar
evaluación del grado de tensión aplicados a un patrón de contracción normal. Este tiem-
los hilos de sutura. po oscila entre 9 y 12 semanas, pudiendo
presentarse retención urinaria en este perío-
RESULTADOS do. De tal manera que es importante instruir
a la paciente sobre la posibilidad de autoca-
El porcentaje de cura con respecto a la teterismo en el postoperatorio.
técnica de Burch se sitúa alrededor del 90 %
a los 5 años, con una incidencia de 20 % de LECTURA RECOMENDADA
complicaciones, destacándose la obstrucción
infravesical y enteroceles altos, así como la 1. Appell RA.: The use of bone anchoring in the surgical
osteitis retropúbica que ocurre en el 0,5 al 5 management of female stress incontinence. World J
Urol. 1997; 15: 300-305.
% de los casos, limitando la indicación de
2. Blaivas JG; Jacobs BZ.: Pubovaginal fascial sling for
esta técnica. the treatment of complicated stress urinary inconti-
Las técnicas presentan índices de fracaso nence. J Urol. 1991; 145: 1214-1218.
que oscilan entre 10 al 50 % en función de la 3. Burch JC.: Urethrovaginal fixation to Cooper´s liga-
técnica usada, la selección de las pacientes y ment for correction of stress incontinence, cystocele
el tiempo de seguimiento. La colporrafia an- and prolapse. Am j Obstet Gynecol. 1961; 81: 281-
284.
terior de Kelly es la que ofrece los peores re- 4. Eriksen BC, Hagen B, Bik-Nes SH, Mone K, Miol-
sultados, con un índice de cura objetiva de nerod OK, Romslo I. Long-term effectiveness of the
38 al 50 %. Burch colposuspension in female urinary stress in-
Los casos de obstrucción significativa continence. Act. Obst. Gynaecol. Scand. 1990; 69:
postoperatoria pueden ocurrir por el exceso 51-54.
5. Galoway NTM, Davies N, Stephenson TP. The com-
de tensión en las suturas de suspensión, pu-
plications of colposuspension. Br J Urol. 1987; 60:
diendo llevar secundariamente a la inestabi- 122-124.
lidad vesical. La inestabilidad vesical de novo 6. Leach, GE; Appell, RA.: Percutaneus bladder neck
ocurre en un 3 al 10 % de las pacientes des- suspension. Urol Clin North Am. 1996; 23 (3): 511-
pués de la suspensión vesical. Las pacientes 516.
que sólo presentan síntomas de incontinencia 7. Marshall VF, Marchetti AA, Krantz KE.: The correc-
tion of stress incontinence by simple vesicourethral
urinaria de esfuerzo tienen menos probabili- suspension. Surg Gynecol Obstet 1949; 88: 509-18
dades de desarrollar la inestabilidad vesical. 8. Morley, R; Cumming, J; Birch, B.: Staple colpofixa-
Las causas más frecuentes de fracaso de tion: a new minimally invasive treatment for stress
las técnicas quirúrgicas para la corrección de incontinence. J. Urol. 1997; 157: 457-460.
la incontinencia urinaria de esfuerzo son: ele- 9. Ramírez, JC; Salinas, J; Silmi, A et al.: Technique of
simplified retropubic colpourethrocervicopexy in the
vación insuficiente del cuello vesical, falta de
treatment of genuine urinary stress incontinence in
aproximación y alineamiento de la uretra con women. Act Urol Esp. 1991; 15: 149-152.
la superficie posterior del pubis y la presen- 10. Raz S, Sussman EM, Erickson DB, Kenneth JB, Nitti
cia de uretra rígida no funcionante. VW. The Raz bladder neck suspension. Results in
Los estudios urodinámicos revelan que la 206 patients. J. Urol. 1992; 148: 845-850
paciente con incontinencia urinaria de esfuer- 11. Wise, B; Cardozo, L.: Urge incontinence and stress
incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol. 1991; 3(4):
zo vacía la vejiga sin la necesidad de grandes 520-527.
contracciones del detrusor, pues la resisten-
cia uretral es menor.

U R O G I N E C O L O G I A 109
 15 Sling de Pared Vaginal
DAVID CASTRO DIAZ
JORDI POSTIUS ROBERT
ANTONI VIÑAS CÉSPEDES

INTRODUCCIÓN como sling, se extiende desde la porción me-

dia de la uretra hasta la altura del cuello vesi-
Los slings de pared vaginal fueron utili- cal. Lateralmente, este fragmento, está deli-
zados con buenos resultados iniciales en el mitado por el surco formado por el encuen-
tratamiento de la incontinencia de orina de tro de la pared vaginal anterior y las paredes
esfuerzo (IOE). Aunque esta técnica ha pre- laterais.
sentado resultados comparables a la clásica
cincha de aponeurosis, se le han atribuido
resultados insatisfactorios, cuestionando los
criterios de evaluación postoperatoria.
El uso del sling de pared vaginal en el
tratamiento quirúrgico de la IOE se basa en
la creación de un apoyo uretral posterior y la
consecuente mejoría de la coaptación uretral.
Entre las ventajas, se destacan, la simplicidad
de la técnica, la ausencia de materiales sinté-
ticos, la baja morbilidad y la reducción del
período de internación hospitalaria.
El gran interés por este procedimento
fue, sin duda, responsable de la introducción
de varias modificaciones técnicas, en busca de
mejores resultados, pero, no hay una clara
Figura 1. El fragmento que formará el sling se extiende
definición sobre cuál es el mejor método. desde la porción media de la uretra hasta la altura del cuello
vesical. Lateralmente está delimitado por el surco formado
TÉCNICA OPERATORIA por el encuentro de las paredes vaginal anterior y laterales.
Dos incisiones laterales a la derecha y a la izquierda forman
una “U” invertida.
La paciente es colocada en posición de
litotomia, se procede a la antisepsia vaginal. El segmento es cuidadosamente incidi-
Se realizan puntos de retracción, separando do y disecado, evitándose así, que sea separa-
los labios menores, y el uso de valvas en la do de su lecho. Lateralmente, la fascia periu-
pared vaginal posterior permiten una buena retral es incidida hasta la altura de la rama
exposición de la pared anterior de la vagina. inferior del pubis y a nivel de la fascia endo-
La colocación de una sonda Foley transure- pélvica. El segmento de pared es anclado a
tral, y el insuflado del balón, permiten la lo- cada lado por suturas helicoidales continuas
calización adecuada del cuello vesical. de polipropileno que se extienden lateralmen-
Un segmento rectangular de pared vagi- te, englobando la pared vaginal y la fascia
nal, midiendo cerca de 2 x 3 cm, que servirá periuretral.

110 U R O G I N E C O L O G I A
 En la técnica de Raz, la fascia endopél- El control a través de la cistoscopia per-
vica es desgarrada con dissección del espacio mite verificar si no hubo perforación de la
retropúbico, amplia mobilización de la ure- uretra o de la vejiga, luego, los hilos de poli-
tra y exposición de los ligamentos uretropél- propileno son arrastrados a la región supra-
vicos que son incluidos en la sutura. En la púbica (figura 4).
base del segmento retangular, la pared vaginal
es incidida lateralmente a la derecha y a la iz-
quierda formando un fragmento en “U” inver- Figuras 4: El control
tido, que es ampliamente movilizado de ma- cistoscópico es importante
nera que pueda cubrir el sling (figura 1 y 2). en la identificación de even-
tuales lesiones iatrogénicas
de la uretra y de la vejiga.

Figura 2. Suturas helicoidales con polipropileno, englobando

la fascia.

La región suprapúbica es incidida respe-

tándose la integridad de la aponeurosis de los La integridad de la pared vaginal es res-
rectos abdominales. Se introduce una aguja taurada con una sutura continua con hilo re-
de Pereyra desde la región suprapúbica hasta absorbible sobre el fragmento vaginal, sepul-
la vagina (figura 3). tándolo.
Los hilos suprapúbicos son amarrados sin
tensión excesiva, manteniendo “un dedo” de
margen (figura 5). La piel es suturada. El cue-
llo vesical deberá permanecer abierto, en el
control endoscópico.
Se coloca un tapón vaginal que perma-
necerá por 24 horas, siendo retirado junta-
mente con el cateter uretral, evaluándose el
residuo posmiccional.

Figuras 3: La aguja de Pereyra es introdu-

cida hasta la vagina arrastrando los hilos
simétricamente hasta la región suprapúbica. Figuras 5: Las suturas son transferidas hacia la región suprapúbica.

U R O G I N E C O L O G I A 111
 RESULTADOS segura entre la marsupialización de un quiste
vaginal de inclusión y la recurrencia de la in-
Los slings vaginales han sido empleados continencia urinaria. Por lo tanto, esta com-
en diversas situaciones clínicas que incluyen plicación no debe ser vista como una contra-
la IOE de origen anatómico o asociada a defi- indicación para la realización de este proce-
ciencia esfinteriana intrínseca, con un índice dimiento.
de éxito entre 34,8 y 100% . Su propriedad La retención urinaria prolongada en el
de estabilización anatómica del cuello vesi- período posoperatorio es una de las intercu-
cal, probablemente, es responsable de los ín- rrencias más frecuentes. La ocurrencia de ur-
dices de cura del 92% y la resolución de la gencia posoperatoria parece ser un factor aso-
incontinencia por urgencia en el 75% de las ciado a insatisfacción de las pacientes, pero
pacientes con IOE asociada a inestabilidad casi siempre es bien controlada con el uso de
desencadenada por la maniobra de Valsalva. anticolinérgicos. Otras complicaciones inclu-
Pequeñas modificaciones se muestran también yen: infección de la herida quirúrgica; infec-
muy efectivas en el tratamiento del cistocele ción urinaria recurrente; prolapso pélvico;
con buenos resultados en el 95% de los casos. dolor suprapúbico persistente y extrusión de
los hilos de polipropileno.
COMENTARIOS

Actualmente, existen innumerables téc-

nicas para el tratamiento de la IOE. Éstas se
pueden ubicar en cuatro grupos principales
que comprenden, las suspensiones retropú-
bicas; las suspensiones transvaginales; los re-
paros anteriores y los slings. Basados en da-
tos, la literatura relaciona las suspensiones
retropúbicas y los slings a los mejores resul-
tados, pero, con un índice de complicaciones
ligeramente superiores .
El sling tradicional utilizando aponeu-
rosis, es relativamente más complejo que la
LECTURA RECOMENDADA
técnica en que se utiliza pared vaginal. Los
slings de pared vaginal presentan baja mor- 1. Couillard DR, Deckard-Janatpour KA, Stone, A.R..
bilidad. La preservación de la fascia endopél- The vaginal wall sling: a compressive suspension proce-
vica, evitando disecciones retropúbicas, dis- dure for recurrent incontinence on elderly patients. Uro-
minuye el tiempo operatorio con menor po- logy 1994, 43:203-208.
sibilidad de sangrado, lesión uretral o vesical. 2. Kaplan SA, Santarosa RP, Te AE. Comparison of facial
and vaginal wall slings in management of intrinsic sphinc-
El sepultamiento del fragmento de pa-
ter deficiency. Urology, 1996. 46:885-889.
red vaginal se mostró seguro en el modelo 3. Palma PCR, Riccetto CLZ, Dias Filho AC, Dambros
animal, no habiendo evidencia de transfor- M, Thiel M, Netto Jr., NR: Is anterior vaginal wall
mación neoplásica o efectos deletéreos sobre sling a good alternative for intrinsic sphincter insufficien-
el tejido recubierto; entanto, está directamen- cy? International Braz. J. urol 2002. 28(4):349-355.
te relacionado a la posibilidad de formación 4. Raz S, Siegel AL, Short JL, Zinder JA, Zinder JA.:
Vaginal wall sling. J Urol . 1989, 141:43-46.
de quistes epiteliales de inclusión. La ecogra- 5. Su TH, Huang JP, Wang YL, Wei HJ, Huang CL. Is
fia transvaginal hace el diagnóstico de esta modified in situ vaginal wall sling operation the treat-
complicación en hasta un 13,1% de los ca- ment of choice for recurrent genuine stress incontinence? J
sos. No es posible establecer una correlación Urol. 1999. 162:2073-2077.

112 U R O G I N E C O L O G I A
16 Sling Pubovaginal Autólogo
HUMBERTO CHIANG. U ROLOGO, CLÍNICA LAS C ONDES, SANTIAGO, CHILE
FRANCISCO CHIANG. ALUMNO DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE LOS ANDES, SANTIAGO, CHILE.

INTRODUCCIÓN TÉCNICA QUIRÚRGICA

Aunque la técnica de Sling pubovaginal Preparación pre-operatoria:

autólogo fue descrita al inicio del siglo pasa- Se recomienda utilizar reemplazo estro-
do, este procedimiento se popularizó sólo génico tópico o sistémico, antes de la cirugía,
durante las dos últimas décadas. En el últi- en caso de vaginitis atrófica. También se reco-
mo decenio, el uso de slings de materiales sin- mienda profilaxis antibiótica de amplio es-
téticos, colocados a través de técnicas míni- pectro. La depilación no se realiza hasta que
mamente invasivas, ha reemplazado casi com- la paciente esté en el pabellón quirúrgico, para
pletamente al uso de slings pubovaginales minimizar el riesgo de infección de la herida
autólogos. operatoria. Se puede usar anestesia general,
Las razones que llevaron a la limitada peridural o raquídea de acuerdo a la indica-
popularidad inicial de la técnica original fue- ción médica o la preferencia del paciente. La
ron las tasas elevadas de complicaciones, en paciente es colocada en posición de litotomía
especial la retención urinaria. Esta complica- y sometida a preparación de piel y mucosas
ción se veía agravada al no estar definido el de la manera habitual.
concepto de cateterismo vesical intermiten-
te. Los primeros slings fueron realizados con ETAPAS QUIRÚRGICAS
una cinta pediculada de la aponeurosis del
músculo recto abdominal, requiriendo una Etapa 1: Aislamiento del sling suprapúbico
disección por vía abdominal en dirección a la Se realiza una incisión de Pfannenstiel.
vagina para el aislamiento de la uretra. Esta Se profundiza la incisión hasta alcanzar la
técnica, de suyo compleja, se complicaba aún aponeurosis de los rectos anteriores del abdo-
más en los casos de reintervenciones y de obe- men. Se realizan dos incisiones transversas
sidad. separadas por 2 a 3 cm en la fascia, aproxima-
El cambio de paradigma introducido por damente 2 cm arriba de la sínfisis púbica.
McGuire y posteriormente por Blaivas, pro- Estas incisiones son prolongadas súperolate-
piciando el uso de un injerto de aponeurosis ralmente en toda la extensión del Pfannens-
libre colocado por medio de un abordaje qui- tiel, siguiendo la dirección de las fibras de la
rúgico combinado y el concepto del soporte fascia (figura 1).
uretral sin tensión, rescató esta técnica para
el armamentario quirúrgico contemporáneo.
Paralelamente, la consolidación de la técnica
del auto cateterismo vesical intermitente hizo
posible controlar la complicación más temi-
da, la retención urinaria.
Figura 1. Incisión suprapúbica

U R O G I N E C O L O G I A 113
 Combinando una disección roma y cor-
tante, la superficie inferior de la fascia es se-
parada del músculo. Antes de retirar la cinta,
cada extremo es fijado con una sutura no ab-
sorbible de monofilamento 2-0, en forma
horizontal continua, en ángulo recto respec-
to de la dirección de las fibras de la fascia (fi-
Figura 4: Incisión sobre el cuello vesical.
gura 2).
Etapa 3
Se coloca una pinza de Allis al centro del
labio craneal de la incisión vaginal. Se trac-
ciona la pinza de Allis y se diseca la cara pos-
terior de la pared vaginal con una tijera de
Metzenbaum, progresando en dirección cau-
dal exponiendo la superficie brillante que
Figura 2: Fijación lateral de la cinta con una sutura horizon- define el plano entre la pared vaginal y la su-
tal contínua perficie externa de la fascia endopélvica (figu-
ras 5 y 6).
Los extremos de la cinta son seccionados
aproximadamente 1 cm lateral a las suturas y
la banda es colocada en solución salina.

Figura 5: Incisión de la pared vaginal.

Figura 3: Incisión de la cinta distalmente al plano de sutura.

La herida operatoria es cubierta tempo-

ralmente con compresas embebidas en solu-
ción salina, y se inicia el abordaje vaginal.

Etapa 2: Vía vaginal

Se coloca una valva vaginal de peso y una
sonda Foley en la vejiga. Los labios mayores
son separados con una sutura temporal. Se
identifica el cuello vesical mediante una leve Figura 6: Plano entre la pared vaginal y la superficie externa
de la fascia endopélvica (flecha).
tracción de la sonda Foley y palpación del
balón. Se realiza una incisión horizontal, li- Una segunda pinza de Allis se coloca en
geramente curva de 4 cm sobre el cuello vesi- la mitad del labio caudal de la incisión vagi-
cal, liberándose un pequeño colgajo vaginal nal, exponiendo la zona operatoria mediante
de aproximadamente 2 cm. la tracción de ambas pinzas. La cirugía prosi-

114 U R O G I N E C O L O G I A
gue manteniendo la disección por fuera de la ser cortante, requiriendo el uso de una tijera
fascia endopélvica y por debajo del epitelio de Metzenbaum, especialmente en el caso de
vaginal con la tijera de Metzenbaum apun- reoperación.
tando en dirección al hombro ipsilateral de
la paciente, hasta alcanzar el periósteo del Etapa 5:
pubis o ísqueo con la punta de la tijera (figu- El dedo índice es insertado nuevamente
ra 7). en la incisión vaginal, traccionando el cuello
vesical y la uretra proximal medialmente. La
punta del índice izquierdo es sentida por el
índice derecho, que se coloca por vía supra-
púbica debajo del borde inferior de la fascia
del recto (figura 9).

Figura 7: Perforación de la fascia endopélvica

Durante esta parte de la disección es

importante mantenerse lo más lateral posi-
ble. Esta maniobra se facilita si la concavidad Figura 9: La punta del dedo es palpada bajo el borde infe-
de la tijera se apunta lateralmente y se ejerce rior de la fascia del recto abdominal.
constante presión contra la cara posterior del
epitelio vaginal. Posteriormente, se inserta una pinza lar-
ga y curva (DeBakey) por vía suprapúbica en
Etapa 4: Incisión de la fascia endopélvica la incisión y se orienta hacia la superficie in-
Una vez alcanzado el periósteo, la fascia ferior del pubis (figura 10).
endopélvica es perforada y se penetra en el
espacio retropúbico. En la mayoría de los ca-
sos esto puede ser realizado con una disec-
ción roma con el dedo del cirujano (figura
8).

Figura 10: Pinza larga insertada en la incisión en dirección al

pubis.

La punta de la pinza se presiona contra

el periósteo y se dirige hacia el dedo índice,
Figura 8: Disección roma del espacio retropúbico que está desplazando medialmente el cuello
vesical y la uretra proximal. De esta manera,
La punta del dedo palpa el periósteo. La la punta de la pinza se exterioriza por la inci-
vejiga y uretra son movilizadas medialmente sión vaginal.
con una disección digital. Esta maniobra
moviliza completamente el cuello vesical y la Etapa 6:
uretra proximal, liberando estas estructuras Una vez que la pinza es visible en la vagi-
de sus adherencias a la vagina y al espacio re- na, se utiliza para transferir los extremos de la
tropúbico. Algunas veces esta disección debe sutura fijada en los extremos de la cinta en

U R O G I N E C O L O G I A 115
 dirección a la incisión abdominal. Se repite que fijan el sling, el cistoscopio se tracciona
este procedimiento en el lado opuesto. Así, inferiormente, en dirección a la mesa, man-
los extremos del sling son exteriorizados por teniéndolo paralelo. Esta maniobra impide
la incisión suprapúbica, formando una U que que se ejerza tensión sobre el sling. Las sutu-
se inicia en el músculo recto de un lado, pasa ras son atadas mientras todavía se ejerce trac-
por debajo del cuello vesical y alcanza la pa- ción con el cistoscopio, permitiendo que el
red abdominal del otro lado. sling se localice en su posición sin tensión
adicional. Después de que las suturas han sido
Etapa 7: atadas, usualmente es posible insertar 2 a 3
Se sugiere administrar 5 ml de índigo dedos entre la fascia del recto y éstas. Debe
carmín endovenoso y realizar cistoscopia para recordarse que la intención del sling es pro-
confirmar que no se ha dañado la uretra, el veer un plano resistente contra el cual se com-
cuello vesical, la vejiga o los uréteres. Se in- prime a la uretra durante los aumentos de la
serta un catéter suprapúbico 14F por vía per- presión intrabdominal y no la colocación del
cutánea y se confirma su posición mediante cuello vesical en una “posición retropúbica
cistoscopia para asegurarse de que se encuen- más elevada”, como se describía en el pasado.
tra lejos del trígono. Al final de la cirugía se inserta una gasa
vaginal.
Etapa 8:
Se cierra la incisión vaginal con sutura REPARACIÓN SIMULTÁNEA DE CISTOCELE:
continua de material absorbible, antes de la
fijación del sling. Posteriormente se cierra la Si la cirugía de sling pubovaginal se rea-
fascia del recto con sutura absorbible 2-0 con- liza concomitantemente con la corrección de
tinua. un cistocele, se coloca el sling a través de una
Las dos suturas largas localizadas en los incisión transversa levemente curva sobre el
extremos de la cinta de aponeurosis se atan cuello vesical, independiente, como fue des-
una a la otra en la línea media sobre la fascia crito anteriormente y esta incisión es sutura-
del recto, fijando el sling sin tensión alguna. da antes de realizar una nueva incisión verti-
cal separada para la corrección del cistocele.
Creemos que esta modificación evita el pro-
bable desplazamiento del sling y disminuye
la fibrosis que se forma sobre el mismo, impi-
diendo que el tejido cicatrizal lleve a dismi-
nución de la elasticidad, determinando un
aumento de la compresión sobre la uretra.
Figura 11: Aspecto final del sling, fijado sin tensión.
CUIDADOS POST OPERATORIOS:
La tensión excesiva sobre el sling es cau- La gasa vaginal es retirada al día siguien-
sa directa de una de las complicaciones más te de la cirugía. Se ocluye el catéter de cistos-
frecuentes de esta cirugía: retención urinaria tomía uno a tres días después de la cirugía. Si
y urge-incontinencia. Se toman varias precau- la paciente orina satisfactoriamente y no pre-
ciones para evitar la tensión excesiva sobre el senta residuo post miccional elevado, se reti-
sling. Primero, se introduce un cistoscopio ra el catéter suprapúbico. En caso contrario,
en la vejiga, manteniendo el instrumento pa- se mantiene el catéter suprapúbico y se reali-
ralelo a la mesa quirúrgica. En este momen- zan nuevos intentos miccionales posteriores.
to, cuando se ejerce tracción en las suturas Si la paciente no consigue micción espontá-

116 U R O G I N E C O L O G I A
nea, se puede proceder a iniciar un programa han desplazado a este procedimiento, deján-
de cateterismo intermitente. dolo reservado para casos seleccionados. Debe
considerarse sin embargo que el seguimiento
RESULTADOS de estas nuevas técnicas quirúrgicas es aún
breve.
Eficacia:
Dos estudios meta-analíticos resumen la
literatura hasta 1994. Jarvis encontró tasas de
éxito de 93,3% y 86,1% para la operación
de sling por incontinencia urinaria de esfuer-
zo primaria y recidivada, respectivamente.
Este autor concluye que el sling “puede ser el
procedimiento de mayor éxito para tratar la
incontinencia urinaria de esfuerzo, tanto pri-
maria como recurrente”. Similarmente el LECTURAS RECOMENDADAS
American Urological Association Female Stress
Urinary Incontinence Clinical Guidelines Pa- 1. Blaivas JG, Olsson CA: Stress incontinence: Classifica-
nel en un meta análisis de estudios publica- tion and surgical approach. J. Urol. 1988, 139:727-
731.
dos hasta enero de 1994, encontró tasas de
2. Blaivas JG, Jacobs BZ: Pubovaginal sling in the treat-
éxito de 83% para la operación de sling. El ment of complicated stress incontinence. J. Urol. 1991
panel concluyó que las suspensiones retropú- 145:1214-1218.
bicas y las técnicas de sling son los procedi- 3. Chaikin DC, Rosenthal J, Blaivas JG: Pubovaginal
mientos más eficaces en un seguimiento a lar- fascial sling for all types of stress urinary incontinence:
go plazo. Haab et al., en una revisión de pu- long-term analysis. J. Urol. 1998, 160:1312-1316.
4. Cross CA, Cespedes RD, McGuire EJ: Our experience
blicaciones entre 1975 y 1995, encontró ta- with pubovaginal slings in patients with stress urinary
sas de éxito que van desde un 73% hasta un incontinence. J. Urol. 1998, 159:1195-1198.
100% con la utilización de la técnica de sling 5. Ghoniem GM, Shaaban A: Sub-urethral slings for treat-
en el tratamiento de la deficiencia esfinteria- ment of stress urinary incontinence. Int. Urogynecol. J.
na intrínseca. Recientemente se han publica- 1994, 5:228-239.
6. Haab F, Zimmern PE, Leach GE: Female stress urinary
do nuevas revisiones. Algunas de ellas se en-
incontinence due to intrinsic sphincter deficiency: recog-
cuentran mencionadas en las lecturas reco- nition and management. J. Urol. 1996, 156:3-17.
mendadas. 7. Leach GE, Dmochowski RR, Appell RA, Blaivas JG,
Hadley HR, Lzuber KM, Mostwin JL, O’Donnell
COMENTARIOS PD, Roehrborn CG: Female stress urinary incontinence
clinical guidelines panel summary report on surgical ma-
nagement of female stress urinary incontinence. J. Urol.
El sling pubovaginal es un tratamiento 1997, 158:875-880.
efectivo y de larga duración para todos los ti- 8. McGuire EJ, Lytton B: Pubovaginal sling procedure
pos de incontinencia de esfuerzo. El procedi- for stress incontinence. J. Urol. 1978, 119:82-84.
miento puede ser reproducido con una mor- 9. Deval B, El Houari Y, Rafii A, Levardon M: Pubo
bilidad mínima. La retención urinaria post vaginal and sub urethral slings: review. J Gynecol Obs-
tet Biol Reprod (Paris). 2002 Apr; 31(2 Pt 1):131-
operatoria es mínima cuando el sling es fija-
43.
do sin tensión. La urge incontinencia persis- 10. Govier FE, Kobashi K.: Pubovaginal slings: a review of
tente o desencadenada luego de la cirugía si- the technical variables. Curr Opin Urol. 2001
gue siendo un problema, sobre el cual el pa- Jul;11(4):405-10.
ciente debe ser advertido en el pre operatorio. 11. Sarver R, Govier FE.: Pubovaginal slings: past, present
Los resultados actualmente obtenidos con and future. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dys-
funct.1997;8(6):358-68.
los sling sintéticos mínimamente invasivos,

U R O G I N E C O L O G I A 117
 T.V.T.
17 Tension-free Vaginal Tape
LUIS CARICOTE - A RIEL KAUFMAN
UNIDAD DE VÍDEO-URODINÁMICA, INCONTINENCIA URINARIA Y NEURO-UROLOGÍA
SERVICIO DE UROLOGÍA. HOSPITAL DE CLÍNICAS CARACAS. CARACAS, VENEZUELA

IINTRODUCCIÓN Durante los años 1995-96, Ulmsten y

colaboradores lograron diseñar el TVT (2), el
En los últimos diez años, nuevos conoci- cual principalmente consiste en una cinta de
mientos y novedosas técnicas quirúrgicas han polipropileno monofilamentaria envuelta en
cambiado significativamente nuestra forma de una vaina plástica, adherida a una aguja cur-
manejar el problema de la incontinencia uri- va en cada extremidad. El conjunto además
naria al esfuerzo. Específicamente hay tres se acompaña de una manopla metálica para
aspectos fundamentales que constituyen nue- orientar la introducción de la aguja y un man-
vos paradigmas, uno es el efecto de propor- dril metálico recto para introducir el cateter
cionar un adecuado soporte sub-uretral y la uretrovesical (Figura 1=TVT).
restitución del complejo ligamentario adya-
cente a la uretra. Otro es el concepto “libre
de tensión” y por último, considerar llevar a
cabo una técnica mínimamente invasiva y
prácticamente ambulatoria para tratar un pro-
blema tan serio como lo es la incontinencia
urinaria al esfuerzo. El dispositivo vaginal li-
bre de tensión, mejor conocido como TVT
(tension free vaginal tape) constituye la pri-
mera aplicación de todo lo mencionado ante-
riormente, basado en lo que se conoce como
teoría integral, propuesta por Petros y Ulms-
ten en 1990 (1). Dicha teoría está basada en
el concepto de que la incontinencia urinaria Figura 1. Presentación de Agujas introductoras y Cinta del
al esfuerzo es causada por laxitud de la vagi- TVT.
na, la cual podría ser ocasionada por defectos
de la pared vaginal o sus estructuras de so- Desde su introducción en la práctica
porte, tales como ligamentos, músculos y te- quirúrgica el TVT ha sido utilizado no solo
jido conectivo de insercción. El objetivo fun- en pacientes con incontinencia urinaria al es-
damental del dispositivo vaginal libre de ten- fuerzo genuina sino también en aquellas con
sión o TVT, es restaurar la integridad del piso problemas asociados de urgencia e inconti-
pélvico proporcionando un soporte sub-ure- nencia por urgencia, incontinencia recurren-
tral a nivel de la uretra media como lo hace te o con antecedentes de cirugías fallidas, las
una cincha y recuperar la función de los liga- acompañadas por defectos del piso pélvico así
mentos pubouretrales elongados de manera como también en las secundarias a hipermo-
de restablecer la integridad del mecanismo vilidad uretral y/o deficiencia esfinteriana in-
de cierre uretral. trínseca o ambas (3, 4, 5, 6, 7). Resultados

118 U R O G I N E C O L O G I A
exitosos con el TVT hán sido reportados has- En nuestra práctica, la guía para hacer
ta en un 75% a 85% luego de 7 años de se- dichas incisiones es palpar los espacios parau-
guimiento. retrales con el índice de una mano y contra-
poner el de la otra en el abdômen, cerca del
TECNICA QUIRURGICA pubis, de forma tal de seleccionar el sitio de
la incisión em el área donde ambos dedos ín-
Preparación y anestesia dices se encuentran. Esta maniobra facilita
incluso la forma de orientación y penetración
Luego de haber seleccionado la paciente de las agujas. La otra incisión deberá realizar-
de acuerdo a criterios clínicos y urodinámi- se en la mucosa vaginal, en la línea media a
cos, el procedimiento es realizado con la pa- un centrímetro por debajo del meato uretral
ciente en posición de litotomía y bajo blo- y de una longitud de aproximadamente de
queo espinal o con anestesia local e intrave- 1-1,5 cms. Luego de realizar esta incisión y
nosa, en condiciones ideales. La anestesia ge- con ayuda de una tijera de Metzenbaum, la
neral inhalatoria debería ser evitada hasta lo pared vaginal es disecada en dirección de la
último, ya que el ajuste de la cinta no contará rama ascendente del isquion, sin perforar el
con la colaboración de la paciente. Se prefiere diafragma urogenital, esto se debe hacer a
la anestesia peridural ya que con esta se logra ambos lado de la uretra. La finalidad de esta
mantener el tono muscular del piso pélvico. maniobra es la de crear un tunel suficiente
Para la anestesia local se utiliza 20 ml de bu- para la introducción de las agujas del TVT
pivacaína a 1% con adrenalina, diluída en 40 figura 3).
ml de solución fisiológica de NaCl 0,9 %.
Esta solución se aplica en las incisiones de la
piel del abdomen, en el trayecto a ser recorri-
do por las agujas de introducción del TVT y
en la vagina.

Detalles de la técnica
Deben ser realizadas dos incisiones pe-
queñas transversas de 1 cm, a ambos lados de
la línea media y junto al borde superior del
pubis, con una distancia aproximada entre
ellas de 5 cms. Dichas incisiones servirán
como referencias anatómicas , por donde de- Figura 3. Incisión y disección vaginal.
berán ser exteriorizadas las agujas de intro-
ducción del TVT (figura 2). Posteriormente se vacía la vejiga a través
de una sonda uretrovesical calibre 18 French
la cual se retira y se reintroduce luego de in-
sertar en la misma el mandril recto metálico
que permitirá poder desviar el cuello vesical
al lado contrario de la introducción de la aguja
del TVT. De esta forma se conecta la aguja a
la manopla metálica y se comienza la intro-
ducción de la misma para perforar el espacio
parauretral, espacio de Retzius y atravesar el
Figura 2. Incisiones diafragma urogenital y finalmente la fascia en-
en el abdomen. dopélvica. Para lograr esto la aguja debe apo-

U R O G I N E C O L O G I A 119
 yarse en una mano y pasar de un movimiento a la piel y las incisiones abdominales y vagi-
horizontal a una rotación hacia arriba en di- nales son cerradas de la manera convencional
rección de las incisiones de la piel (figura 4). (figuras 5).
Luego de este paso es imperativo consta-

Figura 4. Paso de las agujas y separación del cuello vesical.

tar, a través de una cistoscopia con una óptica

de 70 grados, la indemnidad vesical y el ade-
cuado paso de las agujas para poder avanzar
al otro paso que es esencialmente el mismo,
pero del otro lado. La utilización de la óptica
de 70 grados facilita la visualización de la re-
gión anterior, superior y lateral vesical, zona
donde ocurren con mayor frecuencia las per-
foraciones con las agujas. Es importante con-
servar la conexión de las agujas y la malla y su
recubierta de plástico. Una vez realizado el
paso de la agujas y constatada la indemnidad Figuras 5. Ajuste de la
vesical, se posiciona el TVT en forma de U en cinta del TVT y corte
del exceso a nivel de
la uretra media. Y es entonces cuando se in-
piel.
terpone una tijera de Metzenbaum entre la
malla y la uretra media, se llena la vejiga con La sonda uretrovesical no necesariamen-
250 ml o 300 ml de solución fisiológica y se te debe de permanecer in situ, sin embargo,
procede a “ajustar sin tensión” la malla del si se realiza de forma simultánea una corre-
TVT. Es aquí donde cobra importancia la téc- ción de algún defecto del piso pélvico y/o lle-
nica anestésica, ya que la paciente debe cola- gase a identificarse una perforación vesical es
borar para la realización de maniobras de Val- recomendable mantenerla por un período que
salva y de esfuerzo. Lo que se persigue es co- puede oscilar entre 24 y 72 horas. En la ma-
locar la malla del TVT con una tensión sufi- yoría de los casos la paciente puede ser egre-
ciente como para controlar el escape involun- sada dentro de las primeras 24 horas.
tario de orina con dichas maniobras.
Finalmente, una vez obtenida la conti- RESULTADOS
nencia, los envoltorios son removidos y la ti-
jera de Metzenbaum se remueve una vez que Nuestra experiencia nos permite concluir
los plásticos han sido completamente retira- que la colocación del TVT es un procedimien-
dos. Las extremidades de la malla del TVT, to eficaz a largo plazo, fácil de ejecutar en un
en la región suprapúbica, son cortadas junto corto tiempo quirúrgico y prácticamente en

120 U R O G I N E C O L O G I A
 Rehacer los cuadros

forma ambulatoria. Hemos tenido la oportu-

nidad de tratar 298 mujeres con incontinen-
cia urinaria al esfuerzo, en nuestra unidad
urológica (8), aplicando esta técnica y poder
llevar a cabo un seguimiento medio de hasta
42 meses (rango de 12 meses a 58 meses). Y
hasta la fecha hemos observado curación en
un 84,2% de las pacientes. De hacer notar es
que en este grupo de mujeres, hemos tenido
la oportunidad de tratar pacientes con defec-
tos del piso pélvico asociado y esto no ha afec-
tado significativamente la tasa de éxito ante- Gráfico 2. Presentación de Complicaciones del Estudio de
riormente mencionada (7,8). En nuestra se- Seguimiento de 42 meses con la Cinta Vaginal Sintética
TVT en el Tratamiento de la Incontinencia Urinaria al Es-
rie mujeres con incontinencia urinaria al es- fuerzo. Unidad de Videourodinámica, Neurourología y Uro-
fuerzo secundaria a hipermovilidad uretral logía Femenina. Hospital de Clínicas Caracas. Caracas, Ve-
presentan un mayor indice de curación que nezuela. 2004
aquellas con incontinencia urinaria secunda-
ria a deficiencia esfinteriana intrínseca. (ver ses en el primer año y luego cada seis meses
gráfico 1). en el segundo año. Posteriormente se evalúan
las pacientes a través de una visita anual.
Durante las mismas se precisa la mejoría o
curación clínica y urodinámica.
El tratamiento de las complicaciones an-
teriormente mencionadas ha sido discutido
en otras publicaciones (10,11). Creemos sin
embargo que debe tomarse en cuenta que en
el caso de los síntomas de almacenamiento,
es importante precisar y descartar la presen-
cia de obstrucción infravesical y/o infección
urinaria asociada. Si esto lograse ser descarta-
Gráfico 1. Presentación de la eficacia del TVT según la
clasificación urodinámica de la IUE en el Estudio de Segui- do, probablemente en la mayoría de las pa-
miento de 42 meses con la Cinta Vaginal Sintética TVT en el cientes, dicha sintomatología desaparecerá en
Tratamiento de la Incontinencia Urinaria al Esfuerzo. Unidad las primeras doce semanas, recomendando
de Videourodinámica, Neurourología y Urología Femenina.
Hospital de Clínicas Caracas. Caracas, Venezuela. 2004
medidas tales como reentrenamiento vesical
y el uso de agentes antimuscarínicos. En el
La principal complicación que hemos caso de la obstrucción infravesical el trata-
registrado ha sido la aparición de novo o la miento pudiera variar entre el cateterismo
persistencia de síntomas de almacenamiento, vesical intermitente temporal, el corte de la
seguida por la retención urinaria transitoria, cinta a nivel medio (generalmente realizado
dolor pelviano y perforación vesical (ver grá- en el primer mes), uretrolisis y retiro parcial
fico 2) del material.
Nuestro protocolo de seguimiento luego En líneas generales y como dijimos al
de la colocación del TVT comprende la pri- principio el procedimento de colocación del
mera visita a la semana, luego al mes y la próxi- TVT es altamente seguro y con una baja tasa
ma al cumplir ocho y doce semanas para fi- de complicaciones.
nalmente establecer las mismas cada tres me-

U R O G I N E C O L O G I A 121
 CONSIDERACIONES FINALES LECTURA CONSULTADA

Definitivamente estamos de acuerdo que 1. Petros P, Ulmsten U: An integral theory of female

la teoría integral de Petros para explicar la fi- urinary incontinence. Experimental and clinical con-
siderations. Scand J Urol Nephrol. Suppl. 153:7,
siopatología de la incontinencia urinaria al
1990.
esfuerzo y la creación del TVT, han logrado 2. Ulmsten U, y Petros P: Intravaginal slingplasty (IVS):
imponer nuevos paradigmas y concepciones An ambulatory surgical procedure for treatment of
acerca del manejo de la incontinencia urina- female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol.
ria al esfuerzo en la mujer. Estamos convenci- 29:75, 1995.
dos que en los próximos años, con la elabora- 3. Rezapour M, Ulmsten U: TVT in women with mixed
urinary incontinence - a long term follow – up. Int.
ción de nuevos medicamentos, la renovación Urogyn. J. Suppl. 2: 815-18, 2001.
de la terápia de rehabilitación del piso pélvi- 4. Rezapour M, Falconer C, Ulmsten U: TVT in stress
co y el diseño de nuevos dispositivos para rea- incontinent women with intrinsic sphinter deficiency
lizar tratamiento quirúrgico cambiará aún más (ISD) – a long term follow - up. Int. Urogyn. J. Su-
el enfoque terapeútico de la incontinencia uri- ppl. 2: 812-14, 2001.
5. Azam U, Frazer E, Kozman L y cols: The TVT proce-
naria al esfuerzo.
dure in women with previous failed stress inconti-
Antes de concluir creemos que existe un nence surgery. J. Urol. 166: 554-6, 2001.
punto que vale la pena mencionar aparte y es 6. Carlin B, Klutke J, Klutke C: The TVT procedure for
el concepto “libre de tensión”. Nuestra expe- the treatment of stress incontinence in the female
riencia en el tratamiento de la IUE y nuestra patient. Urology. 56 (suppl. 6 a): 28-31, 2000.
formación en urodinámica nos permite ase- 7. Meltomaz S, Backman T, Haarala M: Concomitant
vaginal surgery did not affect outcome of the TVTo-
verar que el grado de tensión que necesita una peration during a prospective 3 year follow - up stu-
incontinencia urinaria secundaria a hipermo- dy. J. Urol. 172: 222-26, 2004.
vilidad uretral es distinta a la que debe ser 8. Kaufman A, Caricote L y Benatuil R: Estudio de se-
hecha en aquella producida por deficiencia guimiento de 42 meses de la eficacia de la cinta vagi-
esfinteriana intrínseca. De allí que a la hora nal sintética (TVT) en el tratamiento de la inconti-
nencia urinaria al esfuerzo. Unidad de Urología del
de realizar el ajuste de la cinta TVT, debe de
Hospital de Clínicas Caracas. 2004
tomarse en consideración algún parámetro de 9. Kaufman A, Caricote L y Benatuil R: Estudio de segui-
referencia como la presión del punto de esca- miento a mediano plazo con la cinta vaginal sintética
pe urinario de valsalva para decidir si la cinta libre de tensión (TVT) en el tratamiento de mujeres
puede colocarse “libre de tensión” o se debe con incontinencia urinaria asociada a prolapso geni-
de aplicar alguna tensión a la misma. En todo tal anterior. Unidad de Urología del Hospital de Clí-
nicas Caracas. 2004
caso, aceptamos que esto representa un pun-
to controversial que amerita su evaluación a 10. Volkmer B, Nesslauer T, Rinnab L y cols: Surgical
través de la realización de estudios prospecti- intervention for complications of the TVT procedu-
vos. re, J. Urol. 169: 570-74. 2003.
Y para concluir creemos que debemos 11. Tsivian A, Kessler O, Mogotin B y cols: Tape related
complications of the TVT procedure. J. Urol. 171:
tener en cuenta que aún debemos seguir eva-
762-64. 2004.
luando la tasa de resultados del procedimiento
del TVT y la tolerabilidad del mismo. Sin
embargo, tenemos que admitir que el proce-
dimiento del TVT ha demostrado hasta los
actuales momentos ser un tratamiento eficaz
en distintos escenarios clínicos que se asocian
a la incontinencia urinaria al esfuerzo. Nues-
tros resultados y el de numerosos autores lo
han demostrado.

122 U R O G I N E C O L O G I A
 SPARC (Supra Pubic Arc)
18 Sistema de Cincha
PAULO PALMA
HUGO DÁVILA
CARLOS CALVOSA

INTRODUCCIÓN de dos agujas en el conjunto, permite realizar

una única cistoscopia, después del paso de
A ejemplo del TVT, el SPARC también ambas agujas, bilateralmente, disminuyendo
consiste en una malla de polipropileno, con el tiempo necesario para la realización del
diferencias en la disposición de las fibras de la procedimiento. Como en el TVT, la malla se
malla. También se presenta envuelto por un coloca a nivel del tercio medio de la uretra,
plástico protector, siendo el conjunto comple- sin tensión, siendo una malla autofijable, por
mentado por dos agujas descartables, utiliza- medio de sus saliencias y reentradas, en los
das para el implante, el cual es realizado a tra- tejidos del espacio retropúbico, músculo rec-
vés de dos punciones suprapúbicas (figura 1). to abdominal y la aponeurosis.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El procedimiento se realiza con la pacien-

te en posición de litotomía y bajo raquianes-
tesia. Se realizan dos pequeñas incisiones
transversas de 1 cm, junto al borde superior
del pubis, a cada lado, con la finalidad de
introducir las agujas de SPARC en esta re-
gión. En seguida, se procede a una incisión
vaginal mediana, de 1,5 cm, que se inicia a 1
cm del meato uretral en dirección proximal,
pero debe evitarse que esta incisión alcance el
cuello vesical. Con ayuda de una tijera de
Figura 1: El AMS SPARC Sling System consiste en una malla Metzenbaum, se diseca de manera roma, a
de polipropileno, envuelto por una cubierta plástica, siendo
el conjunto complementado por dos agujas descartables.
cada lado, creando un túnel hasta el arco ten-
dinoso y sin perforar la fascia endopélvica. La
En este aspecto, el SPARC presenta ven- aguja se introduce desde la región suprapú-
tajas en cuanto al aprendizaje de la técnica, bica hasta la incisión vaginal (figura 2a y 2
pues esta vía de acceso fue largamente difun- b), en donde se engancha la malla de SPARC
dida durante el empleo de las suspensiones a la extremidad inferior de la aguja (figura 3).
endoscópicas del cuello vesical para el trata- En este momento, se tracciona el conjunto
miento de la incontinencia urinaria de esfuer- hasta su exteriorización en la región suprapú-
zo en las décadas de los 80 y 90, siendo un bica. Esta misma manibra se repite del otro
procedimiento de dominio técnico por la gran lado, obteniendo de este modo una cincha
mayoría de los urólogos. La disponibilidad en forma de U del sling pubovaginal, en el
tercio medio de la uretra.

U R O G I N E C O L O G I A 123
 A B C

Figura 2a : La aguja se introduce desde la región suprapúbica hasta la incisión vaginal, a través de la llamada “Zona de
Seguridad” delimitada por la línea azul.
Figura 2b: Detalles del paso de la aguja por la región suprapúbica.
Figura 2c: Aspecto de las agujas en la incisión vaginal. Después de este paso debe realizarse la cistoscopia.

Figura 3: La malla de SPARC se engancha al extremo inferior de la aguja y debe traccionarse bilateralmente
a través del espacio retropúbico, hasta ser exteriorizada por las incisiones abdominales.

Después del paso de las agujas, se realiza Habitualmente, se realiza la profilaxis

una cistocopia para verificar una posible per- para infecciones utilizando cefalexina sódica,
foración vesical. En caso de perforación vesi- 1 gramo 1 hora antes del inicio de la cirugía
cal, debe retirarse la aguja y repetir su pasaje. y después cada 6 horas hasta completar 24
Las agujas deben mantenerse en la región su- horas.
prapúbica para proceder al ajuste de la ten-
sión antes de retirar los envoltorios plásticos RESULTADOS
que cubren la malla del sling.
Antes de retirar las cubiertas plásticas, El estudio multicéntrico de la Confede-
debe mantenerse la tijera entre la uretra y la ración Americana de Urología evaluó 50 pa-
malla de SPARC para evitar la tensión sobre cientes sometidas al implante de SPARC, con
la uretra. A continuación, se cortan los extre- un seguimiento clínico de 16 meses.. La tasa
mos del SPARC a nivel de la piel y las incisio- de cura fue de 90 %. Una paciente refirió
nes suprapúbica y vaginal se cierran de ma- mejoría y 8 % presentaron falla del procedi-
nera convencional. miento. Tres pacientes presentaron obstruc-
El catéter vesical se mantiene por 24 horas ción del tracto de salida vesical, ameritando
y se retira de acuerdo al control del volumen la sección de la malla, resultando que dos
residual, el cual debe ser menor de 80 ml. pacientes se mantuvieron continentes. No

124 U R O G I N E C O L O G I A
hubo lesiones vasculares o viscerales. Entre las LECTURA RECOMENDADA
complicaciones menores, se observaron sín-
tomas irritativos transitorios y dehiscencia de 1. Kobashi KC, Govier FE. Management of vaginal ero-
la pared vaginal, los cuales fueron tratados en sion of polypropylene mesh slings.:J Urol 2003
Jun;169(6):2242-3
forma conservadora.
2. McGuire E. J.: Editorial: sling procedures for incon-
El primer estudio multicéntrico de CAU, tinence. J. Urol. 2002, 168:2069.
fue realizado con SPARC, e incluyó 30 pa- 3. Noris JP, Boslin DS, Staskin DR. Use of synthetic ma-
cientes, seguidas por 1 año. terial in sling surgery: a minimally invasive approach. J
Endourol, 1996, 3: 227-230.
COMENTARIO 4. Palma PCR, Davila H, Calvosa C, Kaufmann A ,
Dambros M, Fraga R.: Sparc (Supra Pubic Arc): Estu-
do Multicentrico Da Confederação Americana De
El SPARC (Supra Pubic Arc) presenta Urologia. Int Braz J Urol, 2003 (A) 786.
como ventajas, un conjunto de fácil manejo, 5. Petros, P, Ulmsten U. An integral theory and its method
con agujas finas, no es necesario el cateteris- for the diagnosis and management of female urinary in-
mo vesical en caso de perforación de vejiga continence. Scand. J. Urol. Nephrol. 1993, 153: 1-93.
evidenciada transoperatoriamente. Además de
esto, la familiaridad de los cirujanos con las
suspensiones endoscópicas asociada a la posi-
bilidad de una única cistoscopia tornan el pro-
cedimiento en atractivo, principalmente en
función de su eficacia y seguridad.

U R O G I N E C O L O G I A 125
 Stratasis TF
19 (Tension-Free)

TOMAS ROSENBAUM
MIRIAM DAMBROS
JUAN MANUEL ARISTIZÁBAL

INTRODUCCION

Este sling es la evolución de un injerto

aislado de submucosa de intestino suíno (SIS),
que era implantado siguiendo la técnica clá-
sica. En este nuevo formato, el conjunto po-
see un soporte suburetral y ganhou dos astas
autofijables, acompañado de un par de agu-
jas que permiten la implantación del sistema
con una única cistocopia (figura 1a).
Figura 1b: Sling Stratasis

2) que facilitan la rápida incorporación del

injerto al tejido del huésped y la gradual y
completa sustitución por éste. Así, el Strata-
sis TF es remodelado por el tejido receptor,
originando una faja de tejido conectivo antó-
logo, que constituirá el nuevo soporte subu-
retral. En estudios pre-clínicos este biomate-
rial demostró mayor resistencia a la infección
bacteriana cuando es comparado con injertos
de material sintético y los resultados obteni-
dos en los estudios presentados hasta el mo-
Figura 1a: Conjunto de agujas para el paso del STRATASIS
mento son semejantes a aquellos obtenidos
con los slings antólogos. Debido a sus carac-
Este material está compuesto por una ma- terísticas biológicas, este injerto podrá pre-
triz extracelular de colágeno acelular con bajo
potencial antigénico, presentando la forma de
una faja con 40 cm de extensión por 1,2 cm
de largo y 4mm de espesor (figura 1b). El
diseño semihilado de los bordes, confiere
mayor adherencia de la faja a los tejidos ad-
yacentes, siendo ésta la base de la autofija-
ción. Este sling, está disponible en forma lio-
filizada, ameritando la hidratación intraope-
ratoria (figura 2), mediante inmersión en so-
lución fisiológica. Este material presenta fac- Figura 2: El sling fue hidratado en solución salina y debe ser
tores de crecimiento tisular ( TGF-ß y FGF- fijado a las extremidades con hilos de polipropileno número 0.

126 U R O G I N E C O L O G I A
sentar ventajas particularmente en pacientes
con compromiso del tropismo vaginal, como
en aquellas con antecedentes de radioterapia
pélvica o con hipoestrogenismo acentuado,
aunque esta teoría aun amerita la comproba-
ción a través de estudios prospectivos.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El procedimiento puede ser realizado

Figura 4: La aguja se introduce a través de la incisión vaginal.
bajo raquianestesia o con anestesia local y se-
dación. La paciente debe ser colocada en po-
sición de litotomía. Después de la antisepsia
del campo operatorio, se realiza una incisión
longitudinal de 2 cm de extensión a 1 cm del
meato uretral. Se realiza una disección con
tijera en dirección a la rama ascendente del
isquion, sin perforar la fascia endopélvica (fi-
gura 3).

Figura 5. El procedimiento puede realizarse tanto por la vía

vaginal, como por la vía suprapúbica.

en la incisión vaginal, desplazando la uretra

contralateralmente; en el acceso vaginal, las
agujas de Stratasis TF se introducen a través
de la incisión vaginal junto al borde inferior
del pubis (figura 6), utilizándose un catéter
de Foley 18 para apartar la uretra y la vejiga
Figura 3:. Se realiza la disección con tijera, lateralmente a la contralateralmente. Entonces se procede a
rama ascendente del isquion hasta alcanzar la fascia realizar el control cistoscópico y , de segui-
endopélvica, que fue perforada, alcanzando el espacio de das, el sling se fija a los extremos vaginales de
Retzius.
las agujas y se tracciona a través del espacio
De seguidas, el Stratasis debe ser inmer-
so en la solución que contenga 50 ml de sue-
ro fisiológico para hidratación, por 15 minu-
tos. Esta inmersión permite que la faja absor-
ba líquido, permitiendo que el sling adquiera
flexibilidad. Una de las características de este
sling es la versatilidad de la aguja que permi-
te su inserción tanto por la vía vaginal, como
por la vía suprapúbica (figura 4 y 5). Las agu-
jas de Stratasis TF se introducen a partir de la
región suprapúbica y se exteriorizan a través
de la incisión vaginal. Durante este procedi- Figura 6. La punta de la aguja se exterioriza en la incisión
miento, el cirujano mantiene el dedo índice abdominal. El procedimiento se repite a ambos lados.

U R O G I N E C O L O G I A 127
 retropúbico hasta la región suprapúbica (fi- A B
gura 7a y 7b). El ajuste intraoperatorio de la
tensión se realiza tomando la precaución de
mantener la tijera de Metzenbaum entre la

Figura 8a y 8b: Con ayuda de una tijera de Metzenbaum se

realiza el ajuste de la tensión al sling.

tiempo de seguimiento clínico fue de 2 años,

obteniendo un 90 % de curación y 2 % de
mejoría del cuadro. No hubo dehiscencia ni
infeccion de la malla. Los síntomas urinarios
Figura 7a: El sling que ya se encuentra hidratado se ancla
irritativos postoperatorios fueron mínimos.
con hilos de sutura de prolene y se ajusta en la punta de la
aguja.

Figura 9: Aspecto de la cirugía después del paso de los hilos

Figura 7b: El sling es traccionado por el espacio de Retzius bilateralmente. Los excedentes deben cortarse.
hasta la incisión abdominal.

uretra y el sling (figura 8a y 8b). El procedi-

miento termina con la sección de los extre-
mos sobrantes de las astas en la región supra-
púbica y con la sutura de las incisiones (figu-
ra 9). A las pacientes se les deja un catéter de
Foley 18 Fr por 24 horas (figura 10).

RESULTADOS

El grupo de uroginecología de UNI- Figura 10: La incisión vaginal se sutura con hilo absorbible 3
– 0.
CAMP presentó su casúistica con 50 pacien-
tes portadores de IUE, cuya edad media fue
de 52 años. En esta serie 64 % de las pacien- COMENTARIOS
tes presentaron por lo menos un procedimien-
to previo fracasado para el tratamiento de la Este biomaterial, representa un avance
incontinencia urinaria de esfuerzo. La evalua- tecnológico, pues asocia biocompatibilidad y
ción urodin´mica demostró incontinencia uri- remodelación inteligente. Esto es un factor
naria tipo III en 54 % de las pacientes. El importante, pues la orientación de las fibras

128 U R O G I N E C O L O G I A
de colágeno se hará de manera tal que confie- ginal absorvível. Experiência inical. J. Bras. Ginec.
ra soporte suburetral adecuado. 1996, 106(9):335-339.
4. Palma PCR, Vidal B, Ricceto CLZ, Herrmann V,
Es una opción atractiva para los ciruja-
Netto Jr. N: The absorbable collagen sling for stress
nos que prefieren material absorbible, ya que urinary incontinence. J. Endourol. 1997 (suppl),
el riesgo de erosión, extrusión y complicacio- 11:p77.
nes tardías queda eliminado. 5. Palma PCR, Dambros M, Riccetto CLZ, Hermann
V, Netto Jr., N R : Pubovaginal sling using the porci-
LECTURA RECOMENDADA ne small intestine submucosa for stress urinary incon-
tinence. [Link]. 2001, 27:483-488.
6. Palma PCR, Riccetto CLZ, Herrmann V, Thiel M,
1. Noris JP, Boslin DS, Staskin DR – Use of synthetic Dambrós M, netto Jr., NR: Sabre: Experiencia inicial
material in sling surgery: a minimally invasive appro- com um novo modelo sling sintético autofixável e
ach. J Endourol, 1996, 3: 227-230. absorvível, para o tratamento da incontinência uriná-
2. Palma P, Riccetto C, Herrmann V, Dambros M, Mes- ria de esforço feminina. Urodinâmica & uroginecolo-
quita R, NettoJr. NR: Tendinous vaginal Support gia, 2002;5(1):14-20.
(T.V.S.) using the porcine small intestine submucosa 7. Palma PCR, Marques PC, Vidal BC, Riccetto CLZ,
(SIS):A promising anatomical approach for urinary Dambros M, Netto NRJr. : Histological alterations
stress incontinence. [Link]. 2001, 165(A):90 resulting from subcutaneous implant of collagen and
3. Palma PCR, Vidal B, Riccetto CLZ, Herrmann V, autologous aponeurotic fascia: A comparative study
Netto Jr. N : A propósito de um novo “sling” pubova- in dogs. Braz J. Urol. 2001, 27(2):171-177.

U R O G I N E C O L O G I A 129
 20 Sling distal artesanal
LARISSA RODRÍGUEZ
SHLOMO RAZ
NANCY B. ITANO

INTRODUCCIÓN

En la última década, el tratamiento de la

incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) evo-
lucionó de muchas maneras. La cincha pubo-
vaginal clásica era colocada en el cuello vesi-
cal; en la actualidad las nuevas técnicas han
reforzado el soporte uretral distal. En este
capítulo, se presenta este último abordaje con
el uso de una malla de polipropileno. La veji-
ga hiperactiva no contraindica el procedi-
miento, debiendo ser tratada primeramente
en aquellos casos de incontinencia urinaria
mixta. La corrección de los prolapsos vagina-
les asociados, debe realizarse en forma simul- Figura 1. dos incisiones oblícuas se realizan en la pared
tánea. vaginal anterior a nivel de la uretra distal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA. Debe realizarse una disección cuidadosa

hasta encontrar la fascia periuretral a cada
Para el procedimiento, se prepara, inicial- lado. Una tijera de Mayo se usa para alcanzar
mente, una pequeña malla de polipropileno el espacio retropúbico a nivel del arco tendí-
de 1 X 10 cm con una sutura en cada extre- neo (figura 2).
mo, con hilo absorbible de poliglactín 0. La
cincha se sumerge en una solución de Beta-
dine y solución fisiológica (mitad a mitad)
como profilaxis contra infecciones. Se coloca
el retractor de Lowsley para colocación de un
drenaje suprapúbico (cistostomía), que pue-
de ser opcional. La razón de hacer la cistosto-
mía es porque muchos pacientes viajan largas
distancias hasta sus casas y prefieren orinar
en su casa después del retiro de la sonda. Tam-
bién porque la mitad de las pacientes son so-
metidas a cirugías pélvicas reconstructivas al
mismo tiempo. Se realizan dos incisiones oblí-
cuas en la pared vaginal anterior a nivel de la
Figura 2. Acceso al espacio de Retzius a través de la disec-
uretra distal (figura 1). ción con tijera de la fascia endopélvica.

130 U R O G I N E C O L O G I A
 llas pacientes con cistocele, rectocele, entero-
cele o desgarro perineal, la corrección de es-
tos defectos puede realizarse al final.

Figura 3. La cincha se ancla a los hilos y es posicionada en la

región suburetral.

Se realiza el túnel submucoso a 1 cm del

meato uretral externo, disecando la pared va-
ginal anterior, entre las dos incisiones obli- Figura 4. Se colocan dos pinzas de Allis alrededor de la
cincha, uno a cada lado del túnel suburetral, para evitar la
cuas. Por este túnel se introduce la cincha (fi- tensión excesiva.
gura 3).
Se realiza una pequeña incisión un poco
por encima de la sínfisis del pubis, para que RESULTADOS
la aguja, guiada por el dedo índice, penetre
el espacio retropúbico, evitando lesiones in- Desde 1997 hasta el presente, se realiza-
advertidas de la vejiga. A través de éste, se ron 450 cinchas distales con polipropileno.
transfieren las suturas de poliglactin hacia la Los resultados preliminares incluyeron pacien-
región suprapúbica. Lo mismo se repite en el tes con un mínimo de 18 meses de segui-
lado contralateral. En forma rutinaria, se rea- miento (n=48). En la mitad de las pacientes
liza una cistoscopia para descartar lesiones se realizó únicamente la colocación de la cin-
vesicales. El espacio retropúbico se irriga ge- cha (52%), 15% se asoció a uretrolisis, 6% a
nerosamente con solución de betadine. Se corrección de cistocele, 33% a corrección de
colocan dos pinzas de Allis en cada extremi- rectocele, 4% a corrección de enterocele, y al
dad de la cincha, a nivel del túnel subure- 10% se les realizó una histerectomía vaginal
tral, manteniéndolos paralelos al plano ho- como segundo procedimiento. El seguimien-
rizontal (figura 4). Esta maniobra evita la to promedio fue de 23 meses y la media de
tensión excesiva, así como la configuración las edades fue de 62 años (variando entre 32
en “U” de la cincha, en el espacio retropúbi- - 86 años). Después de la cirugía, el 70 % de
co. El asistente ata las suturas 3 mm por de- las pacientes refieren no haber presentado más
bajo de la piel. episodios de incontinencia urinaria al esfuer-
La pared vaginal se cierra con sutura con- zo (IUE) y 15 % refirieron menos de un epi-
tínua de poliglactin 3-0. Al final de la cirugía sodio de incontinencia a la semana. La mayo-
se coloca un tapón vaginal con crema de clin- ría (92%) reportó mejoría de los síntomas
damicina al 2 %. En aquellos casos en los que urinarios en más del 50 %. La falla se observó
es necesaria la histerectomía vaginal, debe rea- en el 8 %, en pacientes que refirieron menos
lizarse primero este procedimiento para des- del 50 % de mejoría sintomática. Un 8 %
pués colocar la cincha. En cambio, en aque- adicional desarrolló incontinencia urinaria de

U R O G I N E C O L O G I A 131
 urgencia “de-novo”. 15 % de todas las pa- ría de los síntomas. Actualmente, no se em-
cientes describieron episodios diarios de in- plea la cistostomía de rutina, sin embargo, el
continencia (incontinencia urinaria de urgen- autor presenta justificaciones para su uso,
cia, incontinencia de esfuerzo). El índice glo- como: cirugías pélvicas reconstructivas y en
bal de calidad de vida fue de 1,7 (SD 0,3), pacientes que enfrentan largos viajes de vuel-
con un buen índice de satisfacción en 82 %. ta a su hogar y que corren el riesgo de obs-
Hubo un caso de erosión vaginal que fue tra- trucción, pues se les realiza el procedimiento
tado con escisión vaginal local sin secuelas. ambulatorio y egresan el mismo día de la ci-
No hubo casos de obstrucción que amerita- rugía. La cistostomía puede ser sustituida por
ran uretrolisis o cateterismo vesical intermi- una sonda de Foley que se retira al día siguien-
tente. No ocurrió ninguna perforación vesi- te, con medición del residuo urinario poste-
cal, fístula vesico- vaginal o extrusión de la rior a la micción.
cincha hacia la vejiga.
LITERATURA RECOMENDADA.
COMENTARIOS
1. Rodríguez LV, Raz S. Polypropylene sling for the treat-
Esta es una alternativa atractiva en lo que ment of stress urinary incontinence. Urology 2001,
58:783-786
respecta al costo. Puesto que el mismo es de
2. Ward K, Hilton P. Prospective multicentre randomi-
15$, mucho más barato que las demás cin- zed trial of tension-free vaginal tape and colposus-
chas de polipropileno. En el pasado, las cin- pension as primary treatment for stress incontinence.
chas antólogas se colocaban a nivel del cuello BMJ 2002, 67: 23-25.
vesical, con un índice de obstrucción del 2 – 3. Palma PCR, Ikari O, Dancona CAL, Netto Jr., NR:
12 %, no existiendo actualmente esta com- Alça pubovaginal sintética no tratamento da incon-
tinência urinaria de esforço. J Braz Urol 1992, 18:202-
plicación, por tratarse de cinchas libres de 204.
tensión. La cura se alcanzó en un 70 % de las 4. Almeida FG, Rodríguez LV, Raz SC: Polypropylene
pacientes, con más de 80 % refiriendo mejo- distal urethral sling for treatment of female stress uri-
nary incontinence. Braz J Urol 2002 28: 254-258.

132 U R O G I N E C O L O G I A
 Slings Transobturatrizes,
21 mucho más que otra técnica

PAULO PALMA, PROFESOR ASOCIADO DE UROLOGÍA. DISCIPLINA DE UROLOGÍA. UNICAMP, CAMPINAS, BRASIL
ALEJANDRO TARAZONA R., URÓLOGO. UNIVERSIDAD EL BOSQUE. BOGOTÁ, COLOMBIA

INTRODUCCIÓN mm., de forma que permita el paso del dedo

índice del cirujano.
La aceptación del manejo quirúrgico de Para realizar la implantación del sling es
la incontinencia urinaria, con la técnica de necesario la localización de la zona inferior e
los slings, es cada vez mayor, la aplicación fí- interna del foramen obturador, para lograr
sica y clínica de sus principios le confieren esto, se ubicada el punto a nivel del clítoris
un soporte teórico sólido que permite a par- sobre el pliegue inguinofemoral, posterior-
tir de herramientas primarias, introducir nue- mente y en forma bilateral se realiza una in-
vas alternativas, desarrolladas con el objetivo cisión cutánea puntiforme (figura 1). A tra-
de optimizar resultados y disminuir morbili- vés de estas incisiones se realiza el paso de las
dad. agujas, en dirección inicialmente perpendi-
A partir de materiales autólogos y hete- cular a la pelvis y posteriormente con un mo-
rólogos se desarrolló la técnica con elementos vimiento rotatorio se obtiene el eje horizon-
sintéticos, estos permiten realizar técnicas tal buscando el espacio parauretral previamen-
mínimamente invasivas. No obstante, pacien- te disecado.
tes con intervenciones previas en el espacio
de Retzius, con obesidad u otras alternativas
que no permitían desarrollar la vía pubovagi-
nal a satisfacción, plantearon la necesidad de
implementar modificaciones; Se generó en-
tonces un cambio en el paradigma, la vía
transbturatriz se abrió campo como una al-
ternativa promisoria.

TÉCNICA QUIRÚRGICA TRANSOBTURATRIZ

Figura 1. Incisiones de abordaje sobre el pliegue
inguinofemoral
La preparación del paciente se realiza en
posición de litotomía, bajo anestesia regional Es de vital importancia que durante el
o local asistida. Previa localización de una son- paso de la aguja desde el agujero obturador
da Foley transuretral y de evacuar la vejiga hasta la incisión vaginal, la punta de la mis-
completamente, se incide la mucosa vaginal ma sea guiada por el dedo índice del ciruja-
sobre la línea media, un centímetro abajo del no, que además rechaza y protege las estruc-
meato uretral hacia el tercio medio e inferior turas urinarias. Se realiza el procedimiento en
de la uretra, profundizando en la totalidad forma bilateral, para que retrógradamente al
de la pared vaginal y la fascia de Halban. Pos- paso de las agujas el sling sea situado, dejan-
teriormente se realiza una disección a lado y do el implante libre de tensión (Figura 2). El
lado de la uretra, aproximadamente de 15 material que excede el nivel de la piel, se sec-

U R O G I N E C O L O G I A 133
 ciona de tal forma que el extremo se localiza ALTERNATIVAS SINTÉTICAS
subcutáneo. El territorio quirúrgico y la téc-
nica permiten que este procedimiento se rea- Monarc
lice sin requerir control endoscópico. Las in- Constituido por una faja de polipropile-
cisiones se suturan en forma convencional. La no protegida por una capa plástica y encajes
sonda se retira tempranamente, durante el en sus extremos, es localizado mediante agu-
postoperatorio, midiendo el residuo postmic- jas helicoidales, logrando un implante que
cional. refuerza la fascia de Hammock, sin perforar
la fascia endopélvica (Subfascial Hammock).

Stratasis Tus
Compuesto por una matriz extracelular
de colágeno acelular, de bajo potencial anti-
génico. Está diseñado en forma de faja de 15
cm de longitud y 2 mm de grosor. Para su
implantación requiere ser hidratado durante
al cirugía, por contar con una forma liofiliza-
Figura 2. Detalle del paso del asta del Safyre T
da. Sus características permiten una rápida
FUNDAMENTOS ANATÓMICOS incorporación del mismo al huésped gracias
a factores de crecimiento tisular.
La corrección del soporte uretral en esta
técnica, está basado en la restitución del liga-
mento uretropélvico (eje horizontal) (figura
3), mediante un abordaje a través del fora- c
men obturador, distante de las estructuras vas- a
culares, mediante el movimiento técnico de b
las agujas. d

d
c

Figura 3. Ligamentos de soporte uretral. Los slings

pubovaginales refuerzan al ligamento pubouretral mientras
los transobturatrizes lo hacen para el ligamento uretropélvico.
Nótese los vectores resultantes.

Figura 4. Relación de las estructuras vasculares con el tra- Detalles de las agujas empleadas en la técnica transobturatoria.
yecto de la aguja. a. Safyre T, b. Monarc, c. Stratasis, d. IVS transobturatoprio.

134 U R O G I N E C O L O G I A
 Es así como el Stratasis genera una faja Safyre T
de tejido conjuntivo que constituye el nuevo Una alternativa libre de tensión que ofrece
soporte uretral. Esto lo hace teóricamente la ventaja del reajuste en los casos
atractivo para pacientes con alteración del tro- en los que se requiera el mismo. La im-
fismo vaginal, en pacientes con irradiación plantación obedece a la técnica tradicional
pélvica o con hipoestrogenismo acentuado. mediante agujas que poseen la angulación
Para implantar este elemento se requiere diseñada para avanzar desde el pliegue ingui-
de una aguja especialmente diseñada en for- nofemoral hasta el espacio parauretral ( Fig 6
ma de gancho, bajo la técnica descrita para ). El reajuste se logra bajo anestesia local
las diferentes alternativas (Fig.7a) generando tracción sobre las astas del
sling incrementando así la tensión (Fig.7b) o
IVS transobturatorio incidiendo sobre la pared vaginal para dismi-
Ajustado a los principios de la teoría in- nuirla, mediante tracción en sentido contra-
tegral de Petros, el IVS utiliza filamentos para rio.
la creación de neo ligamentos y de un nuevo
soporte uretral medio. Está constituido por b
una malla de a
Polipropileno multifilamentar, de carac-
terísticas biocompatibles que le permiten su
fijación a las estructuras anatómicas (figura
5). El procedimiento puede ser realizado bajo
anestesia local en un procedimiento ambula-
torio, sin necesidad de ajuste por valsalva in-
traoperatoria.
Figura 7. a. Ajuste Safyre T. , b. Anestesia local

DISCUSIÓN

La técnica transobturatoria fue practica-

da por primera vez por Delorme, reportando
en una serie de 40 pacientes, tasas de cura
del 90% y 10% de mejoría a un año, en pa-
cientes con diagnóstico de incontinencia de
esfuerzo y cura en el 92% y mejoría en el 8%
Figura 5. IVS TO. Imagen suburetral, libre de tensión.
de las pacientes con incontinencia de esfuer-
zo asociada a prolapsos. El primer grupo no
reveló cuadros de retención y en el segundo 4
pacientes lo hicieron en forma temporal, en
este grupo igualmente una paciente manifes-
tó disuria. En esta casuística no se presenta-
ron lesiones viscerales ni vasculares.
La experiencia inicial con 40 pacientes
tratadas con Safyre T, por el grupo de urogi-
necología de UNICAMP, mostró en el segui-
miento a un año y en una población que en
Figura 6. Paso transobturatorio de la aguja para implanta-
ción del Safyre T. el 57% de los casos tenía antecedente de co-

U R O G I N E C O L O G I A 135
 rrección fallida, una tasa de cura de 92.5 % y REFERENCIAS
de 7.5 % de falla, este porcentaje se redujo a
2.5% después del reajuste. No se presenta- 1. McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J, Bloom D, San-
ron casos de retención urinaria ni lesiones. vordenker J, Ritchey M, Gormemley EA – Clinical
assessment of uretral sphincter function. J Urol, 1993,
Este abordaje se convierte así, en un pro-
150:1452-4.
cedimiento mínimamente invasivo, seguro y 2. Noris JP, Boslin DS, Staskin DR – Use of synthetic
de fácil reproducción. Al no requerir control material in sling surgery: a minimally invasive appro-
cistoscópico reduce el tiempo quirúrgico y ach. J Endourol, 1996, 3: 227-230.
facilita su implementación. Es una buena 3. Low J. Management of severe anatomic deficient of
opción para el manejo de los casos en los que uretral sphincter function by a combined procedure
with fascia lata sling. Am J Obstet Gynecol, 1995,
se presentó falla después de un abordaje pu- 151:224-27.
bovaginal, pacientes obesas o con hipocon- 4. Delorme E – La bandellette trans-obturatrice: un
tractilidad del detrusor. procede mini-invasif pour traiter l’incontinence uri-
naire d’effort de la femme. Progrès en Urologie, 2001,
11:1306-13.
5. Palma PCR, Fraga R : Sling Transobturatório Reajus-
tável: Uma abordagem promissora na Incontinência
Urinária de esforço. Urologia Contemporânea,2002,
4:146-148.
6 Palma PCR, Riccetto CLZ, Fraga R, Dambros M,
Thiel M, Netto, N R, Jr.: Uma nova classificação
para os slings minimamente invasivos. Urologia Pa-
namericana, 2003, 15:36-37

136 U R O G I N E C O L O G I A
 [Link]
22 Cinta transobturadora
EMMANUEL DELORME

INTRODUCCIÓN postoperatorio de los slings pubovaginales

ocurren por compresión uretral excesiva, de-
Los pioneros en el abordaje quirúrgico bido a la posición de la faja en relación a la
de la vía transobturadora fueron los cirujanos uretra y a su posible retracción.
vasculares. Novak en 1977 propuso esta vía Teóricamente, si el sling realiza un án-
para transponer el músculo grácil en el trata- gulo abierto atrás de la uretra, el riesgo de
miento de las fístulas vesicovaginales. compresión uretral excesiva será menor. Si lla-
Mouchel , en 1990, fue el primero en mamos al ángulo localizado entre el vector
tentar reproducir el soporte natural de la ure- vertical sobre la uretra y la prótesis de alfa , el
tra con una prótesis para el tratamiento de la análisis del coseno del ángulo alfa claramente
incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). De- demuestra que la horizontalidad del alza re-
lancey en la misma época describió la anato- duce el riesgo de compresión uretral excesiva
mía fascial pelviperineal y la teoría de la red, y consecuente de la disuria ( figura 1a y 1b ).
que justifica la coaptación uretral durante el
esfuerzo, por el apoyo posterior ofrecido por
estas estructuras.
Petros y Ulmsten , en aplicaciones clíni-
cas de la teoría integral de la continencia,
describieron los conceptos de los slings pu-
bovaginales sin tensión ( Tensión free vaginal
tape ), cuya fijación es hecha principalmente
por la fricción de la faja y la acomodación ti-
sular. La idea del soporte uretral por la vía
transobturadora se basa en los conceptos pre-
viamente descritos y en la experiencia clínica Figura 1a: El coseno (cos) de un vector es dado por su
objetivando reforzar la fascia endopélvica en proyección en el eje vertical. Observar que en el TOT (
Cinta transobturadora ) la compresión uretral es menor que
la región suburetral, entre los dos arcos ten- en los slings púbovaginales de acuerdo con el vector resul-
dinosos. El primer sling transobturador fue tante que actua sobre la uretra.
realizado en Marzo de 1999.
Esta abordaje permite realizar el proce-
dimiento por vía perineal para reducir el rie-
go de complicaciones viscerales ( vejiga , alza
intestinal ) vasculares ( plexo de Santorini,
vasos iliofemorales) y neurológicas ( nervios
obturadores y pudendos ), bien como dismi-
Figura 1b. El contacto del sling con la uretra es menos en el
nuir el riesgo de disuria pos-operatoria. TOT comparado con el sling púbovaginal y los vectores de
Los síntomas irritativos, observados en el la tracción tienen sentidos diferentes.

U R O G I N E C O L O G I A 137
 La elección del polipropileno como ma- ser identificada y protegida por el dedo del
terial, fue debido a su conocida biocompati- cirujano a la hora del pasaje de la aguja y el
bilidad. La elasticidad excesiva del filamento pediculo pudendo, especialmente su ramo ter-
de polipropileno cuando trenzado le da al alza minal, el nervio dorsal del clítoris (figura 2).
una mayor elasticidad (aproximadamente Este nervio sigue a la cara interna del
30%). Entretanto, la elasticidad excesiva tor- ramo isquiopúbico , en dirección al pubis. A
na incierta la regulación de la posición del la hora del pasaje de la aguja transobturadora
alza en relación a la uretra. La grande elastici- de la piel para la incisión vaginal, el ramo óseo
dad aumenta el riesgo de migración del sling protege al nervio. Cuando el pasaje de la agu-
para el cuello de la vejiga. La fibrosis genera- ja es hecha de la vagina para el foramen, el
da por el material tiene una elasticidad me- nervio puede ser lesionado (figura 2).
nor que 5%. En la opción por material con
menos de 10% de elasticidad, el objetivo es
facilitar el pasaje del sling por los tejidos y
posicionarlo con mayor precisión , sin riesgo
de migración.
El análisis retrospectivo , comparando
slings retropúbicos y transobturadores, fue
realizado en tres grupos de 40 pacientes, uno
con un sling retropúbico (TVT) y los dos con
slings transobturadores (OBTAPE), apenas
modificando la posición de la paciente para
regular el alza. Estos tres grupos fueron opera-
dos por el mismo cirujano. Los primeros re-
sultados evidencian riesgo menor de disuria Figura 2. Detalles de la anatomía del foramen y el canal
luego del uso de los slings transobturadores. obturador. Observar que la parte superior sobre el músculo
elevador del ano es pélvica.

BASES ANATÓMICAS
TÉCNICA QUIRÚRGICA
El foramen obturador, de la región ex-
terna para la interna, esta constituido por los Material
músculos aductor medial, obturador La aguja tiene una curvatura adecuada,
externo,la membrana obturadora y el mús- con un orificio en la extremidad, lo que per-
culo obturador interno. La cara interna es mite que ella sea introducida por el foramen
dividida horizontalmente en dos partes por obturador y traiga el sling para la región pe-
el músculo elevador del ano. La parte supe- rineal. Tanto la aguja helicoidal como la cur-
rior, sobre el elevador, es pélvica. Ella contie- va, pueden ser utilizadas (figura 3a y 3b).
ne, a nivel del ángulo superoexterno , el canal
obturador. A este nivel, el foramen obturador A B
esta localizado cerca de la vejiga que descansa
sobre el músculo elevador del ano. La parte
inferior del foramen obturador se encuentra
por debajo de la inserción obturadora del
músculo elevador del ano. En estos niveles
perineales, solamente dos estructuras anató-
micas representan un potencial riesgo a la
Figura 3ª y 3b. Agujas helicoidales y curvas pueden ser
hora de colocar el sling: la uretra, que debe usadas de acuerdo con la preferencia del cirujano.

138 U R O G I N E C O L O G I A
Nosotros utilizamos el sling de polipropile- trás del ramo isquiopúbico, manteniendo el
no OBTAPE.
La paciente es colocada en posición de
litotomía, idealmente con los calcáneos en la
línea de los glúteos.
Es posible usar todas las modalidades de
anestesia, pues el ajuste de la posición del sling
no requiere el envolvimiento de la paciente.
Se realiza cateterismo vesical para vaciar
la vejiga e identificar la uretra y el cuello de la
vejiga. La incisión uretral debe ser suficiente
Figura 5. La aguja debe ser introducida a partir de la incisión
para la introducción del dedo indicador del cutánea orientada por el dedo del cirujano a través de la
cirujano. A partir de esta incisión, se realiza incisión vaginal.
una disección para-uretral bilateral, en direc-
ción al ramo isquiopúbico. La disección debe contacto óseo. El dedo indicador del ciruja-
ser localizada en el plano anatómico entre la no debe ser mantenido en la incisión, con-
fascia de Halban y la uretra y no muy super- trolando el pasaje de la aguja, protegiendo la
ficial, para disminuir los riesgos de extrusión uretra medialmente y separando las paredes
y para que el alza no sea palpada en la pared vaginales, impidiendo que sean transfijadas.
vaginal luego de la cicatrización. Posteriormente, es prudente controlar
Luego se realizan punciones cutáneas , visualmente la vagina evitando problemas de
bilaterales, 15 mm externamente al ramo is- transfijación inadvertida.
quiopúbico a nivel de una línea horizontal El próximo paso es acoplar la extremi-
que pasa por el clítoris (figura 4). dad del sling a la aguja.
Algunos puntos son importantes en el
momento de regular la posición del alza: re-
ducir el riesgo de compresión uretral, pues es
causa de disuria. Dejar un espacio visible en-
tre el alza y la uretra (figura 6).

Figura 4. La punción cutánea debe ser realizada a 15 mm

externamente al ramo isquiopúbico a nivel del clítoris.

Figura 6. Notar la presencia de un espacio visible entre el

La aguja esta sujetada por la mano ho- sling y la uretra.
molateral al lado de donde trabaja el ciruja-
no. Esta es introducida por la incisión cutá- Evitar hacer el ajuste del alza en la posi-
nea y atraviesa la membrana obturadora. La ción de Trendelenburg. Es preferible man-
punta de la aguja es dirigida en dirección a la tener la paciente en posición horizontal y
uretra, para el meato uretral (figura 5). ajustar el sling en proclive, bajando la ure-
La manera mas segura de realizar este tra y regulándola, simulando la posición ure-
paso es con un movimiento circular por de- tral ortostatica. Asi se obtiene el apoyo poste-

U R O G I N E C O L O G I A 139
 rior deseado con el sling horizontalizado (fi- con la protección digital, en un movimiento
gura 7). circular, el riesgo de lesión inexiste, descartan-
do la cistoscopia como procedimiento auxiliar.
Treinta y dos pacientes tienen seguimien-
to superior a 12 meses. Todas fueron opera-
das por el mismo cirujano y evaluadas por
dos médicos en la ausencia deste. La eficacia
fue de 90%. En el registro de las 183 pacien-
tes, la eficiencia para las paciente que tienen
mas de un año de seguimiento (n=79) es de
81%.
Figura 7: Repre-
sentación esque- CONCLUSIÓN
mática del aspec-
to final del TOT.
El tratamiento de la incontinencia uri-
Las incisiones cutáneas son cerradas lue- naria de esfuerzo de la mujer a través de los
go de sección del exceso de la faja del sling. slings transobturadores parece interesante,
La incisión vaginal es suturada de la manera principalmente por su simplicidad técnica y
habitual, no siendo necesario la colocación de baja morbilidad. Los resultados presentados
tampón vaginal. a medio plazo son comparables a los slings
retropúbicos y la tasa de retención posopera-
Seguimiento toria y disuria es menos importante.
La sonda vesical es retirada al día siguiente El alza, a través de su posición, reprodu-
o al final de la cirugía. Dentro de las orienta- ce un real apoyo uretral, y no una suspensión
ciones postoperatorias se destacan la reduc- ( como el alza retropúbica). Este concepto de
ción de la actividad física durante 15 días y la apoyo, junto con el uso de material adecua-
abstinencia sexual durante un mes. do, ofrece la ventaja de facilitar la regulación
de la tensión del sling a la hora de su implan-
RESULTADOS tación.
La indicación de esa abordaje quirúrgica
Nuestra estadística personal consiste en puede ser también aplicada para el tratamien-
256 pacientes. El tiempo quirúrgico medio to de enfermedades pélvicas: la fijación libre
fue de 15 minutos. Hubo dos incidentes qui- de tensión de las mallas infravesicales en el
rúrgicos ( una perforación vaginal lateral y una tratamiento de las cistoceles y el tratamiento
lesión uretral que ocurrió en el momento de de la incontinencia masculina por slings su-
la tracción del alza del sling). Estos dos inci- buretrales. Estas posibilidades , necesitan de
dentes no modificaron el curso de la inter- mayores investigaciones anatómicas y clínicas.
vención y no alteraron los resultados. No
hubo accidentes viscerales, vasculares o neu- COMENTARIOS
rológicos.
En un articulo publicado con 183 pa- Las retenciones urinarias postoperatorias
cientes, la tasa de complicación global es de inmediatas son de 3,8% en el seguimiento
2,2%, sin complicaciones hemorrágicas impor- de 183 pacientes. En un estudio comparati-
tantes, lesión nerviosa, vascular o intestinal. vo de T.O.T con TVT, hubo reducción signi-
La posibilidad de lesión de vejiga esta ficativa de las retenciones postoperatorias con
relacionada con el manejo de la aguja. Cuan- el T.O.T
do esta pasa próxima al ramo isquiopúbico Las retenciones urinarias parecen estar

140 U R O G I N E C O L O G I A
relacionadas con el tipo de alza y la técnica LECTURA RECOMENDADA
operatoria. Este hecho se basa en la compara-
ción de tres grupos de pacientes. El grupo de 1. Bloom and Fawcett – Textbook of Histology. 12th ed.
alza retropúbica del tipo TVT ( elasticidad Chapman&Hall 1994
2. Delorme, E. La bandelette trans-obturatrice: un pro-
30%) presento un aumento del número de
cede mini-invasif
retenciones e disuria pos-operatoria. La posi- Pour traiter l’incontinence urinaire d’effort de la femme.
ción de proclive a la hora de ajustar el alza Progrés en Urologie (2001), 11, 1306-1313.
parece reducir los cuadros de retención sin 3. Delorme, E; Droupy, S; De Tayrac, R; Delmas, V.
alterar el resultado inicial en la continencia Trans-obturator tape
(figuras 8a,8b y 9). ( Uratape ), a new minimally invasive treatment for fema-
le stress incontinence. European Urology (2004),45 ,
La comparación de las flujometrias antes 203-207
y después del T.O.T muestra una reducción 4. Delams, V. La bandelette trans-obturatrice Uratape
del flujo máximo, sin que ningún valor sea dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort
menos que 15 ml/s. Los residuos posmiccio- de la femme: mécanisme d’action. AFU 2002
nales y el tiempo total de la micción no se 5. Falconer, C; Soderberg, Blomgren, B and Ulmsten,
U. Influence of different sling materials on connecti-
modificaron. En otro estudio en cual se com-
ve tissue metabolism in stress urinary incontinent wo-
paro T.O.T con TVT , la tasa de problemas men. Int Urogynecol J 2001 (suppl 2): S19-S23
miccionales fue de 16,7% y verificada con el 6. Kerdiles; Baudry; Rouxel; Pommereuil. Le pontage
T.O.T, contra 22,6% con el TVT, en un año par le trou obturateur dans la chirurgie artérielle res-
de seguimiento. tauratrice des menbres inférieurs. Annales de chi, tho,
En relación a la urge-incontinencia de cardio-vasc. 1974, 13: (4), 335-341.
7. Novak, F. Technique opératoire gynécologique: des-
novo, las tasas varían de 5% a 6,7%. cription du passage transobturateur du muscle droit
interne dans le traitement des fistules vésicovagina-
les. Padova: piccin editore. 1977.
8. Rezapour, M; Ulmsten, U. Tension-free vaginal tape
(TVT) in women with mixed urinary incontinence-
A long term follow up. Int Urogynecol J 2001, (suppl
2): S15-S18.

Figura 8a y 8b. Evitar el ajuste intraoperatorio en las posiciones de litotomía y Trendelenburg.

Figura 9: El ajuste en proclive disminuye las

chances de compresión uretral por el sling.

U R O G I N E C O L O G I A 141
 23 MONARC
PAULO PALMA
M ARCELO KOBELINSKY

INTRODUCCIÓN promisoria en casos seleccionados de inconti-

nencia de orina de esfuerzo (I.U.E.).
La técnica de sling pubovaginal es actual- El Sling Transobturatriz se presenta como
mente aceptada como la más eficiente en el un soporte horizontal de la uretra que refuer-
tratamiento de la incontinencia de orina de za al ligamento uretropélvico (figura 1).
esfuerzo esfinteriana. En la cirugía clásica es La comprensión de las relaciones anató-
necesaria una incisión abdominal para la ob- micas del piso pelviano es de fundamental
tención de una faja aponeurótica del múscu- importancia, evidenciando la seguridad de esta
lo recto del abdomen, o incisiones en el mus- vía de acceso (figuras 2a y 2b).
lo para el uso de fascia lata. Con la finalidad
de tornar el procedimiento en minimamente
invasivo, han sido desarrollados varios mate- TÉCNICA QUIRÚRGICA
riales autólogos, heterólogos y sintéticos, lo-
grándose una disminución importante de la La paciente es mantenida en posición de
morbilidad quirúrgica. litotomía, bajo anestesia local o sedación in-
Esta técnica transobturatriz es descripta travenosa o raquianestesia. Se realiza una in-
por ser una opción de tratamiento quirúrgico
minimamente invasiva, especialmente indi-
cada para pacientes obesas o con cicatrices en
el espacio de Retzius. Además de eso, los bue-
nos resultados iniciales en cuanto a la remi-
sión de la incontinencia y a la baja morbili-
dad tornan a este abordaje una alternativa

Figura 2a: Relaciones anatómicas con los órganos pélvicos.

(U: uretra; V: vagina R: recto).

Figura 1: Principios anatómicos de refuerzo del ligamento Figura 2b: Relaciones anatómicas evidenciando la distancia
uretropélvico. Soporte uretral horizontal. de la trayectoria de la aguja, los vasos obturatrices e ilíacos.

142 U R O G I N E C O L O G I A
Figura 2c: Ilustración evidenciando la Figura 4: El cateter de Foley debe ser Figura 5: La inyección de suero fisiológi-
distancia de la trayectoria de la aguja, mantenido en todo el procedimiento; las co suburetral facilita la disección.
los vasos obturatrices e ilíacos. Notese marcas cutáneas ilustran el posicionamien-
que la región punteada corresponde a to del sling.
la zona de seguridad para el pasaje de
la aguja. (seta)(Gentilmente cedido por
Pelosi MA, American Medical Systems).

cisión vaginal, vertical y mediana a 1 cm por el pasaje del sling; otras tienen un formato
debajo del meato uretral, accediendo al ter- helicoidal, facultando al cirujano la posibili-
cio medio e inferior de la uretra. La incisión dad de escoger el modelo de su preferencia.
comprende la totalidad del espesor del plano La aguja es introducida por el orificio del
vaginal y de la fascia de Halban. A partir de pliegue génito-femoral, orientada por el dedo
la incisión se diseca el espacio en dirección indicador del cirujano, detrás de la rama as-
paravaginal utilizando tijeras delicadas, en una cendente del isquion, a fin de evitar una po-
extensión de aproximadamente 15 mm a cada sible transfixión de la pared vaginal y prote-
lado de la uretra, suficiente para introducir el giendo el tejido uretral de eventuales lesiones
dedo indicador del cirujano. antes que la aguja sea exteriorizada en la inci-
sión vaginal.
IMPLANTE DEL SLING De esta manera, no es necesario el con-
trol cistoscópico, ya que no existe riesgo de
Se localiza la zona infero-interna del ori- perforación vesical o lesión uretral.
ficio obturador y se realiza una incisión cutá- Se introduce el extremo del sling en la
nea puntiforme. Esta incisión es a nivel del punta de la aguja, que es retirada, de manera
clítoris, sobre el pliegue génito-femoral. que el sling atravieza todas las estructuras
Se pasa la aguja, que posee un diseño es- anatámicas junto con la aguja, desde la re-
pecial conforme a la cincha que se utilice. gión parauretral hasta la incisión cutánea.
Algunas son semejantes a un gancho, con la Se realiza el mismo procedimiento en la
punta delicada y fenestrada para posibilitar región contralateral. El sling es posicionado

Figura 6: Detalles de la disección Figura 12a.: Observar el sling y la aguja Figura 12b: La malla de polipropileno
suburetral siguiendo las marcas cutáneas. debe ser apenas mantenida bajo la uretra.

U R O G I N E C O L O G I A 143
 Figura 13a. Esquema demostrando el Figura 19. Agulha e faixa de Figura 20: Introdução da agulha no nível
correcto posicionamiento del sling. polipropileno do conjunto. do clitóris

sin tracción sobre la uretra media siendo posi- zada por la incisión vaginal (figuras 21a y
ble el pasaje de una tijera o pinza delicada en- 21b).
tre la malla y la uretra sin ninguna dificultad. El sling es conectado a la punta de la aguja
Se corta el excedente de malla en los ori- y traccionado hasta salir por la incisión de la
ficios cutáneos. Las incisiones cutáneas son piel (fig. 22a y 22b). El mismo procedimiento
suturadas con tres puntos separados. La son- es realizado en el lado contralateral para que
da vesical se retira a las 24 hs. luego de la ciru- la capa protectora que recubre la malla pueda
gía siendo medido el residuo postmiccional. ser removida (fig. 23a y 23b).
Por tratarse de un sling horizontal, la La radioscopía evidencia el control de la
posibilidad de retención urinaria es mínima, tensión realizado con ayuda de la tijera (fig.
asi como los síntomas irritativos post-opera- 24).
torios. La técnica correcta exige la ausencia de
La malla MONARC® es un sistema de tensión en el momento del implante, lo que
implante de sling semejante al SPARC® . Sus puede resultar en algun grado de incontinen-
agujas fueron especialmente diseñadas con un cia. Para realizar el reajuste, que puede ser eje-
formato helicoidal que facilita el trayecto tran- cutado en forma ambulatoria, la paciente es
sobturador (fig. 19). colocada en posición de litotomía con anes-
La aguja con formato espiral debe ser in- tesia locoregional. Se debe efectuar una inci-
troducida a nivel del clítoris y la mano del sión en uno de los lados (fig. 14); luego de
cirujano debe realizar un movimiento de bás- abiertos los planos superficiales, se localiza
cula en sentido horario, en dirección a la in- facilmente una de las astas. Se tracciona en
cisión vaginal (fig. 20). uno o dos metámeros, manteniendo una tije-
Luego de perforar la membrana y el mús- ra entre la uretra y la malla como en el proce-
culo obturador la aguja debe ser exteriori- dimiento original (fig. 15).

Figura 21a: A ponta da agulha atinge a Figura 21b: Radioscopia evidenciando Figura 22a.: A faixa é conectada à
abertura na parede vaginal trajetória da agulha. agulha

144 U R O G I N E C O L O G I A
Figura 22b: A faixa é tracionada da Figura 23a: O mesmo procedimento Figura 23b: A capa protetora das
vagina até a incisão cutânea é realizado no outro lado. faixas deve ser removida.

Figura 24: Ra- conformes con la cirugía, de las cuales el 77%

dioscopia eviden-
ciando controle de
de ellas estaban secas, y solo el 9% (4 pacien-
tensão do sling. tes) continuaron con la incontinencia de es-
fuerzo original.
Dentro de las complicaciones se eviden-
ció:
Ausencia de síntomas irritativos
Retención urinaria: 1 (2,2%)
Ninguna extrusión del sling
RESULTADOS
Ningún traumatismos vesical o visceral
Hemos realizado un estudio multicén-
trico entre centros de Argentina, Brasil, Co-
COMENTARIOS
lombia y Venezuela, en el cual fueron inter-
venidas quirurgicamente por incontinencia Se trata de una nueva opción de trata-
miento de la I.U.E. femenina, mínimamente
urinaria de esfuerzo 44 mujeres. La edad pro-
invasiva, fácilmente reproducible, con bue-
medio fue de 53 años (33- 82), 11 de ellas
nos resultados terapéuticos iniciales y sin ries-
(25%) habían sido operadas previamente de
gos de lesiones viscerales.
su patología.
En todos los casos se coloco una malla Representa un refuerzo eficaz de los liga-
transobturatriz Monarc® mentos uretrales.
Al evitar el espacio retropúbico se redu-
Los resultados obtenidos a 3, 6 y 12 meses
cen los riesgos de lesiones de vejiga, intestino
se muestran en la tabla N° 1.
y vasos
TABLA N° 1 Por no ser necesario el control cistoscó-
pico, el procedimento se torna mas rápido e
3 MESES 6 MESES 1 AÑO menos costoso.
Los porcentajes de continencia son simi-
Curación 37 (84%) 34 (77%) 34 (77%) lares a los obtenidos con TVT y otros slings
(se necesita confirmación con mayor tiempo
Mejoría 4(9%) 6 (13,6%) 6 (13,6%) de seguimiento)
Esta técnica representa una buena opción
Fallos 3 (7%) 4 (9%) 4 (9%)
para los casos en los cuales hubo fallos en los
tratamientos con slings pubovaginales, pacien-
Es decir que los resultados al año de ope-
tes obesas o con hipocontractilidad del de-
radas mostraron que el 91% de las pacientes
trusor.
estaban mejor que antes de ser operadas, y

U R O G I N E C O L O G I A 145
 LECTURA RECOMENDADA 3. Palma PCR, Fraga R : Sling transobturatório reajus-
tável: Uma abordagem promissora na Incontinência
1. Delorme E – La bandellette trans-obturatrice: un Urinária de esforço. Uro Contemp 2002, 4:146-148.
procede mini-invasif pour traiter l’incontinence uri- 4. Palma PCR, Riccetto CLZ, Dambros M, Thiel M,
naire d’effort de la femme. Progrès en Urologie, 2001, Fraga R, Herrmann V, Netto NR Jr. Pubovaginal
11:1306-13. Safyre: A new readjustable minimally invasive sling
2. Delorme E, Droupy S, de Tayrac R, Delmas V. Tran- for female urinary stress incontinence. The Iberoame-
sobturator tape (UratapeTM): a new minimally-inva- rican Safyre study group. Urología Panamericana,
sive procedure to treat female urinary incontinence. 2002, 14(4): 22-25.
Eur Urol 2004,45(2):203-7.

146 U R O G I N E C O L O G I A
 SAFYRE vs
24 (Sling Auto Fijable y Regulable Vaginal y Suprapúbico)

PAULO PALMA
CÁSSIO RICCETTO
ROGÉRIO D E FRAGA

INRODUCCIÓN

Los slings denominados de tercera gene-

ración fueron desarrollados para permitir el
reajuste post-operatorio, en el caso que la pa-
ciente presente retención urinaria persistente
o permanezca incontinente. El SAFYRE vs
(Sling Auto Fijable Y Regulable) es confec- Figura 1a e 1b : Conjunto completo con equipamiento
cionado con una faja de polipropileno mo- para implantación del SAFYRE. Aguja con cable ajustable, y
nofilamentar de 42 mm, conectada a dos co- SAFYRE.

lumnas de polimetilsiloxane de grado médi-

co. Las columnas tienen formato multicóni-
co, con la finalidad de promover la autofija-
ción del sling en la aponeurose del músculo
recto abdominal (figura 1a y 1b). Este for-
mato permite ajustes de la tensión en el post-
operatorio reciente, bajo anestesia local, con
mínima molestia para la paciente. Su com-
posición química determina el desarrollo de
una pseudocápsula fibrosa que, sin embargo,
no se adhiere íntimamente a la columna, per-
mite que la misma se deslice en su interior
(figura 2a e 2b). Además del sling, el conjun-
to es constituido por una aguja desarrollada Figura 2a e 2b: Reajuste del SAFYRE vs en el post –
para permitir la inserción anterógrada “S” operatorio tardío. Observe la pseudocápsula que permite el
(Suprapúbica) (figura 3) o retrógrada “V” (va- desplazamiento del vástago de fijación.
ginal) (figura 4a y 4b), dependiendo de la
preferencia y del entrenamiento específico del
cirujano. Esta aguja es presentada con dos
vástagos o riendas y una manopla intercam-
biable, a fin de permitir la realización de una
única cistoscopia después de las punciones.
El vástago presenta una de las extremidades
con formato de una aguja de crochet, que es
usada para el anclaje del SAFYRE vs durante
Figura 3a: Esquema de la inserción suprapúbica de la aguja
el procedimiento (figura 5a y 5b). Figura 3b: Inserción de la aguja a partir de la región
suprapúbica.

U R O G I N E C O L O G I A 147
 de la incisión vaginal junto al margen infe-
rior del pubis, empleándose un espéculo para
alejar la uretra y la vejiga contralateralmente.
Se realiza entonces el control cistoscópico y, a
continuación, el sling es sujetado a las extre-
midades vaginales de las agujas y traccionado
Figura 4a: Esquema de la inserción vaginal de la aguja.
a través del espacio retropúbico hasta la re-
Figura 4b: Inserción vaginal de la aguja (a partir de incisión
vaginal). gión suprapúbica. El ajuste intraoperatório
de la tensión es realizado tomándose el cui-
dado de mantener una pinza hemostática
entre la uretra y el sling (figura 6a e 6b). El
procedimiento se finaliza con la sección de
las extremidades excedentes de las columnas
en la región suprapúbica y con la sutura de
las incisiones (figura 7a y 7b). Las pacientes
Figura 5a: El sling es preso a las extremidades vaginais de las son mantenidas con catéter Foley 16 F por
agujas. 24 horas. En el post-operatorio se pueden
Figura 5b: El sling es traccionado a través del espacio
retropúbico hasta la región suprapúbica.
realizar rayos X de la pelvis o cistografía, para
verificar el posicionamiento de los vástagos o
cinchas y su relación con la vejiga, respectiva-
TÉCNICA QUIRÚRGICA* mente (figura 8 y 9).
Para una mejor evaluación, la Tomogra-
Independientemente de la vía de acceso fia helicoidal con reconstrucción demuestra
elegida (S o V), el procedimiento es realizado la relación del sling con la vejiga (figura 10a e
a través de una incisión vaginal longitudinal 10b).
de 2 cm al nivel de la uretra media y de dos
punciones junto al borde superior del pubis,
a 5 cm de la línea media. A continuación, se
diseca un túnel bajo la pared vaginal anterior
en dirección a la fascia uretropélvica, sin per-
forarla. Si el procedimiento se realiza bajo
anestesia local, toda el área de disección, así
como también el trayecto de las agujas, es Figura 6a: Esquema del posicionamiento del Sling.
anestesiado con solución de lidocaína 1 % y Figura 6b: El ajuste de la tensión es realizado tomándose el
bupivacaína 0,5 %. Cuando se opta por el cuidado de mantener una pinza hemostática entre la uretra
y el sling.
acceso “S” (suprapúbico), las agujas del
SAFYRE vs son introducidas a partir de la
región suprapúbica y exteriorizadas por la
incisión vaginal. Durante ese procedimiento,
el cirujano mantiene el dedo índice en la in-
cisión vaginal, moviendo la uretra contralate-
ralmente. En el acceso “V” (Vaginal), las agu-
jas del SAFYRE vs son introducidas a través
Figura 7a: Esquema del corte de los excedentes de los
vástagos
* OBS: Las ilustraciones muestran tanto el acceso va- Figura 7b: El procedimiento es finalizado con la sección de
ginal como el suprapúbico, cumpliéndose los mismos las extremidades excedentes de las columnas en la región
pasos para las dos técnicas. suprapúbica y con la sutura de la incisiones.

148 U R O G I N E C O L O G I A
 esta casuística un 35% de las pacientes pre-
sentaban hipermobilidad uretral y un 65%
Insuficiencia Esfincteriana. El tiempo de se-
guimiento promedio fue de 14 meses. El pro-
medio de tiempo de cirugía fue de 20 minu-
tos, incluyendo la corrección de distopías. El
tiempo promedio de internación fue de 24
Figura 8a: Esquema ilustrando aspecto final do sling. horas, habiendo ocurrido perforación vesical
Figura 8b. Radiografía Simple de Abdome demostrando en un 3% de los procedimientos. Durante el
los vástagos del SAFYRE em la región retropúbica.
seguimiento clínico inicial un 90% del gru-
po se presenta continente, un 5% con mejo-
ra de la calidad de vida y continencia, y un
5% incontinentes. La tasa de reajuste post-
operatorio fue de 7%, contribuyendo a los
buenos resultados del método.

COMENTARIOS

El empleo del SAFYRE vs presenta ven-

tajas preferentemente para las pacientes obe-
sas, en las cuales la obtención de la aponeu-
Figura 9: Cistografía demostrando la relación de la vejiga
con los cvástagos del SAFYRE. rose del músculo recto abdominal es particu-
larmente difícil; en las pacientes con proble-
mas (fracasos) quirúrgicos previos, y en las
portadoras de hipocontratilidad del detrusor,
debido a la posibilidad de ajuste en caso de
ocurrir retención urinaria prolongada o per-
sista algún grado de incontinencia.
SAFYRE vs demostró ser un procedimien-
to seguro y eficaz, teniendo como diferencial
Figura 10a: Reconstrucción Tridimensional de la pelve, en
la posibilidad de ajuste post-operatorio.
Tomografía Helicoidal, demostrando las relaciones anatómi- Se trata de una técnica promisoria cuan-
cas del SAFYRE con el pubis y vejiga( visión anterior). do la comprobación de los resultados confir-
Figura 10 b: Reconstrucción tridimensional de la pelve, vi-
me el alto índice de éxito.
sión inferior.

LECTURA RECOMENDADA
RESULTADOS
1. Palma PCR, Ikari O, D´Ancona CAL, Netto Jr., NR-
El Grupo de estudio Iberoamericano para Alça pubovaginal sintética no tratamento da incontinên-
cia urinária de esforço. J. Bras. Urol 1992, 18: 202-
el estudio del Safyre vs: evaluó 60 pacientes
204.
(promedio de edad de 59 años). Todas las
pacientes presentaban síntomas de Inconti- 2. Palma PCR, Riccetto CLZ, Dambros M, Thiel M,
nencia Urinaria de Esfuerzo y un 30% refería Fraga R, Herrmann V, Netto NR Jr., Grossi Zangone
urgencia liviana. Aproximadamente un 60% M, Paladini M, Retto H, Colaço J, Castro-Diaz D :
del grupo había sido sometido a procedimien- Safyre: A new readjustable minimally invasive sling for
female urinary stress incontinence. The Iberoamerican
tos previos para tratamiento de la IUE. En Safyre Study Group. Urología Panamericana 2002,
14:22-25.

U R O G I N E C O L O G I A 149
 25 Inyecciones periuretrales
NELSON RODRÍGUEZ-NETTO JR.
PROFESOR TITULAR DE UROLOGIA - DISCIPLINA DE UROLOGÍA , FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD
ESTATAL DE CAMPINAS – UNICAMP, SÃO P AULO, BRASIL

INTRODUCCIÓN neurológicas, radioterapia, traumatismo ure-

tral o referencia de cirugía previa, se relacio-
La incontinencia urinaria en la mujer nan con frecuencia con la insuficiencia esfin-
puede ocurrir por la hipermovilidad uretral o teriana intrínseca. Al examen físico, la uretra
por la deficiencia en el mecanismo esfinteria- puede presentarse rígida y fibrótica en las
no uretral. La hipermovilidad uretral ocurre pacientes con antecedente de cirugías previas,
por las alteraciones del piso pélvico, que mo- asociadas a vaginas atróficas en las pacientes
difican el equilibrio fisiológico en la transmi- postmenopausicas. Además de la evaluación
sión de la presión abdominal a la vejiga y la clínica, la ausencia de hipermovilidad puede
uretra, generando incontinencia. La primera ser verificada con el Test del cutip, también
referencia específica de la lesión del mecanis- con estudios imagenológicos, como la cisto-
mo esfinteriano intrínseco como causa de in- grafía y el ultrasonido y además por el estu-
continencia fue la presentada por McGuire dio video imagenológico.
et al (1) (figura 1). Las uretrocistopexias son procedimientos
ineficaces para el tratamiento de la insuficien-
cia esfinteriana intrínseca. El consenso de que
los mejores resultados para esta situación son
obtenidos con los “Slings”, que obstante pue-
den asociarse con mayor frecuencia a disfun-
ciones miccionales u otras complicaciones
postoperatorias (2) (figura 2).
Este hecho, asociado a la tendencia mun-
dial de la adopción de procedimientos qui-
rúrgicos minimamente invasivos en todas las
especialidades medicas, han elevado el desa-

Figura 1.

En esta situación la resistencia es baja y

ocurre la pérdida urinaria, generalmente,
mediante mínimos esfuerzos o incluso durante
el reposo. La coexistencia de hipermovilidad
uretral, es posible, sin embargo no obligato-
ria, pudiendo la uretra encontrarse fija en su
posición normal, debido a intentos previos
de tratamiento quirúrgico de incontinencia.
Antecedentes de mielo displasias, lesiones Figura 2.

150 U R O G I N E C O L O G I A
rrollo de nuevas técnicas quirúrgicas para el La tabla 1 resume las principales indi-
tratamiento de las diferentes formas de in- caciones clínicas de este procedimiento
continencia urinaria de esfuerzo. El empleo
de inyecciones periuretrales en casos seleccio- TABLA 1
nados de insuficiencia esfinteriana intrínseca INYECCIONES PERIURETRALES. INDICACIONES CLÍNICAS
se vienen desarrollando en este contexto.
H Recidiva post sling.
H Insuficiencia esfinteriana primaria.
INDICACIONES CLÍNICAS
H Soporte pélvico adecuado.
H Imposibilidad de acceso vaginal.
Las inyección tienen por objeto aumen- H Alto riesgo anestésico.
tar la coaptación y de este modo, la resisten-
cia uretral, constituyendo una alternativa para SELECCIÓN DEL MATERIAL
el tratamiento de la insuficiencia esfinteriana
intrínseca en casos seleccionados, Además de Intentos de tratamiento de la incontinen-
tratarse de un procedimiento minimamente cia con inyecciones periuretrales surgieron en
invasivo, otra ventaja de la inyección periure- el pasado a partir del empleo de soluciones
tral es causar el aumento de la resistencia ure- esclerosantes, que inyectadas en la pared va-
tral sin alteración significativa de la presión ginal anterior, proporcionaban el estrecha-
del detrusor durante la micción, contrario con miento uretral a través de un proceso infla-
lo que ocurre con los “slings” clásicos. Esto matorio local, generando un índice inacepta-
determina la menor frecuencia de síntomas ble de complicaciones. Quackels empleó la
irritativos urinarios y de estabilidad del de- parafina intrauretral en dos pacientes, obte-
trusor, verificados después de las inyecciones niendo mejoría de la incontinencia en la fase
periuretrales, en relación a los “slings”. inicial, pero, sin relato posterior sobre el se-
Las inyecciones periuretrales son indica- guimiento tardío (4) (figura 4).
das primariamente para pacientes con sopor-
te pélvico adecuado o en las casos en que los
tratamientos quirúrgicos previos no fueran
exitosos. Los resultados de esta técnica son
muy malos en presencia de hipermovilidad
uretral asociada, lo que implica una selección
cuidadosa de pacientes. La inyección periu-
retral es también una alternativa para el tra-
tamiento de pacientes mayores, en virtud de
la baja morbilidad (3) (figura 3).

Figura 4.

Después de estos informes iniciales, si-

guió un largo periodo hasta que es retomada
la técnica en la práctica clínica, donde se des-
tacó la utilización de la pasta de teflón, del
colágeno bovino purificado y del tejido adi-
poso autólogo.
Figura 3.

U R O G I N E C O L O G I A 151
 Teflón Este polímero esta compuesto de micro
El empleo de la pasta de politetrafluore- partículas que miden, en su mayoría, menos
tileno (Teflón) para el tratamiento de la in- de 40 mm, lo que torna posible que sea fago-
continencia urinaria fue propuesto inicial- citado. A pesar de que no existen relatos so-
mente por Berg, en 1973 (5) (figura 5). bre complicaciones clínicas, fueron descritas
la migración de partículas de teflón a distan-
cia y una reacción de cuerpo extraño en el
lugar de implantación (figura 8). Existen, sin
embargo, relatos del resurgimiento del sarco-
mas subcutáneos en ratas sometidas a implan-
tes de teflón (figura 9).

Figura 5.
Sin embargo estudios clínicos con la uti-
lización de este material solamente se torna-
ron frecuentes posteriormente (6,7)(figuras 6
y 7a).

Figura 8

Figura 6.

Figura 9
Figura 7a
El departamentos de evaluación tecnoló-
Además del gica de la asociación médica americana pre-
efecto directo sobre sentó recientemente una extensa revisión so-
la coaptación ure- bre la eficacia y la seguridad del teflón, en la
tral, parte del efec- cual se concluye que la seguridad de este ma-
to del teflón sobre terial permanece indeterminada, a pesar de los
la continencia es Figura 7b resultados favorables presentados en el trata-
atribuida a la reac- miento de la incontinencia urinaria (figura 10).
ción inflamatoria local, que se verifica después Preparados de Silicona. El empleo de
de la inyección de este material (7) (figura micro implantes de silicona vulcanizada fue
7b). inicialmente propuesto en 1989 (figura 11).

152 U R O G I N E C O L O G I A
 Colágeno Bovino Purificado
Durante el desarrollo de materiales al-
ternativos, también se empleó el colágeno bo-
vino purificado. La utilización de este mate-
rial en los casos de incontinencia urinaria de
esfuerzo fue presentada inicialmente en 1989
(figura 13).
El proceso del colágeno con glutaraldei-
do origina un material relativamente estable,
con bajo riesgo de migración de partículas.
La reducción de antigenicidad del colágeno
Figura 11

Figura 13

es obtenida a través de hidrólisis selectiva de

Figura 12 los radicales aminoterminales y carboxitermi-
nales de las regiones no helicoidales de la
Se trata de un material menos suscepti- molécula. Sin embargo el colágeno presenta
bilidad de fagocitosis y migración que el te- mayor compatibilidad cuando es comparado
flón, debido a su mayor diámetro (100 a 300 con el teflón o la silicona, el riesgo de hiper-
mm). Fue descrito el empleo clínico de este sensibilidad es del 1% al 3 % de los casos, lo
material en 40 pacientes, con índice de cura que exige la realización de pruebas cutáneas
de 40 % y mejoría subjetiva de incontinen- de sensibilidad preoperatorios (figura 14).
cia en 18 % de los casos, después de una media Complicaciones en el lugar de la inyec-
de seguimiento de tres años (figura 12). ción son raras después de la utilización del
A pesar de esto, hasta el momento el em- colágeno y son relacionados, principalmen-
pleo de este tipo de preparado de silicona es te, a síntomas irritativos urinarios tempora-
considerado experimental.

Figura 12 Figura 14

U R O G I N E C O L O G I A 153
 les, sin embargo también se han descrito Recientemente, los estudios demostraron me-
pseudoquistes. y prolapso uretral (16) (figu- joría de los resultados con inyección del teji-
ras 15 y 16). do adiposo en la submucosa uretral, confor-
me a lo presentado en la tabla 2.
Las complicaciones son raras con este tipo
de injerto. Hasta el momento han sido des-
critos dolor y hematoma en el lugar de la li-
poaspiración; prolapso de la mucosa con gra-
sa injertada a través del meato uretral (23) y
recientemente fue descrito un caso de embo-
lia pulmonar, la cual se atribuyó al procedi-
miento (24). El mayor problema verificado
Figura 15 con el empleo de la lipoinyección periuretral
se relaciona con la variabilidad en la sobrevi-
da del tejido adiposo injertado. Varios estu-
dios demostraron la disminución de la vitali-
dad de la grasa a largo tiempo, concluyendo
que la sobreviva del injerto, a largo plazo, es
de ceca del 40%, lo que implica la necesidad
de inyecciones repetidas para que sea obteni-
do el resultado deseado. La absorción de la
grasa injertada depende de varios factores, in-
Figura 16
cluyendo la cantidad de sangre del tejido in-
jertado, el grado de lesión de la membrana
La degradación del colágeno se inicia celular durante la lipoaspiración y la vascula-
cerca de las 12 semanas después de la inyec- rización del lecho receptor uretral. Se han de-
ción, siendo substituido por tejido conjunti- sarrollado investigaciones con el objetivo de
vo del receptor en cerca del 19 meses (14). mejorar la calidad del tejido adiposo a ser in-
Actualmente, las mayores dificultades para la jertado o intentando propiciar mejores con-
popularización del colágeno son su alto costo diciones para la integración del mismo en la
y la necesidad de inyecciones repetidas. La submucosa uretral. En este sentido desarro-
revisión presentada recientemente describe llamos una línea de investigación que con-
cura o mejoría subjetiva de la incontinencia cluyó que la adición de colágeno purificado
en 69 % a 77 % de las pacientes tratadas con en el tejido adiposo determina una mejoría
inyección de colágeno purificado, con una significativa de la sobrevida de los adipositos
media de seguimiento de 2 años (14). injertados (25). En la misma línea de trabajo
también concluimos, a través del estudio ex-
Tejido Adiposo Autólogo perimental en ovejas, que la hipoestrogenia
En 1989, Garibay propuso y empleó el no afecta negativamente la integración del li-
tejido adiposo autólogo de las inyecciones poinjerto a la submucosa uretral (26)
periuretrales, representando como ventajas la
facilidad de obtención del material y su ele- TÉCNICA QUIRÚRGICA
vada biocompatibilidad (17). Siguiendo la
técnica descrita inicialmente, la inyección de Los principios de las inyecciones periu-
tejido adiposo, obtenido por lipoaspiración retrales son semejantes para las tres substan-
suprapúbica, era realizada en torno de la ure- cias más utilizadas: Teflón, colágeno bovino
tra, observándose un éxito inferior al 30%. purificado y lipoinyección autóloga. Las dos

154 U R O G I N E C O L O G I A
primeras substancias permiten que el proce- 0.9 % con el fin de retirar el material seroso
dimiento sea realizado con anestesia local, sin extracelular y la sangre. A continuación la
embargo la lipoinyección, también realizable grasa es transferida a varias jeringas de 1 ml.,
con anestesia local, es mas confortable cuan- las cuales facilitan el control sobre la canti-
do se utiliza bloqueo espinal, debido a la ne- dad de grasa inyectada en cada punción.
cesidad de lipoaspiración previa.
Técnica para inyección
Preparación pre operatoria La inyección puede ser realizada tanto
Por tratarse de un procedimiento mini- por vía transuretral, utilizando agujas de in-
mamente invasivo y de corta duración, no yección endoscópica largas, por vía periure-
existen cuidados específicos. Como en cual- tral, que es nuestra vía preferida. Las agujas
quier otra cirugía vaginal, se recomienda hi- apropiadas para la inyección de teflón o co-
giene vaginal preoperatorio con antisépticos lágeno se encuentran disponibles para su com-
tópicos del tipo clorhexidina e iniciar la ad- pra junto con el material. En el caso de la
ministración de antibiótico profiláctico de lipoinyección se utiliza un catéter de venocli-
amplio espectro en el periodo preoperatorio sis del tipo angiocath 20 G. Como el objeti-
inmediato, el cual debe ser mantenido hasta vo del procedimiento es aumentar la coapta-
que se retire el catéter vesical. En el caso de la ción de la mucosa uretral, la inyección debe
lipoinyección autóloga, se recomienda la tri- ser hecha lo mas superficial posible, con ex-
cotomia perineal. cepción del teflón, que debe se inyectado en
un plano un poco mas profundo, con el fin
Lipoaspiración de evitar la fibrosis de la mucosa uretral. In-
El procedimiento es realizado con el pa- dependiente del material empleado, la inyec-
ciente en posición de litotomía. Habitualmen- ción debe ser realizada en el interior de la capa
te el tejido adiposo es aspirado de la región muscular de la uretra (figura 2).
suprapúbica y excepcionalmente, de la cara La aguja debe ser introducida lo mas
medial del muslo. Después de la asepsia y próximo posible del meato uretral y superfi-
antisepsia del campo operatorio, se realiza una cialmente a la mucosa, siempre con control
punción de la región suprapúbica introdu- cistoscópico. Habitualmente las punciones
ciendo una cánula de lipoaspiración 10 Fr o son realizadas inicialmente en las posiciones
12 Fr conectada a una jeringa de 20 ml. Pu- correspondientes a las 3 y 9 horas. En caso de
dimos durante nuestra experiencia con esta que no se logre el objetivo deseado, se deben
técnica, colaborar con el desarrollo de una realizar punciones complementarias a las 6 y
jeringa especial, cuyo émbolo cuando es trac- 12 horas. La progresión debe ser hecha antes
cionado, es mantenido en posición por un del cuello vesical, con el bisel orientada hacia
dispositivo metálico que se exterioriza, crean- la luz uretral. Se debe tomar cuidado para
do la presión negativa necesaria para la lipoa- evitar la perforación de la mucosa, lo cual ge-
spiración ( Figura 1). En forma alternativa, la neraría la extrusión del material inyectado.
presión negativa puede ser obtenida con ayu- La inyección que debe ser hecha desde el cue-
da de una pinza de Bakaus aplicada al émbo- llo vesical hasta el tercio medio de la uretra.
lo de una jeringa común de 20 ml. Posterior- Se debe evitar la inyección en la uretra distal,
mente, el tejido subcutáneo de la región as- una vez que esta no tiene participación en el
pirada es estabilizada con la mano del ciruja- mecanismo esfinteriano y para disminuir el
no que realizando movimientos de vaivén con riesgo del prolapso de la mucosa uretral con-
la jeringa, obtiene el material a ser injertado. teniendo el material a través del meato ure-
El tejido adiposo así obtenido es sometido a tral (figura3).
un lavado con solución fisiológica de NaCl Como el espacio submucoso es inicial-

U R O G I N E C O L O G I A 155
 mente virtual, cuando la aguja se encuentra mente en dos grupos: (a) investigación de
posicionada correctamente, la inyección de un nuevos materiales y dispositivos de naturale-
pequeño volumen del material es suficiente za sintética, y (b) desarrollo de nuevos injertos.
para producir un gran abombamiento de la Nuevos materiales o dispositivos sintéti-
mucosa, de manera que, generalmente, el vo- cos. En este grupo se incluyen el empleo del
lumen inyectado no sobrepasa los 8 a 12 ml, carbono pirolitico y de los microbalones au-
independientemente de la sustancia emplea- toDESTACAVEIS de silicona.
da. Otro dato indicativo de la posición ideal
de la aguja es la dispersión del material in- Carbono pirolítico
yectado a través de la submucosa uretral, Su desarrollo se basó en el hecho de tra-
identificada por el abombamiento uniforme tarse de un material inerte, poco susceptible
de toda la semicircunferencia de la uretra, a la absorción ( como la grasa o el colágeno ),
después de la realización de la punción en un y que determina una pequeña reacción infla-
solo sitio. Al final del procedimiento, se es- matoria local, lo contrario del teflón. Fue pre-
pera que la mucosa se asemeje a la imagen sentado recientemente como el resultado de
endoscópica de los labios laterales prostáticos un estudio multicéntrico y doble ciego sobre
hiperplásicos. el empleo clínico del carbono pirolítico para
la inyección periuretral, el cual fue compara-
Cuidados postoperatorios do con el colágeno bovino purificado en 322
Cuando el procedimiento es realizado con pacientes portadoras de insuficiencia esfinte-
bloqueo espinal, la paciente debe ser mante- riana intrínseca exclusiva. Hasta el seguimien-
nida con un catéter uretral Foley 12 o 14 Fr., to medio de 12 meses, se observó la mejoría
hasta la recuperación anestésica completa. objetiva de la incontinencia de 66.1% con el
Cuando el procedimiento fue realizado con empleo de este material contra el 65,8% en
anestesia local, la paciente debe permanecer el grupo sometido a inyección de colágeno
en observación hasta que ocurra la micción purificado, con ventaja del carbono pirolítico
espontánea satisfactoria. La ocurrencia de re- de no necesitar la prueba preoperatoria (27).
tención urinaria post operatoria es rara y ge- A pesar de los resultados promisorios, el em-
neralmente de corta duración, ocurre del ede- pleo de este material es experimental.
ma resultante de la manipulación local. Se
considera un residuo postmiccional signifi- Microbalones auto-fijables
cativo cuando este es superior al 30% del vo- Este dispositivo fue descrito inicialmen-
lumen urinario, implicando el mantenimiento te en 1997, para el tratamiento endoscópico
del catéter vesical por un periodo inicial de 2 del reflujo vesicoureteral y enseguida fue
días, cuando se realiza una nueva prueba de modificado para el empleo en continencia
retiro. urinaria de origen esfinteriano. Los balones
Las pacientes son orientadas a retornar a se encuentran disponibles en dos tamaños
sus actividades habituales en 1 semana y evi- (0,2 ml y 0,9 ml) (Figura 4) contando con
tar esfuerzos físicos acentuados, así como ac- un sistema introductor especifico, compues-
tividad sexual por un periodo de 4 semanas, to de una aguja de punción (periuretral o tran-
a fin de permitir la cicatrización adecuada de suretral), una funda plástica y un catéter para
los tejidos en torno al injerto. conducir el balón hasta el sitio adecuado.
Después de aplicados en la submucosa ure-
Perspectivas tral, son preinflados con gel de silicona hi-
Las investigaciones de nuevos mate- drofilita, bajo control endoscópico, hasta la
riales para emplearse en las inyecciones pe- coaptación adecuada de la mucosa uretral
riuretrales pueden ser agrupadas didáctica- (Figura 5). Sus ventajas se basan, en la posi-

156 U R O G I N E C O L O G I A
bilidad de un mejor control tanto local como muestras de cartílago auricular de la propia
del volumen a ser inyectado, ausencia de bio- paciente, fueron cultivadas y preparadas en
degradación y de riesgo de migración de las forma de gel y aplicadas en la submucosa ure-
partículas. Contrariamente a los demás agen- tral. A pesar que el tiempo de seguimiento es
tes, el balón puede ser desactivado a través de insuficiente para generar conclusiones respec-
la punción directa del mismo con una aguja, to a la evolución de la incontinencia, no se
en caso necesario, sin mayores inconvenien- observaron reacciones adversas con este ma-
tes, persistiendo en el lugar apenas una cáp- terial.
sula de silicona, que vacía mide alrededor de
2 mm de diámetro. Otra ventaja reside en la CONCLUSIÓN
posibilidad de localización de los balones a
través del ultrasonido transvaginal, facilitan- La validación del éxito de cualquier for-
do el seguimiento postoperatorio. Sin embar- ma de tratamiento quirúrgico de la inconti-
go la técnica de aplicaciones de los balones es nencia urinaria de esfuerzo exige estudios con
comparativamente mas compleja que las otras seguimiento prolongado, sin embargo no dis-
inyecciones periuretrales, en virtud del ma- ponibles para gran parte de los materiales
yor diámetro del diámetro del trocar emplea- empleados en las inyecciones periuretrales.
do en la punción periuretral, que exige ma- Considerando los inevitables efectos pro-
yores cuidados a fin de evitar la perforación gresivos del envejecimiento sobre el mecanis-
de la mucosa uretral por el conjunto. El ries- mo esfinteriano uretral intrínseco, se debe
go de la extrusión del balón hacia el interior considerar la incontinencia urinaria como una
de la uretra también es mayor, al comparar- condición potencialmente evolutiva. De esta
los con los demás materiales, particularmen- forma, la propuesta de tratamientos menos
te cuando la inserción es realizada muy próxi- agresivos permite al médico reservar procedi-
ma a la mucosa o cuando la inyección de gel mientos mas complejos y de mayor morbili-
es realizada muy rápido. Los estudios clíni- dad para casos mas graves o en recidivas. En
cos con este material además son muy esca- este sentido, mas que una alternativa, las in-
sos, con casuísticas pequeñas y con un perio- yecciones periuretrales pueden representar la
do de seguimiento hasta de dos años (28), primera forma de tratamiento de la inconti-
siendo descrita la mejoría objetiva de la in- nencia en pacientes seleccionados, por no pre-
continencia con una variación entre 72 y 78% sentar contraindicaciones significativas y so-
de los casos. bretodo, no dificultar nuevas opciones de tra-
tamiento, que pudieran requerirse a largo
Nuevos Injertos tiempo.
Las investigaciones se concentran en el
desarrollo de injertos homólogos con auxilio REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
de nuevas técnicas de ingeniería genética y
de cultivo de tejidos. En este sentido, fue 1. McGuire, E.J.; Lytton, B.; Kohorn, E.I.; Pepe, V.-
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U R O G I N E C O L O G I A 157
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158 U R O G I N E C O L O G I A
 Complicaciones de las
26 Cirugías Anti-Incontinencia
PAULO PALMA
ROGÉRIO D E FRAGA

INTRODUCCIÓN abierto, la identificación y contención del san-

grado se ve facilitada por la visualización di-
Las cirurgías para el tratamiento de la recta, y, generalmente, manifiesta sangrados
incontinencia urinaria están entre las más fre- menores oriundos del plexo de Santorini o de
cuentemente realizadas en las mujeres. Anual- várices pélvicas (figura 1).
mente, cerca de 165.000 procedimientos son
realizados sólo en EEUU, de los cuales un
tercio corresponden a reoperaciones y recidi-
vas.
Diversos estudios han demostrado un
aumento significativo del diagnóstico de las
complicaciones inherentes a estas cirugías.

Classificación y Conducta en las Complicacio-

nes de las Cirugías Anti-Incontinencia:

Didácticamente las complicaciones pue-

den ser clasificadas en:
Figura 1: Plexos vasculares paravesicales. Gentilmente ce-
Complicaciones Transoperatorias dida por el Dr. Alain Pigné.
a. Complicaciones Vasculares
b. Complicaciones Viscerales Por otro lado, en los procedimentos mí-
nimamente invasivos la ocurrencia de lesio-
Complicaciones Postoperatorias nes vasculares está relacionada con la vía de
a. Hematoma acceso (Tabla 1), diámetro de la aguja (figura
b. Infección 2) y principalmente, la experiencia del ciru-
c. Erosión jano. (figuras 3, 4 y 5a y 5b).
d. Obstrucción En las lesiones vasculares menores, la con-
e. Disfunciones Miccionales ducta es prioritariamente conservadora cuan-
do la paciente se encuentra estable hemodi-
COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS námicamente. Algunas maniobras pueden
garantizar la hemostasia en esta situación, en-
a. Complicaciones Vasculares tre ellas, la compresión directa de la incisión
Las lesiones vasculares varían en su inci- vaginal, pudiendo asociarse a compresión de
dencia de 0 a 3.8% en función de las diferen- la región suprapúbica (Maniobra de Hung-
tes técnicas quirúrgicas. tington); la introducción de un cateter Foley
En los procedimientos realizados a cielo intravesical con 60 ml en el balón es traccio-

U R O G I N E C O L O G I A 159
 TABLA 1.
DISTANCIA MEDIA ENTRE LOS VASOS SANGUÍNEOS Y AGUJAS POR LAS DISTINTAS VÍAS DE ACCESO.
( MODIFICADO DE ASH MONGA 2002)

Via de acceso Vasos Transvaginal Suprapúbica TransObturatriz

Epigástricos Superficiales 3.9 cm 7.2 cm 12 cm

Epigástricos Inferiores 3.9 cm 7.4 cm 10.5 cm

Ilíacos Externos 4.9 cm 8.3 cm 7.2 cm

Obturadores 3.2 cm 6.9 cm 3.5 cm

nado contra el espacio de Retzius. El aban-

dono de la posición de litotomia reduce el
retorno venoso y puede ser útil en esta situa-
ción.
En los sangrados como consecuencia de
la apertura de la fáscia endopélvica, podemos
colocar un tapón vaginal asociado a la intro-
ducción de un cateter Foley vaginal, tratando
de proporcionar compresión suficiente para
conseguir la hemostasia (figura 1).
Las lesiones de vasos de mayor calibre
Figura 2. Ilustración esquemática de las posibilidades de
ocurren, generalmente, por problemas de téc-
lesión vascular. (Gentilmente cedida por el Dr. David Staskin).
nica quirúrgica inadecuada y no en función
Figura 3. Diferen- de variaciones anatómicas (figuras 6a y 6b).
cias de espesor de las
agujas para implante
En presencia de este tipo de accidentes,
de Sling Sintéticos. la hemostasia debe ser prioritaria en vistas del
control hemodinámico de las pacientes.

B
Figuras 5a y 5b. De-
mostrando la distan-
cia entre las agujas y
los grandes vasos.
(Foto cedida por los
Drs. Willy D’Avila e
Ash Monga).
Figura 4. El posicionamiento final de la faja mantiene una
distancia segura de los grandes vasos.
(Foto cedida por el Dr. Ash Monga).

160 U R O G I N E C O L O G I A
Figura 6a: La aguja
conducida sin crite-
rios técnicos puede
causar perforación
de vasos sanguíneos
de mayor porte.
(Foto cedida por el
Dr. Ash Monga).

Figura 6b: Puede ocurrir la

asociación de lesión vascular
y de los plexos nerviosos ad-
yacentes a la trayectoria de la Figura 8: Cistoscopia durante el transoperatorio eviden-
aguja. (Fotos cedidas por el ciando presencia de la aguja perforando la mucosa vesical.
Dr. Staskin).
libre el sondaje es obligatorio. En el caso de
transfixión de la vejiga por la faja, ésta debe
ser retirada y el procedimiento debe ser repe-
1.b. Complicaciones Viscerales tido.
Pueden comprometer órganos del
tracto genitourinario y raramente del aparato COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
digestivo (figura 7).
a. Hematoma pélvico
Cualquier procedimiento quirúrgico pue-
de ser acompañado de sangrado importante
ocasionado por condiciones particulares de la
paciente, como el uso de antiagregantes pla-
quetarios o por las particularidades del pro-
pio acto quirúrgico. En la cirugía anti-incon-
tinencia con colocación de “sling”, el momento
más propenso a la ocurrencia de sangrado es
durante la perforación de la fáscia endopélvi-
ca por la aguja que irá a suspender los sopor-
tes del “sling”. Entretanto, se debe estar pre-
Figura 7. Perforación intestinal por acceso transvaginal. (fo- parado para controlar el sangrado intraopera-
tos cedidas por los Dres. Alain Pigné e David Staskin)
torio en todo momento.
Técnica quirúrgica meticulosa y conoci-
Perforación de la Vejiga o de la uretra miento de la anatomia son principios funda-
Menos común en las cirugías abiertas, es mentales para que sea evitada una hemorra-
posible en las cirugías mínimamente invasi- gia importante.
vas, pudiendo ocurrir en hasta 3.5% de los En algunas situaciones, como en la pre-
casos. Su identificación es mandatoria para sencia de sangrado arterial o venoso volumi-
que esta complicación presente baja morbili- noso, se vuelve necesaria una hemostasia mas
dad. Al confirmar la perforación a través de rigurosa, en caso contrario, medidas más con-
cistoscopia (figura 8), el cirujano debe retirar servadoras son suficientes. Fue descripta la
la aguja y repetir el procedimiento. En la uti- técnica de introducción de un cateter Foley
lización de agujas de pequeño calibre, no hay intravaginal, y posterior insuflado del balón
necesidad de sondaje permanente si se trata con 30 a 90 ml de agua, a fin de controlar
de una lesión puntiforme, mínima; por otro hemorragias importantes. En otras situacio-
lado, en la utilización de agujas de grueso ca- nes, como en el sangrado procedente del es-

U R O G I N E C O L O G I A 161
 pacio retropúbico, se puede optar por la in- Los abscesos deben ser drenados inme-
troducción de un tapón de gasa temporario diatamente luego de su diagnóstico, asociado
en el lugar, lo que frecuentemente promueve a cuidados locales y antibioticoterapia para
un tamponamiento efectivo. Suturas simples completar el tratamiento (figura 10).
se tornan necesarias en presencia de puntos
sangrantes, de difícil coagulación, en la pa-
red vaginal y uretral.
Sangrados importantes, con formación de
hematomas capaces de desviar estructuras
pélvicas pueden ocurrir más raramente (figu-
ra 9a y 9b). En estos casos, puede ser necesa-
rio el drenaje de los mismos, en general a tra-
vés de un acceso transvaginal.

Figura 10. Gran absceso suprapúbico pós-cirugía de sling

autólogo.

En el caso de infecciones en el sitio qui-

rúrgico de los procedimientos mínimamente
invasivos, está indicado el uso de antibióti-
cos, cuidados locales y observación de la evo-
lución del cuadro, siendo evitada la necesi-
dad de retirar el sling.
A
c. Erosión
Varios materiales sintéticos han sido uti-
lizados para la confección de los slings. El
objetivo del empleo de estos materiales es di-
B minuir la utilización de material autólogo,
disminuyendo el dolor en el postoperatorio,
teóricamente disminuyendo la transmisión de
Figura 9a. Presencia de gran hematoma pélvico en absor-
ción, luego de un sling transvaginal, comprobado por la
enfermedades infecciosas.
tomografia pélvica (flecha amarilla) 9b. Complicaciones posoperatorias como in-
fección y erosión ocurren más comúnmente
cuando se utilizan materiales sintéticos (fi-
b. Infección gura 11a) y, normalmente, se asocian a difi-
Esta complicación puede comprometer cultad para incorporar el material en el tejido
el tracto urinario em 4,5% de los casos de- subepitelial. La literatura reporta índices de
biendo ser tratada con antibioticoterapia ade- erosión de hasta 23% para los slings sintéti-
cuada. cos, en períodos de acompañamiento posto-
Otra posibilidad es la infección del sitio peratorio de hasta 2 años. Recientemente,
quirúrgico, pudiendo desarrollarse xeromas o fueron descriptos altos índices de infección y
abscesos de la incisión en 3,8% de los casos y de erosión uretral con la utilización de peri-
raramente procesos infecciosos relacionados al cardio bovino.
sling. La exacta etiología de estas erosiones no

162 U R O G I N E C O L O G I A
es conocida. Teorías sugieren la mala calidad La literatura muestra el uso del cistosco-
y deficiente vascularización de los tejidos que pio flexíble para la realización de la vaginos-
envuelven el material implantado, desarrollan- copia, como método auxiliar en el diagnósti-
do infecciones postoperatorias y tensión ex- co de pequeñas erosiones. La uretrocistosco-
cesiva en los puntos de suturas de la pared va- pia está indicada como método diagnóstico
ginal. cuando hubiere sospechas de erosiones ure-
Las pacientes con erosión vaginal o ure- trales y/o vesicales.
tral por el “sling”, frecuentemente se presen- La erosión posterior a “sling” pubovagi-
tan con dispareunia, uretrorragia y urgencia nal típicamente resulta en síntomas de larga
miccional. Cuando la erosión ocurre a nivel de evolución antes del diagnóstico correcto. Al-
la vejiga, las quejas más relatadas son los sínto- gunos autores sugieren que las pacientes con
mas urinarios irritativos e infecciosos. Entre- dolor pélvico inespecífico, flujo vaginal y sín-
tanto, se puede diagnosticar, erróneamente, tomas urinarios irritativos sin causa aparente
inestabilidad u obstrucción postoperatoria. ni historia de cirugía de tipo “sling”, sean in-
En los casos donde hay extrusión del vestigadas a través de un examen cuidadoso y
material por la pared vaginal o uretral, pue- uretrocistoscopia.
den ser identificados a través de un examen El tratamiento de esta complicación, una
físico cuidadoso (figura 11b). Por otro lado, vez diagnosticada, debe ser inmediato, con
las lesiones vesicales pueden presentar un exa- remoción del material sintético, inclusive su-
men pélvico normal, lo que puede llevar a un turas. En erosiones uretrales, se debe inten-
retardo en el diagnóstico. tar identificar la mucosa, realizar la recons-
trucción con hilos absorbibles, mantener ca-
A teterismo vesical de demora por un período
no inferior a 7 días. Los riesgos que envuel-
ven la remoción del “sling” son, la lesión vesi-
cal, hemorragia y recidiva de la incontinen-
cia. La literatura reporta 26 % de inconti-
nencia en estas pacientes. Contradictoriamen-
te, otros autores no detectaron ningún caso
de recidiva en el grupo donde el material fue
retirado. Las pacientes con erosión vaginal y
uretral presentan chances elevadas de recidi-
va de la incontinencia urinaria. En esos casos
se sugiere realizar el procedimento anti-in-
B continencia, en el mismo momento de reti-
rar el “sling”, siempre que la reacción infla-
matoria local no sea tan intensa o la paciente
refiera pérdidas de orina.
Datos de la literatura demuestran trata-
miento conservador en 16 pacientes que pre-
sentaban erosión del “sling” sintético (Mersi-
lene). El abordaje quirúrgico comprendió la
remoción del fragmento erosionado y cober-
tura del área expuesta con colgajos de la pa-
red vaginal. Los autores verificaron un índice
Figura 11a y 11b. Presencia de erosión de la pared vaginal de éxito en alrededor del 56 %. Abordajes
exponiendo el sling sintético. semejantes fueron descriptos con éxito en 75

U R O G I N E C O L O G I A 163
 % de las pacientes. El tratamiento conserva- rio inmediato y en la sala quirúrgica, intro-
dor puede ser adoptado, pero, es necesario ducción del material sintético en solución
ausencia de infección local. Se debe tomar la antibiótica durante 15 minutos y utilización
precaución de realizar antibioticoterapia y de colgajos de la pared vaginal abundante-
lavado abundante de la pared vaginal, a fin mente vascularizados cubriendo el “sling”
de reducir al mínimo la concentración bacte- implantado.
riana, además de una hemostasia meticulosa El tipo de material escogido y las carac-
y la realización de suturas sin tensión y pun- terísticas técnicas del cirujano pueden ser
tos separados. determinantes en el desarrollo de este tipo de
En la presencia de erosión intravesical, complicación. La evaluación clínica y el trata-
Clemens et al demostraron la remoción con- miento precoz de las intercurrencias pueden
servadora, via uretral, cortando el “sling” en minimizar el problema y están didácticamen-
el interior de la vejiga y removiendolo para te presentadas en el siguiente algorritmo.
afuera.(figura 12a y 12b)
Con el fin de disminuir al máximo la d. Obstrucción infravesical
ocurrencia de infección y erosión de los slings
sintéticos, optamos por realizar antisepsia Diagnóstico
cuidadosa del canal vaginal en el preoperato- Los síntomas clásicos de chorro fino e
intermitente, dificultad para iniciar la mic-
A
ción y disuria de retardo son referidos por las
mujeres en apenas 40% de los casos. Contra-
riamente, los síntomas irritativos, incluyen-
do ardor miccional, polaquiuria, urgencia e
incontinencia por urgencia, son referidos por
hasta 75% de las pacientes en esta condición.
En la anamnesis se debe investigar, si la pa-
ciente necesita asumir determinado decúbito
o reducir digitalmente el prolapso genital para
facilitar el vaciado vesical. La videourodina-
mia muestra el cuello vesical cerrado, en el
momento del inicio de la micción (figura 13)
No existe, hasta el momento, consenso
B en cuanto a los parámetros urodinámicos que

Figura 12a. Cinta intravesical con incrustaciones calcáreas

y 12 b. cálculos formados alrededor de la faja. (Imagenes Figura 13. Cistografia miccional evidenciando elevación del
cedidas por el Dr. Alain Pigné). cuello vesical en una paciente con hipercorrección.

164 U R O G I N E C O L O G I A
 ALGORRITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LAS EROSIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO
(MODIFICADO DE CLEMENS)

En cuanto a la presentación clínica

H Dolor a la palpación de la vagina y/o uretra.

H Flujo y sangrado vaginal.
H Infección urinaria a repetición.
Síntomas miccionales irritativos.

La evaluación consta de

H Exámen pélvico: búsqueda de presencia de dolor al tacto de la pared vaginal anterior, presencia de
material (cuerpo) extraño extruyendo por la pared.
H Cistoscopia: evaluar presencia de reacción inflamatoria y cuerpo extraño.
Vaginoscopia: auxiliar en el diagnóstico de erosiones vaginales pequeñas.

Tratamiento

De acuerdo con el lugar de la lesión podemos tener..

Erosión vesical Remoción del material intravesical a través de la via uretral.

Erosión vaginal Abordaje vaginal.

Remoción de todo material sintético.
Cateter uretral debe permanecer 1-2 días.

Erosión uretral Abordaje vaginal.

Remoción de todo material sintético.
Si fuese posible, cerrar la uretra, utilizando sutura absorvible.
Cateter uretral debe permanecer un mínimo de 7 días.

deben ser utilizados para establecer este diag- máxima presión del detrusor alcanzada du-
nóstico. Varios autores propusieron la defini- rante la micción y el flujo máximo obtenido
ción de obstrucción con base en criterios ex- previamente al cateterismo uretral.
clusivamente urodinámicos (estudio de flu-
jo-presión), en general, correlacionando el flu-
jo urinario máximo y la presión del detrusor
en el flujo máximo.
Entanto, debido a la gran amplitud del
padrón miccional femenino considerado nor-
mal, establecer parámetros urodinámicos que
puedan caracterizar el diagnóstico de obstruc-
ción infravesical en mujeres no es simple. A
pesar de estas dificultades, fue propuesto, re-
cientemente, por Blaivas & Groutz un no-
mograma para la evaluación de las pacientes
con sospecha de obstrucción infravesical (fi- Figura 14. Nomograma de Blaivas & Groutz, para evalua-
gura 14), empleando como parámetros la ción de la obstrucción infravesical.

U R O G I N E C O L O G I A 165
 Tratamiento
Como no hay consenso acerca del diag-
nóstico, a pesar de las tentativas de normati-
zación basados en criterios urodinámicos ob-
jetivos, cualquier análisis crítico de los resul-
tados obtenidos con diferentes formas de tra-
tamento de la obstrucción infravesical en la
mujer presenta limitaciones. El abordaje te-
rapéutico será distinto, dependiendo del tiem-
po entre la colocación del “sling” y la sospe-
cha de obstrucción.
La ocurrencia de disfunción miccional o Figura 15: En la uretrolisis transvaginal, se realiza la disec-
de retención urinaria temporaria luego de la ción de las adherencias existentes entre la uretra y el pubis.
colocación de los “slings” pubovaginales es
relativamente frecuente. La conducta inicial
debe ser conservadora hasta los dos primeros
meses luego del procedimento. Luego de la
ausencia de dolor y diminución del edema
local, en la mayoria de los casos ocurre la re-
solución espontanea de estos síntomas, sin la
necesidad de intervención. La retención uri-
naria importante debe ser mannejada con
auto-cateterismo intermitente durante ese
período. Los casos en que la sintomatología Figura 16: Esquema demostrando área a ser abordada en
persiste se debe evaluar criteriosamente. El la uretrolisis.

diagnóstico de inestabilidad vesical no es sig-

nificativo desde el punto de vista terapéuti- púbica (figura 17,18,19 y 20). Esta manio-
co, ya que estas mujeres no responden al uso bra representa un importante recurso a fin de
de anticolinérgicos u otras conductas conser- evitar que el proceso de cicatrización cause
vadoras. El tratamiento clásico de la obstruc- nuevas adherencias de la uretra a la superficie
ción infravesical luego de los slings es la ure- inferior de la sínfisis púbica. Esta técnica pue-
trolisis. Varias técnicas de uretrolisis fueron de ser propuesta en el primer abordaje de la
propuestas, con acceso abdominal o vaginal paciente. Algunos autores indican de rutina
(suprameatal o transvaginal). Independiente- la asociación de un nuevo “sling” a la uretro-
mente de la via de abordaje, el procedimento
tiene por objetivo disecar todas las eventuales
adherencias periuretrales, particularmente
aquellas existentes entre la uretra y la superfi-
cie inferior de la sínfisis púbica (figura 15 y
16 ). Los índices de éxito de las diversas téc-
nicas de uretrolisis son semejantes, y varían
entre 70 y 80%. En casos con fibrosis periu-
retral importante o luego del fracaso de la
uretrolisis previa está indicada la interposi-
ción de un colgajo fibroadiposo del labio
mayor (Martius), pediculado en la arteria Figura 17. Confección del colgajo fibroadiposo del labio
pudenda externa, entre la uretra y la sínfisis mayor.

166 U R O G I N E C O L O G I A
 lisis, en estos casos, la posibilidad de inconti-
nencia luego de este procedimento es infre-
cuente, ocurriendo en menos del 5% de los
casos.
Eventualmente, la posibilidad de catete-
rismo intermitente limpio definitivo debe ser
considerada como una opción terapéutica mas
adecuada en pacientes seleccionadas, como en
aquellas portadoras de hipocontratilidad vesi-
cal importante, luego de repetidos fracasos en
uretrolisis anteriores o en las pacientes con
comorbilidad importante que imposibilita
Figura 18. El colgajo es conducido a través de la pared
vaginal hasta la uretra previamente liberada. cualquier procedimento quirúrgico.

e. Disfunciones miccionales
La aparición de disfunciones micciona-
les es una de las complicaciones menos de-
seadas ya que el impacto negativo en la cali-
dad de vida puede ser más importante que la
propia incontinencia. Exceptuando las obs-
trucciones, las disfunciones más dificiles de
manejar son la disuria “de novo” y la urgencia
“de novo”. La incidencia de disuria se situa
en alrededor del 10.9% y de la urgencia en
6.9%. Esta sintomatología puede ser secun-
daria a la propia irritación y reacción infla-
matoria inducidas por la presencia del sling o
Figura 19. El correcto posicionamento del colgajo debe ser de las suturas, o bien como consecuencia de
entre la uretra libre y la sínfisis púbica y fijado en el músculo
elevador del ano contralateral.
la hipercorrección.
Cuando las conductas conservadoras, ta-
les como el uso de antiinflamatorios, antico-
linérgicos y electroanalgesia transcutánea no
son eficaces, puede ser necesaria la incisión
de la faja del sling o hasta la remoción de éste
en casos refractarios.

COMENTARIOS

La tasa de complicaciones en las cirugías

anti-incontinencia es muy variable en las prin-
cipales series mundiales, situándose en torno
Figura 20. Presencia del colgajo de Martius demostrado en del 18 %.
la resonancia nuclear magnética, luego de 3 meses del Aunque rara, la perforación de los vasos
procedimento.
ilíacos puede ser una condición fatal, siendo
la complicación más temida. Las característi-
cas mínimamente invasivas de estas cirugías
pueden dar la impresión de facilidad en su

U R O G I N E C O L O G I A 167
 ejecución, lo que no se relaciona con la reali- LECTURA RECOMENDADA
dad. Es de suma importancia el entrenamien-
to quirúrgico específico y el respeto a la pa- 1. Clemens JQ, DeLancey JO, Faerber GJ, et al. Urina-
dronización de las técnicas en la prevención ry tract erosions after synthetic pubovaginal slings: diag-
nosis and management strateg y. Urology 2000;
de intercurrencias graves, que son causadas
56(4):589-595.
por una técnica quirúrgica inadecuada y no a 2. Debodinance P, Delporte P, Engrand JB, Boulogne
variaciones anatómicas. M.: Complications of urinary incontinence surgery: 800
Las disfunciones miccionales pueden ser procedures. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)
clínicamente importantes al punto de exigir 2002;31(7):649-62.
sea retirado el sling o uretrolisis; por otro lado, 3. Groutz, A., Blaivas, J. G. and Rosenthal, J. E.: A
simplified urinary incontinence score for the evaluation of
la mayoria de las complicaciones aquí descrip- treatment outcomes. Neurourol Urodyn, 2000, 19: 127.
tas son fácilmente resueltas sin dejar secuelas. 4. Lockhart JL, Austin P, Spyropoulos E, Lotenfoe R,
Helal M, and Hoffman M. Urethral obstruction after
anti-incontinence surgery in women: evaluation, metho-
dology and surgical [Link] 1996; 47:890-4.
5. McGuire EJ, Cross CA, Cespedes RD, English SF.
Transvaginal urethrolysis for urethral obstruction after
anti-incontinence surgery. J Urol 1998; 159:1199-201.
6. Palma PCR, Ikari O, D’Ancona CAL, Netto NRJr.
Alça pubovaginal sintética no tratamento da IUE. J Bras
Urol 1992; 18: 201-4.

168 U R O G I N E C O L O G I A
 Clasificación y cuantificación de los
27 Prolapsos Genitales
WILLY G. D´A VILA

INTRODUCCIÓN sistema que los compara con la posición del

himen. Esta clasificación permitió dividir los
El diagnóstico certero y la cuantificación prolapsos en grados: hasta la espina isquiáti-
de los prolapsos son necesarios para el éxito ca (grado I), espina isquiática hasta el himen
del tratamiento quirúrgico. A lo largo de las (grado II) y los que lo sobrepasan (grado III y
décadas, se han propuesto diversos esquemas IV, considerando el grado IV como eversión
para la evaluación segmentaria de las estruc- uterina completa) (Figura 1). El mayor pro-
turas de sustentación de la pelvis. blema encontrado por los que utilizan esta
En 1972, se propuso un método para forma de clasificación, es el carácter subjetivo
clasificar el soporte vaginal a través del exa- y la dificultad de comparar los datos entre los
men físico realizado durante maniobras de observadores.
esfuerzo. En ese examen, se evalúan las posi- La necesidad del intercambio de infor-
ciones de la pared vaginal, examinando cisto- mación precisa???? entre los profesionales que
celes, rectoceles, enteroceles y prolapsos ute- se desenvuelven en esta área, llevó a la organi-
rinos, asignándoles un grado de acuerdo a un zación de un grupo de investigadores inter-

Grado 1 Plano medio vaginal

Estadio 1

Grado 2 Introito Himen

Estadio 2

Grado 3
Estadio 3
Eversión completa

Grado 4 Estadio 4

Figura 1. Comparación entre las clasificaciones de prolapsos pélvicos

U R O G I N E C O L O G I A 169
 nacionales, cuyo resultado, “Pelvis Organ Pro- vaginal anterior, a tres centímetros del hi-
lapse Quantification???? (POPQ), se tornó en men.
un método reconocido y patrocinado por la H B anterior (Ba): es el punto más distal de
Sociedad Internacional de Continencia, So- la pared anterior; entre el punto Aa y el
ciedad Americana de Uroginecología y la Aso- cuello uterino o la cúpula vaginal, si la
ciación Internacional de Uroginecología. paciente fue histerectomizada.
H C: labio anterior del cuello uterino o la
QUANTIFICACIÓN A TRAVÉS DEL cúpula vaginal, si la paciente fue histe-
POP-Q rectomizada.
H A posterior (Ap): localizado en la pared
El POP-Q difiere de los otros métodos vaginal posterior, a tres centímetros del
de evaluación de prolapsos en que mide, en himen.
centímetros, las posiciones de las estructuras H B posterior (Bp): punto más distal de la
vaginales, la línea media y su relación con el pared posterior, entre el punto Ap y el
himen. El motivo por el cual se utiliza el hi- punto D o la cúpula vaginal, si la pa-
men como marco, consiste en el hecho de que ciente fue histerectomizada.
es un punto fijo, fácilmente identificable, al H D: fórnix vaginal posterior (este dato no
contrario del introito vaginal que puede estar se evalúa si la paciente fue histerectomi-
alterado por diversos motivos. Se realiza el zada).
examen físico durante una maniobra de es- H Hiato genital (HG): medida del meato
fuerzo, evento que reproduce la sintomatolo- uretral externo hasta la pared posterior
gía de la paciente. La evaluación se realiza del himen.
utilizando un espéculo monovalva o con un H Cuerpo Perineal (CP): medida de la pa-
pá???? de un espéculo de Collins únicamen- red posterior desde el himen hasta el ano.
te. Las estructuras por encima del himen se H Longitud Vaginal Total (LVT): medida
marcan negativamente; en cambio, aquellas desde el himen hasta el ápice vaginal.
prolapsadas más allá del mismo, se marcan
positivamente. Las estructuras situadas al ni- Este conjunto de medidas, permite el
vel del himen se marcan como cero. intercambio de información de acuerdo a un
El espéculo se fija a la pared vaginal pos- patrón establecido entre los profesionales que
terior mientras que se evaluán las paredes va- trabajan con protocolos de pesquisa, asisten-
ginales anterior, laterales y el ápice durante el ciales o incluso para la discusión informal de
reposo y durante las maniobras de esfuerzo, casos, en donde se quieran analizar detallada-
lo que provocaría el máximo prolapso. mente los prolapsos.
Se evalúan nueve medidas durante las Tomando en cuenta estas medidas, se
maniobras de esfuerzo: dos en la pared ante- realiza la asignación de grados de acuerdo a
rior, dos en la pared posterior, dos apicales y su relación con el himen, como sigue:
dos medidas externas a lo largo de la vagi-
na???? FALTA UNA (8) Estos datos pueden
disponerse de varias formas, siendo la más
común, como un gráfico de tres líneas y co- Aa Ba C
lumnas (Figura 2).
Se puede utilizar cualquier instrumento HG CP LVT
para la medición, una regla, y se anotan las
Ap Bp D
medidas como sigue:
Figura 2. Diagrama representativo de las nueve medidas
H A anterior (Aa): localizado en la pared avaladas por el sistema POP-Q.

170 U R O G I N E C O L O G I A
H Grado cero: sin evidencia de descenso de nal, utilizando una lámina posterior para fi-
las estructuras durante las maniobras de jar la pared posterior y medir la anterior y
esfuerzo. viceversa.
H Grado 1: el punto de mayor descenso lle- Las ventajas de la medida de los puntos
ga hasta 1 cm por encima del himen. anatómicos, es que permite dar una noción
H Grado 2: el punto de mayor descenso va exacta a terceros, durante la discusión de ca-
desde 1cm por encima hasta 1 cm por sos, de cuáles son las alteraciones anatómicas
debajo del himen. encontradas en el examen físico de las pacien-
H Grado 3: el punto de mayor descenso se tes. Cuando se describe un prolapso grado II,
extiende a 1cm más allá del himen, sin siendo el punto de mayor descenso (Ap), que
tratarse de una eversión vaginal completa. mide +0,7 , se tiene un cuadro capaz de ser
H Grado 4: la vagina se encuentra totalmente interpretado en cualquier lugar.
evertida.
LECTURA RECOMENDADA
COMENTARIOS
1. Petros, P, Ulmsten U. – An integral theory and its
La necesidad de transferencia de datos en method for the diagnosis and management of female
urinary incontinence. Scand. J. Urol. Nephrol., 153:
los protocolos, tanto asistenciales como de
1-93, 1993.
pesquisa, encuentran una respuesta adecua- 2. Herrmann V, Palma P: Tratamento conservador da
da en el sistema POP-Q. A pesar, de que a incontinência urinária de esforço na mulher. Gynae-
primera vista parece de difícil ejecución y re- cia, 4(3):16-25, 1998.
gistro, estos pasos están incluidos en la reali- 3. American College of Obstetricians and Gynecolo-
zación de un examen físico segmentario en gists. Pelvic Organ prolapse. ACOG Technical Bulletin
214. Washington, DC: ACOG, 1995
uroginecología. En la práctica, el método más 4. Bump RC, Mattiason A, Bo K, et al. The standardi-
eficiente para la realización de esta evaluación zation of terminology of female pelvic floor dysfunc-
consiste en la colocación de un espéculo de tion. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:10-17
Collins para evaluar prolapsos del ápice vagi-

U R O G I N E C O L O G I A 171
 Prolapsos
Correccion de los
28 de la Pared Vaginal Anterior
OSCAR CONTRERAS ORTIZ
PAULO PALMA

INTRODUCCION conocido como línea blanca) y el tercio distal

se mantiene en posición a través de la unión
El prolapso de la pared vaginal anterior con el cuerpo perineal. El soporte anatómico
(cistocele) se define como el descenso anor- puede perderse por lesiones musculares, del
mal de la pared vaginal anterior y la base de tejido conectivo, o ambas.
la vejiga. De acuerdo con la Sociedad Inter- Se han descrito dos formas de prolapso
nacional de Continencia, el término prolap- de la pared vaginal anterior, las por disloca-
so de la pared vaginal anterior es preferible al miento y las por distensión. La primera for-
término de cistocele, una vez que la informa- ma ocurre por causa de una dislocación del
ción se obtenida por el examen físico, no per- tercio médio de la vagina de su inserción en
mite una correlación exacta con la estructura el arco tendinoso de la fascia endopélvica. Y
por detrás de la pared vaginal (figura 1). la segunda ocurre debido a una debilidad en
el tejido fascial existente entre la pared vagi-
nal y la vejiga.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico preciso de los diferen-

tes tipos de cistocele es de vital importancia,
puesto que cada tipo de prolapso, requiere
una técnica diferente de corrección quirúrgi-
ca. El examen físico preoperatorio debe ser
Figura 1. Representación esquemática de los elementos de
realizado con la paciente en posición de lito-
sustentación del piso pélvico. B: vejiga, C: cuello uterino, A: tomía y solicitándole una maniobra de esfuer-
ano. zo, a fin de demostrar la extensión del pro-
lapso y eventualmente si está asociado a in-
La etiología del prolapso de la pared va- continencia urinaria (figura 2).
ginal anterior aun no está bien definida, es Las características clínicas de cada tipo
más, posiblemente presenta características de cistocele son los siguientes:
multifactoriales. El soporte vaginal normal,
se divide en tres porciones. El tercio superior DEFECTO PARAVAGINAL
reposa sobre los músculos elevadores del ano
y se mantiene en su posición por la suspen- Ocurre cuando hay una falta de fijación
sión, por parte del complejo ligamentoso car- de la fascia pubocervical de sus puntos de in-
dinal y útero-sacro. El tercio medio de la va- serción en los arcos tendinosos, bilateralmente
gina se conecta al arco tendinoso de la fascia (figura 3). La línea de fijación sigue entre el
endopélvica (y un marco anatómico bilateral borde inferior de la sínfisis púbica y la espina

172 U R O G I N E C O L O G I A
 OTROS TIPOS DE CISTOCELE

El defecto transverso ocurre cuando la

fascia pubocervical se desinserta del anillo
pericervical. Si ocurriera solamente este de-
fecto, se produciría un cistocele voluminoso,
mientras que el cuello vesical permanece en
buena posición. La vejiga desciende, oblite-
rando el fórnix de la pared vaginal anterior.
Este tipo de cistocele usualmente provoca
problemas del vaciamiento vesical, mas no
Figura 2. Cistocele que traspasa el introito vaginal.
incontinencia urinaria. Se emplea el abordaje
vaginal para proporcionar una adecuada fija-
ción de la fascia en sentido transversal. Oca-
sionalmente, el defecto transverso se puede
acompañar de un defecto lateral.
El defecto central, ocurre cuando se ha
desinsertado la fascia en la línea media de la
vagina. La pared vaginal pierde su rugosidad
normal en este tipo de defecto, también co-
nocido como cistocele por distensión (figura
5a y 5b). El grado de cistocele puede aumen-
Figura 3. Representación esquemática del defecto
paravaginal. B: vejiga, C: cuello uterino, A: ano. tar debido a varios factores como: edad, hi-

isquiática. La separación puede ser unilateral

o bilateral y generalmente se acompaña de ure-
trocistocele. La cistografía puede evidenciar la
presencia de un defecto lateral (figura 4). La
pared vaginal mantiene su rugosidad normal
en este tipo de defectos. La reparación para-
vaginal es apropiado solamente para corregir
este tipo de defecto lateral.
Figura 5a. Representación esquemática de cistocele por
defecto central. B: vejiga, C: cuello uterino, A: ano.

Figura 4: Cistografía evidenciando defecto paravaginal (zeta). Figura 5b. Cistografía evidenciando defecto central (zeta).

U R O G I N E C O L O G I A 173
 poestrogenismo, o lesiones neurológicas. La
corrección quirúrgica de este defecto es por
médio de la tradicional colporrafia anterior
(figura 5c, 5d y 5e).

Figura 6. Identificación del defecto lateral paravaginal (lado

derecho) comparado con el lado normal (izquierdo) (Modi-
Figura 5c, 5d y 5e. Secuencia esquemática de la colporrafia ficado de Richardson AC).
anterior. 5a: apertura de la pared vaginal, 5b: plicatura de la
fascia vesicopelvica, 5c: paso final.

Otro defecto ocurre cuando hay una avul-

sión de los puntos de fijación de la uretra en
la sínfisis del púbis. Estas pacientes siempre
presentan incontinencia urinaria de esfuerzo.
Es importante mencionar, que muchas
pacientes presentan una combinación de dos
o más tipos de defectos. Richardson relató una
alta prevalencia de defectos paravaginales (80-
85%). Y más del 95 % de las pacientes con
cistouretrocele e IUE presentan defectos pa- Figura 7. Reparo paravaginal. Inicio de sutura con coloca-
ravaginales. ción del primer punto (Modificado de Richardson AC).

TÉCNICA QUIRÚRGICA terales al primero, reposicionando la fascia

vaginal en dirección cefálica y lateral (figura
Reparación abdominal del defecto paravaginal 8). Algunas veces no se distingue claramente
La indicación para este procedimiento la línea blanca, en estos casos, es posible al-
está limitada a los defectos laterales de la pa- canzar el borde del músculo obturador inter-
red vaginal. Se coloca a la paciente en forma no a nivel de una proyección imaginaria de la
similar a la descrita en el procedimiento de línea blanca.
Burch. Se realiza la disección retropúbica a lo
largo de las paredes laterales de la pelvis hasta
la espina isquiática. El cirujano deberá reali-
zar una exploración cuidadosa del área, en
ambos lados, a fin de evaluar la anatomía lo-
cal y el grado de distopia (figura 6). El obje-
tivo de este procedimiento es fijar el surco
lateral de la vagina con su fascia pubocervi-
cal, a nivel del arco tendinoso. A través de
unos puntos en la región posterior de la sínfi-
sis del púbis, desde el borde inferior hasta la
espina isquiática. Richardson describe el pri-
Figura 8. Reparo paravaginal. Reparo completo, mostran-
mer punto a nivel del cuello vesical (figura do el posicionamiento de la pared vaginal lateral en el arco
7). Este punto y los siguientes deben ser la- tendinoso (Modificado de Richardson AC).

174 U R O G I N E C O L O G I A
Reparación vaginal del defecto paravaginal localizan muy medialmente, podría ocurrir
Este abordaje consiste en la misma repa-
ración anatómica que en el procedimiento
abdominal: reposicionar el surco lateral de la
vagina a la línea blanca. Se indica este proce-
dimiento en pacientes con prolapso genital
severo, obesas o pacientes de alto riesgo.

Principios quirúrgicos
Se identifica la unión uretrovesical al pal-
par el balón inflado del catéter de Foley y se
marcan las líneas de sutura que deberán estar
Figura 10. Suturas realizadas en el arco tendinoso, eviden-
localizadas algunos milímetros laterales al ciadas como una línea blanca (seta).
surco lateral. En pacientes histerectomizadas
previamente, se debe realizar también la su- excesiva tensión en el seguimiento anterior.
tura a nivel de la cúpula vaginal. Debe usarse una sutura no absorbible 2- 0
Se realiza uma incisión longitudinal me- (figura 11).
dia, que se inicia a 2-3 cm por debajo de la
unión uretrovesical en dirección hacia la cú-
pula vaginal. Se diseca la pared vaginal de la
fascia pubocervical y se abre el espacio retro-
púbico. Se palpa el canal obturador y se rea-
liza una disección a lo largo del arco tendino-
so (figura 9).

Figura 11. Aspecto final de la corrección del defecto late-

ral.

Reparo de los cistoceles mediante soporte sub-

Figura 9. La disec- vesical sintetico.
ción de la pared
vaginal, expone el
A pesar de los avances en el conocimien-
defecto central to de la anatomía y función del piso pelviano
(zeta y trazado) y la y de las técnicas quirúrgicas, los resultados a
grasa preperitoneal.
largo plazo presentan bajas tasas de éxito, va-
riando de 3 a 59 %. Las principales causas de
La primera sutura se coloca dos centíme- recurrencia de los prolapsos del piso pélvico
tros por delante de la localización de la espi- están relacionados a factores de las propias
na isquiática y las demás suturas se posicio- pacientes, entre las cuales tenemos: la mala
nan a nivel de la línea blanca (figura 10). calidad de los tejidos, la inadecuada cicatri-
El segundo plano de sutura se realiza a zación y las condiciones clínicas que aumen-
nivel del cuello vesical, siendo importante tan la presión intra-abdominal. Otras causas
incluir los bordes laterales de la fascia pubo- de fracaso probablemente se relacionen con
cervical para el reparo, pues si las suturas se la técnica quirúrgica, como el uso de suturas

U R O G I N E C O L O G I A 175
 o materiales inadecuados o la inexperiencia
del cirujano.
Siguiendo la tendencia en el tratamiento
de las hernias abdominales, al usar mallas sin-
téticas o heterólogas en la cirugía pélvica re-
constructiva, se le confiere mayor resistencia
a los elementos de sustentación. Además de
eso, al utilizar estos materiales, se simplifica
la técnica quirúrgica, reduciendo el tiempo
operatorio y evitando procedimientos adicio-
nales. El procedimiento descrito como “ten-
sion free cystocele repair” (TCR) ofrece las
ventajas arriba descritas. Esta técnica se reali- Figura 13. La disección de la pared vaginal expone el
za con la paciente en posición de litotomía y cistocele.

se utiliza una malla de polipropileno monofi-

lamento con diseño anatómico, que permite
sustentar el cuello de la vejiga y la base vesi-
cal (figura 12).

Figura 14. Perforación de la fascia endopélvica que crea

acceso al espacio de Retzius.

noso, no es necesario realizar ninguna sutu-

ra. La malla de forma anatómica, se coloca
en la base de la vejiga en dirección al cuello
Figura 12. Detalles de la malla de polipropileno. Note los
extremos que serán introducidos em el espacio de Retzius uterino sin necesidad de fijación (figura 15
bilateralmente (zetas). a y 15 b).
A continuación, se reseca muy poco del
Se realiza una incisión mediana en la pa-
red vaginal, disecando lateralmente en direc-
ción al arco tendinoso, exponiendo el cisto-
cele (figura 13).
A continuación, se perfora la fascia en-
dopélvica, a un lado de la rama ascendente
del isquion, bilateral, a nivel del cuello vesi-
cal, con una tijera de Metzenbaum, la cual es
orientada hacia el hombro ipsilateral de la
paciente (figura 14).
La malla debe ser colocada a partir de
sus extremos que son introducidos en el es- Figura 15a. Los extremos de la malla deben introducirse en
pacio de Retzius en dirección al arco tendi- el espacio de Retzius en dirección al arco tendinoso.

176 U R O G I N E C O L O G I A
 REPARO DE LOS CISTOCELES POR VÍA
TRANSOBTURATRIZ

El concepto de biocirugía, término acu-

ñado por Hubert Manhes, em Francia, tiene
gran importancia en el avance de la cirugía
minimamente invasiva laparoscópica y tam-
bién en el desarrollo de los procedimientos
transobturatrices.
Manhes defiende la idea que los ciruja-
Figura 15b. Después de introducir los extremos, la porción nos de esta especialidad, deben dejar atrás el
posterior de la malla se coloca en el cuello uterino, sin suturas. concepto puramente mecánico de las cirugías,
puesto que trabajan con tejidos vivos, que tie-
exceso de pared vaginal para permitir la sutu- nen sus propias leyes de cicatrización y repa-
ra de la misma sin tensión. Este detalle es de ración.
suma importancia para evitar la erosión de la La biocirugía le da valor a los principios
pared vaginal y también porque la causa del de la cirugía tradicional, asociado al refuerzo
prolapso está en relación con los elementos de los tejidos inducido por los biomateriales,
de sustentación de la pared vaginal. La sutu- se caracteriza por los siguientes principios:
ra de cierre se realiza de manera tradicional y 1. Abordaje minimamente invasivo
se deja un cateter de Foley por 24 horas (fi- 2. Pesquisa de planos de clivaje anatómicos
gura 16 a y 16 b). y fisiológicos.
3. Trauma mínimo.
A 4. Respeto por la ingeniería de los tejidos y
sus ecosistemas específicos.
5. Aporta soluciones propias que estimulan
y canalizan reacciones en el organismo
donde ellas son necesarias.
6. Ausencia de fijación (los puntos causan
necrosis e infección).
7. Resultados anatómicos y funcionales in-
mediatos.
El sistema transobturatriz para la correc-
ción de los prolapsos de la pared anterior de
la vagina, “Perigee”, ejemplifica esta tenden-
B
cia de las nuevas técnicas quirúrgicas.
Este sistema se compone de uma malla
para la corrección del defecto central y cuatro
haces autofijables para la corrección del defec-
to lateral (figura 17), por via transobturatriz.

TECNICA QUIRÚRGICA

Primer paso:
Con la paciente en posición de litotomía,
Figura 16a y 16b. Comparación del aspecto pre y se coloca uma pinza de Allis a nível del cuello
postoperatorio. vesical. A continuación, se infiltra la pared

U R O G I N E C O L O G I A 177
 por el dedo índice del cirujano. Los “brazos”
Figura 17. Conjun- de la malla, se conectan a los extremos de las
to de agujas y malla agujas, mediante los respectivos dilatadores y
que componen el sis- son llevados a la región vulvar.
tema Perigee. Ob-
serve los brazos y
Una vez hecho esto, se procede a la in-
piernas para el tra- troducción de las agujas inferiores. A diferen-
tamiento del defec- cia de las superiores, estas agujas son intro-
to lateral y la malla
para el tratamiento
ducidas en forma vertical (figura 19), para
del defecto central. facilitar su paso en la parte más gruesa del
hueso.
vaginal con solución de lidocaína al 1 % con De nuevo, se encajan los dilatadores en
adrenalina para facilitar la disección y hemos- los extremos de las agujas y las “piernas” de la
tasia. Se realiza una incisión mediana en la malla se traen a la región vulvar.
pared vaginal, entre las pinzas de Allis pre-
viamente colocadas. La disección lateral debe
ser hecha hasta la rama ísquio-pubiana, lo
suficiente para permitir el paso de las cuatro
agujas del conjunto Perigee. En la parte infe-
rior, debe disecarse la base del cistocele hasta
la cúpula vaginal. Hacia la parte superior, por
lo general no es necesaria la disección.

Segundo paso:
En seguida se realizan las marcas en los
Figura 19. Las agujas superiores se introducen con inclina-
puntos de introducción de las agujas. Las su-
ción de 45 º. Las inferiores se introducen verticalmente.
periores, en forma similar a como se realizan
las de Monarc, en el pliegue genitofemoral a
nivel del clítoris. Las inferiores, se realizan a Cuarto paso:
2 cm lateral y 3 cm por debajo en relación a La malla debe proporcionar un soporte
las primeras (figura 18). sin tensión del cistocele. La parte excedente
inferiormente, se reseca. Se retiran los envol-
torios plásticos de los brazos y las piernas de
la malla.
Los pequeños ajustes que sean necesarios,
pueden realizarse en este momento.
Las partes excedentes de los brazos y las
piernas también se retiran y se cierran las in-
cisiones en forma convencional.
Figura 18. Las incisiones superiores se realizan en el pliegue
genitocrural a nivel del clítoris. Las incisiones inferiores se
realizan 2 cm lateral y 3 cm por debajo. RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS:

El uso de um catéter de Foley y el tapón

Tercer paso: vaginal en el postoperatorio inmediato, son
Las agujas superiores, se introducen en opcionales.
forma paralela a la rama isquiopubiana y se Se recomienda la profilaxis antibiótica y
exteriorizan por la incisión vaginal, simple- analgésicos, de acuerdo al protocolo de cada
mente por la rotación de los puntos, guiadas institución.

178 U R O G I N E C O L O G I A
 La paciente debe evitar actividad sexual sido una de las grandes causas de recidiva en
y ejercicios físicos por cuatro semanas. nuestro medio.
Este procedimiento representa un gran El conocimiento de la fisiología y la fi-
avance en la cirugía pélvica reconstructiva, ya siopatología de la sustentación vaginal nor-
que la recurrencia de los cistoceles es de 30 mal, también ha mejorado las características
% en el primer año. de las cirugías correctivas a largo plazo.
Por otro lado, el uso de mallas biocom- En relación al refuerzo de la pared vagi-
patibles representa un índice de cura muy nal anterior con mallas de polipropileno, sin
superior, alrededor del 94 %. tensión, encontramos evidencias en la litera-
Además de la seguridad, el carácter no tura que sugieren sea un procedimiento sim-
invasivo, esta técnica reduce significativamen- ple, reproducible, con una alta tasa de éxito y
te las complicaciones de los procedimientos baja tasa de morbilidad.
tradicionales tales como: dispareunia y este-
nosis del canal que ocurren en un 19 a un 32 LITERATURA RECOMENDADA
% de los casos.
1. Kohli, N., Sze, EHM., Roat, TW. and Karram, MM.
RESULTADOS Incidence of recurrent cystocele after anterior colpo-
rrhaphy with and without concomitant transvaginal
needle suspension. Am J. Obstet Gynecol.
Los resultados prospectivos de estas téc- 1996;175:1476-1482.
nicas a largo plazo, son difíciles de evaluar, 2. Cruishank,SH. Official commentary to Kohli article:
pues existen muchos factores que podrían lle- Incidence of recurrent cystocele after anterior colpo-
var a recidivas de prolapsos, ya que muchas rrhaphy with and without concommitant transvagi-
son las causas que contribuyen a su forma- nal needle suspension. Am J. Obstet Gynecol.
1996;175:1476-1482.
ción. Además de eso, las definiciones de re- 3. Barber, MD., Cundiff, GW., Werdner, AC. et al. Ac-
currencias son muy variables y no siempre es curacy of clinical assessment of paravaginal defects in
uniforme la metodologia empleada para cuan- women with anterior vaginal wall prolapse. Am J.
tificar los prolapsos. En relación al prolapso Obstet Gynecol 1999;181:87-90.
central de la pared vaginal anterior, los índi- 4. Shull, BL., Benn, SJ. and Kuehl, J. Surgical manage-
ment of prolapse of the anterior vaginal segment: An
ces de recurrencia varían entre 2 y 20 % y las
analysis of support defects operative morbidity and
correcciones de los defectos paravaginales, es- anatomic outcome. Am J. Obstet Gynecol
tas tasas varían entre 3 y 14 %. 1994;171:1429-1439.
El uso de biomateriales representa una 5. Van Geelen, JM., Theeuwes, AGM., Eskes, TKAB.,
tendencia de avance en las técnicas de re- Morfin, CB Jr. The clinical and urodynamic effects of
construcción del piso pelviano, producien- anterior vaginal repair and Burch colposuspension.
Am J. Obstet Gynecol. 1988;159:137-144.
do buenos resultados en un 97,9 % de los 6. Colombo, M., Milani, R.,Vitobello, D. and Maggio-
casos. La erosión vaginal ocurre en un 8,2 % ni, A. A randomized comparison of Burch colposus-
de los casos, siendo tratada en forma conser- pension and abdominal paravaginal defect repair for
vadora. female stress urinary incontinence. Am J. Obstet Gy-
necol 1996;175:78-84
7. Scotti, RJ., Garely, AD., Greston, WM. et al. Parava-
COMENTARIOS ginal repair of lateral vaginal wall defects by fixation
to the isquial periosteum and obturator membrane.
En la práctica clínica se registra una gran Am J. Obstet Gynecol. 1998;179:1436-1445.
incidencia de prolapso de la pared vaginal 8. Flores-Carreras, O. Colposuspensión al musculo Ob-
anterior, secundaria a defectos paravaginales. turador Interno como tratamiento de la Incontinen-
Por ello, se ha hecho parte exclusiva de trata- cia Genuina de Esfuerzo. Tesis de grado para obtener
Doctorado en Ciencias Médicas, Orientación Gine-
miento quirúrgico de la correccion central del cología. Universidad de Guadalajara, Marzo 1999.
tejido fascial pubovesical. Esta también ha

U R O G I N E C O L O G I A 179
 9. Grody, MHT. Paraurethral fascial Sling Urethropexy and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;
and vaginal paravaginal defects cystopexy in the co- 175: 10-17.
rrection of urethrovesical prolapse. Int. Urogynecol. 12. Weber AM, Walters MD. Anterior vaginal prolapse:
1995;6:80-85. review of anatomy and techniques of surgical repair.
10. Julian, TM. The efficacy of Marlex mesh in the repair Obstet Gynecol 1997; 89: 311-318.
of severe, recurrent vaginal prolapse of the anterior 13. De Tayrac R, Gervaise A, Fernandez H.: Cystocele
midvaginal wall. Amer. J Obstet. Gynecol. repair by the vaginal route. J Gynecol Obstet Biol
1996;175:1472-1475. Reprod . 2002 ;31(6):597-9.
11. Bump RC, Mattiasson A, Bo K et al. The standardiza- 14. Cervigni M, Natale F.: The use of synthetics in the
tion of terminology of female pelvic organ prolapse treatment of pelvic organ prolapse. Curr Opin Urol,
2001; 11(4): 429-35.

180 U R O G I N E C O L O G I A
 Prolapsos de la
Corrección de los
29 Pared Posterior de la Vagina
BIAGIO ADILE
ELIZABETTA COSTANTINI
SEBASTIANO BANDIERA

INTRODUCCIÓN

La retocele es definida como una hernia-

ción de la pared anterior del recto en direc-
ción hacia la vagina
Los órganos pélvicos son contenidos por
los muslos elevadores del anus, que se unen a
los huesos pélvicos formando un suelo/enta-
rimado. El muslo elevador del ânus está an-
clado en la estructura ósea anterior e poste-
rior. Lateralmente el es anclado en el arco ten-
díneo. La separación anterior de la muscula-
tura en el nivel de la línea mediana es llama- Figura 1. Niveles del soporte vaginal, nivel I: soporte supe-
da de hiato del ascensor/elevador. Inferior- rior (ligamientos útero sacros y cardinal), nivel II: soporte
lateral (puntos de inserción súpero-lateral de la pared vaginal,
mente el diafragma urogenital (membrana fáscia rectovaginal), nivel III: soporte distal (cuerpo/mem-
perineal o fáscias) cubre el hiato genital. La brana perineal). Gentilmente cedida por [Link].
uretra, vagina y recto pasan por medio del
hiato y diafragma urogenital para que salgan génicos que pueden provocar prolapsos de la
de la pelve. pared posterior de la vagina. Procedimientos
El cuerpo perineal es un punto central que cambian la dirección de las fuerzas pélvi-
para el aniquilamiento de la musculatura pe- cas pueden causar áreas de prolapsos por fal-
rineal, soportando el entarimado pélvico. La tar el soporte adecuado como, por ejemplo,
parte superior de la vagina es fundida a la encortamiento excesivo de la vagina pos-his-
superficie ventral del cuerpo perineal, que tie- terectomía o verticalización anterior de la va-
ne un papel importante en el soporte de la gina pos-colpopexia a Burch, causando ente-
pared posterior de la vagina. La vagina pre- rocele o retocele. Además, cirugías realizadas
senta un sistema de soporte correlacionado a focalizando solamente un compartimiento o
los órganos pélvicos, que es comprendido con- defecto del entarimado pélvico, pueden pro-
ceptualmente y funcionalmente en tres nive- vocar prolapsos en otros compartimentos.
les (figura 1).
Los prolapsos de la pared posterior en DIAGNÓSTICO
muchos casos resultan de embarazos, partos
o aumento crónico de la presión abdominal. Las retoceles pueden ser asintomáticas o
Existen también factores raciales y congéni- pueden causar:
tos involucrados en el desarrollo de los pro- · Síntomas intestinales: dificultad o inco-
lapsos, relacionados a la producción deficien- modidad para evacuar, incontinência del
te de colágeno. Resaltamos los factores iatro- flatus o fecal.

U R O G I N E C O L O G I A 181
 · Síntomas locales: peso vaginal, presión, a) Colporrafia posterior con reparo de la fás-
dolor o dispare unía. cia sin plica turra muscular
El examen físico en posición supina o b) Colporrafia posterior con reparo de la fás-
durante el esfuerzo es la evaluación mas im- cia con plica turra de los ascensores del
portante para el diagnóstico y acompañamien- ânus
to de los prolapsos posteriores de la pared c) Colporrafia posterior con colocación de
vaginal. La defeco grafía puede tener valor en telas sintéticas
las mujeres con prolapsos grandes (estadio III d) Colporrafia posterior con realización de
o IV), para evaluación de la función retal y de “puente” utilizando la pared vaginal.
la extensión de los prolapsos.
Los grandes prolapsos tienen indicación COLPORRAFIA POSTERIOR CON REPARO DE
quirúrgica debido a la protusion de los teji- LA FASCIA RECTOVAGINAL SIN PLICATURA
dos, que causan dolor, ulceración y presión DE LOS MUSLOS ASCENSORES DEL ANUS
vaginal (figura 2).
Se pone una pinza Allis en la mucosa va-
ginal próxima al fórnix posterior, seguida de
otras pinzas en el sentido longitudinal en di-
rección hacia el introito vaginal hasta la tran-
sición de la mucosa con la piel, (setas) para
delimitar el inicio y el fin de la incisión. En
seguida, la mucosa prolapsada es incisada por
tracción, lo que facilitará la disección de los
planos (figura 3).

Figura 2. Aspecto típico de la retocele al examen físico.

Observar la pared anterior preservada.

El tratamiento de los estadios I e II es

asunto controverso.
Muchas veces se concluye que pacientes
tratadas quirúrgicamente presentan nuevas
quejas de dispare unía y que algunas mujeres
esperan resolver sus problemas sexuales con
una “plástica de perineo”.
El tratamiento debe llevar en cuenta la
Figura 3. Incisión de
edad, deseo de embarazo futuro, expectativa la mucosa vaginal para
de la paciente y función sexual. exponer la retocele.
Basado en varios estudios anatómicos,
el tratamiento quirúrgico de las retoceles visa Se separa la mucosa vaginal de la fáscia
el refuerzo de los niveles II y III del suporte recto-vaginal extendiéndose del ápice de la va-
vaginal, descritos por DeLancey en 1992. El gina al introito vaginal y bilateralmente has-
nivel II es corregido por refuerzo de la fáscia ta la fáscia del muslo ascensor del anus y mar-
retovaginal propiamente conocida y el nivel gen lateral del muslo puboretal. Tradicional-
III por reparo del cuerpo perineal con aumento mente, se resecaba el exceso de la pared vagi-
del suporte de la fáscia e de la musculatura nal a cada lado. Esa resecación debe de ser
del ascensor del anus. estricta a casos específicos, debido a las com-
Varias técnicas quirúrgicas son utilizadas plicaciones descritas anteriormente. En este
en la corrección de las retoceles,: momento es importante evaluar la presencia

182 U R O G I N E C O L O G I A
de enterocele concomitante y corregirla (fi- El cierre de la mucosa posterior de la va-
gura 4). gina es realizado con sutura continua de hilo
absorbible 2-0.
Se usa un punto de anclamiento para re-
forzar el suporte de la musculatura del ascen-
sor del anus al cuerpo perineal. Este punto
debe ser puesto 1,5 a 3,0 cm. próximamente
al introito (figura 7).

Figura 4. Evaluación de la enterocele en el trans-operatorio.

Para reparo de la retocele se aproximan las

fáscias rectovaginales hasta la línea media con
puntos simples separados de hilos absorbibles.
Aunque la plica turra del muslo trate efectiva-
mente la retocele, ella además de ser causa de
dolor en el pos-operatorio pende a reducir Figura 7. Punto de anclamiento para refuerzo del muslo
ascensor del anus.
mucho el calibre vaginal, creando un anillo
transverso en la pared posterior de la vagina Al final de la cirugía se puede observar
llevando la dispare unía. (Figura 5 e 6). un introito con apertura de aproximadamen-
te 2 cm., sin suturas en la piel perineal (figu-
ra 8).

Figuras 5 e 6. Para re-

paro de la retocele se
aproximan las fáscias
rectovaginais hasta la lí-
nea media con puntos
simple, separados, de
hilos absorbibles.

Figura 8. Aspec-
to final del intróito
vaginal.

PERINEORRAFIA

Muchas mujeres presentan introito alar-

gado, o sea, hiato genital más grande que 2
cm. Los principales síntomas decurrentes de

U R O G I N E C O L O G I A 183
 esa alteración son disfunciones sexuales, como COLPORRAFIA CON REPARO DE LA FÁSCIA
eliminación de gases vaginales espontánea- RECTOVAGINAL - COLOCACION DE TELA
mente o durante el coito con perdida de la SINTÉTICA
sensibilidad durante la penetración. Junta-
mente con el aumento del hiato genital pue- Esta técnica debe de ser utilizada para el
de ocurrir una reducción del cuerpo perineal tratamiento de las retoceles en las cuales el
y prolapsos pélvicos. Generalmente, la correc- septo rectovaginal está débil no ejerciendo más
ción de esta lesión es realizada concomitante su función de soporte. (Figura 10).
a la de la retocele, en el momento de la co-
rrección del cuerpo perineal. Se debe de evi-
tar la plica turra del tejido epitelial, que ade-
más de no tratar los síntomas descritos ante-
riormente, lleva a la dispare unía.
En los casos donde solamente la correc-
ción del cuerpo perineal es insuficiente para
restaurar el introito vaginal, se puede optar
por incisar la piel de la siguiente manera:
Dos pinzas de Allis son puestas lateral- Figura 10. Col-
porrafia con reparo
mente en la junción de la mucosa con la piel
de la fáscia recto-
del introito. La perineo rafia es realizada des- vaginal, colocación
pués de otros reparos vaginales. En este mo- de tela sintética.
mento es esencial la evaluación de la apertura
final del introito que se une a las dos pinzas La disección es realizada de la misma for-
en la línea media. Una incisión triangular es ma descrita anteriormente, por todo el nivel
realizada en la piel sobre el cuerpo perineal. II de DeLancey. La tela sintética debe de ser
Abajo del himen se visualiza el muslo trans- medida de acuerdo con el tamaño del septo
verso del perineo, que será aproximado hasta expuesto. Su fijación debe de ser sin tensión,
la línea media juntamente con la fáscia del con suturas laterales en los muslos ascensores
muslo pubococcígeo, con suturas apartadas del anus y distal mente en el cuerpo perineal.
con hilo absorbible. La sutura de la piel debe El uso de materiales sintéticos presenta
de ser realizada longitudinalmente, sin ten- como complicaciones mas frecuentes erosión,
sión, con puntos separados invertidos, lo que infección y dispare unía.
irá minimizar los efectos adversos relaciona-
dos arriba (figura 9). TÉCNICA DEL PUENTE PERINEAL

El principal objetivo de esta técnica es

aproximar la fáscia rectovaginal hasta la línea
media utilizando la pared vaginal como re-
fuerzo posterior. Se tracciona la mucosa vagi-
nal como descrito anteriormente. Se realizan
incisiones bajo tensión, abarcando la mucosa
vaginal y la fáscia rectovaginal en conjunto
(figura 11).
Estas son paralelas longitudinales que se
inician en una tercera incisión transversal rea-
Figura 9. La sutura de la piel debe de ser realizada
longitudinalmente, sin tensión, con puntos separados lizada prójimo al fondo de la bolsa posterior
invertidos. (utilizada para corrección de la enterocele si

184 U R O G I N E C O L O G I A
necesario) y terminan prójimo al introito. De- En seguida se cierra la mucosa vaginal
limitan una faja de la mucosa vaginal entre 1 con sutura continua de hilo absorbible, se-
e 1,5 cm. de largura formando así un puente pultando el puente (B), (figura 15).
(figura 12). La restauración de la integridad del cuer-
Se cauteriza toda la pared vaginal del po perineal es el último objetivo de esta téc-
puente, y se hace una sutura continua de sus nica que es realizada como descrito anterior-
bordes, invirtiéndolas para evitar la formación mente. La porción distal del puente es así fi-
de cistos vaginales futuros (Figura 13). jada en el cuerpo perineal (figura 16).
Se realiza la fijación craneal del puente Al final de todas las correcciones de reto-
suturándolo al complejo cardinal útero-sacro celes, debe ser realizado un toque retal para
y la fijación caudal en el cuerpo perineal. (Fi- evaluación de la integridad de la mucosa re-
gura 14). tal (figura 17).

Figura 11. Incisión de la

mucosa vaginal para for-
mar el refuerzo.

Figura 12. Faja de muco-

sa (puente) después de la
liberalización de los tejidos
adyacentes.

Figura 13. Cauterización

del puente en toda su ex-
tensión.

Figura 14. Fija-

ción craneal y cau-
dal del puente.

Figura 15. La puente debe de ser sepul- Figura 16. Fijación del puente en el cuer-
tada con la aproximación de la mucosa po perineal. CP= cuerpo perineal.
vaginal adyacente a través de la sutura
contínua.M=mucosa vaginal; P=puente.
Figura 17. Toque retal que averigua el
restablecimiento del septo rectovaginal.

U R O G I N E C O L O G I A 185
 COMENTARIOS de la elasticidad de la vagina puede ser factor
crucial en la fisiología y en el soporte de los
Las principales complicaciones pre ope- órganos pélvicos.
ratorias de la corrección de las retoceles in- El índice no exitoso y recidiva de las re-
cluyen sangramiento excesivo y lesión retal. toceles es variable.
Idealmente las lesiones del recto deben de ser Existe la creencia entre las mujeres que
identificadas en el momento y corregidas in- tuvieran partos vaginales de que existe nece-
mediatamente. Después el acompañamiento sidad de una plástica del perineo. Entonces,
es individualizado, teniéndose un cuidado es- se deposita en esta intervención la solución
pecial con el uso de laxativos y dietas sin fi- para los problemas sexuales. Es importante
bras para disminuición y ablandamiento de detallar el examen de todos los compartimien-
la masa fecal, evitando la distensión de la su- tos del entarimado pélvico y la relación de los
tura retal. prolapsos con la disfunción relatada sea ella
Los prolapsos recurrentes y la dispare unía urinaria, intestinal o sexual. El cirujano debe
son las complicaciones tardías mas frecuen- estar bien familiarizado con la anatomía y las
tes. La función sexual puede ser comprome- técnicas, pues puede ser sorprendido con de-
tida después de cirugías vaginales para correc- fectos de fáscias y muslos no diagnosticados
ción de prolapsos en cualquiera de sus com- en el pre operatorio que traerán como conse-
partimentos, siendo, entretanto mas frecuen- cuencias modificaciones pre operatorias ne-
tes en el compartimiento posterior. Esto se cesarias al éxito anatómico y funcional de la
debe al acortamiento de la vagina y/o estre- cirugía.
chamiento de la vagina o del introito vaginal
y retirada excesiva de la mucosa que puede LECTURA RECOMENDADA
llevar a estos síntomas prematuros o tardíos
en la menopausia o en la senilidad. 1. DeLancey JO, Anatomic aspects of vaginal eversion
La colporafia es la técnica mas utilizada after hysterectomy. Am J Obstetric Gynecology 1992;
166(6): 1717-24.
y tiene resultados satisfactorios para síntomas
2. Kanh MA, Stanton SI. Posterior colporraphy: its
locales como peso vaginal y relajamiento de effects on bowel and sexual function. Br J Obstetric
la apertura del hiato genital. Entretanto, exis- Gynecology 1997, 104:82-86.
ten relatos de dispare unía en hasta 30% y 3. Kelvin FM, Maglinte DDT, Benson JT, Evacuation
otras disfunciones sexuales después de la col- proctography (defecography): an aid to the investiga-
porafia posterior. No fueron encontrados fac- tion of pelvic floor disorders. Obstet Gynecol 1994,
83: 307-314.
tores predictivos que llevarían a una mejora 4. Petros PE, Ulmsten U. An integral theory and its
de la función intestinal y de la remisión de method for the diagnosis and management of female
gases vaginales. Son relatadas tasas de suceso urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1993;
con aproximación de la fáscia rectovaginal en- 27 (Suppl 153):1-93.
tre 77 y 82%, en seguimiento de hasta 18 5. Petros, PE. Development of generic models for am-
bulatory vaginal surgery - a preliminary report. Int
meses. Estos estúdios también revelaron ta-
Urogynecol J 1998, 9:19-27.
sas menores de dispareunia pos operatória, en 6. Petros PE. Vault Prolapse I: Dynamic supports of the
comparación con las técnicas que realizaban vagina. Int Urogynecol J 2001; 12:292-295.
plica turra muscular. La corrección de los 7. Petros PE. Vault Prolapse II: Restauration of dyna-
niveles II e III de DeLancey por el reparo del mic vaginal supports by infracoccygeal sacropexy, an
“puente” posterior crea un refuerzo natural axial day-case vaginal procedure. Int Urogynecol J
2001; 12:296-303.
en la pared posterior y lateral de la vagina, a 8. Porter WE, Steele A, Walsh P et al. The anatomic
través del exceso de la mucosa (puente), que and functional outcomes of defect specific rectocele
evita un posible estrechamiento de la vagina, repairs. Am J Obstetric Gynecology 1999; 181: 1353-
manteniendo su elasticidad. Esta preservación 1358.

186 U R O G I N E C O L O G I A
30 Fístulas vesicovaginales
PAULO PALMA
ROGÉRIO DE FRAGA
CÁSSIO RICCETTO

INTRODUCCIÓN prosiguiendo con el retiro de las gasas y la

observación de las mismas (figura 1). El estu-
Las fístulas vesicovaginales se caracteri- dio con colorantes y tapones vaginales per-
zan por la perdida urinaria constante a través mite, también, distinguir las fístulas vesico-
de la vagina, en ausencia de esfuerzo físico. vaginales de las ureterovaginales, una vez que
En las pérdidas típicas, no ocurre repleción las ultimas no colorean los tampones la ma-
vesical suficiente para desencadenar la mic- yoría de las veces, por ser unilateral, la perdi-
ción, que esta ausente. Mientras tanto, las fís- da urinaria constante esta asociada a miccio-
tulas pequeñas se pueden presentar como una nes preservadas.
pequeña perdida, referida por la paciente
como una descarga vaginal asociada a la mic-
ción, en menor volumen.

a. Examen físico
Al examen físico se puede evidenciar el
drenaje continuo de orina por la vagina, der-
matitis amoniacal, además de las incrustacio- Figura 1. Prueba con colorantes y tapones vaginales.
nes calcáreas en el vello púbico. El orificio
vaginal no siempre es de fácil identificación b. Exámenes complementarios
durante el examen con especulo, sobretodo si
este es realizado en el puerperio temprano, Urografía excretora
cuando el diagnostico diferencial con LO- Es obligatoria en el estudio de las porta-
QUIACAO FLAVA y la incontinencia urina- doras de fístulas vesicovaginales, con el obje-
ria de esfuerzo es necesario. tivo de evaluar el tracto urinario superior (fi-
En los casos que generan duda, se realiza gura 2).
inmediatamente una prueba con colorante
intravesical. En este caso se emplea el azul de
metileno diluido en solución fisiológica, el cual
es infundido a través de un catéter foley ure-
tral, hasta lograr la repleción vesical, mien-
tras se procura observar el drenaje al examen
con el especulo. Cuando las fístulas son pun-
tiformes, puede no existir un drenaje inme-
diato de la solución azulada por la vagina. Se
procede entonces a realizar el taponamiento
vaginal con compresas de gasa, solicitando a Figura 2. Urografía excretora demostrando presencia de
la paciente que camine por algunos minutos, fístula ureteral.

U R O G I N E C O L O G I A 187
 En las fístulas obstétricas, la posibilidad Biopsia
de involucrar el uréter es elevado, en virtud Todos los casos de etiología neoplásica
del riesgo isquémico del trígono. En la cisto- deben ser evaluados cuando existe la presen-
grafia (figura 3a y 3b) y en el vaginograma cia de un tumor. La biopsia del borde fistulo-
(figura 4a y 4b) pueden ser útiles en el diag- so esta indicado ante la sospecha de un pro-
nostico de las fístulas de pequeño calibre, en ceso neoplásico activo. En esta situación, la
casos seleccionados. corrección deberá esperar su resolución y en
el caso en el cual no exista posibilidad tera-
Cistoscopia péutica, se decide a favor de una derivación
La cistoscopia tienen el objetivo de loca- definitiva. El grado de endoarteritis oblite-
lizar un orificio fistuloso en relación a los rante verificada por biopsia de fístulas actíni-
meatos ureterales, permitiendo la clasificación cas permitirá inferir su pronóstico.
de las fístulas en supra e infra trigonales. Per-
mite también, la investigación de orificios fis- c. Momento adecuado de la intervención
tulosos múltiples, la presencia de cuerpos ex- Es motivo de intenso debate, con defen-
traños y verificar las condiciones de la mucosa sores de abordaje precoz (3 a 4 semanas des-
vesical. La cistoscopia puede ser útil en el in- pués del inicio de la perdida urinaria) y tar-
traoperatorio, permitiendo la cateterización de día (3 a 6 meses después de la inicio de la
seguridad de los uréteres cuando la corrección perdida). De forma general, se considera que
es ejecutada por vía vaginal. (Figura 5a y 5b). la corrección debe ser indicada una vez que
las alteraciones inflamatorias locales están con-
troladas, tomando como referencia el examen
ginecológico y de cistoscopia. La mayoría de
las pacientes evaluadas de esta forma pueden
ser operadas con seguridad dos meses después
del inicio de los síntomas, sin prejuicios, en
relación al abordaje tardío. En las fístulas
postradioterapia, la corrección debe esperar a
la resolución completa de los efectos genera-
dos por la irradiación sobre los tejidos, lo cual
Figura 3a y 3b. Cistografia mostrando el llenado de la
cavidad vaginal con contraste en una paciente portadora de
puede demorar hasta un año después de la
fístula vesicovaginal. A un lado esquema ilustrando el trayec- aparición de la lesión.
to fistuloso (seta) entre la vejiga (B) y la vagina (V).
d. Cuidados preoperatorios
Se emplea en forma rutinaria el antibió-
tico profiláctico de largo espectro, que debe
ser iniciado 24 horas antes del procedimien-
to y ser mantenido hasta el retiro del catéter

Figura 4a. Vaginograma evidenciando fístula vesicovaginal.

(Seta inferior: Vagina recibiendo contraste a través de la
sonda Foley. Seta superior: pre llenado vesical.
Figura 4b. Vaginograma revelando fístula ureterovaginal con
reflujo bilateral después de una histerectomía radical, nótese Figuras 5a y 5b. Cistoscopias evidenciando orificio fistuloso
la presencia de grapas metálicas. vesicovaginal. (Setas) Gentilmente cedidas por Dr. Alain Pigné.

188 U R O G I N E C O L O G I A
uretral. Se debe tomar un cuidado especial pas fundamentales: (a) exposición del orificio
con la antisepsia vaginal, una vez que el dre- fistuloso, (b) disección del trayecto fistuloso,
naje prolongado de orina favorece la coloni- (c) identificación y desmembramiento de las
zación bacteriana de la vagina, lo cual puede paredes vaginal y vesical y (d) sutura de am-
comprometer la cicatrización local, predispo- bas en forma sobrepuesta, sin tensión, utili-
niendo las recidivas. En el caso en el cual exista zando suturas absorbibles. El tratamiento por
la posibilidad de realizar procedimientos aso- vía endoscopica incluye la fulguración eléc-
ciados a la corrección de la fístula, tales como trica del trayecto fistuloso, el cual puede ser
la ampliación vesical, se debe instituir la pre- asociado a la inyección endoscopica de sus-
paración intestinal preoperatoria e incremen- tancias con la finalidad de ocluir el trayecto
tado el cubrimiento antibiótico debe ampliar- entre la vejiga y la vagina. En este sentido, ya
se contra bacterias anaeróbicas. El empleo de fueron empleados el teflón y el colágeno bo-
estrógenos por vía oral puede ser necesario en vino. A pesar de las ventajas obvias para el
los casos con hipoestrogenismo evidente. paciente, solamente fístulas con un orificio
de diámetro igual o inferior a 3 mm pueden
e. Aspectos relacionados a la actividad sexual ser tratadas de esta manera.

La paciente debe ser consultada en rela- g. Interposición de colgajos

ción a las expectativas de la actividad sexual La interposición de tejidos esta indicada
futura, en virtud de las necesidades de la pre- con mas frecuencia en las fístulas recidivadas,
servación vaginal. Los casos de estenosis, par- de grandes dimensiones y, obligatoriamente,
ticularmente después de la radioterapia, pue- en aquellas relacionadas a radioterapia pre-
den necesitar de colgajos para la ampliación via. El dominio del empleo de colgajos ( pe-
vaginal. Por otro lado, en las pacientes sexual- ritoneo, epiplón mayor, músculo bulbocaver-
mente activas, la realización de COLPOCLEI- noso, paredes vaginales, mucosa vesical ) por
SE puede aumentar las posibilidades de cura parte del cirujano es obligatorio una vez que
de la fístula y con menor morbilidad. la evaluación preoperatoria no siempre per-
mite diferenciar en cuales situaciones estos
f. Vía de abordaje quirúrgico serán necesarios. Fueron descritos interposi-
Esta condicionada al entrenamiento y la ciones de injertos de mucosa vesical y de pe-
experiencia del cirujano ( Tabla 1 ). Indepen- ritoneo parietal entre las suturas vaginal y
dientemente del abordaje vaginal abdominal, vesical. Como no presentan pedículos vascu-
la mayoría de las técnicas implican cuatro eta- lares propios, funcionan como un ANTEPA-

TABLA 1
FÍSTULAS VESICOVAGINALES - CRITERIOS PARA EL ABORDAJE QUIRÚRGICO

Vía vaginal Vía abdominal

· Orificio abajo de la barra interureteral · Orificio arriba de la barra interureteral

· Fístulas simples (orificio único) · Fístulas complejas o recidivas

· Tracto urinario superior normal · Estenosis / fístula ureteral asociada

· Buena distensibilidad vaginal y vesical · Radioterapia pélvica
· Corrección de distopias asociadas · Cirugía abdominal concomitante
(ej: enterocistoplastia)

U R O G I N E C O L O G I A 189
 RO, no permitiendo la cicatrización cruzada TABLA 2
de las suturas vesical y vaginal. A pesar de la FÍSTULAS VESICOVAGINALES
simplicidad de la técnica, son pocos emplea- OPCIONES TERAPÉUTICAS

dos en la practica clínica. Tratamiento clínico

· Drenaje vesical prolongado
h.. Forma y periodo de drenaje vesical posto-
peratorio. Acceso vaginal
· Técnica de desmembramiento por vía vaginal
Corresponde al cuidado postoperatorio · Técnica de Martius.
más importante. Su finalidad es evitar la dis- · Colgajo cutáneo glúteo
tensión de la sutura de la pared vesical. Ge- · Colgajo mío cutáneo del músculo grácilis
neralmente es realizada por medio de un ca-
téter Foley por vía uretral o, eventualmente, Acceso abdominal
por vía suprapúbica. En casos seleccionados, · Técnica de desmembramiento
por vía abdominal
puede ser necesaria la manutención temporal
· Colgajo en Y-V
de catéteres ureterales, exteriorizándolos a tra- · Colgajo peritoneal
vés de la uretra, disminuyendo el contacto · Colgajo intestinal
directo de la orina con la sutura vesical. · Interposición del epiplón mayor.
· Injerto de mucosa vesical
TECNICAS QUIRURGICAS · Injerto de peritoneo
· Corrección laparoscópica
Existen múltiples alternativas para el tra- · Derivaciones urinarias
tamiento de las fístulas vesicovaginales (tabla
2). En varias situaciones, la combinación de Acceso endoscópico
procedimientos funcionalmente complemen- · Fulguración del trayecto fistuloso
tarios puede ofrecer mayores posibilidades de · Coaptación del trayecto fistuloso
cura a la paciente. De esta forma, el cirujano (teflón / colágeno)
debe, obligatoriamente, dominar técnicas di-
versas y, basándose en su experiencia y en el
hallazgo intraoperatorio, decidir cual es la
mejor forma de corrección del defecto, respe-
tando los principios de tratamiento de las fís-
tulas ya presentados.

a Desmembramiento por vía vaginal

Se realiza una incisión en “J” invertida
Figuras 6a y 6b. Identificación y disección del orificio fistuloso
en la pared anterior de la pared anterior vagi- (Gentilmente cedido por el Dr. Shlomo Raz).
nal, circuncidando el orificio fistuloso. La
sutura vesical es dispuesta en sentido perpen-
dicular a la sutura vaginal, siendo ambas rea-
lizadas con suturas absorbibles para evitar la
sobre posición de suturas. (Figura 6a y 6b).
En esta técnica el orificio fistuloso no es
resecado con el objetivo de evitar el aumento
de la lesión. Para esto el primer plano de la
Figura 6c-6d. Sutura del orificio fistuloso y figura 6d: ilus-
suturas es realizado en los bordes del trayecto tración demostrando la sutura de la fáscia vésico pélvica
(Figura 6c ). Se continua un segundo plano sobre la sutura del trayecto fistuloso.

190 U R O G I N E C O L O G I A
con los puntos de la fascia vésico pélvica que
recubre la sutura anterior (Figura 6d).
La rotación del colgajo de pared vaginal
sobre las suturas anteriormente mencionadas
tiene como finalidad sobreponer un tejido
vascularizado, auxiliando la cicatrización y
evitando el alineamiento de las suturas (Fi-
gura 6e y 6f )
El empleo de colgajos entre las suturas
vesicales y vaginales están indicadas cuando
existe compromiso de la vitalidad de la pared Figura 8. Interposición del colgajo de Martius sobre la sutu-
vaginal, destacándose el colgajo de Martius. ra de la pared vesical.
Este injerto es confeccionado a partir de la
disección de un colgajo fibroadiposo del la- neo glúteo y el colgajo miocutaneo del mús-
bio mayor, con el pedículo basado en la arte- culo gracilis, que constituyen alternativas para
ria pudenda externa (Figura 7), que es trans- la reconstrucción del canal vaginal, en casos
puesto sobre la pared e interpuesto sobre en- seleccionados.
tre las suturas vesical y vaginal (figura 8 ).
Además de esto, son descritos el colgajo cutá- b. Autocistoplastia (Corrección en Y-V)
La cirugía es realizada con el paciente
en posición de litotomía, permitiendo el abor-
daje perineal en caso de que sea necesario. El
acceso a través de una laparotomía mediana
infraumbilical generalmente provee una bue-
na exposición pudiendo ser prolongada cra-
nealmente si se requiere. El acceso a la vejiga
puede ser por vía extraperitoneal o trasperi-
toneal, y el trayecto fistuloso es abordado por
vía transvesical. Se realiza una cistotomía trans-
Figura 6e-6f. Esquema del aspecto final de la corrección, versa amplia, en la pared vesical anterior, que
evidenciando el colgajo de la pared vaginal colocado sobre es previamente disecada de sus adherencias
las dos suturas anteriores.
con el pubis. A continuación se procede a
identificar y cateterizar los meatos ureterales
en forma bilateral (figura 9). El trayecto fis-
tuloso es identificado y la pared vesical es in-
cidida con resección amplia del tejido peri
fistuloso fibroesclerótico. Puntos de reparo en

Figura 7. La confección del colgajo de Martius es realizada

a través de la disección del tejido fibroadiposo del labio
mayor. En la disección se debe evitar la electro coagulación
y las ligaduras en la base del colgajo que es pediculado en la Figura 9. La cistotomía transversa expone el orificio fistuloso
arteria pudenda externa. y los meatos ureterales son cateterizados por seguridad.

U R O G I N E C O L O G I A 191
 los bordes de la fístula facilitan la disección
(figura 10).

Figura 12a e 12b. Avance del colgajo vesical sobre la pared

vaginal, sin sobre posición de las líneas de sutura.
transperitoneal, si es posible, se recomienda
la sutura del pliegue peritoneal en catgut sim-
Figura 10: Puntos de reparo en los bordes de la fístula faci-
ple 2/0, con el fin de garantizar que la sutura
litan la disección y la extracción del trayecto fistuloso por vía de la pared vesical permanezca en situación
transvesical. extravesical (figura 13 a y 13 b).
Es fundamental la disección y la identi-
ficación de la pared vaginal. Esta es suturada
longitudinalmente con puntos separados de
catgut 2.0, permitiendo el drenaje vaginal de
eventuales colecciones del fondo de saco pos-
terior. Inmediatamente se obtiene un colgajo
en forma de V con una base los mas amplia
posible, comprometiendo todas las capas vesi-
cales, extendiéndose hacia el fondo vesical, te- Figura 13 a e 13b. Aspecto final del cierre del orificio
niendo como ápice el sitio primario de la fís- fistuloso.

tula. Partiendo de ese punto, se prolonga la El espacio de Retzius es drenado con

incisión en dirección al cuello vesical, crean- penrouse. Se sutura a continuación el perito-
do una incisión en forma de Y, que permitirá neo pariental, los planos músculo aponeuró-
el cierre a manera de una plastia Y-V sin so- ticos y la piel. El catéter foley debe ser man-
bre posición de las suturas vaginal y vesical tenido por siete a diez días. Antibiótico tera-
(figura 11). pia y terapia hormonal son cuidados adicio-
nales recomendables en esta situación.

c Técnica de interposición de epiplón mayor

En este procedimiento, se procede con
una incisión mediana infrumbilical, que po-
drá eventualmente ser prolongada craneal-
Figura 11. Sutura longitudinal de la pared vaginal y confec- mente para facilitar el acceso a la curvatura
ción de un colgajo de la pared vesical en “Y”. gástrica mayor. Inicialmente se debe realizar
un cuidadoso inventario de la cavidad abdo-
Se realiza enseguida, el avance del colga- minal, observándose, particularmente, las
jo vesical sobre la sutura vaginal, lo cual es adherencias entre la pared vesical anterior y
suturado a la pared vesical normal en dos pla- el pubis y entre las asas intestinales y la cú-
nos, muscular con puntos simples en catgut pula vaginal. Esos parámetros, asociados al
2.0 y mucoso, con puntos continuos simples pronóstico oncológico de las enfermedad de
de 3.0, sin sobre posición entre las dos líneas base y las dimensiones de la fístula, orienta-
de sutura (figura 12ª y 12b) ran la conducta del cirujano, que podrá pro-
Los catéteres ureterales son retirados y la seguir con la corrección primaria de la fístula
pared vesical suturada en dos planos, de la o convertir el procedimiento para una deriva-
misma forma. Cuando se realiza el abordaje ción urinaria definitiva.

192 U R O G I N E C O L O G I A
 En el caso en que se recomienda el trata- a una gran variedad de las posibilidades téc-
miento primario, se procede a la disección cui- nicas. Las tasas de cura deben ser considera-
dadosa de todas las adherencias intestinales de das en términos de cierre de la lesión en la
la cúpula vaginal. En este sentido, el tacto va- primera operación y varían de 60 a 98%.
ginal, realizado por un auxiliar, puede orientar Hilton en 1998 describió en su serie de
la disección y minimizar los riesgos de lesión 140 pacientes una tasa de cura de 95%, con-
intestinal. En seguida, se realiza una incisión tando como principal indicación de esta ci-
longitudinal de la pared vesical, iniciando en rugía, las fístulas post histerectomía.
la cúpula y progresando por la pared vesical
posterior hasta el orificio fistuloso. El trayec- COMENTARIOS
to fistuloso es circuncidado y las paredes vesi-
cal y vaginal son desmembradas. Debido a la En las histerectomías y en las cesáreas, la
posibilidad de compromiso ureteral por la fi- vejiga es mas frecuentemente lesionada a ni-
brosis se recomienda mantener los catéteres ure- vel del fondo de saco vaginal anterior. De esta
terales bilaterales durante todo el procedimien- forma, la disección cuidadosa de la región,
to. La pared vaginal es suturada con puntos utilizando, si es necesario, un catéter foley
separados de poliglactina 2.0. La mucosa vesi- vesical para orientación, además del llenado
cal es suturada con puntos continuos de cat- de la vejiga con solución fisiológica, puede
gut simples 3.0 y el plano muscular con pun- ser útil en determinadas circunstancias. Co-
tos separados de poliglactina 3.0. Se procede lorantes urinarios como el índigo carmín o el
con la disección de las adherencias entre el epi- azul de metileno pueden ser administrados
plón mayor y el colon transverso, la cual debe por vía intravenosa durante el procedimien-
prolongarse hasta las curvaturas esplénica y he- to, en casos de duda. Si una lesión vesical es
pática. La curvatura mayor del estomago es ex- identificada, la pronta corrección, asociada al
puesta y, en caso necesario, la arteria gastroe- drenaje vesical prolongado (7 a 10 días) en el
piploica derecha puede ser seccionada, a fin de postoperatorio, prevendrá, en la mayoría de
aumentar la extensión del colgajo. En seguida, la ocasiones, el desarrollo de una fístula. Ade-
se incide el pliegue peritoneal junto a la gotera más de esto, hasta el 10 % de las fístulas ori-
parietocolica izquierda, siendo el colon y el sig- ginadas después de los procedimientos qui-
moide dislocados medialmente, creando un rúrgicos, pueden evolucionar con la resolu-
lecho para la movilización del colgajo de epi- ción espontánea cuando el diagnostico es rea-
plón mayor hasta la pelvis, sin tensión sobre el lizado en el periodo postoperatorio inmedia-
mesenterio. El colgajo es, entonces, interpues- to, mediante la manutención de un drenaje
to y fijado entre las suturas vesical y vaginal. vesical adecuado a través de un catéter foley.
Además de mantener un catéter vesical por un En tanto, el índice de resolución espontánea
periodo mínimo de 14 días, se debe proceder tiende a disminuir con el tiempo, tornándo-
a drenar adecuadamente la cavidad peritoneal. se improbable después de tres semanas.
Eventualmente, se podrá indicar el mante- Las tasas de éxito disminuyen significati-
nimiento del catéter ureteral en el periodo vamente en cada nuevo procedimiento, sien-
postoperatorio. (Figura 14 a - 14 f ). do por tanto imperativos los cuidados descri-
tos en este capitulo, en relación a la prepara-
RESULTADOS ción del paciente y a la escogencia de la técnica.
La corrección por vía laparoscópica viene
Es extremadamente difícil efectuar com- ganando adeptos cada día, por ser una alter-
paraciones entre los resultados del tratamiento nativa menos agresiva, y que produce resulta-
quirúrgico en las diferentes series, pues no dos comparados a los de la vía abierta.
existe padronización de las lesiones asociadas

U R O G I N E C O L O G I A 193
 A B
Figura 14a. Acceso transvesical con
acceso al trayecto fistuloso

Figura 14b. Paso de sonda nasogástrica

a través del trayecto fistuloso.

C D

Figura 14c. Después de la resección del trayecto fistuloso, se realiza sutura por planos a fin de realizar el cierre del área
comprometida.
Figura 14d. Colgajo del epiplón mayor preparado para la interposición entre las paredes vaginal y vesical.

E F

Figura 14e. Aspecto final de la interposición del colgajo omental

Figura 14f. Esquema demostrando la correcta localización del omento mayor entre la vejiga y la vagina.

LECTURA RECOMENDADA 7. Palma PCR, Riccetto CLZ, Dias ACFo, Netto NRJr.:
Lesões Ureterais em Cirurgia Ginecológica. Jornal
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NRJr.: Urologia. Roca, São Paulo, 1a. edição, 1986.

194 U R O G I N E C O L O G I A
 Manejo laparoscopico de las
31 Fistulas Vesico-vaginales.
RENE J AVIER SOTELO, ALEJANDRO G ARCÍA SEGUI, PILAR CEBALLOS DOMÍNGUEZ
CENTRO DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Y MÍNIMAMENTE INVASIVA, I NSTITUTO MÉDICO LA FLORESTA, DEPARTA-
MENTO DE UROLOGÍA. CARACAS / VENEZUELA

INTRODUCCIÓN dentro de la fístula, así como lesiones asocia-

das del uréter las cuales se pueden encontrar
Incidencia y etiología en un 10-15% de los casos de fístulas vesico
vaginales1.
La literatura reciente reporta que la his- En la literatura se describe que la locali-
terectomía abdominal es la causa más frecuen- zación más frecuente de la fístula es la pared
te de fístula vesico-vaginal. Se estima que la posterior de la vejiga, superior al trígono. El
incidencia oscila entre 0,3 – 2 %. 1 93% de los casos reportados en nuestra serie
Entre otras causas comunes de fístula fueron supratrigonales. 1–5-16
vesico-vaginal tenemos trauma obstétrico,
traumatismo pélvico, cuerpo extraño, cirugía Tratamiento
uroginecológica y radioterapia en pelvis. 1
Dos teorías explican la formación de la Tratamiento Conservador:
fístula durante la histerectomía, la primera Una vez que la fístula es diagnosticada
sugiere que un punto inadecuadamente co- debe iniciarse el manejo conservador, el cual
locado entre la reflexión de la pared posterior incluye sonda vesical por varias semanas, an-
de la vagina y la vejiga, causará presión y ne- tibioticoterapia y en caso de fístulas peque-
crosis con posterior pérdida de tejido y la for- ñas se puede utilizar la fulguración del área.
mación de la fístula. La segunda teoría sugie- La tasa de éxito de este manejo es de 7% a
re que una lesión no identificada sobre la pa- 12.5%.6, 7,8.
red vesical trae como consecuencia un urino-
ma que posteriormente se evacua por la cú- Tratamiento Quirúrgico abierto:
pula vaginal. 2,3 Cuando no se logra la respuesta esperada
con el manejo anteriormente descrito, tiene
Diagnóstico indicación la cirugía abierta; con una tasa de
El diagnóstico de fístula vesico-vaginal es éxito de 75-95 % y una recurrencia de 10
usualmente obvio y puede corroborarse pa- %.5,9 La fístula vesico-vaginal puede ser repa-
sando un catéter dentro de la vejiga e insti- rada por diversas técnicas, dependiendo de la
lando azul de metileno el cual se evidenciará etiología, localización y preferencia del ciru-
en vagina. La evaluación cistoscópica es im- jano.10
perativa para conocer la localización de la fís- Lee et al. recomienda el abordaje abdo-
tula. Estudios realizados describen los bene- minal cuando hay una inadecuada exposición
ficios de la vaginoscopia y la cistoscopia para de la fístula por una localización muy alta,
la evaluación. 1-4 La urografía de eliminación proximidad de la misma a los uréteres, enfer-
es esencial en la evaluación preoperatoria, ya medades pélvicas asociadas o la presencia de
que permite descartar compromiso ureteral múltiples fístulas11.

U R O G I N E C O L O G I A 195
 Abordaje Abdominal Quirúrgico laparoscópico:
En la literatura se han reportado algunos
- Técnica abdominal transperitoneal: casos de reparación laparoscópica de fístula
La técnica transperitoneal más utilizada vesico-vaginal. 7, 9,15 Los autores reportan 15
es la operación de O’Conor6 que se ca- casos de fístulas vesico-vaginales reparadas por
racteriza por una apertura bivalva com- vía laparoscópica transperitoneal16. La técni-
pleta de la vejiga y a través de esta la exé- ca laparoscópica respeta los principios de la
resis del trayecto fistuloso, cierre de va- reparación por vía abdominal y aprovecha los
gina y vejiga en planos diferentes con beneficios de la magnificación de la imagen,
colocación de flap de peritoneo. lo cual permite una gran precisión en la iden-
tificación del trayecto fistuloso, en su resec-
- Técnica abdominal extraperitoneal: ción y en la reparación de los tejidos involu-
Se han reportado en la literatura múlti- crados. Además de los beneficios de la cirugía
ples modificaciones a las técnicas pro- mínimamente invasiva como son: recupera-
puestas inicialmente, tenemos los abor- ción postoperatoria más rápida, menor per-
dajes extraperitoneales transvesicales como manencia hospitalaria, menor morbilidad
el descrito por Cetin et al.12 con una cis- perioperatoria, menor dolor y convalecencia
totomía vertical anterior limitada, disec- más breve.
ción del trayecto fistuloso, localización y El abordaje siempre ha sido un tópico
cierre de la vagina por esta vía, disminu- controversial, algunas series como las de Webs-
yendo la morbilidad del abordaje intra- ter y Raz 1,8 tienen una alta tasa de éxito por
peritoneal y con una muy buena tasa de vía vaginal exclusivamente. La elección final
éxito (93-100%) según sus autores. del abordaje depende de varios elementos: de
la experiencia y familiaridad del cirujano con
Abordaje Vaginal una determinada técnica, el tipo de fístula a
En cuanto al abordaje vaginal tenemos tratar, y la ubicación de la misma.
la técnica de Latzo que realiza una incisión
amplia de la vagina alrededor del trayecto fis- SELECCIÓN DE PACIENTES
tuloso y procede a la reparación de la vejiga
por esta vía con posterior cierre vaginal. La Indicaciones
técnica de Martius repara la fístula e interpo- Se pueden aplicar los criterios de selec-
ne un flap de músculo bulbo cavernoso y la ción de Lee et al. para el abordaje abdominal
de Raz usa un flap de peritoneo13, técnicas abierto a la laparoscopia y otras:
como la descrita por Iselin y seguida por a. inadecuada exposición de la fístula por
muchos otros autores en donde se extirpa toda una localización muy alta
la cúpula vaginal, lugar en el que generalmen- b. proximidad de la misma a los uréteres
te se encuentra el trayecto fistuloso.1-14 c. enfermedades pélvicas asociadas
d. presencia de múltiples fístulas
Mixto
Existe la posibilidad de realizar un abor- Adicionalmente tenemos:
daje abdominal y vaginal combinado a. Obesidad
(Twoumbly y Marshall) en casos complica- b. Manejo quirúrgico abierto fallido previo
dos como en aquellas fístulas de gran tamaño
post irradiación o reintervenidas.15 Se ha descrito anteriormente a las ciru-
gías previas y la obesidad como contraindica-
ciones relativas para los procedimientos lapa-
roscópicos. Aunque la experiencia de los pre-

196 U R O G I N E C O L O G I A
sentes autores es limitada, cuatro de las pa- mismo se intentará mantener al paciente li-
cientes tratadas por vía laparoscópica tenían bre de sonda vesical hasta el momento del
cirugía abierta abdominal previa fallida, en procedimiento.
estos casos la magnificación de los tejidos dada
por el laparoscopio fue una ventaja convir- Preparación del paciente
tiendo la cirugía previa en una posible indi-
cación. Igualmente, otra paciente presentaba o Dieta blanda la tarde anterior al día del
obesidad mórbida, y el abordaje laparoscópi- procedimiento en casa.
co fue ideal debido a la dificultad técnica que o Preparación intestinal anterógrada.
representaba el abordaje vaginal. o Ayuno desde las 22:00 horas del día pre-
vio a la cirugía.
Contraindicaciones o Ingreso del paciente el mismo día del
procedimiento.
Relativas: o Administración de una dosis previa I.V.
Cirugía intraperitoneal previa de antibiótico de amplio espectro (qui-
Infección de la pared abdominal nolona o cefalosporina).
Obstrucción intestinal
Preparación de sala quirúrgica y equipo
Absolutas operatorio
Peritonitis generalizada.
Enfermedad Obstructiva aérea severa. Equipo operatorio
Coagulopatía no corregida o incorregible. La disposición del equipo quirúrgico pre-
Enfermedad cardiaca no resuelta o ino- senta el anestesiólogo a la cabecera de la pa-
perable. ciente, el cirujano principal a la izquierda, el
Paciente con comorbilidad asociada se- primer ayudante a la derecha y el segundo
vera de otro origen que contraindique ayudante alterna su posición ubicándose sen-
cualquier tipo de manejo quirúrgico. tado entre las piernas de la paciente, para
Paciente que no desee ser sometido a manejar el cistoscopio, ó distalmente al ciru-
manejo quirúrgico. jano a la izquierda de la paciente (Ver esque-
ma 1 para disposición completa).
PREPARACIÓN PRE OPERATORIA
Instrumental Quirúrgico
Evaluación El instrumental requerido para la correc-
Como con cualquier tipo de cirugía es ción laparoscópica de una fístula vesicovagi-
necesario explicar al paciente claramente acer- nal se describe en la tabla 1.
ca del tipo de procedimiento a realizar, así
como lo novedoso de la técnica y su reciente Técnica
ingreso como opción terapéutica. Los riesgos
y complicaciones deben haber sido discuti- Posición del paciente:
dos, así como la posibilidad de terminar en 1. La paciente es colocada en decúbito dor-
una cirugía abierta debido a variaciones o al- sal, bajo anestesia general en posición de
teraciones anatómicas complejas o complica- litotomía, con cierta angulación en Tren-
ciones imprevistas que requieran de este ma- delemburg, aplicándosele medias an-
nejo. tiembólicas. Esta posición es óptima para
La mayoría de los pacientes son opera- permitir el paso del cistoscopio, la colo-
dos dos meses después de manejo conserva- cación de los catéteres ureterales, el caté-
dor infructuoso y al determinar la falla del ter a través de la fístula y simultáneamente

U R O G I N E C O L O G I A 197
 Preparación preliminar del paciente:

1. Se realiza cistoscopia y cateterización de

los uréteres con catéteres ureterales 5 fr.
para ayudar a su identificación durante
la apertura y cierre de la vejiga. Este pro-
cedimiento es llevado a cabo por el se-
gundo ayudante en forma simultanea a
la colocación de trocares.
2. Cateterización del trayecto fistuloso con
un catéter “ureteral” de diferente color a
los colocados a través de los meatos ure-
terales ó, en ocasiones, una sonda de fo-
ley según el diámetro del trayecto. Este
se introduce desde la vejiga hasta el in-
troito vaginal para facilitar su identifica-
FIGURA 1. Posicionamiento del equipo operatorio ción durante la escisión (ver figura 2). Si

realizar el abordaje laparoscópico trans-

peritoneal.
2. Brazos cubiertos y adosados a los costa-
dos de la paciente
3. Las extremidades inferiores deben que- Figura 2. Visión
de los catéteres
dar aseguradas ureterales y cate-
terización del tra-
yecto fistuloso

TABLA 1
INSTRUMENTOS EN REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE FÍSTULA VESICO VAGINAL

Citoscopía
Monitor para Cistoscopia simultánea Optica de 0º o 30º
Fuente y cable de luz 1 catéter ureteral 6fr
Cistoscopio rígido17/21 fr. Dos catéteres ureterales 5 fr.

Laparascopía
Monitor de laparoscopia Bisturí armónico (opcional)
Laparoscopio 10mm, Óptica de 0º Portagujas laparoscópicos (2)
Fuente de luz de xenón Tijera laparoscópica
Cámara de 1 ó 3 chips Pinzas grasping, Maryland, disector de ángulo recto,
allis
Insuflador de CO2 de alto flujo Cuatro Vicryl 2-0 aguja UR-6
Asa de coagulación en ángulo recto Dos Monocryl 2-0 aguja UR-6
Cánula de succión e irrigación Drenes (Penrose, Blake o Jackson-Pratt)
Trocares descartables: 10 o 12 mm(2) y de 5 mm(3) Sonda Foley 18 fr.

198 U R O G I N E C O L O G I A
 el paso desde la vejiga se dificulta debido - El primer ayudante sostiene la cámara
al edema del orificio fistuloso, se inyecta por el puerto umbilical con su mano iz-
azul de metileno y se cateteriza el trayec- quierda y el puerto inferior derecho de 5
to fistuloso realizando vaginosopia y re- mm para su mano derecha.
cuperando la guía en la vejiga. - El cirujano utiliza los puertos para-
3. Se introduce una compresa fijada en una rectales.
pinza Foester atraumática por vía vaginal
para elevar el fondo vaginal. Esto sirve Técnica quirúrgica
como referencia anatómica del fondo de
saco al ingresar a la cavidad abdominal. Liberación de adherencias:
Se realiza una inspección general de la
Abordaje: cavidad abdominal, se identifican las adhe-
Se emplea el abordaje transperitoneal la- rencias presentes y se liberan con tijeras lapa-
paroscópico bajo visión directa con técnica de roscópicas, electrocauterio o bisturí armóni-
Hasson, pues en todos los casos se trata de co, hasta permitir la visualización de las es-
pacientes con cirugías previas y la posibili- tructuras anatómicas, incluido el fondo de
dad de adherencias puede aumentar la mor- saco vaginal.
bilidad operatoria si es usada la aguja de Ve-
ress para el ingreso. Cistotomía guiada por la luz
del cistoscopio
Colocación de trocares Guiándose con la luz del cistoscopio
- Conexión y revisión previa de los equi- apuntando hacia la fístula, se realiza la cisto-
pos. tomía vertical con bisturí armónico, esto per-
- Inserción del primer trocar de 10 mm mite realizar la incisión en el sitio mas cerca-
transumbilical bajo visión directa, a tra- no al trayecto fistuloso logrando una menor
vés del cual se introduce el laparoscopio. longitud en la cistotomía (Figura 4).
- Insuflación del CO2 para crear el neu-
moperitoneo, prefijando la presión intra-
abdominal a 15 mmHg.
- Revisión e inspección de la cavidad ab-
dominal para verificar la ausencia de le-
siones en el ingreso.
- Bajo guía laparoscópica directa se intro-
ducen los trocares restantes: 3 trocares
de 5 mm y un trocar de 10 mm en he-
miabdomen inferior, en
distribución en “W”, la
misma que se emplea
Figura 4. Luz del cistoscopio dirigida al trayecto fistuloso
para la prostatectomía para guiar la cistotomía vertical
radical laparoscópica.
(Figura 3 Colocación de
trocares). Identificación y Apertura de la fístula
Se identifica el catéter “ureteral” o la son-
da de foley que cateteriza el trayecto fistuloso
y se continúa la incisión vertical en dirección
Figura 3. Coloca- distal hacia el catéter que define la fístula con
ción de trocares bisturí armónico, seccionando el borde pos-

U R O G I N E C O L O G I A 199
 terior del trayecto fistuloso exponiendo este
trayecto y el catéter en su entrada a la vagina
(Figura 5).

Figura 8. Resección
de bordes del trayec-

Figura 5a y b. Incisión vertical en la pared posterior de la

Figuras 9a y 9b. Di-
vejiga en la proximidad de la fístula vesico-vaginal
sección y separación
Esta disección amplia la comunicación del plano entre vagi-
na y vejiga.
entre la vejiga y la vagina (Figura 6), para evi-
tar la pérdida del neumoperitoneo se realiza
un taponamiento vaginal con compresas (Fi- Cierre vesical y vaginal
gura 7a) o se introduce una sonda de foley - Por medio de puntos de sutura laparos-
vía vaginal distendiendo su balón hasta 70cc cópica a “manos libres” con nudos intra-
(figura 7b). corpóreos se procede al cierre de ambas
estructuras. Resulta indistinto cerrar pri-
mero vagina o la vejiga.
- La pared de la vejiga se cierra en sentido
vertical; iniciando el primer punto con
sutura Vicryl 2-0 aguja UR-6, en el án-
Figura 6. Comunicación en- gulo más distal de la cistotomía, y se avan-
tre vejiga y vagina. za con puntos continuos perforantes to-
tales hasta alcanzar la mitad de la inci-
sión vesical. Seguidamente otra línea de
sutura es aplicada sobre el ángulo proxi-
mal de la incisión y se avanza igualmen-
te hasta la confluencia de ambas líneas
de sutura, lo cual permite una adecuada
tracción e identificación de los ángulos.
Finalmente se confecciona un segundo
Figura 7a. Taponamiento vaginal con compresas.
Figura 7b. Taponamiento vaginal con balón de sonda de plano de aproximación del detrusor con
foley. puntos separados.
- La rafia se realiza bajo asistencia cistos-
Separación de plano vesical y vaginal cópica. Se retiran los catéteres ureterales.
A pesar que es controversial, se procede a - Se evalúa la permeabilidad de la rafia vesi-
resecar los bordes del trayecto fistuloso (Fi- cal instilando 150 cc de solución salina
gura 8), pero sin el empleo de energía térmi- - Se del espacio vesico-vaginal con tijera.
ca utilizando la tijera laparoscópica. Se reali- procede al cierre de la vagina en sentido
za disección meticulosa en dirección caudal transversal, en un solo plano, perforante
del espacio vesico-vaginal con dicha tijera hasta total, bajo el mismo principio del cierre
lograr una separación satisfactoria entre am- vesical empleando dos segmentos de su-
bos órganos (Figura 9 a y b). tura, iniciando desde los bordes externos

200 U R O G I N E C O L O G I A
 que avanzan hasta confluir en el centro. - Evitar la obstrucción de la sonda de fo-
(Figura 10). ley.
- Lavado vesical únicamente de ser
necesario.

Cuidados ambulatorios
- Alimentación usual
- Retiro del drenaje a los 2 o 3 días según
evolución
- Antibiótico vía oral de elección por diez
días.
Figura 10. Cierre de la vejiga y la vagina.
- Retiro de sonda uretral a los 10 días pre-
via realización de cistografía.
Interposición de tejidos - Deambulación en casa.
- Finalmente, se interpone un segmento de - Incapacidad laboral por 20 días.
tejido, (apéndice epiplóica del sigmode, - Abstinencia sexual por 2 meses.
un parche o “flap” de epiplón o de peri-
toneo) en el espacio vesico-vaginal, el cual COMPLICACIONES
se fija a la pared anterior de la vagina con
un punto (figura 11). Debido al escaso número de casos repor-
tados de corrección de fístula vesico vaginal
por vía laparoscópica, no se puede establecer
aún una tasa definitiva de complicaciones ni
cual es la más frecuente. Se establece que las
complicaciones son las mismas de cualquier
procedimiento laparoscópico transperitoneal.

Figura 11. Interposición de Complicaciones anestésicas:

Tejido.
Además de las complicaciones inheren-
tes a la anestesia en sí, tenemos asociadas las
- Colocación de Drenaje (Dren de Penro- complicaciones descritas por el uso del dióxi-
se, de Blake o de Jackson-Pratt) por uno do de carbono como gas de insuflación al ab-
de los puertos inferiores de 5 mm. sorberse. Esto es más evidente en aquellos
- NO se deja cistostomía pacientes que sufren de enfermedades pulmo-
- Retiro de todos los trocares bajo visión nares o cardiacas severas.
laparoscópica
- Se deja sonda uretral foley 18 fr. Complicaciones generales:
Existe la posibilidad de producir un daño
MANEJO POST OPERATORIO neuromuscular (entiéndase déficit motor, sen-
sitivo o ambos, neuralgias, dolor en el hom-
Cuidado inmediato bro, etc.) en el paciente debido a la posición
- Tolerancia a la vía oral después de 6 ho- que se toma en brazos y piernas durante la
ras del procedimiento. litotomía, es por esto indispensable prestar
- Deambulación temprana. atención en la preparación y posicionamien-
- Analgésicos orales por 2 a 3 días. to del paciente, con los soportes adecuados
- Dos o tres dosis más del antibiótico se- para evitar las lesiones de este tipo.
leccionado por vía intravenosa.

U R O G I N E C O L O G I A 201
 Complicaciones al Ingreso a la cavidad: cares debe ser igualmente supervisado para
Lesiones vasculares: Vasos de la pared evidenciar sangrado por lesión vascular.
abdominal como la epigástrica o grandes va-
sos dentro de la cavidad Complicaciones postoperatorias:
Lesiones de víscera hueca. Además de las complicaciones por infec-
ción, obstrucción de la sonda, requerimiento
Complicaciones Intraoperatorias: de reintervención por lesiones inadvertidas,
o Lesiones vasculares mayores o menores. hematoma, etc., existe la posibilidad de la
o Lesiones de víscera hueca. reaparición de la fístula.
o Lesiones ureterales. En general, y debido a que hay pocos
o Requerimiento de conversión de la ciru- reportes en la literatura para poder realizar
gía. comparaciones, en la serie de los autores en el
93% de los casos se resolvió la patología fis-
Según la casuística de la serie de los au- tulosa. Se presentó recidiva de la patología en
tores16, las complicaciones se presentaron en un paciente. (Tabla 2)
dos pacientes (14%). Un caso presentó lesión
incidental de intestino delgado, que ameritó RESULTADOS
rafia intestinal laparoscópica y se complicó con
fístula enterocutánea de bajo gasto que mejo- En la serie de los autores16 se diagnosticó
ró con tratamiento conservador; esta pacien- la fístula vesico-vaginal en el 100% de los casos
te presentaba antecedente de 3 cirugías pre- con prueba de azul de metileno. La mayoría
vias que condicionó un proceso adherencial de los casos se mantuvo en terapia conserva-
importante. Otra paciente presentó lesión de dora por 2 meses. La ubicación de la fístula
arteria epigástrica durante la manipulación de fue principalmente supratrigonal (93%) y un
unos de los trocares que sangró en el post- caso intratrigonal (7%).
operatorio y ameritó reintervención para con- A trece pacientes (86%) se les realizó la
trol hemostático laparoscópico con Carter- resección operatoria de fístula vesico-vaginal
Thomason Device que evolucionó satisfacto- por laparoscopia, en 1 caso (7%) además se
riamente le realizó reimplante ureteral por laparosco-
pia y a otro caso (7%) se le practicó nefroure-
Lesiones al abandonar el campo: terectomía por laparoscopia debido a exclu-
Al terminar el procedimiento se debe sión renal por ligadura ureteral iatrogénica de
bajar la presión del neumoperitoneo para así 7 años de evolución post-histerectomía.
establecer si hay sitios de sangrado activo que El promedio de hospitalización fue de 3
hayan pasado desapercibidos. El retiro de tro- días. La permanencia de la sonda de Foley

TABLA 2
RESULTADOS.

Variables Promedio Rango Desviación Estándar

Edad 38,85 19 – 59 13,73

Días de hospitalización 3 2–4 0,49
Permanencia del catéter 10,4 9 -15 1,44
Seguimiento 26,2 3 -60 15,86

202 U R O G I N E C O L O G I A
 sentidos, uno vertical para vejiga y otro trans-
verso para vagina y se interpone un “flap” de
epiplón o de apéndice epiplóica. Igualmente
fue en promedio de 10,4 días (rango 9 a 15 la apertura y cierre vesical fue asistida por cis-
día, DE +/- 1,56). toscopia lo que permite obtener una menor
La tasa resolución de la patología fistulo- dimensión de la incisión vesical, y un cierre
sa fue de 93% y la tasa de complicaciones fue preciso de la misma con garantía de la in-
de 14%. demnidad ureteral. Recientemente Melamud
A nuestro entender, en los reportes exis- et al19 reportaron un caso de reparación de
tentes hay nueve casos de fístulas vesico-vagi- fístula vesicovaginal laparoscópico asistido con
nales reparados por vía laparoscópica. La di- robot, con las ventajas de la reconstrucción tri-
ferencia esencial de la técnica empleada en dimensional; realizando la apertura vesical hasta
esas series previas con la técnica citada en el la fístula, resecando el trayecto y posteriormen-
presente texto radica en que las anteriores rea- te, interponiendo pegante de fibrina en lugar
lizan el abordaje sin apertura inicial de vejiga de un flap de tejido, con buenos resultados a
o vagina realizando la separación de las dos 16 semanas de seguimiento (Tabla 3).
estructuras con tijera o con láser CO2, ubi-
cando y disecando este plano hasta encontrar CONCLUSIÓN
el trayecto fistuloso canalizado con un caté-
ter.15 En cuanto al cierre de la vagina algunos El abordaje laparoscópico puede ser una
autores consideran que no es necesario y rea- alternativa factible, reproducible y razonable-
lizan solo el cierre vesical con sutura conti- mente segura para la resolución por vía abdo-
nua,9 mientras que otros trabajos realizan el minal de la fístula vesico-vaginal, obtenién-
cierre de ambas estructuras.15,17 Nezhat et al, dose los beneficios de los procedimientos
utilizan puntos separados con nudos extra- mínimamente invasivos y de una magnifica-
corpóreos para reparar la vejiga y la vagina ción de la visión permitiendo un cierre mas
realizando el cierre en el mismo sentido. 15 preciso de la fístula, probablemente con me-
Nezhat et al y von Theobald et al, utili- jores resultados hacia el futuro. Sin embargo,
zan parche de peritoneo como tejido de in- amerita de un importante adiestramiento para
terposición para colocar entre vagina y vejiga, adquirir destrezas laparoscópicas y una curva
9,15
Miklos et al y Nabi et al emplean epiplón de aprendizaje que pudiese ser prolongada.
17,18
. En la serie de los autores el cierre de Son necesarias un mayor número de series con
ambas estructuras es confeccionado en dos seguimiento más prolongado para determi-

TABLA 3
PUBLICACIONES SOBRE REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE FÍSTULA VESICO-VAGINAL

Autor Referencias
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204 U R O G I N E C O L O G I A
 Lesiones Iatrogénicas Ureterales
32 y vesicales
LUIS CARLOS ALMEIDA ROCHA
MARCELO THIEL
IRINEU RUBINSTEIN
MAURICIO RUBINSTEIN
ANDRÉ GUILHERME CAVACANTI

INTRODUCCIÓN índigo carmín o azul de metileno en el lú-

men del uréter. Encima del local de la inyec-
La mayoría de las lesiones iatrogénicas del ción es pasada una cinta cardiaca para que el
tracto urinario inferior ocurren durante ciru- contraste no suba en dirección al riñón. El
gías ginecológicas, proctológicas, urológicas extravasamiento del contraste en el campo
y videolaparoscopicas. Frecuentemente su re- operatorio sugiere lesión ureteral. En el po-
conocimiento no ocurre en el periodo perio- soperatorio, el diagnostico es hecho por uro-
peratorio, sin embargo, en el postoperatorio grafía excretora o pielografia. La inyección in-
inmediato los signos sugestivos son: anuria, travenosa del colorante seguida de excreción
oliguria, fiebre, escalofríos y dolor en el flan- bilateral por los uréteres, verificada en la cis-
co correspondiente a la lesión. Además, el toscopia, comprueba el funcionamiento re-
extravasamiento de orina en el retroperitonio nal y la integridad de los uréteres (Figura 2).
o en la cavidad peritoneal causa ilio paralítico En los casos donde no hay posibilidad
y distensión abdominal. de reparación inmediata, pueden ser usados
Durante las cirugías ginecológicas, el lo- catéteres ureterales, nefrostomia y sonda de
cal más frecuentemente afectado por lesiones demora, dependiendo del local de la lesión.
iatrogénicas es el uréter distal. Las lesiones (Figura 3).
pueden ser completas, parciales, por ligadura
o pinzamiento (Figura 1).

ABORDAJE QUIRÚRGICO

Lesiones Ureterales Dístales

La identificación de las lesiones en el in-
traoperatorio es facilitada por la inyección de

Figura 2. Cistoscopia para con-

firmación de la salida del colo-
rante por los meatos ureterales.

Figura 1. Niveles de lesión

ureteral: (1) ligamentos car-
dinales, (2) vasos uterinos y
(3) ligamento infundíbulo-
pélvico. (A) Transección
parcial, (B) Transección
completa seguida de Figura 3. Catéter Doble J con
anastomosis, (C) ligadura, un extremo dentro de la pelvis
(D) Pinzamiento. renal y el otro en la vejiga.

U R O G I N E C O L O G I A 205
 TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN termino-terminal del uréter, retirándose el
tejido desvitalizado (Figura 6).
Ureteroneocistostomia abdominal
Este procedimiento es recomendado
para lesiones dístales del uréter (Figura 4).

Figura 4. El uréter debe ser disecado con cuidado para

evitar daños a la adventicia y a su irrigación. Para el reimplante
la pared vesical es incisionada en el lugar escogido en toda su Figura 5. Liberación de las paredes de la vejiga, dejando fija
profundidad y el uréter es traccionado para el interior de la solamente la región del trígono, permitiendo la movilización
vejiga a través de esta incisión (A). Son dados cuatro puntos y fijación a la fascia del músculo psoas, algunos centímetros
con hilo absorbible 3-0 para anastomosis del uréter con la superiormente a los vasos iliacos.
mucosa vesical(B) y también cuatro suturas extravesicales (C).

Vejiga Psoica
Cuando el uréter no puede ser anasto-
mosado directamente a la vejiga, algunos cen-
tímetros son ganados liberando la vejiga del
pubis y fijándola en la fascia del músculo
psoas. La vejiga es abierta en sentido trans-
versal. La cúpula y la pared lateral del lado
opuesto del reimplanté son liberadas del pe-
ritoneo, con ligadura del pediculo vascular
superior de la vejiga en ese lado. En la con-
fección de la vejiga psoica el dedo del ciruja-
no es introducido al fondo de la vejiga en di-
rección al extremo del coto ureteral para dis-
minuir la tensión en el local de la anastomo- Figura 6. (A) Los extremos de los cotos son espatulados
sis. La vejiga es fijada en el músculo psoas para permitir una anastomosis oblicua y reducir la incidencia
de estenosis; (B) La anastomosis es hecha con sutura sepa-
con 6 a 7 puntos de catgut cromado 0 y sola- rada con hilo absorbible;(C) La anastomosis debe ser her-
mente después el uréter es reimplantado (Fi- mética, pero no isquemica. El lugar de la anastomosis debe
gura 5). La necesidad de dejar catéter urete- ser monitorizado a través de un dreno laminar o tubular. El
extremo del dreno debe ser adyacente, pero no en contac-
ral es determinada en el momento y sonda to con la anastomosis. Se deja catéter Doble J (D).
vesical debe ser usada por 14 días.
Transureteroureterostomia
Ureteroureterostomia Se realiza esta cirugía cuando hay
Este procedimiento se recomienda para perdida significativa del uréter inferior. La
lesiones ureterales localizadas superiormente parte distal del uréter es ligada en la unión
a los vasos iliacos. Es realizada anastomosis con la vejiga. Se moviliza el coto proximal

206 U R O G I N E C O L O G I A
debajo de los vasos mesentéricos inferiores Colgajo de Boari
pasando por delante de los grandes vasos has- El colgajo de Boari es usado cuando la
ta el uréter contralateral. Se incisiona el uré- lesión ureteral es extensa, no siendo posible
ter receptor longitudinalmente (Figura 7) y el uso de la vejiga psoica. La vejiga es movili-
la anastomosis termino-lateral es realizada con zada liberando sus conexiones con la sínfisis
sutura absorbible 4-0 (Figura 8 y 9). púbica. Se obtiene un colgajo total de la pa-
red anterior de la vejiga. El uréter es reim-
plantado a través de un túnel submucoso, para
evitar reflujo. La vejiga es cerrada con hilo
absorbible 3-0 (figura 10 y 11).

Figura 7. Incisión longitudinal del uréter receptor.

Figura 10. Confección del colgajo de Boari.

Figura 8. El uréter es movilizado hasta el lado contralateral

para realizar la anastomosis con el uréter receptor.
Figura 11. Demarcación del colgajo vesical y de lado, deta-
lles del implante ureteral. U-ureter;V-vejiga.

TRATAMIENTO DE LAS FÍSTULAS

URETERO-VAGINALES

La histerectomía abdominal es la cirugía

con mayor número de lesiones iatrogénicas
ureterales asociadas. Una de las complicacio-
nes de las lesiones ureterales es la fístula ure-
terovaginal, siendo más frecuente del lado iz-
quierdo. El uréter izquierdo tiene una rela-
ción anatómica mas intima con el cuello del
Figura 9. Transureteroureterostomia, aspecto quirúrgico útero en comparación con el uréter derecho,
final. UL-uréter lesionado; UR-uréter receptor.
y por consiguiente esta más propenso a este

U R O G I N E C O L O G I A 207
 tipo de lesiones. La fístula generalmente apa- PRINCIPIOS PARA TRATAMIENTO
rece entre el décimo y el vigésimo dia del ADECUADO DE LESIONES URETERALES
postoperatorio. Fiebre y dolor en el flanco
están presentes en 60% de las pacientes. Pue- 1. Disección ureteral cuidadosa usando ins-
de haber drenaje de orina por el local del dre- trumentos atraumaticos.
no quirúrgico o solamente por la vagina. El 2. Preservación de la irrigación ureteral.
tratamiento es el mismo que ya fue descrito. 3. Realizar una anastomosis libre de tensión.
4. Cubrir la anastomosis con tejido adipo-
LESIÓN VESICAL so retroperitonial o epiplón para favore-
El lugar más frecuente de lesión vesical cer la cicatrización.
es la cúpula. La lesión de la base de la vejiga 5. Drenar la cavidad peritoneal para evitar
ocurre principalmente a la hora de la disec- acumulación de orina.
ción entre la vejiga y el cuello del útero du- 6. Drenar la vejiga con sonda asociando o
rante la histerectomía. La vejiga es cerrada en no catéter ureteral.
dos planos. El primer plano incorporando la
mucosa y la muscular (Catgut simple 2-0) y LECTURA RECOMENDADA
el segundo la muscular y la serosa (Catgut
cromado 3-0). 1. Turner-Warnick R, Worth PHL: The psoas-bladder
hitch procedure for the replacement of the lower third
of the ureter. Br J Urol 1969, 41: 701
COMENTARIOS 2. Zimmerman I, Precourt WE, Thompson CC: Direct
ureterocysto-neostomy with the short ureter in the
En los casos en que hay perdida de hasta cure of the uretero-vaginal fistula. J Urol 1960, 83:
12 cm de uréter distal, la movilización co- 113.
rrecta de la vejiga es importante para los ca- 3. Ortiz VN, Nogueira HE, Maluli AM, Sadi A: Bexiga
sos de lesión del tercio distal del uréter. Psoica: considerações a respeito de 20 casos. J Brás
Urol 1984, 10: 22-24.
Algunos principios se deben observar
para el tratamiento adecuado de las lesiones
ureterales (Cuadro 1).

Cuadro 1
Principios para una adecuado reparación de la lesión ureteral

1. Realizar disecado ureteral cuidadosa, usando instrumentos atraumáticos.

2. Preservar o suprimir sanguíneo ureteral.

3. Realizar uma anastomosis libre de tensión.

4. Englobar a anastomosis con gordura retroperitoneal o omento para favorecer a cicatrización.
5. Drenar a cavidad peritoneal para evitar el cúmulo de orina.

6. Drenage vesical con catéter asociado ou não o catéter ureteral.

208 U R O G I N E C O L O G I A
 Aspactos ginecológicos de la
33 Infección Urinaria en la Mujer
ROSA REATEGUI

INTRODUCCIÓN tancia de la ITU, en el costo del diagnóstico

y el tratamiento. El costo anual del tratamien-
La infección del tracto urinario (ITU) es to, sin cultivo en Estados Unidos de América
responsable de 7 millones de consultas por ha sido estimado en 1 billon 600 mil dólares
año, por cuadro agudo, no complicado en los (3) y 25.2 billones de dólares (7).
Estados Unidos de América del Norte (1), y La diferenciación de los síndromes aso-
origina más de 270,000 consultas Urológicas ciados a la ITU tiene implicaciones impor-
por esta causa. tantes en el tratamiento y en el pronóstico.
En Reino Unido el porcentaje de con- En tanto no haya consenso con la dura-
sultas anuales Hombres – Mujeres es: 14 /60 ción del tratamiento de la ITU, es necesario
y se estiman que por lo menos el 20% de que se establezcan crìterios diagnósticos y que
mujeres, pueden experimentar síntomas de se adopte la terminología adecuada, pues la
ITU, desarrollada en el tracto urinario nor- ITU no es un grupo homogéneo, ya que abar-
mal por lo que toma el nombre de “No Com- ca varias entidades clínicas agrupadas bajo la
plicada” (2). designación genérica de ITU.
La prevalecía de ITU es mayor en las
mujeres, en todos los grupos de edades ex- DEFINICIONES Y TERMINOLOGIA
cepto en los primeros años de vida, donde es
más frecuente en los niños debido a la colo- Infección del tracto urinario
nización del prepucio. La prevalencia de la Se refiere a la presencia de microorganis-
bacteriuria en la mujer adulta aumenta con mos (generalmente bacterias) en el tejido re-
la edad, en función del hipoestrogenismo, si- nal, sistema colector y vejiga.
tuándose entre 10 a 15% de las ancianas. La
ITU recurrente es relativamente común en Bacteriuria
las mujeres, tratándose en 80% de los casos Se Refiere a la presencia de bacterias en
de infección por bacterias oriundas de los re- la orina y puede ser causada tanto por infec-
servorios rectal y vaginal (auto infección) y ción o por contaminación de la orina durante
no recidiva. la recolección.
La recidiva es más probable cuando hay
falla en la evacuación del tracto urinario o, Colonización
alteraciones anatómicas o funcionales del trac- bacteriuria sin colonización de tejido o
to urinario, y en los varones cuando hay pros- respuesta del huésped, esto es ausencia de sín-
tatitis crónica bacteriana. tomas, leucocituria y respuesta serológica.
La ITU es también la infección hospita- La ITU no complicada es considerada en
laria mas frecuente, representando 32% de varias de las categorías de la nueva clasifica-
las infecciones nosocomiales. Estos datos epi- ción de expertos de Europa y Estados Unidos
demiológicos muestran claramente la impor- de América (1), (Cuadro 1).

U R O G I N E C O L O G I A 209
 CUADRO 1 CRITERIOS PARA EVALUACION DEL
CLASIFICACION DE LA ITU TRATAMIENTO

1. Infección urinaria baja en la mujer. Cura

2. Pielonefritis aguda no complicada Cultivo negativo, esto es, ausencia de
3. ITU complicada e ITU en el varón microorganismos post-tratamiento.
4. Bacteriuria asintomática
5. ITU recurrente (Profilaxis Antimocrobiana).
Falla
Infection Disease Society of America (IDSA) and European Cultivo positivo, crecimiento del mismo
Society of Clinical Microbiology and Infection Diseases microorganismo luego del tratamiento .La
(ESLMID) guidelines. (1). falla puede ser clasificada en:

a. Persistencia: cuando el cultivo es po-

Diagnóstico bacteriológico sitivo inmediatamente después del
Es establecido por medio del cultivo tratamiento.
cuantitativo de la orina. El trabajo pionero
de Kass, en 1955 estableció que el crecimiento b. Recurrencia: cuando el cultivo post
de más de cien mil unidades formadoras de tratamiento es negativo y se vuelve
colonia (UFC) por milimetro de orina, era positivo en un intervalo de dos se-
diagnóstico de pielonefritis en 95 % de los manas.
casos.
Pero, este límite es poco sensible para el Reinfeccion
diagnóstico de la cistitis bacteriana en la Urocultivo positivo después de trata-
mujer, habiendo sido recomendados valores miento con crecimiento de bacterias diferen-
iguales o superiores a 100UFC/ml cuando tes al cultivo inicial o de las mismas bacterias
hay síntomas. después de dos semanas de tratamiento.
Asi que, para el diagnóstico de ITU, es- Desde el punto de vista clínico, la dife-
tán recomendados los siguiendo criterios clí- rencia se basa en la especie bacteriana, siendo
nicos y de laboratorio. la diferenciación de las cepas hechas por el
antibiograma, en vista que el serotipo y aná-
CUADRO 2 lisis de los plasmideos son métodos sofistica-
DEFINICIÓN DE BACTERIURIA SIGNIFICATIVA
dos utilizados en las investigaciones y no en
1. Urocultivo, chorro medio > 10 -5 UFC en
la práctica clínica.
dos muestras en pacientes asintomáticos.
PATOGÉNESIS
2. Urocultivo, chorro medio > 10-3 UFC en
hombres sintomáticos. Las ITU que sufren hombres y niños,
geneneralmente están asociadas a alteraciones
3. Urocultivo, chorro medio > 10-2 UFC en anatómicas o funcionales del tracto urinario,
mujeres sintomáticas. lo mismo sucede con en sexo femenino, pues
la mayor parte de las mujeres afectadas, son
4. Urocultivo> 10-2 UFC en muestra obtenida supuestamente saludables. La colonización
en cateterismo. bacteriana periuretral es factor predisponer-
te para la ITU, por lo tanto el desarrollo de
5. Crecimiento de cualquier número de bacte- la infección depende de múltiples factores
rias en nuestra obtenida por punción suprapú- involucrados en la relación bacteriana-hués-
bica en paciente sintomático. ped.

210 U R O G I N E C O L O G I A
 FACTORES BACTERIANOS ácido de la orina dificultando el creci-
miento bacteriano.
Virulencia 5. La proteína de Tamm-Horsfall, un uro-
- Resultado de productos bacterianos (He- mucoide producido por el tracto urina-
molisinas, proteasas). rio, dificulta la adherencia bacteriana.
- Factores adherentes a los receptores uro-
teliales. Factores predisponentes para ITU

El uropatógeno mas frecuente es la Es- 1. Factores genéticos:

cherichia coli que posee fimbrias formadas por - La densidad de receptores en células uro-
proteínas llamadas adesinas. Hay dos tipos teliales;
principales de fimbrias: - El carácter secretor, esto es en las muje-
1. Fimbrias tipo 1. Adesinas cuyo receptor res que no excretan los antígenos sangui-
es la manosa de las glicoproteinas. Este neos ABO, semejante a los receptores de
tipo de fimbria está envuelta con la ad- las adesinas, tienen 3 veces más ITU.
herencia bacteriana al tracto urinario y
puede ser inhibida por la manosa. 2. Alteraciones anatómicas o funcionales del
2. Fimbrias tipo P. Están formadas por ade- tracto urinario:
sinas manosa- resistente y está presente - Diabetes.
en las cepas nefrogénicas, esto es causan- - Inmunodeficiencia.
te de píelonefritis. - Actividad sexual.
- Gestación.
La segunda bacteria en frecuencia en la - Instrumentación, etc.
génesis de la ITU es Staphilococcus sapro-
phyticus: Un considerable número de factores ex-
- Bacteria no fimbriada y que se adhiere al trínsecos e intrínsecos contribuyen a la apari-
urotelio por medio de un oligosacárido. ción de la ITU no complicada. (Cuadro 3).
- Es responsable del 10 a 15 % de las ITU. Hay Factores de riesgo de la ITU proba-
- Presenta crecimiento lento, raramente blemente no relevantes (Costumbres) la rela-
presenta 10-5 UFC; es diferenciada del ción sexual, duchas vaginales, hábitos de mic-
Staphylococcus epidermidis en el anti- ción, patrones en la limpieza, tipo de ropa
biograma por ser resistente a la Novo- interior, ingesta de bebidas y alimentos. (4).
biocina, siendo causa de error de labora- Hay datos epidemiológicos y microbio-
torio en la identificación de microorga- lógicos de que una mayor frecuencia sexual,
nismo. aumenta el riesgo (Más de 4 veces por mes)
asi mismo el numéro de compañeros sexua-
Factores del Huésped les, pero no es bien conocido, como esta fre-
1. Flora bacteriana normal, especialmente cuencia introduce los gérmenes a la vejiga.
los bacilos de Dodderlein, compite con El ecosistema vaginal normal es un me-
los uropatógenos. canismo de defensa contra los uropatógenos:
2. El ph ácido de la vagina dificulta la ad- Los espermicidas locales (Duchas, óvulos) y
herencia bacteriana. condones con estas sustancias (Minoxynol 9),
3. La micción es un factor mecánico en la alteran este ecosistema, por lo que la [Link] la
remoción de las bacterias que eventual- coloniza más fácilmente. No se han observa-
mente penetran a la vejiga. do cambios de la flora vaginal cuando se usa
4. La presencia de altas concentraciones de anticonceptivos orales. (5).
úrea y ácidos orgánicos, así como el ph En relación al vaciado vesical : no es sig-

U R O G I N E C O L O G I A 211
 CUADRO 3
FACTORES DE RIESGO : ITU RECURRENTE

- Frecuencia de relaciones sexuales (> de 4 / Mes) y nueva pareja sexual en el ultimo año.
- Diafragma /Condón + espermicida (Monoxynol 9).
- Primera ITU < de 15 años de edad.
- ITU materna recurrente.
- Historia de ITU recurrente.
- Tratamiento antibiótico reciente.
- Factor Anatómico – corta distancia entre la uretra y el ano.
- Grupo sanguineo ABO no secretor (Sólo en post menopausia).
- Niveles bajo de estrógenos.
- Incontinencia urinaria.
- Cistocele.
- Residuo urinario.
- Defecto de funcion del gen CXCRI.

De Hooton TM, Recurrent Urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents. [Link]-68.

nificativa la frecuencia diurna o nocturna, o fimbrias aberrantes que no se adhieren al uro-

la demora en el vaciado, ni la micción precoi- telio, por tanto previene la infeccion.
tal, pero si es significativa la micción post
costal : expulsa los gérmenes de uretra. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
En relación al lavado e higiene personal
no es significativo como factor de riesgo de Cistitis Bacteriana Aguda
ITU el lavado de atrás –adelante, ni el uso de La infección del tracto urinario bajo com-
tampones, o el uso de ropa de algodón o el prometiendo la vejiga es dominada cistitis.
uso de prendas sintéticas a más de 4 veces
por semana. Cuadro Clínico
La ingesta diaria de ciertas bebidas como La sintomatología típica es causada por
el agua (<5 vasos), café (>3 vasos) cranberry las alteraciones sensitivas y funcionales de la
(>1 vaso), no previene el riesgo de ITU. (6). inflamación de la vejiga y uretra.
No hay evidencia científica que la inges- Clásicamente la cistitis se manifiesta por
ta diaria del cranberry (Jugo o tabletas) pre- disuria, polaquiuria, urgencia miccional y
viene o trata los síntomas de ITU (6), el cran- eventualmente dolor suprapúbico.
berry, contine ácido hipúrico el cual es un La disuria es el principal síntoma de la
antiséptico. Estudios in vitro demuestran que cistitis pudiendo ocurrir, al inicio durante y
disminuyen la adherencia bacteriana a las cé- después de la micción.
lulas uroepiteliales. El uso diario de cranbe- Puede haber hematuria, orina turbia y
rry es significativamente más costoso que el olor fétido.
uso de antibióticos como profilaxis. (7). El examen físico no característico excep-
De lo expuesto queda claro que la ITU to por el dolor a la palpación de la región
es una alteración multifactorial y heterogé- suprapúbica ocurre en cerca de 10% de las
nea y que el tratamiento dependerá, tambien, pacientes. El examen ginecológico es útil para
de múltiples factores. Se sabe que el uso de excluir alteraciones cervicales y vulvares. En
dosis subletales de antimicrobiano produce este caso particular, la clasificación de la di-

212 U R O G I N E C O L O G I A
suria en externa e interna puede ser útil al de orina ,en el conteo de colonias, cuando se
diagnóstico. encuentra menos de 100,000 colonias, inclu-
· Disuria Interna: se origina en el interior so menos de 100 colonias / ml particularmen-
de la vejiga aparece en el incio de la mic- te con los diferentes valores o puntos de corte
ción siendo sugestiva la cistitis. y los resultados ser inconsistente al comparar
· Disuria Externa: disconfort localizado en la eficacia de los antibióticos. Hay un acuer-
la vulva o periné aparece al final de la do general que en principio el número y tipo
micción siendo sugestiva la vulvo -vagi- de organismo,la presencia de bacterias y fac-
nitis. tores de riesgo del huésped pueden decidir si
la cuenta bacteriana es patoló[Link] cual-
Diagnóstico diferencial quier modo no hay absoluta definición de
Las pacientes portadoras de disura, pola- bacteriuria significativa (1).Un esquema que
quiuria y urgencia miccional y que no pre- es generalmente aceptado en el conteo de co-
sentan bacteriuria significativa son clasifica- lonias se muestra en el Cuadro 5.
da como portadoras de síndrome uretral.
Las posibilidad etiológicas más frecuen- TRATAMIENTO
tes de sindrome uretral estan en el Cuadro 4.
Cistits Bacteriana Aguda
CUADRO 4 Por presentar eficacia comparable al tra-
ETIOLOGÍA DE SINDROME URETRAL tamiento convencional de 7 a 14 dias es me-
nor la incidencia de efectos colaterales, el tra-
- Cistitis intersticial tamiento de corta duración es una alternativa
- Irritación química uretral racional y ventajosa para el tratamiento de la
- Trauma genitourinario cistitis aguda. (Cuadro 6).
- Reacciones alérgicas
- Vulvovaginitis Esquema de dosis única por vía oral:
- Trichomonas · Sulfametoxazol – trimetoprim (800 ms
- Cándida - 160 mg), 2 comprimidos.
- Herpes simples. · Amoxicilina (3,0 g).
- Chlamydia trachomatis · Nitrofurantoína (200 mg).
- Neisseria gonorrheae · Fosfomicina-trometamol (3,0 g).
- Pilares parauretrales hipertrofiados
- Prostatitis femenina. Con tres días de duración tenemos los
siguientes esquemas:
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO · Sulfametoxazol - trimetropim (800 mg-
160mg, via oral 12/12 h).
Tradicionalmente se recomienda la reali- · Fluoroquinolonas:
zación del sedimento urinario, urocultivo y - Norfloxacina (400 mg. vía oral, 12/12
antibiograma y urocultivo de control después h).
del tratamiento, pocas son las instituciones y - Ciprofloxacina (250 mg. vía oral 12/12
los pacientes que pueden solventar con los h).
costos de esta indicación. Por ser una infec- - Ofloxacina (250 mg. vía oral 12/12 h).
ción superficial de la mucosa vesical, fácilmen-
te de erradicar y no haber riesgo de bacterie- Chlamydia Trachomatis
mia proponemos terapia extremadamente La uretritis por chlamydia trachomatis
práctica y de bajo costo. es frecuente en mujeres jóvenes con vida sexual
Puede haber dificultades en el examen activa y generalmente con más de una pareja.

U R O G I N E C O L O G I A 213
 CUADRO 5
DEFINICIÓN DE ITU-CONTEO DE COLONIAS CON PIURIA (1)

Tipo de infección Definición(cfu/ml) >

1. Cistitis aguda no complicada en la mujer

causada por BGN(G-) 10-3
por estafilococo o G- y piuria 10-2

2. Pielonefritis aguda no complicada

causada por G- 10-4
causada por estafilococo 10-3

3. ITU complicada
ITU en varones 10-4

4. Bacteriuria asintomática 10-5

+ piuria 10-4
+2 especies, +piuria 10-5

1. Paciente portadora de síntomas irritativos vesicales y con duración mayor de 7 días.

Sólo sedimento urinario. Presencia piuria (+ de 5 leucocitos por campo), es sugestivo de ITU.
2. El urocultivo es hecho rutinariamente sólo en caso de recidiva, recurrencia o infecciones complicadas.
3. No realizamos urocultivo de control en pacientes asintomáticos después del tratamiento de corta duración
(Dosis única ó tres días de tratamiento antimicrobiano).
4. El urocultivo despues del tratamiento no es realizado de rutina por ser Bacteriuria Asintomática condición
benigna como se sabe.
5. La investigación por imágenes, esto es, ultrasonográfia o urografía excretoria, deben ser realizadas en las ITU
complicadas o en las cistitis recurrentes.
CUADRO 6
VENTAJAS DEL TRATAMIENTO DE CORTA DURACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO CONVENCIONAL

1. Eficacia comparable de la población adecuada.

2. Comodidad y cumplimiento del tratamiento.

3. Menor incidencia de efectos colaterales.
4. Menor alteración de flora resistente periuretral.

5. Menor costo.
6. Falla en la erradicación de bacteriuria (2 a 3 días): Sugiere pielonefritis subclínica.

En el hombre puede causar uretritis o ser asin- cuello uterino que es reservorio de la chla-
tomático. mydia.
El sedimento urinario revela piuria y el Como son exámenes caros y de dificil rea-
cultivo es negativo. lización, la falla en el tratamiento de corta
El diagnóstico de laboratorio es hecho duración con presencia de urocultivo negati-
por la investigación para chlamydia tracho- vo nos autoriza a tratar como si fuera chla-
matis, en cultivo de material obtenido del mydia.

214 U R O G I N E C O L O G I A
 Se puede utilizar: sólo el conocimiento de la patogénesis de la
- Azitromicina (1 gr vo) dosis única. ITU, sino también orientación y soporte
- Tetraciclina (500 mg vo 6/6 h) por 14 emocional a la paciente.
días.
- Doxiciclina (100 mg vo 12/12 h) por 14 Abordaje terapeutico
días. Del punto de vista antimicrobiano, el
- Eritromicina (500 mg vo 6/6 h) por 14 tratamiento de la cistitis recurrente puede ser
días. abordado de 4 maneras a saber:
- Ampicilina en altas dosis en gestantes
1. Tratar cada episodio como si fuera la pri-
Cistitis recurrente mera infeccion.
La cistitis recurrente es aquella que se 2. Quimioprofilaxis dosis subletal.
presenta en las mujeres en una frecuencia de 3. Quimioprofilaxis post- coito
por lo menos dos veces en 6 meses o tres ve- 4. Auto -medicacíon orientada.
ces al año.
Para que se pueda tener idea de la im- Cualquiera que sea la terapia que se deci-
portancia de la cistitis recurente del punto da, el médico debe explicar a la paciente la
de vista epidemiológico, analizaremos algu- patogénesis de la ITU a repetición y el papel
nos datos de la literatura inglesa. de la actividad sexual.
Aproximadamente 2.500.000 mujeres Es importante dejar bien en claro que el
del Reino Unido presentan por lo menos un acto sexual sea un factor predisponente, no se
episodio de disuria y polaquiuria al año. Por trata de una enfermedad sexualmente trans-
lo menos 50% de las mujeres sintomáticas misible y que la pareja simplemente facilita
presentan bacteriuria significativa, es lícito la entrada de bacterias oriundas de la propia
suponer una incidencia mayor a 1.200.000 paciente, en el tracto urinario.
de casos nuevos por año, se sabe que el 10% De las varias posibilidades, terapeúticas,
de esas mujeres presentaran cistitis recurren- la primera nos parece la menos indicada, ya
te, lo que nos da la cifra de 100.000 casos que se emplea mucho tiempo y recursos in-
nuevos con ITU recurrente. vertidos en el diagnóstico y tratamiento.
Del punto de vista personal, la cistitis Características de los antimicrobianos
recurrente no implica riesgos de vida, segura- utilizados en el tratamiento de cistitis recu-
mente altera significativamente la calidad de rrente:
vida de las pacientes. Así la polaquiuria y la Los antimicrobianos posibles de ser usa-
urgencia miccional pueden transformar acti- dos en el tratamiento de cistitis recurrente
vidades habituales como hacer compras,en deben:
situaciones embarazosas la nicturia implica un 1. Ser activos contra los uropatógenos ha-
sueño interrumpido y cansancio crónico y bituales, especialmente con la Escheri-
cuando la recurrencia sucede a menudo, puede chia Coli.
haber síntomas de depresión. 2. Producir alta concentraciones urinarias.
En los casos en los cuales la sintomatolo- 3. Tener posología cómoda.
gía irritativa está directamente relacionada con 4. Tener porcentaje de resistencia bacteria-
la actividad sexual no es raro que cause pro- na baja y
blemas conyugales. 5. Producir mínima incidencia de efectos
Las complicaciones en el desempeño pro- colaterales.
fesional son evidentemente negativas. Pocos son los antimicrobianos que pre-
Queda claro por tanto que el tratamien- sentan estas características. Dentro de ellos,
to adecuado de la cistitis recurrente exige no los mas utilizados son:

U R O G I N E C O L O G I A 215
 - Sulfametoxazol – trimetoprim. Cuando se utiliza periodo de 12 meses,
- Nitrofurantoina. 75% de pacientes están libres de ITU.
- Quinolonas. Estos datos no se refieren a ningún anti-
- Cefalosporinas. microbiano en especial y no hay explicación
convincente para ellos. Se supone que algu-
Profilaxis con dosis subletal nas de estas pacientes presentan un foco de
La quimioprofilaxis con dosis subletal es infección que actuaría como reservorio y que
una de las conductas más aceptadas. el tratamiento prolongado eliminaría ese foco.
La profilaxis subletal a la hora de acos- Por otro lado hay algunas pacientes que
tarse permite bloquear a las bacterias de la vuelven a presentar cistitis recurrentes tan
ampolla rectal y a la vez tener altas dosis de luego interrumpen la profilaxis.
antibiótico intermitente en la orina. Dismi- No hay hasta el momento como identi-
nuye de 2 episodios por paciente/año a 0.1- ficar este grupo de pacientes a las cuales la
0.2 episodios/año. profilaxis intermitente es una de las opciones
La dosis utilizada en los varios esquemas de tratamiento.
es variable, estando alrededor de un cuarto o
un octavo de la dosis terapeútica diaria (Cua- Profilaxis post - coito.
dro 7). La profilaxis post-coito está indicada en
El tratamiento antimicrobiano profilác- aquellos casos en los cuales los episodios de
tico disminuye la recurrencia de infección en cistitis están directamente relacionado con la
95% cuando es comparado con placebo. actividad sexual.
La profilaxis está indicada en las pacien- Se recomienda un compromido por vía
tes que presentan por lo menos dos episodios oral post-coito. Con este esquema la inciden-
de ITU en un período de 6 meses o tres epi- cia de cistitis aguda es reducida de 4,2 crisis/
sodios en un periódo de 12 meses. año para 0,2 crisis/año.
La desventaja de esta decisión es asociar
Duración del tratamiento actividad sexual con la enfermedad. Es im-
La duración del tratamiento es asunto portante orientar a la paciente para que orine
controversial pués esquemas de 6 a 12 meses después del coito.
son empíricos.

CUADRO 7
PROFILAXIS DE CISTITIS RECURRENTE

Droga Dosis Incidencia ITU/Año

Sulfametoxazol- 400mg/80mg 0.2

trimetropim

Nitrofurantoína 100mg 0.1-0.7

Acido pipemídico 200mg *

Norfloxacina 200mg 0

Cefalexina 250mg 0.2

*Dato no disponible

216 U R O G I N E C O L O G I A
Automedicación orientada - En la microflora urogenital hay 50 espe-
En las pacientes que no aceptan trata- cies de lactobacilos,que son componen-
miento antimicrobiano prolongados podemos tes críticos de la flora intestinal y vaginal
utilizar la automedicación orientada de corta y protegen contra los uropatógenos
duración. - Los probióticos son suplementos alimen-
Esta decisión sólo debe ser utilizada en ticios con microbios vivos: yogurt y lac-
pacientes que puedan comprender la doctri- tobacilos
na del tratamiento y que sigan rigurosamen- - Los lactobacilos: Cultivo oral o vaginal o
te la orientación médica. en forma de yogurt. (1). Desplazan or-
Así podemos utilizar los sistemas de do- ganismos patógenos del reservorio ente-
sis única o hasta tres días de duración. ral, incrementando los comensales en
Estudios realizado con 38 mujeres por- introito y la vagina. Producen Antago-
tadoras de cistitis recurrente tratadas con sul- nistas al crecimiento y adhesión de uro-
fametoxazol - trimetoprim en esquema con- patógenos.
tinuo (400mg/80mg) o automediación orien- - Mecanismos por los que los lactobacilos
tada (Dosis única 1.600mg/320 mg.) en el protegen la vagina:
inicio de los síntomas muestran incidencia de 1. Competencia por la adherencia.
0.2 episodios /año en el primer y 2.2 episo- 2. Competencia por los nutrientes.
dios/año en el segundo. 3. Producción de sustancias antimicro-
Además el estudio revelo que la ITU fué bianas (Hidrógeno, peroxidasa, áci-
diagnosticada correctamente en 92% de las do láctico y, bacteriocinas (7).
veces y el tratamiento eficaz en 85% de los - El yogurt no es específico para prevenir
casos. ITU, pero puede prevenir la vaginitis mi-
Las pacientes que utilizan este sistema cótica. (1).
terapeútico deben ser orientadas para buscar - Paradógicamente un grupo de lactobaci-
un médico en caso que la sintomatología no los (Bacterias fastidius) puede producir
haya desaparecido en 48 horas. cistitis abacteriana o síndrome uretral.
Estudios de Reid, alientan a encontrar
Tratamiento topico un probiótico que reduzca el riesgo de
El tratamiento Tópico con estrógenos recurrencia a la ITU en mujeres suscep-
pueden ser altamente efectivo, en prevenir tibles. (7).
episodios de ITU recurrente . La ausencia de
estrógenos en vagina, es un factor de riesgo Vacunas
para la ITU. Los estrógenos promueven colo- Hay estudios con vacunas orales: sustan-
nización de lactobacilos y disminución de cias que bloquean la adherencia bacteriana
uropatógenos. en el huésped, los resultados son promiso-
El estriol diminuye el pH y la coloniza- rios in vitro y en animales, la vacuna oral es
ción de E. Coli del 67 a 33 % entre 1 a 8 una propuesta interesante en la prevención
meses. (8). de la ITU (9).
Las cremas antisépticas y la yodopovido- Estudios con vacunas contenidas en su-
na tienen buenos resultados, pero producen positorios vaginales, han demostrado resulta-
inflamación de la mucosa uretral y vaginal. dos estadísticamente significativos con grupo
placebo de control, lo que alienta una espe-
Probióticos ranza en la prevención (9).
- Los compuestos naturales y probióticos
han probados tener limitado beneficio en
prevenir epidisodios de ITU.

U R O G I N E C O L O G I A 217
 CUANDO REALIZAR EVALUACIÓN LECTURA RECOMENDADA
UROLÓGICA EN LA CISTITIS RECURRENTE
1. Andreole,V.T, Patatterson: Epidemiology, Natural
La gran mayoría de las pacientes con cis- History and Magnament of Urinary Tract Infection
In Pregnancy. Med. Cli.N. Amer.75:359.1991.
titis recurrente no presentan alteraciones ana-
2. Kass, EH: Bacteriuria commitee. Recomended Ter-
tómicas o funcionales del tracto urinario y por minology of Urinary Tract Infeccion.
tanto no necesitan investigación urológica. La 3. Medical reasearch council bacteriuria commitee.
urografía excretoria y/o ultrasonografía y la Recomended Teminology of Urinary tract Infection.
cistoscopia revelan alteraciones en menos de Br. Med. J.2 :717,1979.
5% las pacientes, por lo que son pocas las 4. Palma PCR: O Trato Urinario na Gestacåo .in Nel-
son Rodrigues Netto Jr. Urologia Såo Paulo. Edito-
alteraciones posibles de corregir quirúrgica- rial Rocca, 1987.
mente. 5. Palma P.C.R: Tratamento de Curta Duracåo da Infec-
Entre tanto la exploración por imagen y cåo do Trato Urinario nåo Complicada. J . Bras Urol.
cistoscopia están indicadas en las siguientes 17:13, 1991.
situaciones:
- Hematuria Persistente
- Pielonefritis Recurrente REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- Cólico Renal Asociado
1. Bishop MC Uncomplicated urinary tract infection.
- Alteraciones Neurogénicas de la vejiga.
EUA Update Series (2004) 143-150.
Finalmente podemos decir que el esque- 2. Sanford J. P. Urinary tract symptoms and infection.
ma terapéutico debe ser escogido de acuerdo Ann. Rev. Med. (1975).26:485-96.
a la frecuencia y los aspectos psicosociales de 3. Krugier John M.D:Urinary tract infection:What’s
la paciente. [Link]’s [Link] No.73 PM-99 Annual
Las pacientes que presentan una relación Meeting-AUA -2004
4. Hootom TM Recurrent urinary tract infection in
temporal entre coito y desaparición de la cis- women Int J Antimicrobial Agents. (2001).17:259-
titis, la profilaxis post-coito puede ser utili- 263.
zada. 5. Gupta et al, Effects of contraceptive method on the
En aquellas que presentan más de tres vaginal microbial flora a prospective evaluation, In-
episodios/año, la profilaxis es el tratamiento fect Disease. (2000) .181:596-601.
6. Nicolle L Urinary tract Infection in long term-care
de elección. La automedicación orientada es-
facility residents. Clin Infect Disease (2000).31:757-
taría reservada para las pacientes más diferen- 761.
ciadas que presentan hasta tres episodios de 7. Miller J, Kreiger. J. Urinary tract Infection ,cranberry
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218 U R O G I N E C O L O G I A
 Evaluacion y tratamiento de la
34 Cistitis Intersticial
AMADO GILL PESAGNO, PARAGUAY
VANDA LOPEZ, CARACAS, VENEZUELA

INTRODUCCIÓN telio, la contínua difusión de potasio hacia el

espacio subepitelial, pueden dañarse el apor-
La cistitis intersticial (CI) es una enfer- te vascular, nervioso y la musculatura, ocasio-
medad crónica de la vejiga, de etiología des- nando atrofia y aceleración de los síntomas,
conocida, inicio insidioso y carácter inflama- lo cual es visto clínicamente en la cistitis in-
torio y progresivo1. Se trata de un cuadro clí- tersticial4.
nico complejo caracterizado principalmente Los autores revisan los principales me-
por: urgencia, polaquiuria y dolor pélvico o dios diagnósticos y conductas terapéuticas
perineal. Actualmente, se conoce que esta tría- que propician los mejores resultados, sin em-
da clásica representa apenas del 5 al 10 % de bargo, nuestro limitado conocimiento sobre
los casos2. la patogénesis y la busca de nuevas terapias,
La incidencia anual es de 1,2 casos por estimulan pesquisas en todo el mundo, sur-
cada 100.000 habitantes por año y la preva- giendo nuevos conceptos constantemente.
lencia es de 10 a 11 casos por 100.000 habi-
tantes 3. De ese total, 10 % experimentará DIAGNÓSTICO
progresión de la enfermedad y 5 % necesita-
rá tratamiento quirúrgico. La remisión espon- El diagnóstico de cistitis intersticial es
tánea es transitoria (8 meses como promedio) eminentemente clínico y de exclusión, no
y ocurre en cerca del 50 % de los casos1. existiendo un elemento o un examen que lle-
Se han sugerido muchas etiologías para ve a un diagnóstico definitivo de esta enfer-
la cistitis intersiticial, incluyendo desórdenes medad.
linfáticos, infección crónica, trastornos neu-
rológicos, psicológicos, vasculitis y deficien- ASPECTOS CLÍNICOS
cia del grupo de glicosaminoglicanos que re-
visten el urotelio. Sin emargo, la teoría más El síntoma principal de la cistitis inters-
aceptada es la de la disfunción epitelial4. ticial es la presencia de urgencia miccional.
Esta teoría sugiere que una lesión epite- Además, muchos pacientes refieren dolor su-
lial de la vejiga alteraría la barrera “hemato- prapúbico. Un estudio que involucró 200
urinaria” permitiendo que pequeñas molécu- pacientes demostró que 85 % del grupo es-
las o iones, contenidos en la orina, se difun- tudiado se quejaban de dolor significativo5.
dan al intersticio de la pared vesica, induciendo Típicamente, debe haber mejoría con la mic-
despolarización de los nervios sensitivos de la ción. La presencia de nicturia es variable, en
vejiga, produciendo un cuadro de urgencia, general 90 % de los pacientes refieren mic-
polaquiuria y cistalgia4. ción por lo menos una a dos veces en la no-
La difusión de potasio, en particular, se- che 5.
ría responsable del estímulo de la inervación El promedio de edad al momento del
sensitiva de la vejiga. Con el defecto del epi- diagnóstico de cistitis intersticial es de 45

U R O G I N E C O L O G I A 219
 años, siendo el 85 – 90 % son mujeres6. En EXAMEN FÍSICO
el grupo de las mujeres sexualmente activas,
75 % refieren empeorar los síntomas durante El hallazgo más sugestivo de cistitis in-
la actividad sexual y hasta 24 horas después tersticial es la palpación dolorosa de la pared
de ésta. anterior de la vagina durante el tacto vaginal,
El 41 % de las pacientes tienen historia presente en el 95 % de las pacientes5.
de síntomas alérgicos 7. También se encuen-
tra la presencia de enfermedades sistémicas EXAMEN DE ORINA Y UROCULTIVO
como Lupus eritematoso y Síndrome de
Sjögren entre la población con cistitis inter- La microhematuria apenas está presente
siticial 8,9. Con fines de pesquisa, el Instituto en el 10 % de las pacientes10. Debe solicitar-
de Salud Norteamericano (NIH) propone los se el urocultivo para excluir la presencia de
siguientes criterios: infección bacteriana y el carcinoma de vejiga,
debe excluirse a través de la citología.
Inclusión automática: Los estudios clínicos se proponen demos-
Úlcera de Hunner. trar la asociación de agentes infecciosos en la
Factores positivos: patogénesis de la cistitis intersticial, aunque,
Dolor al llenado vesical; alivio con la mic- la proporción de cultivos positivos es muy baja
ción; dolor suprapúbico o pélvico y glo- y no hay un organismo único predominante
merulaciones epiteliales con la hidrodis- en las muestras de orina11.
tensión (cistoscopia).
Factores de exclusión: PRUEBA DEL POTASIO
Capacidad vesical mayor de 350 ml; au-
sencia de urgencia sensitiva en la cisto- Hay un aumento de los síntomas provo-
metría (100 – 150 ml); contracciones in- cado por la instilación intravesical de cloruro
voluntarias del detrusor; duración de los de potasio en el 70 % de las pacientes, cuan-
síntomas menor a 9 meses; ausencia de do se compara con grupos control. Los estu-
nocturna y frecuencia miccional menor dios sugieren que existe un desequilibrio en
de ocho veces al día. el control de la permeabilidad de la pared

TABLA 1
CISTITIS INTERSTICIAL: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS - NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH (EUA)

Inclusión Automática: · úlcera de Hunner.

Factores Positivos: · dolor al llenado vesical, aliviada por la micción.

· dolor supra-púbico o pélvicaglomerulaciones epiteliales post-hidro.
distensión (visualizadas en la cistoscopia).

Factoresde exclusión: · capacidad vesical mayor que 350 ml.

· ausencia de urgencia en la cistometría (después de infundir de
100 a 150 ml de solución fisiológica).
· presencia de contracciones involuntarias del detrusor.
· duración de los síntomas inferior a 9 meses.
· ausencia de nocturia.
· frecuencia miccional menor que 8 veces al día.

220 U R O G I N E C O L O G I A
vesical, que llevaría a un trastorno en su fun- cal. Subsecuentemente, se demostró que es-
cionalidad. La permeabilidad aumentada con- tos hallazgos estaban presentes en apenas el
duce a un aumento en la difusión del potasio 10 % de los casos de cistitis intersticial (figu-
urinario hacia el espacio intersticial. Esta di- ra 1).
fusión de potasio conduce a la despolariza-
ción, provocando síntomas sensoriales y afec-
tando el músculo liso vesical. En forma con-
comitante, se trastorna el aporte sanguíneo
inhibiendo la reabsorción de mecanismos de
defensa y exacerbando los efectos locales del
potasio. En algunos pacientes, el potasio pue-
de inducir la contracción muscular desarro-
llando inestabilidad secundaria 12. Aproxima-
damente, 70 % de los pacientes con cistitis
intersticial presentan esta prueba de potasio
positiva 1.

EVALUACIÓN URODINÁMICA

El hallazgo característico es la urgencia

Figura 1. Aspecto típico de úlcera de Hunner antes de la
sensitiva que, en general, ocurre con menos distensión
de 150 ml de agua. Aquellos pacientes que
presentan discreta contracción del detrusor VESICAL
no deben ser diagnosticados como cistitis in-
tersticial, puesto que por lo general respon- Los hallazgos cistoscópicos más frecuen-
den a medicación anticolinérgica y tienden a tes, son hemorragias petequiales (glomerula-
no responder a la terapia estandarizada para ciones) posterior a la distensión de la vejiga14.
cistitis intersticial13. La capacidad cistométrica Las glomerulaciones no son específicas y,
máxima, se encuentra reducida, generalmen- sólo cuando son vistas en conjunto con crite-
te, menor de 350 ml, caracterizando un cua- rios clínicos de dolor y frecuencia, pueden ser
dro de hipersensibilidad vesical14. consideradas como significativas (figura 2).
Kikemo y col15 correlacionaron los ha- Messing y col17, estudiando 150 pacientes
llazgos clínicos y urodinámicos en 388 mu- con cistitis intersticial, demostraron que no
jeres con diagnóstico de cistitis intersticial y
encontraron que las pacientes con quejas se-
veras de urgencia, polaquiuria y nocturna pre-
sentan un deseo miccional más precoz y la
capacidad cistométrica máxima CCM menor
que el grupo sin urgencia.

CISTOSCOPIA

Hunner fue el primero en describir la

presencia de vejiga dolorosa manifestada por
frecuencia, nocturna, urgencia y dolor supra-
púbico en un grupo de mujeres jóvenes, cuya
Figura 2. Aspecto típico de las glomerulaciones después de
cistoscopia reveló úlceras en la mucosa vesi- la distensión vesical.

U R O G I N E C O L O G I A 221
 hay asociación entre los hallazgos cistoscópi- en 26 % y poca en 29 % de los casos. En
cos de glomerulaciones y las quejas clínicas. pacientes con capacidad vesical mayor a 600
Mientras que la presencia de las úlceras fue ml, la respuesta excelente está alrededor del
estadísticamente más frecuente en pacientes 12 % y poca en 43 %19. La biopsia de vejiga
con urgencia y dolor suprapúbico. no debe ser realizada de rutina como método
La presencia de glomerulaciones y san- diagnóstico, pues no hay hallazgos histológi-
grado al final de la cistosopia, en pacientes cos patognomónicos que definen la cistitis
con cistitis intersticial, también ha sido re- intersticial.
portado e incorporado en los criterios diag- Muchos pacientes, presentan síntomas de
nósticos propuestos por el NIH18. cistitis intersticial, pero no presentan los cri-
La respuesta terapéutica a la hidrodisten- terios establecidos por el NIH. Awad y col
sión, en pacientes con capacidad vesical bajo también han utilizado el término de “reduc-
anestesia, menor a 600 ml, ha sido excelente ción idiomática de la capacidad de almacea-

CUADRO 1
RELACIÓN ENTRE LAS QUEJAS CLÍNICAS DE LAS PACIENTES CON CISTITIS INTERSTICIAL Y EL HALLAZGO DE ÚLCERA DE
HUNNER EM LA CISTOSCOPIA

Síntomas asociados com la presencia de

Úlcera de Hunner
Hesitación miccional
Urgencia
Dolor suprapúbico
Dolor al palpar la pared vaginal anterior

Sintomas poco relacionados con el hallazgo de

Úlcera de Hunner
Hipersensibilidad durante el llenado vesical
Empeoramiento de los síntomas en las últimas cuatro semanas
Cuestionario de calidad de vida

CUADRO 2.
RESUMEN SOBRE EL USO DEL DMSO EN LA CISTITIS INTERSTICIAL

Monoterapia.

Combinación con otras drogas: DMSO + triamcinolona + heparina + bicarbonato.

Esquema de tratamiento: - no estandarizado: 1-2 veces/semana durante 4-8 semanas.

Respuesta: - 50-90% de resultados positivos – respuesta mejor cuando hay presencia de úlceras en el
examen cistoscópico.

Recidiva de los síntomas después de terapia con DMSO: 35-40%, siendo que 50-60% responden a un
novo esquema terapéutico con DMSO.

Complicaciones: - cistitis química: 5-10%.

Empeoramiento inicial de los síntomas: 10-15%.

222 U R O G I N E C O L O G I A
miento vesical”, para describir a los pacientes Anticolinérgicos
con síntomas irritativos similares de cistitis Actúan en el ámbito de la sinapsis post-
intersticial, pero sin los hallazgos clínicos ni ganglionar, relajando a la musculatura del de-
cistoscópicos típicos20. trusor y aumentan la capacidad funcional de
la vejiga. Son drogas especialmente útiles en
TRATAMIENTO los casos leves, en los cuales la urgencia y la
polaquiuria son las manifestaciones princi-
Drogas neurotrópicas. pales.
Antidepresivos: se recomienda la amitrip-
tilina como droga de primera línea2. Esta dro- TÉCNICAS CITODESTRUCTIVAS
ga posee acción bloqueadora de los recepto-
res histaminérgicos H1, estabilizando la mem- La destrucción del epitelio de transición
brana de los mastocitos. de la vejiga, llevando a la regeneración, lo cual
Actúan también en los receptores ß-adre- significa una nueva superficie vesical y, por lo
nérgicos de la vejiga, que relajan la musculatu- tanto, un período de remisión de los sínto-
ra del detrusor, facilitando la función de reser- mas.
vorio. El resultado terapéutico se observa en El DMSO (dimetil sulfóxido) presenta
un mes, siendo satisfactorio en 50 % de los propiedades farmacológicas que incluyen ac-
casos en un estudio clínico randomizado 22. ción antiinflamatoria, analgésica y disolución
de colágeno y relajante muscular. Pérez –
Anti-histamínicos. Marrero y col25 compararon el uso del DMSO
En este grupo se destaca la hidroxicici- intravesical con solución salina y encontra-
na, un anti-histamínico bloqueador de los ron 93 % de mejoría subjetiva, cuando com-
receptores histaminérgicos H1 que además de pararon un35 % y un 15 %, respectivamen-
estabilizar la membrana de los mastocitos, te, con la solución salina. Parkin y col demos-
también posee propiedades sedantes y anes- traron mejoría entre 50 % y 70 % de los sín-
tésicas 23. tomas en pacientes con cistitis intersticial y
Estudios controlados también han de- vejigas con poca capacidad y presencia de úl-
mostrado resultados que varían entre un 30 a ceras en la cistoscopia26. Estos mismos auto-
40 % de eficacia23. Theoharides y cols24 de- res, relatan mejoría de la capacidad vesical y
mostraron mejoría de un 55 % en el grupo de los hallazgos cistoscópicos.
de pacientes con historia de alergia y presen- Pontari y col27 utilizaron la asociación
cia de mastocitos en la biopsia vesical; y au- intravesical de 50 ml de DMSO, 10.000 U
sencia de respuesta en mujeres en post-me- de heparina, 10 mg de triamcinolona y 44
nopausia y con un tiempo largo de evolución mEq de bicarbonato y obtuvieron buenos re-
de síntomas e inicio de la terapia. sultados. Sugieren que el uso asociado de es-
tas drogas potencia el efecto antiinflamatorio
del DMSO.

TÉCNICAS CITOPROTECTORAS

Se utilizan polisacáridos que recubren el

epitelio vesical, reestableciendo la capa de
moco que recubre al epitelio de transición de
la vejiga.
Figura 3. Mastocitos en la
submucosa vesical. Aumen-
to de 40X.

U R O G I N E C O L O G I A 223
 Heparina ción, no es problema, ya que la disociación
Se describen resultados de 50 % de res- iónica es baja y no interfiere con el proceso
puesta positiva cuando se comparan con un de quelación. Se recomiendan dos comprimi-
placebo 28. Se puede asociar al uso de Pento- dos al día por 3 a 6 meses.
san Polisulfato12.
BCG (Bacilo de Calmette-Guerin)
Pentosan Polisulfato: La instilación semanal mejoró al 60 %
El uso de esta droga se basa en la teoría de las pacientes comparado con un 27 % del
descrita por Persons, que refiere la presencia grupo que recibió placebo31.
de un defecto en la barrera representada por
el epitelio vesical y en los glicosaminoglica- TRATAMIENTO CONDUCTUAL
nos que contribuyen con la patogénesis de la
cistitis intersticial29. El pentosan polisulfato El entrenamiento vesical consiste en
posee propiedades de glicosaminoglicano sin- orientar a la paciente a contener su deseo
tético sulfatado y posee afinidad por la mem- miccional, a fin de aumentar la capacidad
brana de las mucosas. Se excreta en la orina y funcional de la vejiga.
se usa para corregir los defectos de glicosami- La electroestimulación endovaginal o
noglicanos. Los estudios han demostrado res- transcutánea, estimulando las fibras aferen-
puesta positiva en torno a un 42 % de pa- tes mielínicas, con la finalidad de activar los
cientes tratados, pero son necesarios de 3 a circuitos inhibitorios y las técnicas de bio-
12 meses de tratamiento para obtener el efecto feed-back pueden complementar el entrena-
deseado1 . miento vesical y evitar el tratamiento quirúr-
gico en muchos casos. Fall y Lindstrom32 re-
Acido Hialurónico (AH): portaron buenos resultados, en 54 % de 33
El mecanismo de acción del AH en el pacientes con cistitis intersiticial ulcerativa y
tratamiento de la cistitis intersticial no está en 26 % de 27 con cistitis intersticial no ul-
claro. El AH exhibe una variedad de activida- cerativa, que fueron tratadas mediante elec-
des biológicas que pueden contribuir para su troestimulación suprapúbica transcutánea.
acción benéfica en la cistitis intersticial: a. In-
hibición de la adherencia de complejos in- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
munes; b. Inhibición de la micgración y agre-
gación de leucocitos; c. Control de prolifera- La cirugía debe reservarse para pacientes
ción de fibroblastos y células endoteliales; y motivadas, bien informadas y extremadamente
d. Regulación del movimiento de solutos a graves, que corresponden a no más del 10 %
través del desarrollo de una barrera en la su- de todos los casos de cistitis intersticial 33.
perficie mucosa 30. La respuesta en torno a La cistoplastia supratrigonal se realiza a
un 70 % también ha sido descrita después través de una cistectomía supratrigonal y
de 12 semanas de uso de la sustancia 30. ampliación vesical. Está indicada en vejigas
retraídas con pérdida de la compliance vesi-
Alcalinizantes urinarios cal. Los resultados a corto plazo son buenos,
Representados por el Policitrato de Pota- pero a largo plazo son desalentadores2.
sio, apenas alcalinizan la orina, disminuyen Entre las derivaciones urinarias, el con-
los síntomas irritativos, más también promue- ducto ileal debe ser la técnica de elección to-
ven la quelación del potasio que, como vimos, mando en consideración, la posibilidad de
desempeña un importante papel en la fisio- desarrollar sintomatología dolorosa en las de-
patología de la cistitis intersticial. La peque- rivaciones continentes 2.
ña cantidad de potasio presente en esta solu-

224 U R O G I N E C O L O G I A
 CONSIDERACIONES FINALES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Es de importancia fundamental discutir 1. Parsons CL. Interstitial cystitis: new concepts in pa-
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226 U R O G I N E C O L O G I A
35 Carúncula uretral
M ARIO JOÃO GOMES

INTRODUCCIÓN lesiones típicas, pediculadas o sésiles (Figura

1a y 1b). El examen endoscópico, la uretros-
La gran mayoría de las carúnculas ure- copia y cistoscopia, muestran generalmente
trales son asintomáticas, siendo diagnostica- al tracto urinario inferior de aspecto normal,
das incidentalmente durante exámenes gine- con excepción de la región distal de la uretra
cológicos de rutina por otras razones clínicas en donde se podrá evidenciar un proceso in-
o por información dada por las pacientes al flamatorio del epitelio, con infiltración, ede-
referirse algo “raro” situado en la uretra. En ma, hiperemia y granulomas ocasionalmente.
otras situaciones, la sintomatología clínica está
relacionada con el tamaño de la carúncula y TRATAMIENTO
la posibilidad de interferencia con el flujo
urinario. Los síntomas más frecuentes son re- Es discutida la necesidad de tratamiento
feridos como irritativos del tracto urinario en las pacientes con diagnóstico incidental de
inferior: disuria, polaquiuria, tenesmo vesi- carúncula. Por otro lado, el abordaje inicial
cal, sensación de peso uretral y de presión en las pacientes sintomáticas es conservador,
perineal. La disminución del calibre del cho- basándose en el tratamiento tópico con cre-
rro miccional y la sensación de vaciamiento mas a base de estrógenos.
incompleto después de la micción son fre- La exéresis de la mucosa es considerada
cuentes. Es excepcional la retención urinaria con la falla del tratamiento clínico (Figura 2a
causada por obstrucción uretral y la dispare- y 2b), pudiéndose realizar mediante electro-
unia. En un número considerable de pacien- cauterio y más recientemente, cirugía con la-
tes, la hematuria y uretrorragia son quejas fre- ser (holmium y laser CO , abordajes de le-
2
cuentes. siones pequeñas) ????.
Con el examen físico local, observación Las lesiones malignas que simulan carún-
del introito vaginal y el meato uretral, se pue- culas, deben recibir tratamiento local y sisté-
den evidenciar lesiones típicas; definir si son mico específico de acuerdo con protocolos
oncológicos.
A B

Figura 2a y 2b. Detalles de la corrección quirúrgica: a)

Figura 1a y 1b. Gráfico que muestra la presencia de carún- Aislamiento de la resección quirúrgica; b) La permeabilidad
cula uretral. uretral debe ser comprobada con el uso de sonda uretral.

U R O G I N E C O L O G I A 227
 COMENTARIOS firmar alteraciones epiteliales mostrando ????
e hiperplasias del epitelio escamoso o transi-
La confirmación diagnóstica de esta en- cional, edemas, análisis del estroma, infiltra-
fermedad es mandataria para el éxito terapéu- dos inflamatorios, alteraciones vasculares y
tico. El análisis de la lesión la permite dife- endoteliales, trombosis y reacciones angioma-
renciar de otras patologías uretrales como: tosas, granulomatosas; y la certeza del diag-
pólipos fibroepiteliales, prolapso uretral mí- nóstico e identificación de probables proce-
nimo, várices y hemangiomas uretrales, en- sos infiltrativos y neoplásicos.
dovasculitis proliferante, procesos inflamato-
rios de glándulas uretrales y periuretrales, LECTURA RECOMENDADA
divertículo uretral, proceso inflamatorio de las
glándulas de Skene, trombosis del plexo vari- 1. Hartman C, Sperling M, Stein H, So-called fibroepi-
coso periuretral, carúncula de uretra poste- thelial polyps of the vagina exhibiting an unusual but
uniform antigen profile characterized by expression
rior y del cuello vesical ???? con mucosa intes-
of desmin and steroid hormone receptors but no
tinal heterotópica, meato uretral ectópico, muscle-specific actin or macrophage markers. Am J
virus del papiloma humano (VPH), granulo- Clin Pathol 1990; 93: 604-8.
mas inflamatorios secundarios a gonococos, 2. Vogeli T, Engstfeld E J: Non-Hodgkin lymphoma of
Trichomona vaginalis, Cándida albicans y tu- the female urethra. Scand J Urol Nephrol
berculosis. 1992,26:111.
3. Lee W. H. , Tan K. H. , Lee Y. W., The aetiology of
En este contexto, los estudios histopato- postmenopausal bleeding a study of 163 consecutive
lógicos e inmunohistoquímicos pueden con- cases in Singapore. Sing Med J 1995, 36:2.

228 U R O G I N E C O L O G I A
 Tratamiento del
36 Divertículo Uretral
ROGERIO D E FRAGA
RAUL PEREZ ORTEGA
MIGUEL ANGEL REYES

INTRODUCCIÓN

Clásicamente, los pacientes con divertí-

culo uretral se presentan con disuria, dispa-
reunia y pérdidas postmiccionales. El aumen-
to de la frecuencia urinaria, urgencia y la di-
suria ocurre en 50 % de los casos, infecciones
urinarias a repetición hasta en un 40 % de
los casos de las pacientes con divertículo ure- Figura 2a e 2b . Cistouretrografia demonstrando grande
tral. Las pérdidas urinarias postmiccionales y divertículo uretral. Ao lado uretrocistoscopia evidenciando
la dispareunia ocurren en 25 % y 10 % de orifício de abertura do divertículo
las pacientes, respectivamente. Otros sínto-
mas como hematuria, edema de la pared va- En casos seleccionados puede estar indi-
ginal y eliminación de secreción purulenta cada una urografía de eliminación y resonan-
por la uretra ucrren menos frecuentemente cia magnética nuclear (figura 3a, 3b, 4 y 5).
(figura 1). En los diagnósticos diferenciales, se incluye:
carúncula uretral, absceso de las gándulas de

Figura 1. Salida de secreción uretral por la compresión del

divertículo.
Figura 3a. Imagem pós-miccional
demonstrando cálculos no interior
Los síntomas causados por el divertículo de divertículo uretral, representa-
uretral pueden imitar los síntomas causados do por múltipla falhas de
por la cistitis intersticial, cistitis bacteriana enchimento em seu interior.
Figura 3 b. Múltiplos cálculos no
crónica, inestabilidad del detrusor, y carci- interior do divertículo aberto.
noma in-situ de la vejiga. Por lo tanto, es im-
perativo que la evaluación completa sea reali-
zada de rutina, incluyendo uretrocistografía Figura 4. Imagem pós-miccional
y uretrocistoscopia (figura 2a y 2b). em urografia excretora.

U R O G I N E C O L O G I A 229
 Figura 6. Após a exposição do divertículo, uma sonda Foley
14F é mantida durante o procedimento.

red anterior de la vagina con solución salina

isotónica para facilitar la disección. Se realiza
una incisión en “U” invertida, con el ápice de
Figura 5. Ressonância Nuclear magnética intensificada em la “U” sobre la uretra distal. Se realiza la di-
T2 demonstrando o divertículo uretral com conteúdo líquido. verticulectomía con la formación de un col-
gajo vaginal a través de la disección delicada
Skene, prolapso uretral, uretrocele, quistes de de la pared vaginal (figura 7a y 7b).
la pared vaginal, quistes del conducto de Gar-
dner y carcinoma vaginal, más frecuentemente
encontrados en la región perimeatal y vaginal
anterior.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La mayoría de las pacientes con divertí- Figura 7a. Pinça de Allis demarcando o ápice da incisão em
culo uretral ameritan tratamiento quirúrgi- U invertido na parede vaginal, distalmente ao divertículo.
co, siendo que se han descrito varios procedi- Figura 7b. Incisão em U invertido criado após injeção de
solução salina na mucosa vaginal e mobilização da parede
mientos. La técnica de marsupialización en- vaginal anterior.
doscópica utiliza el haz de Collins para inci-
dir los divertículos anteriores, siendo proce- La disección del plano equivocado pue-
dimientos reservados para los divertículos de de acarrear un aumento en el sangramiento,
la uretra distal, evitando daños en la uretra entrada en la fascia periuretral y no del diver-
media y los mecanismos de continencia proxi- tículo uretral, y tornar la disección más difí-
males. Algunos autores recomiendan la exci- cil. La disección del colgajo vaginal en direc-
sión transvaginal con colgajo para el sello ción al cuello vesical es seguida de una inci-
como tratamiento quirúrgico de elección para sión transversal en la fascia periuretral (figura
los divertículos de la uretra media y proxi- 8), exponiendo el divertículo.
mal. Esta técnica permite la completa resec-
ción del divertículo y la sutura en tres planos
sin tensión. Todas las pacientes son someti-
das a antisepsia de la región vaginal y abdo-
minal la noche antes de la intervención qui-
rúrgica y reciben antibiótico profilaxia al ini-
cio del procedimiento quirúrgico.
La paciente se coloca en posición de lito-
tomía para la identificación del divertículo
(figura 6ª y 6b) y se les coloca un catéter de
Foley 14 Fr en la uretra. De seguidas se les Figura 8. incisão transversal na fáscia periuretral , expondo
coloca un separador vaginal. Se infiltra la pa- o divertículo.

230 U R O G I N E C O L O G I A
 La fascia periuretral se diseca delicada- mienda cuando el cierre en tres planos no es
mente, por encima del divertículo uretral y posible, en función de la preservación de la
se abre como las hojas de un libro. Se visuali- adecuada fascia periuretral. El tercer plano
za el divertículo por debajo de la fascia periu- comprende el cierre de la pared vaginal ante-
retral. La disección del divertículo sigue a tra- rior, que es realizado utilizando sutura de vi-
vés de la circunferencia expuesta hasta que sea cryl 2-0. Por lo tanto, los tres planos de cierre
identificado el cuello del divertículo (figura incluyen a la pared uretral verticalmente, la
9a y 9b). fascia periuretral transversalmente y la inci-

Figura 9a e 9b. A dissecção do divertículo segue através da Figura 12a e 11b: Fechamento da parede vaginal com fio
circunferência exposta até que o colo diverticular seja iden- absorvível 3-0.
tificado.
sión en “U” invertida de la pared vaginal (fi-
La identificación del cuello del divertí- gura 12a y 12 b).
culo es imperativa para asegurar su completa A la paciente se le coloca un tapón vagi-
resección, previniendo recurrencias. nal lubricado con crema con antibióticos,
Después de la completa excisión del dejándosele un catéter uretral abierto para el
divertículo, el defecto uretral es sellado verti- drenaje de la orina.
calmente sobre una sonda de Foley 14 Fr, Dada la asociación del divertículo ure-
utilizando hilo de sutura vicryl 4 - 0. La fas- tral con la incontinencia urinaria de esfuerzo,
cia periuretral es sellada transversalmente con esta puede ser tratada con un swing, en el
sutura contínua utilizando vicryl 3-0. (Figu- mismo acto quirúrgico de la diverticulecto-
ra 10a, 10b, 11a, 11b). mía o posteriormente. Algunos autores pre-
La interposición de un colgajo de Mar- conizan el tratamiento con swing 3 – 6 me-
tius entre la uretra y la pared vaginal, se reco- ses después de la diverticulectomía, con la fi-
nalidad de minimizar el riesgo de infección,
formación de fístula y erosión de la uretra por
el sling.

CUIDADOS POST-OPERATORIOS

Las pacientes deben recibir antibiotico-

Figura 10a e 10b.A fáscia periuretral é fechada terapia intravenosa durante 24 horas seguida
transversalmente com sutura contínua utilizando vicryl 3-0.
de antimicrobianos orales hasta que se retire
Observar o cateter Foley evidenciando o defeito uretral.
el catéter vesical. Pueden utilizarse los agen-
tes anticolinérgicos para prevenir los espas-
mos vesicales hasta por 24 horas antes de
realizar la uretrocistografía de control, en ge-
neral 7 a 10 días después de la cirugía. En
caso que ocurra extravasación durante la mic-
ción, se deja el catéter vesical por una semana
Figura 11a e 11b. Aspecto final da sutura da uretra. más.

U R O G I N E C O L O G I A 231
 RESULTADOS LECTURA RECOMENDADA

Sesenta y tres mujeres fueron tratadas por 1. Bass JS, Leach GE: Surgical treatment of concomi-
divertículo uretral, 56 fueron tratadas quirúr- tant urethral diverticulum and stress urinary inconti-
nence. Urol Clin North Am 1991; 18:365-373.
gicamente y 7 clínicamente. El seguimiento
2. Ganabathi K, Leach GE, Zimmern PE, Dmochows-
medio fue de 70 meses, ocurriendo 2 recu- ki R: Experience with the management of urethral
rrencias distal al lugar de la corrección. La diverticulum in 63 women. J Urol 1994; 152:1445-
mayoría de las pacientes tratadas sólo con di- 1452.
verticulectomía permanecieron continentes. 3. Iula G, Stefano ML, Castaldi L, del Vecchio E: Pos-
La recurrencia de la lesión, se debe normal- tirradiation female urethral diverticula: diagnosis by
voiding endovaginal sonography. J Clin Ultrasound
mente, a una falla en la identificación de 1995; 23(1):63-65.
múltiples divertículos, pudiendo ser enton- 4. Leach GE and Bavendam TG: Female urethral diver-
ces la técnica quirúrgica empleada, inadecua- ticula. Urol 1987; 30(5):407-415.
da para la corrección primaria. 5. Leach GE and Trockman BA In Walsh PC, Retik AB,
Vaughn ED, Wein AJ, eds: Campbell’s Urology, 7th
ed. Philadelphia, PA, W.B. Saunders Company, 1997;
COMENTARIOS pp.1141-1151.
6. Leng WW and McGuire EJ: Management of the fe-
La incidencia de divertículo uretral se male urethral diverticula: A new classification. J Urol
estima en torno a un 0,6 % de las mujeres 1998; 160:1297-1300.
con síntomas del tracto urinario inferior. Esto 7. Rovner ES, Wein AJ. Diagnosis and reconstruction
justifica los pocos trabajos y la poca casuística. of the dorsal or circumferential urethral diverticulum.J
Urol. 2003 l;170(1):82-
Se trata de un procedimiento delicado,
exigiendo paciencia y habilidad del cirujano,
pues la corrección primaria del divertículo
ofrece la mayor probabilidad de cura y, por el
contrario, las reintervenciones son más traba-
josas y exigen la interposición de colgajos.
Dentro de las posibles complicaciones,
se destacan: fístula uretra-vaginal y estenosis
uretral, cuyos tratamientos se abordan en otros
capítulos.

232 U R O G I N E C O L O G I A
37 Disfunción Sexual Femenina
DR. EDUARDO KAD-BAY / DR. HUGO D ÁVILA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
DRA. CARMEN MARTÍNEZ NATERA
POLICLÍNICA DE LA GUARDIA NACIONAL

INTRODUCCIÓN · Dentro de los moduladores del deseo

sexual están: la intimidad, nivel de co-
El entendimiento de la función sexual y nocimiento, experiencias pasadas, expec-
los aspectos más importantes en su alteración tativas, creencia cultural y religiosa.
ha tomado un cambio favorable en los últi- La prevalencia del deseo sexual hipo ac-
mos anos. El numero de clínicos, investiga- tivo esta en el rango de 14-39% depen-
dores y sociedades, se han expandido al trans- diendo del estudio citado:
curso de los anos. Por ejemplo en 1999, la · El NHSLS2 en 1994: 32% de las muje-
consulta Internacional en disfunción eréctil res entre 18-59%.
tuvo una sección dedicada a la función sexual · Estudio Contracepción Canadiense 3 en
femenina. En el 2003 la Consulta en disfun- 1998: 39% de las mujeres 15-44 %.
ción sexual masculina y femenina, tuvo 17 · Estudio Escandinavo4 en 1996: 14 % de
comités, con 10 comités adicionales tratando mujeres entre 18-74 a.
aspectos comunes masculinos y femeninos y
dos comités en disfunción femenina. Actual- Desorden del interés sexual
mente existen mas de 500 referencias publi- · Disminución de los sentimientos de in-
cadas sobre el tema de Disfunción Sexual Fe- terés sexual, el deseo puede estar entera-
menina (DSF), y se ha constituido una So- mente ausente.
ciedad Internacional para el estudio de la Sa- · Ausencia de pensamiento sexual o fantasía.
lud Sexual Femenina ( ISSWSH). · La falta de deseo debe ser mayor de la
disminución esperada que ocurre con re-
CLASIFICACIÓN lación de pareja extensa.4

Uno de los aspectos más controversiales Desorden de la excitación sexual:

en la comprensión de la función sexual y sus · Incapacidad persistente o recurrente de
alteraciones en la mujer, es familiarizarse con obtener o mantener una adecuada exci-
las definiciones y clasificaciones: tación sexual.
· Esta situación se evidencia como falta de
Deseo sexual hipo activo: excitación subjetiva o perdida de lubri-
· Ausencia persistente o recurrente de fan- cación u otras respuestas somáticas.
tasías sexuales, pensamientos y deseos · Clásicos ejemplos:
sexuales. o Falta o disminución de lubricación
· Mujer de vida marital larga con muy vaginal.
pocas fantasías sexuales. o Disminución de sensibilidad en los
· El deseo sexual no es necesariamente la labios y clítoris.
razón que a las mujeres las motiva a ser o Disminución de la congestión de clí-
sexuales1. toris y labios.

U R O G I N E C O L O G I A 233
 o Falta de relajación de musculatura A. Dispareunia: se define como dolor geni-
lisa vaginal. tal asociado a la relación sexual, persis-
o Puede ser causada por factores mé- tente o recurrente, que causa aflicción per-
dicos o fisiológicos, así como secun- sonal. Esta entidad se subdivide en do-
dario a factores psicológicos lor a la entrada superficial o penetración
introital, y dolor con penetración pro-
Existen muchos aspectos cuando se trata funda o penetración vaginal.
de problemas de excitación. La excitación B. Vaginismo: Se refiere al espasmo involun-
puede estar ausente cuando se esta inconscien- tario, persistente o recurrente, del tercio
te del estimulo sexual. Investigadores han de- externo de la vagina que interfiere con la
mostrado poca correlación entre la medición penetración vaginal y causa aflicción per-
objetiva de flujo sanguíneo genital y el com- sonal.
portamiento subjetivo de excitación sexual en C. Dolor no costal: se trata de eventos de
mujeres con desordenes de excitación. De igual dolor externo como vulvovestibulitis, in-
forma en mujeres sin desordenes de excitación fecciones vaginales, o aquellas que van a
sexual, hay una pobre correlación entre medi- circuncisión femenina.
ciones objetivas del flujo genital y la percep-
ción de sensaciones genitales. Prevalencia de la disfuncion sexual femenina
Existen ciertamente múltiples factores en
contribuyen a la excitación sexual incluyen- Actualmente se cuenta con pocos datos
do las sensaciones aferentes directas de la es- epidemiológicos que reflejen la prevalencia de
timulación del clítoris, vagina y labios genita- la DSE, de acuerdo a:
les. Pero también existe un fuerte componente
de interpretación femenina a las sensaciones y 1. NIPH (Nacional Institute of public heal-
el contexto que puede incluir el tiempo, lugar, th) reporta que el 32% de mujeres entre
estado mental, tiempo con el ciclo menstrual 18-59 a. tiene dificultades de deseo; 43
y aspectos relacionados a la pareja. % de excitación, 26 % alteraciones del
orgasmo; y 16 % reportaron dolor sexual6.
Dificultad en el orgasmo 2. Bechara y col. En Argentina encuentra
La ausencia o dificultad persistente o re- entre 384 mujeres entre edades 18-75
currente, de llegar al orgasmo luego de una a.: 63% alteraciones en fase del de-
fase de excitación normal que causa aflicción seo,30% con dificultades de excitación,
personal. 31% alteraciones de lubricación, 29%
La definición de problemas de orgasmo con trastorno en fase orgásmica y 13%
puede englobar no solo las falta de orgasmo, dispareunia7
también la disminución de la intensidad de 3. Kad-Bay y col en estudio de 1289 pa-
sensaciones orgásmicas o retraso significante cientes con edades comprendidas entre
en la habilidad para lograrlo. Algunas muje- 18 y 70 a. encuentra que el 44 % tiene
res pueden imprecisamente identificar esos trastornos del deseo, 46% muestra difi-
problemas primarios como desordenes orgás- cultades de lubricación, 51% encuentra
micos, cuando actualmente están experimen- difícil lograr un orgasmo, 49 % refería
tando desorden de excitación y secundaria- dolor a la penetración, 52,5% mostraba
mente disfunción orgásmica. disminución de la satisfacción y 52%
mostraba una dificultad con la pareja.8
Desordenes de dolor: (Tabla 1).
Es necesario dividir esta entidad en tres
categorías:

234 U R O G I N E C O L O G I A
CAUSAS DE LA DSF · Depresión
· Drogadicción
Las causas de la DSF son múltiples y por · Problemas de autoestima e identidad
lo general se asocian entre si: · Problemas de imagen corporal
· Stress
Factores Hormonales:
· Deficiencia hormonal: Testosterona, es- Factores Uroginecológicos:
trógenos, oxitocina, DHEA, oxido Nítri- · Cistitis
co, prostaglandinas, péptido intestinal · Endometriosis
vaso activo, et. · Mioma uterino
· Diabetes. · Prolapso pelviano
· Endocrinopatias. · Vulvodinia
· Menopausia. · Vulvovaginitis

Factores Medicamentosos: Factores Vasculares:

· Anticonceptivos · Ciclismo
· Anticonvulsivantes · Coronariopatias
· Antidepresivos · Diabetes
· Antiulcerosos · Hipercolesterolemia
· Neurolépticos y sedantes · Hipertensión arterial
· Quimioterapicos · Tabaquismo.

Factores Neurogénicos: EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

· Alcoholismo
· Diabetes Evaluar la excitación y el deseo no es un
· Histerectomías proceso fácil, de tal forma que dada a lo com-
· Lesión Medular plejo de los factores que influye la respuesta
· Traumatismo pelviano sexual es necesario el enfoque multidiscipli-
narlo a través de distintos especialistas (uró-
Factores Psicológicos: logos, ginecólogos, psiquiatras, psicólogos,
· Abuso sexual terapeutas, sexuales, endocrinólogos).
· Conflictos de pareja Es importante destacar que el abordaje

U R O G I N E C O L O G I A 235
 diagnostico y la orientación inicial estarán da- importante preguntar a los pacientes en for-
das por la anamnesia y complementadas con ma directa acerca de su salud sexual. La pre-
el examen físico, en especial del área genital, gunta puede ser tan simple como «Ud. esta
en la búsqueda de factores locales que pue- teniendo alguna dificultad con su deseo sexual,
dan interferir con la respuesta sexual. excitación, orgasmo o dolor al acto sexual”.
La evaluación de factores emocionales y Es importante revisar la relación de pareja y
vinculares son de fundamental importancia y si eso estresa de alguna forma la vida que lle-
esta habitualmente a cargo del terapeuta gara influenciar la respuesta sexual. Una revi-
sexual quien considerara el contexto de las sión de las medicaciones y consideraciones de
experiencias sexuales del paciente, su autoes- alcohol o drogas de abuso.
tima, imagen corporal, y la capacidad de re-
lacionarse con su pareja. La evaluación del Evaluación Psicosexual:
aspecto psicosexual es imperativa antes de La evaluación de los factores psico-emo-
poner cualquier tratamiento. cionales es un aspecto fundamental y debe
estar a cargo de un especialista en terapia
Escalas o cuestionario de auto respuesta: sexual (salud mental).
Hasta el momento no se dispone de una La autoestima, imagen corporal y cali-
herramienta adecuada para el diagnostico de dad de relación interpersonal con su pareja
DSF por los múltiples aspectos a tratar, sin son factores que influyen fuertemente en la
embargo se cuenta con varios cuestionarios función sexual de la mujer. Aun en los casos
validados que logran una aproximación a la en donde se detecten factores orgánicos res-
estimación del problema. Entre ellos el «Fe- ponsables de la disminución el componente
male Sexual Function Index (FSFI)”, el «Brief emocional suele estar presente incrementan-
Index of sexual Function Inventory for wo- do las dificultades en la respuesta sexual.
men (BISF-W)”, «Sexual encounter profile Existen una serie de factores que aunque
(SEP)”, «Female sexual distress scale (FSDS)”, no garantizan el origen psicológico del pro-
Sexual energy scale (SES)”, el « Female Sexual blema, promueven la necesaria intervención
Function Index (FSFI)”9-10. Estas escalas nos del terapeuta sexual:
permiten una rápida apreciación, también
ayudan a la paciente a cuantificar los cam- · Síntomas primarios
bios obtenidos sea por tratamiento farmaco- · Síntomas situacionales
lógico o intervención psicodinamica. · Antecedentes no resueltos de abuso o
A pesar de todas las escalas, es realmente trauma sexual

236 U R O G I N E C O L O G I A
· Antecedentes psiquiatricos. de una muestra de 6 cc. de sangre periférica
· Historia de cuadros de depresion, ansie- determinando:
dad o estress.
· Conflictos de relación con la pareja (per- · Estradiol plasmático (dia 1 al 5 del ciclo
dida de intimidad, clima hostil, pobre en las premenopáusicas).
comunicación). · Testosterona total , libre, o biodisponi-
· Disfunción sexual en la pareja. ble ( entre los días 8 y 15 del ciclo men-
strual).
A su vez existen diferentes condiciones · DHEA
médicas favorecedoras de disfunción sexual · FSH
con un alto componente psicosexual que de- · LH
ben tenerse en cuenta como: · TSH
· Prolactina.
· Menopausia
· Embarazo En la practica clínica la cuantificación de
· Histerectomía testosterona libre, prolactina, y TSH en ge-
· Cáncer de mama neral es suficiente frente al deseo sexual hipo-
· Enfermedades crónicas activo. La presencia de atrofia vaginal en el
· Edad examen físico pone de manifiesto un déficit
· Infertilidad. estrogenito, no siendo necesaria habitualmen-
te la cuantificación de estradiol.
La evaluación psicosexual también per-
mite valorar la necesidad de educación sexual Evaluación Vascular y Neurológica
de la paciente y su pareja, ya que muchas ve- Los test de evaluación del flujo sanguí-
ces el desconocimiento de la anatomía y de la neo genital pueden incluir:
respuesta sexual son los factores que dificul-
tan la actividad sexual. 1. Ultrasonografia doppler duplex
2. Doppler de láser.
Evaluación Hormonal: 3. Oximetria laser
La hormonas femeninas que se relacio- 4. Plestimografia
nan con la función sexual son: Andrógenos y 5. Cambios de temperatura
estrógenos. Los estrógenos se relacionan con 6. Ph. vaginal
la fase de excitación, en especial con la lubri-
cación vaginal, ya que favorece el manteni- Los datos normales son limitados y están
miento de la integridad de la mucosa vagi- en etapa de consenso.
nal, el flujo sanguíneo vaginal y la regulación Los métodos de diagnóstico para valorar
de la síntesis de ON sintetasa. la respuesta vascular o neurológica están en
Los andrógenos estarían relacionados con etapa de investigacion11-15 , y pueden ser in-
la fase de deseo sexual, excitación y probable- dicados en pacientes que refieren sequedad
mente con el orgasmo. vaginal, dolor coital o dificultades orgásmi-
Los andrógenos de origen ovárico son la cas atribuibles a sus antecedentes clínico-qui-
testosterona y androstenediona y de origen rúrgicos o medicamentosos. Sin embargo la
adrenal estarían la androtenediona , la dehi- lubricación puede o no estar directamente
droepiandrosterona (DHEA). correlacionado con los niveles de excitación;
La evaluación hormonal en la disfunción los hallazgos de ecografía doppler en cuanto
femenina incluirá la determinación a través a la determinación de resistencia del flujo vas-
cular en ocasiones puede reflejar una insufi-

U R O G I N E C O L O G I A 237
 ciencia vascular tipo segmentaria , muy pare-
cida a lo encontrado en la disfunción eréctil
masculina de origen vascular15.
La utilización de los estudios de flujo
doppler de el clítoris ha ayudado a mejorar el
entendimiento de los aspectos de flujo vascu-
lar directo de los genitales. Un estudio basal
se puede obtener para evaluar aspectos ana-
tómicos como el caso de « fimosis clitoridea”
presentes en mujeres con trastornos de la ex-
citación y de orgasmos (ver figura 1 y 2).

Goldstein y col. En estudio a 48 muje-

res con DSF, encontraron diferencias en la
velocidad sistólica y diastolita de los doppler
clitorideos (Tabla 3)
De igual forma Kad-Bay y col, encontra-
ron diferencias significativas en los patrones
de flujo vascular clitorideo en mujeres por

edades y de acuerdo a diferentes circunstan-

cias y factores de riesgo15 (tabla 4,5,6).
El estudio Doppler morfológico del clí-
toris es necesario determinar valores de refe- Examen físico:
rencia basales y posterior al uso del EROS General: es importante a la hora del exa-
CT- device y estimulación basal en un estu- men físico determinar talla, peso IMC, así
dio realizado en 32 pacientes con edad com- como signos vitales. Iniciar el examen físico
prendida entre 21-65 a. por Kad-Bay y col. detallando características de la piel, distribu-
Se logra a traves del uso de ecosonografos vas- ción de vello. Una especial énfasis en la por-
culares de tercera generación y traductor de ción ginecológica el cual incluye un comple-
15 mHrtz, determinar la ecografía vascular to examen bimanual, rectovaginal y especu-
del clítoris y valores presumibles de flujo sis- lo. Especial cuidado se debe temer con pa-
tólico y diastólico (figura 2). Se hacen deter- cientes quieres presentan vestibulitis o dispa-
minaciones basales pre-estimulación (figura reunia.
3) y post-estimulación (figura 4) El examen de la porción externa de los

238 U R O G I N E C O L O G I A
nores, vestíbulo,
genitales debe incluir
himen lasu evaluación
remanente,de
testl clí-
del Q-tip para evaluar sitios de dolor o hipersen-
toris, evidenciar la presencia de «fimosis cli- sibilidad. Evaluar la presencia de lesiones (fi-
toridea (figura 5) . gura 6).
También incluir en el examen de los ge- Los genitales internos: evaluar el cuello
nitales externos, el meato uretral, labios me- vesical, evidenciar atrofia vaginal, elasticidad
vaginal, tonicidad de la musculatura pélvica,
palpación digital simple, palpación bimanual

Prueba de sensación genital: Clitoridea,

labial, vaginal. Se determina la percepción al
calor, frío y a la vibración (biotensitometria),
de igual forma se realiza pruebas de poten-
ciales evocados del nervio dorsal. Los datos
de normalidad están en diseño.

U R O G I N E C O L O G I A 239
 y constituyéndose en un factor a considerar
ya que pueden generar una disfunción sexual.
Es por ello que se cuentan con tratamientos
de suplemento triple (estrógenos, andróge-
nos, progesterona).No hay terapia androge-
nita aprobada por FDA. La entidad definida
como síndrome de deficiencia androgenita
debe sospecharse en los casos de perdida de
la libido, fatiga, debilidad y/o falta de moti-
vación asociada a niveles bajos androgenicos.
Los efectos adversos a la terapia androgenita
son: acne, hirsutismo, clitoromegalia, reten-
ción hídrica, cambios lipidicos hacia perfil ate-
rogenico. Si bien estos riesgos son bajos a las
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION SEXUAL dosis mínimas recomendadas (25 mg de enan-
FEMENINA tato de testosterona cada tres semanas , par-
ches de testosterona una vez cada tres sema-
Terapia Sexual: nas o 50 mg DHEA/dia). Se necesitan de
La terapia sexual ha demostrado ser efi- más estudios controlados que determinen la
caz especialmente en los casos de disfunción utilidad de la DHEA en el tratamiento de las
relacionada con el deseo, la anorgasmia pri- DSF.
maria así como en el vaginismo.
La inclusión de la pareja en el tratamien- Tratamiento medico no hormonal de la DSF.
to es importante y aumenta las posibilidades Hoy en día no se cuenta con la aproba-
de éxito terapéutico. ción de la FDA (Federal Drug Administra-
En ocasiones la orientación dada para tion) para el uso de fármacos inhibidores de
modificar conductas durante la actividad la fosfodiesterasa 5 como sildenafil,-varde-
sexual soluciona muchas situaciones que se nafil,tadalafil o de acción central como
presentan por prejuicios, desconocimiento o apomorfina,L-arginina para el tratamiento de
ignorancia. la DSF, hasta ahora existen breves comunica-
ciones con deficiencias de diseño que inten-
Terapia de reemplazo hormonal: tan justificar el uso de estos fármacos.
La terapia de reemplazo hormonal (TRH)
indicada en la menopausia se basa en estró- Prostaglandina PGE tópica:
genos en pacientes histerectomizadas y com- En el meeting 2003 de ISSWSH, Dr.
binados con progesterona en forma continua Gittelman17, reporto el uso en 229 pacientes
o secuencial para reducir el riesgo de hiper- del uso de PGE tópica ambulatoria. Los re-
plasia endometrial. sultados mostraron un aumento del porcen-
Es necesario considerar las precauciones taje de encuentros sexuales exitosos con el uso
del uso del TRH y sus contraindicaciones. de 400 mcgr día
Los tratamientos con estrógenos logran dis-
minuir el dolor durante la relación sexual y Dispositivos de Vacio:
mejorar el trofismo genital. El EROS-CTD (clítoris therapy device)
Es importante destacar, que los estróge- (figura 7) es un dispositivo de vació clitori-
nos aumentan la concentración de la proteí- deo aprobado por la FDA para el tratamiento
na transportadora de esteroides sexuales de la DSF. Causado por flujo inadecuado de
(SHBG), disminuyendo los andrógenos libres sangre a nivel de genitales, para mejorar la

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 la respuesta sexual femenina. En éste
aspecto se están realizando investi-
gaciones para determinar los núcleos
cerebrales involucrados en la respues-
ta sexual femenina mediante obten-
ción de imágenes por CT-PET. Fi-
gura 8.
sensación clitoridea, la lubricación, el orgas-
mo y satisfacción. Se requieren de estudios · Evaluación de factores predisponentes,
comparativos para determinar su utilidad bajo precipitantes y del contexto interpersonal.
factores de riesgo.

TRATAMIENTOS MISCELÁNEOS:

Los tratamientos para los trastornos de

dolor debe ser compartido con una evalua-
ción detallada de cada caso. Es necesario con-
siderar causa de dolor pélvico crónico cuyo
tratamiento puede incluir procedimientos de
invasión mínima. Debe recomendarse trata-
mientos de relajación de piso pélvico, masaje
perineal e incluso masaje vaginal18. Ejercicios
de Kegel así como técnicas de auto estimula-
ción dirigida para el manejo de los trastornos Figura 8 (A)Paciente femenina de 30 años de edad antes del
orgasmo y (B) núcleos cerebrales activados durante el orgas-
orgásmicos. mo. Estudio de CT-PET cedida por el Dr Hugo Dávila

CONSIDERACIONES FUTURAS · Estudios comparativos que traten el ma-

nejo de los distintos factores o variables
· Mejor entendimiento de la naturalidad con el fin de una sola línea terapéutica.
de la función sexual femenina como res- · Consenso en el diagnostico y tratamien-
puesta bio-psicosocial. to de las distintas disfunciones
· Es necesario determinar los patrones de
normalidad de la respuesta sexual feme- REFERENCIAS
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