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Tutorial de ECG: Principios básicos del análisis de ECG
AUTOR: Jordan M Prutkin, MD, MHA, MHS
EDITOR DE LA SECCIÓN: Dr. Ary L. Goldberger
EDITOR ADJUNTO: Dr. Todd F. Dardas, MS
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y se completa nuestro
proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura actualizada hasta: junio de 2025.
Última actualización de este tema: 31 de agosto de 2023.
INTRODUCCIÓN
Aunque se siguen desarrollando nuevas tecnologías para la evaluación diagnóstica de pacientes
con enfermedades cardiovasculares, el electrocardiograma (ECG) conserva su papel
fundamental. El ECG es la prueba más importante para la interpretación del ritmo cardíaco, las
anomalías del sistema de conducción y la detección de isquemia miocárdica. El ECG también es
de gran utilidad en la evaluación de otros tipos de anomalías cardíacas, como la valvulopatía, la
miocardiopatía, la pericarditis y la hipertensión. Finalmente, el ECG puede utilizarse para
monitorizar el tratamiento farmacológico (en concreto, la terapia antiarrítmica) y detectar
alteraciones metabólicas.
Es fundamental un enfoque sistemático para la interpretación del ECG a fin de evitar pasar por
alto cualquier anomalía. El reconocimiento de patrones es útil, pero es fundamental revisar
todos los aspectos del ECG para no pasar por alto ningún detalle. Esta revisión proporciona el
marco para un análisis sistemático del ECG.
Cuadrícula de ECG
El ECG es una gráfica del voltaje en el eje vertical frente al tiempo en el eje horizontal. Los
electrodos están conectados a un galvanómetro que registra una diferencia de potencial. La
aguja (o bolígrafo) del ECG se desvía una distancia determinada según el voltaje medido.
Las ondas de ECG se registran en un papel milimetrado especial que se divide en cuadros de 1
mm 2 tipo cuadrícula ( figura 1 ). La velocidad del papel de ECG es ordinariamente de 25
mm/s. Como resultado, cada cuadro horizontal de 1 mm (pequeño) corresponde a 0,04 s (40
ms), con líneas más gruesas formando cuadros más grandes que incluyen cinco cuadros
pequeños y por lo tanto representan intervalos de 0,20 s (200 ms). En ocasiones, la velocidad
del papel se incrementa a 50 mm/s para definir mejor las formas de onda. En esta situación,
solo hay seis derivaciones por hoja de papel. Por lo tanto, cada cuadro grande es de solo 0,10 s
y cada cuadro pequeño es de solo 0,02 s. Además, la frecuencia cardíaca parece ser la mitad de
lo que se registra a una velocidad de papel de 25 mm/s, y todos los intervalos de ECG son el
doble de largos de lo normal. Ocasionalmente se utilizan otras velocidades de papel.
Verticalmente, el gráfico de ECG mide la altura (amplitud) de una onda o deflexión dada. La
calibración estándar es de 10 mm (10 casillas pequeñas), equivalente a 1 mV. En ocasiones,
sobre todo cuando las formas de onda son pequeñas, se utiliza un doble estándar (20 mm
equivale a 1 mV). Cuando las formas de onda son muy grandes, se puede utilizar la mitad del
estándar (5 mm equivale a 1 mV). La velocidad y el voltaje del papel suelen estar impresos en la
parte inferior del ECG como referencia.
COMPLEJOS E INTERVALOS
El ECG normal se compone de varias formas de onda diferentes que representan eventos
eléctricos durante cada ciclo cardíaco en diversas partes del corazón ( figura 2 ). Las ondas
del ECG se etiquetan alfabéticamente, comenzando por la onda P, seguida del complejo QRS y
el complejo ST-TU (segmento ST, onda T y onda U). El punto J es la unión entre el final del QRS y
el inicio del segmento ST ( forma de onda 1 ).
Onda P : La onda P representa la despolarización auricular. La onda P sinusal normal muestra
despolarización de la aurícula derecha a la izquierda y es una desviación inicial de baja amplitud
que precede al complejo QRS, positivo en la mayoría de las derivaciones. La duración suele ser
<0,12 s (tres casillas pequeñas) y la amplitud <0,25 mV (2,5 casillas pequeñas). Dado que la
despolarización auricular derecha precede a la de la aurícula izquierda (ya que el nódulo sinusal
se encuentra en la aurícula derecha superior), la onda P suele presentar una muesca en las
derivaciones de las extremidades y suele ser bifásica en la derivación V1. La desviación positiva
inicial en V1 se debe a la despolarización auricular derecha dirigida anteriormente, mientras
que la segunda desviación negativa representa la despolarización auricular izquierda dirigida
posteriormente.
La secuencia de repolarización auricular (fases de la onda ST y la onda T auricular) ocurre justo
antes, simultáneamente y justo después de la despolarización del miocardio ventricular. La
propia onda T auricular suele estar oculta por el complejo QRS y no se observa en el ECG de
rutina. Además, la amplitud de la onda T auricular suele ser demasiado pequeña para ser
observada con la ganancia estándar. Cuando aumenta la frecuencia cardíaca (p. ej., en
taquicardia sinusal) y hay un aumento del tono simpático, el intervalo PR se acorta; la
repolarización auricular (onda T auricular) puede observarse en ocasiones al final del complejo
QRS, alterando el punto J y provocando una depresión del punto J con segmentos ST de
pendiente ascendente rápida, especialmente durante los primeros 80 ms tras el complejo QRS.
Este hallazgo es fisiológico, pero puede confundirse con una verdadera depresión del segmento
ST, generando un falso positivo. Clínicamente, la repolarización auricular (fase ST auricular) es
más evidente durante la pericarditis aguda, en la que a menudo se observa elevación del
segmento PR en la derivación aVR y depresión del segmento PR en las derivaciones
inferolaterales, lo que refleja una corriente auricular de lesión. La onda T auricular de baja
amplitud también puede revelarse en ciertos casos de bloqueo AV de alto grado, especialmente
cuando las aurículas están dilatadas. Finalmente, pueden presentarse alteraciones en el
segmento ST auricular y la onda T en otras patologías, como el infarto auricular o la invasión
tumoral auricular.
Intervalo PR : El intervalo PR incluye tanto la onda P como el segmento PR. Se mide desde el
inicio de la onda P hasta la primera parte del complejo QRS (que puede ser una onda Q o una
onda R). Incluye el tiempo de despolarización auricular (onda P) y la conducción a través del
nódulo AV y el sistema His-Purkinje (que constituyen el segmento PR). La duración del intervalo
PR varía con la frecuencia cardíaca, pero normalmente es de 0,12 a 0,20 s (tres a cinco casillas
pequeñas). El intervalo PR es más corto a frecuencias cardíacas más rápidas debido al aumento
de la conducción del nódulo auriculoventricular (AV) mediado por el sistema simpático; es más
largo cuando la frecuencia se ralentiza como consecuencia de una conducción más lenta del
nódulo AV, resultante de la disminución del tono simpático o un aumento de la entrada vagal.
Complejo QRS : El complejo QRS representa el momento de la despolarización ventricular.
● Si la desviación inicial es negativa, se denomina onda Q. A menudo se observan ondas Q
pequeñas en las derivaciones I, aVL y V4-V6 como resultado de la despolarización septal
inicial y se consideran normales.
● La primera desviación positiva del complejo QRS se denomina onda R. Representa la
despolarización del miocardio ventricular izquierdo. La despolarización del ventrículo derecho
se ve oculta porque la masa miocárdica del ventrículo izquierdo es mucho mayor que la del
ventrículo derecho. La pequeña onda R en la derivación V1 representa la despolarización
septal inicial.
● La desviación negativa que sigue a la onda R es la onda S, que representa la despolarización
terminal de la pared lateral alta.
● Si hay una segunda desviación positiva se denomina R'.
● Se utilizan letras minúsculas (q, r o s) para ondas de amplitud relativamente pequeña de
menos de 0,5 mV (menos de 5 mm con calibración estándar).
● Un complejo QRS completamente negativo se denomina onda QS.
La duración completa del QRS normalmente dura entre 0,06 y 0,10 segundos (1,5 a 2,5 cuadros
pequeños) y no está influenciada por la frecuencia cardíaca.
La onda R debe progresar en tamaño a través de las derivaciones precordiales V1-V6.
Normalmente, hay una onda R pequeña en la derivación V1 con una onda S profunda. La
amplitud de la onda R debe aumentar hasta V4-V6, mientras que la onda S se vuelve menos
profunda. Esto se denomina progresión de la onda R a través del precordio.
Segmento ST : El segmento ST se produce después de finalizar la despolarización ventricular y
antes de que comience la repolarización. Es un periodo de silencio electrocardiográfico. La
intersección del final del complejo QRS y la parte inicial del segmento ST se denomina punto J (
onda 1 ).
El segmento ST suele ser isoeléctrico (es decir, con potencial cero, identificado por el segmento
TP) con una ligera concavidad ascendente. Sin embargo, puede presentar otras configuraciones
según las enfermedades asociadas (p. ej., isquemia, infarto agudo de miocardio o pericarditis).
En estas situaciones, el segmento ST puede estar aplanado, deprimido (por debajo de la línea
isoeléctrica) con una morfología ascendente, horizontal o descendente, o elevado en dirección
cóncava o convexa (por encima de la línea isoeléctrica). (Véase "Electrocardiograma en el
diagnóstico de isquemia e infarto de miocardio" , "Tutorial de ECG: Cambios en las ondas ST y T"
y "Pericarditis aguda: Presentación clínica y diagnóstico", sección "Electrocardiograma" ).
En algunos casos normales (como en la taquicardia sinusal), el punto J se deprime y el
segmento ST asciende rápidamente, volviéndose isoeléctrico dentro de los 0,08 segundos
posteriores al final del complejo QRS.
Onda T : La onda T representa el período de repolarización ventricular. Dado que la tasa de
repolarización es más lenta que la de despolarización, la onda T es ancha, presenta un ascenso
lento y una pendiente descendente más rápida hacia la línea isoeléctrica después de su pico.
Por lo tanto, la onda T es asimétrica y su amplitud es variable. Además, la onda T suele ser
suave en sus ascensos y descensos. Si se observa alguna irregularidad en la onda T
(protuberancia, muesca, ondulación, etc.), se debe considerar la posibilidad de una onda P
superpuesta.
Dado que la despolarización comienza en la superficie endocárdica y se propaga al epicardio,
mientras que la repolarización comienza en la superficie epicárdica y se propaga al endocardio,
la dirección de la despolarización ventricular es opuesta a la de la repolarización ventricular. Por
lo tanto, el vector de la onda T en el ECG normalmente coincide con la desviación principal del
complejo QRS. Dicho de otro modo, los ejes del QRS y de la onda T suelen ser concordantes.
Diversas enfermedades pueden provocar discordancia en la onda T. (Véase "Tutorial de ECG:
Cambios en las ondas ST y T" ).
Intervalo QT : El intervalo QT consta del complejo QRS, el segmento ST y la onda T. Por lo
tanto, el intervalo QT mide principalmente la repolarización ventricular. El intervalo JT, que no
incluye el complejo QRS, es una medida más precisa de la repolarización ventricular, ya que no
incluye la despolarización ventricular; sin embargo, en la mayoría de las situaciones clínicas, se
utiliza el intervalo QT. Si la duración del complejo QRS aumenta, esto provocará un aumento del
intervalo QT, pero no refleja un cambio en la repolarización ventricular. Por lo tanto, debe
considerarse un QRS ensanchado si se evalúa un intervalo QT prolongado.
El intervalo QT (o JT) depende de la frecuencia cardíaca; es más corto a frecuencias cardíacas
más rápidas y más largo a frecuencias más lentas. Por lo tanto, el intervalo QT corregido para la
frecuencia cardíaca (QTc) se ha calculado clásicamente con base en la fórmula de Bazett (
calculadora 1 ):
QTc = intervalo QT / raíz cuadrada del intervalo RR (ambos medidos en segundos)
Si bien este enfoque es simple, es inexacto en frecuencias cardíacas extremas y da como
resultado una sobrecorrección en frecuencias altas y una subcorrección en frecuencias bajas [ 1
].
Otro método (Fridericia) corrige el intervalo QT con la raíz cúbica del intervalo RR [ 1,2 ].
También se han propuesto fórmulas de regresión lineal (p. ej., algoritmos de Hodges y
Framingham) así como logarítmica para predecir ("corregir") el efecto de la frecuencia cardíaca
en el intervalo QT [ 3,4 ]. Sin embargo, debido a la variabilidad sustancial de la relación QT-RR
entre individuos, no se ha adaptado universalmente una fórmula única para la corrección de QT
basada en la frecuencia cardíaca [ 5,6 ]. La calculadora de QT permite comparar los resultados
de la corrección de QT utilizando la fórmula de la raíz cuadrada de Bazett y los debidos a
Fridericia, Framingham y Hodges (utilizando la frecuencia cardíaca en latidos por minuto [lpm]
o basándose en intervalos RR en milisegundos) ( calculadora 1 ). Las fórmulas correspondientes
para estas correcciones se dan con la calculadora.
El valor normal superior del QTc en hombres suele ser de ≤440 ms, y en mujeres de ≤450 a 460
ms. Sin embargo, el tema se complica aún más debido a la variabilidad intraindividual de los
intervalos QTc a lo largo del día y a la variabilidad intraobservador a la hora de identificar visual
o electrónicamente el final de la onda T. Además, incluso los sujetos con síndromes congénitos
de QT largo pueden presentar valores de QTc intermitentemente menos prolongados o incluso
intermitentemente normales. Los límites inferiores del QTc están menos definidos, incluyendo
variantes normales y casos poco frecuentes de síndrome de QT corto congénito. (Véase
"Síndrome de QT largo congénito: Diagnóstico" ).
Los médicos también deben tener en cuenta que, dado que el QRS se ensancha en el contexto
de un bloqueo de rama izquierda, el intervalo QT también aumentará. Un intervalo QT más
largo no refleja una anomalía de la repolarización ventricular, ya que el aumento se debe a una
anomalía de la despolarización. No ha habido muchas descripciones sobre cómo medir el
intervalo QT en el contexto del ensanchamiento del QRS. Un estudio mostró que el QT aumentó
el 48,5 por ciento de la anchura del QRS debido a un bloqueo de rama izquierda, y propuso una
fórmula aproximada de QT modificado = QT medido – 0,5 x QRS medido ) para calcular el intervalo QT [
7 ]. Esto todavía debe corregirse para la frecuencia cardíaca. Otra opción es medir el intervalo JT,
corregido para la frecuencia: QTc – QRS = JTc [ 8 ]. Esta ecuación tiene algunas limitaciones, ya
que depende de la frecuencia cardíaca y no se han derivado valores normales. Se han creado
otros modelos más complicados para corregir el QTc con estimulación ventricular [ 9 ].
Onda U : la onda AU puede observarse en algunas derivaciones, especialmente en las
precordiales V2 a V4. La causa exacta de esta onda es incierta, aunque los datos sugieren que
podría deberse a la repolarización tardía de las células M del miocardio medio, debido a una
mayor duración del potencial de acción en comparación con el endocardio o el epicardio,
especialmente a frecuencias cardíacas lentas [ 10 ].
La amplitud de la onda U suele ser inferior a 0,2 mV y está claramente separada de la onda T. Es
más evidente en ciertas circunstancias, como la hipopotasemia y la bradicardia. La onda U
puede fusionarse con la onda T cuando el intervalo QT está prolongado (onda QT-U) o puede
hacerse muy evidente cuando el intervalo QT o el intervalo YT están acortados (p. ej., con
digoxina o hipercalcemia).
FRECUENCIA CARDÍACA
Si el ritmo cardíaco es regular, el intervalo entre complejos QRS sucesivos determinados a partir
de la cuadrícula del ECG se puede utilizar para determinar la frecuencia cardíaca.
● La frecuencia cardíaca se calcula dividiendo 300 entre el número de casillas grandes. Si el
intervalo entre dos complejos sucesivos es una casilla grande, la frecuencia es de 300 lpm
(300 / 1 = 300 lpm). Si el intervalo es de dos casillas grandes, la frecuencia es de 150 (300 / 2 =
150 lpm). Este cálculo puede repetirse para cada casilla grande adicional, hasta 100 lpm, 75
lpm, 60 lpm, 50 lpm, etc.
● Como alternativa, el tiempo entre complejos QRS puede medirse en segundos. Este número
puede dividirse entre 60 para obtener la frecuencia cardíaca. Por ejemplo, si el tiempo entre
dos complejos QRS es de 0,75 s, la frecuencia cardíaca es de 80 lpm (60 s/min / 0,75 s/latido =
80 lpm).
Si el ritmo es irregular, la forma más sencilla de determinar la frecuencia es contando el
número de complejos en el ECG y multiplicando por seis, ya que el ECG estándar muestra 10
segundos de tiempo.
Una frecuencia cardíaca de 60 a 100 lpm se considera normal. Una frecuencia inferior a 60 lpm
es bradicardia (aunque algunos utilizan 50 lpm), mientras que una frecuencia superior a 100
lpm es taquicardia ( algoritmo 1A-B ).
EJE
La señal eléctrica registrada en el ECG contiene información relativa a la dirección y magnitud
de los diversos complejos. Se puede determinar la dirección promedio de cada uno de ellos.
El eje eléctrico normal del QRS, tal como se establece en el plano frontal, está entre -30 y 90°
(dirigido hacia abajo o inferior y a la izquierda) en adultos [ 11 ]. Un eje entre -30° y -90° (dirigido
hacia arriba y a la izquierda) se denomina desviación del eje a la izquierda. Si el eje está entre
90° y 180° (dirigido hacia abajo y a la derecha), entonces hay desviación del eje a la derecha. Un
eje entre -90° y -180° (dirigido hacia arriba y a la derecha) se denomina eje extremo derecho o
extremo izquierdo. Si el QRS es equifásico en todas las derivaciones sin desviación dominante
del QRS, es un eje indeterminado. El eje del QRS se mueve hacia la izquierda durante la infancia
y la adolescencia, desde un valor normal de 30 a 190° al nacer hasta 0 a 120° durante los 8 a 16
años. Existe cierto desacuerdo entre los autores sobre las definiciones (en grados) de un eje
normal, derecho e izquierdo. (Ver "Bloqueo fascicular anterior izquierdo" y "Bloqueo fascicular
posterior izquierdo" .)
El eje QRS se puede determinar examinando todas las derivaciones de las extremidades, pero el
método más sencillo implica mirar únicamente las derivaciones I, II y aVF ( figura 3 ).
● Si el complejo QRS es positivo (vertical) en ambas derivaciones I y II, entonces el eje está
entre -30 y 90°, y el eje es normal.
● Si el complejo QRS es positivo en la derivación I pero negativo en la derivación II, entonces el
eje está hacia la izquierda (-30 a -90°).
● Si los complejos son negativos en la derivación I y positivos en aVF, entonces el eje está hacia
la derecha (90 a 180°).
● Si los complejos son negativos tanto en I como en aVF, entonces el eje es extremo (180 a
-90°).
Otro método para determinar el eje consiste en encontrar la derivación donde el complejo es
más isoeléctrico; el eje se dirige perpendicularmente a esta derivación. Por ejemplo, si el
complejo QRS es isoeléctrico en la derivación III, que se dirige a 120°, entonces el eje eléctrico
es 30° o -150°.
Un tercer método consiste en determinar la derivación frontal donde el complejo QRS presenta
la mayor amplitud positiva. El eje es paralelo a esta derivación.
Al combinar el cuadrante determinado por el análisis de las derivaciones I, II y aVF con la
información de las derivaciones isoeléctricas, se puede determinar con precisión y rapidez el eje
eléctrico.
Las causas de la desviación del eje derecho incluyen:
● Variación normal (corazón vertical con un eje de 90°)
● Cambios mecánicos, como la inspiración y el enfisema.
● Hipertrofia ventricular derecha
● Bloqueo de rama derecha del haz de His
● Bloqueo fascicular posterior izquierdo
● Dextrocardia
● Ritmos ectópicos ventriculares
● Síndrome de preexcitación (Wolff-Parkinson-White)
● Infarto de miocardio de la pared lateral
● Defecto del tabique auricular de Secundum
Las causas de la desviación del eje izquierdo incluyen:
● Variación normal (fisiológica, a menudo con la edad)
● Desplazamientos mecánicos, como espiración, diafragma alto (embarazo, ascitis, tumor
abdominal)
● Hipertrofia ventricular izquierda
● Bloqueo de rama izquierda del haz de His
● Bloqueo fascicular anterior izquierdo
● Enfermedad cardíaca congénita (defecto del tabique auricular primum, defecto del cojinete
endocárdico)
● Enfisema
● Hipercalemia
● Ritmos ectópicos ventriculares
● Síndromes de preexcitación (Wolff-Parkinson-White)
● Infarto de miocardio de pared inferior.
El corazón también tiene un eje en el plano horizontal, que se determina imaginando el corazón
visto desde debajo del diafragma. Si el eje gira en sentido horario, las fuerzas del ventrículo
izquierdo se dirigen más posteriormente y se producen más tarde en las derivaciones
precordiales. Esto se denomina progresión deficiente de la onda R o transición tardía. Si hay
rotación antihoraria, las fuerzas del ventrículo izquierdo se producen antes en las derivaciones
precordiales derechas, lo que se denomina transición temprana, en la que se observa una onda
R alta en la derivación V2.
No existe consenso sobre cómo estimar el eje del complejo QRS en pacientes con bloqueo de
rama derecha (BHE). Dado que la prolongación de la parte terminal del QRS en el bloqueo de
rama derecha refleja retrasos en la activación del ventrículo derecho, y la determinación del eje
es importante para diagnosticar bloqueos fasciculares, un enfoque razonable consiste en
estimar el eje del QRS en el plano frontal basándose únicamente en los primeros 80 a 100 ms
de la deflexión del QRS (que refleja principalmente la activación del ventrículo izquierdo). En el
caso del bloqueo de rama izquierda y otros retrasos de la conducción intraventricular, se puede
utilizar el QRS completo o solo los primeros 80 a 100 ms.
ENFOQUE DE LA INTERPRETACIÓN DEL ECG
Un enfoque sistemático para interpretar un ECG es esencial para un diagnóstico correcto.
Paso 1: Frecuencia : ¿Está la frecuencia entre 60 y 100 lpm? Las frecuencias inferiores a 60 lpm
son bradicardia (algunas utilizan 50 lpm) y las superiores a 100 lpm son taquicardia.
Paso 2: Ritmo : ¿Hay ondas P? ¿Hay una onda P antes de cada complejo QRS y un complejo
QRS después de cada onda P? ¿Son regulares las ondas P y los complejos QRS? ¿Es constante el
intervalo PR? (Véase "Análisis del ritmo" más abajo).
Paso 3: Eje : ¿Hay desviación del eje hacia la izquierda o hacia la derecha? (Ver "Eje" arriba).
Paso 4: Intervalos : ¿Qué es el intervalo PR? Los intervalos PR cortos pueden indicar el
síndrome de Wolff-Parkinson-White. Los intervalos PR largos suelen observarse en el bloqueo
AV de primer grado, pero puede haber otras causas. ¿Qué es el intervalo QRS? Los intervalos
QRS largos representan un bloqueo de rama del haz de His, preexcitación ventricular,
estimulación ventricular o taquicardia ventricular. ¿Qué es el intervalo QT? Puede haber
intervalos QT cortos y largos.
Paso 5: Onda P : ¿Cuál es la forma y el eje de la onda P? Se debe examinar la morfología de la
onda P para determinar si el ritmo es sinusal o proviene de otra ubicación auricular. (Véase
"Onda P" más arriba). También se deben analizar la amplitud y la duración para determinar el
crecimiento auricular izquierdo y derecho. (Véase "Ritmo sinusal normal y arritmia sinusal" ).
Paso 6: Complejo QRS : ¿Es ancho el QRS? De ser así, el examen de la morfología puede
determinar si hay bloqueo de rama izquierda o derecha del haz de His o preexcitación. Además,
un aumento de voltaje puede indicar hipertrofia ventricular izquierda o derecha. ¿Hay ondas Q
sugestivas de infarto? ¿Hay muescas en el QRS que podrían indicar enfermedad miocárdica?
Paso 7: Segmento ST-onda T : ¿Hay elevación o depresión del segmento ST en comparación
con el segmento TP? El segmento TP, entre la onda T de un latido y la onda P del siguiente, debe
usarse como línea base. ¿Están invertidas las ondas T? (Consulte "Tutorial de ECG: Cambios en
el segmento ST y la onda T" ). Las anomalías del segmento ST o la onda T pueden indicar
isquemia o infarto de miocardio, entre otras causas.
Paso 8: Interpretación general : Solo después de completar los pasos anteriores, se debe
proporcionar una descripción general, seguida de una interpretación y posibles diagnósticos.
Por ejemplo, la descripción puede indicar que la frecuencia cardíaca es rápida e irregular, sin
ondas P y con elevación del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF, con depresión del
segmento ST en las derivaciones I, aVL y V4-6. La interpretación sería que existe fibrilación
auricular rápida y un infarto de miocardio con elevación del segmento ST inferior. Esto
garantiza la asimilación de toda la información del ECG y que no se pase por alto ningún
detalle.
ANÁLISIS DEL RITMO
La interpretación del ritmo del ECG debe realizarse de forma similar con un enfoque
sistemático. Los calibradores son extremadamente útiles para el análisis del ritmo.
Paso 1: Localizar la onda P. El primer paso, y el más importante, en la interpretación del ritmo
es la identificación de las ondas P y el análisis de su morfología. Hay varias preguntas que
deben abordarse:
● ¿Son visibles las ondas P? Es necesario examinar cada derivación para detectar ondas P, ya
que pueden no ser evidentes en algunas derivaciones. En ocasiones, las ondas P pueden
localizarse sobre o al final de las ondas T y no visualizarse con claridad. Por lo tanto,
provocarán que la pendiente ascendente o descendente de la onda T deje de ser uniforme.
También es importante buscar ondas P durante cualquier pausa en el ritmo, como después
de un complejo/contracción ventricular prematura (CVP; también conocido como latidos
ventriculares prematuros o despolarizaciones ventriculares prematuras). La ausencia de
ondas P puede ocurrir secundaria a una fibrilación auricular. Alternativamente, las ondas P
pueden estar presentes pero no ser visibles si son simultáneas y se encuentran enterradas
dentro del complejo QRS, como en un ritmo de unión o una taquicardia por reentrada del
nódulo auriculoventricular (AV). Además, pueden ubicarse dentro del segmento ST, como en
una taquicardia reciprocante AV o una taquicardia ventricular. Si una onda P se encuentra a
medio camino entre dos complejos QRS, una segunda onda P puede estar enterrada dentro
del complejo QRS.
● ¿Cuál es la frecuencia de las ondas P (es decir, el intervalo PP)? Si la frecuencia es menor de
60, se presenta bradicardia, aunque algunos sugieren 50. Si la frecuencia auricular o de la
onda P es mayor de 100, se presenta taquicardia. En general, la taquicardia sinusal se
presenta a frecuencias de 100 a 180; la taquicardia auricular, la taquicardia por reentrada del
nódulo AV o la taquicardia reciprocante AV se presentan a frecuencias de 140 a 220, con
frecuencias auriculares de aleteo auricular de 260 a 320, y las frecuencias ventriculares
correspondientes suelen ser la frecuencia auricular dividida por un número entero entre 1 y
8.
● ¿Cuál es la morfología y el eje de las ondas P? La onda P sinusal normal suele ser vertical en
las derivaciones I, II, aVF y V4-V6, y negativa en la derivación aVR. Puede ser negativa o
bifásica en las derivaciones III y V1. Una onda P negativa en las derivaciones inferiores o en la
derivación I sugiere un ritmo ectópico (aurícula baja o aurícula izquierda, respectivamente).
De igual manera, una onda P completamente positiva en V1 sugiere una ubicación en la
aurícula izquierda.
Paso 2: Establecer la relación entre las ondas P y el complejo QRS — El siguiente paso es
determinar la relación entre las ondas P y los complejos QRS, abordando las siguientes
preguntas:
● ¿Se asocian las ondas P con los complejos QRS en una proporción 1:1? De no ser así, ¿hay más
o menos ondas P que complejos QRS y cuáles son las frecuencias auricular y ventricular? Si
hay más ondas P que complejos QRS, se presenta algún tipo de bloqueo AV, que puede ser
fisiológico si hay taquicardia o aleteo auricular concomitante. Si hay más complejos QRS que
ondas P, el ritmo se origina en el nódulo AV, el sistema de His-Purkinje o los ventrículos.
● ¿Las ondas P preceden a cada complejo QRS, como ocurre en la mayoría de los ritmos
normales? ¿Qué es el intervalo PR? ¿Es este intervalo fijo?
● ¿Se producen ondas P después de cada complejo QRS (es decir, ondas P retrógradas), como
ocurre en los ritmos de la unión o ventriculares, la taquicardia por reentrada del nódulo AV y
las taquicardias reciprocantes AV? Se debe registrar el intervalo RP y determinar si es fijo o
variable.
A menudo, establecer la relación entre la onda P y el complejo QRS es el paso diagnóstico más
importante en la interpretación del ritmo. (Véase "Enfoque general para el análisis del ritmo"
más adelante y "Taquicardias con complejo QRS ancho: Enfoque para el diagnóstico" ).
Paso 3: Analizar la morfología del QRS : si los complejos QRS tienen una duración y
morfología normales (<0,12 s), el ritmo es supraventricular. Es fundamental analizar el QRS en
las 12 derivaciones para asegurar su normalidad.
Si el QRS es ancho (es decir, >0,12 s), el ritmo es supraventricular con conducción aberrante,
presenta preexcitación, marcapasos ventricular o es de origen ventricular. Es posible
diferenciarlos mediante una inspección minuciosa de la morfología del QRS, especialmente si
esta es similar a la del QRS basal. (Véase "Taquicardias con complejo QRS ancho: Enfoque
diagnóstico" y "Abordaje básico de la conducción intraventricular retardada" ).
Paso 4: Buscar otras pistas — A menudo, el diagnóstico de una alteración del ritmo se basa
en pistas proporcionadas por interrupciones del ritmo u otras irregularidades en un ritmo que,
por lo demás, sería regular. Por ejemplo, un aumento del grado de bloqueo auriculoventricular,
como ocurre con el masaje del seno carotídeo, puede revelar las ondas de aleteo auricular.
Los latidos de captura y los latidos de fusión pueden ser las pistas que ayuden a establecer el
diagnóstico de taquicardia ventricular.
La regularidad de los complejos QRS debe establecerse planteando las siguientes preguntas:
● ¿Los complejos QRS ocurren a intervalos regulares o son irregulares?
● Si los complejos son irregulares, ¿existe un patrón para la irregularidad? ¿El ritmo es
regularmente irregular (es decir, hay un patrón repetitivo de irregularidad) o es el ritmo
irregularmente irregular? Al menos cinco ritmos supraventriculares son irregularmente
irregulares: arritmia sinusal (en la que solo hay una morfología de onda P y un intervalo PR
estable); ritmo sinusal con complejo auricular prematuro (PAC; también conocido como latido
auricular prematuro, complejo supraventricular prematuro o latido supraventricular
prematuro); ritmo sinusal u otro ritmo con bloqueo AV variable; ritmo auricular multifocal
(marcapasos auricular errante) cuando la frecuencia es <100 o taquicardia auricular multifocal
con una frecuencia >100 (en la que hay ≥3 morfologías de onda P e intervalos PR diferentes);
o fibrilación auricular (en la que no hay actividad eléctrica organizada).
Paso 5: Interpretar el ritmo en el contexto clínico . A menudo, la historia clínica, incluyendo
el consumo de fármacos, puede ser útil para establecer un diagnóstico. Por ejemplo, un ritmo
cardíaco regular de complejo ancho en un paciente mayor con antecedentes de miocardiopatía
isquémica probablemente se deba a una taquicardia ventricular. (Véase "Taquicardias de
complejo QRS ancho: Enfoque diagnóstico" ). De igual manera, una taquicardia de complejo
estrecho de inicio repentino en una persona joven sin antecedentes médicos probablemente se
deba a una taquicardia por reentrada del nódulo AV o una taquicardia reciprocante AV. (Véase
"Taquicardias de complejo QRS estrecho: Manifestaciones clínicas, diagnóstico y evaluación" ).
Sin embargo, la presentación clínica y los hallazgos hemodinámicos asociados no se
correlacionan perfectamente con la etiología de un ritmo anormal. La presencia de estabilidad
hemodinámica durante una taquicardia, por ejemplo, no implica una etiología supraventricular,
ni la inestabilidad implica que el diagnóstico sea taquicardia ventricular. Los cambios
hemodinámicos se relacionan con la frecuencia de la arritmia y la presencia y extensión de la
cardiopatía subyacente.
ENFOQUE GENERAL DEL ANÁLISIS DEL RITMO
El análisis del ritmo con un método estándar, como se muestra en los algoritmos anteriores,
permite establecer el diagnóstico correcto en la mayoría de los casos. Se muestra un enfoque
para el diagnóstico de taquicardia y bradicardia ( algoritmo 2A-B y algoritmo 1A-B ). Este
tema se aborda en otros tutoriales de ECG. (Véase "Tutorial de ECG: Arritmias ventriculares" ,
"Tutorial de ECG: Arritmias nodales auriculares y auriculoventriculares (supraventriculares)" y
"Tutorial de ECG: Ritmos y arritmias del nódulo sinusal" ).
RESUMEN
● Complejos e intervalos : La actividad eléctrica de cada ciclo cardíaco normal se representa
en secuencia mediante la onda P, el intervalo PR, el complejo QRS, el segmento ST, la onda T y
(a veces) la onda U. Se debe evaluar la siguiente información para cada uno de ellos.
● Enfoque sistémico para la interpretación : Un enfoque sistemático para la interpretación
del ECG es fundamental. Evaluamos secuencialmente cada uno de los siguientes hallazgos
antes de realizar una interpretación final del ECG (véase "Enfoque para la interpretación del
ECG" más arriba):
• Tarifa : ¿La tarifa está entre 60 y 100? (Ver "Paso 1: Tarifa" arriba).
• Ritmo : ¿Es normal sinusitis u otra causa? (Consulte «Paso 2: Ritmo» y «Análisis del ritmo»
más arriba).
• Eje : ¿Hay desviación del eje? (Ver "Paso 3: Eje" arriba).
• Intervalos : ¿Son normales todos los intervalos? (Ver "Paso 4: Intervalos" arriba).
• Onda P : ¿Cuál es su altura, anchura y eje? (Ver "Paso 5: Onda P" arriba).
• Complejo QRS : ¿Hay ondas Q patológicas, bloqueo de rama o hipertrofia de la cámara?
(Véase el «Paso 6: Complejo QRS» más arriba).
• Ondas ST-T : ¿Es isoeléctrica, elevada o deprimida con respecto al segmento TP? (Véase el
«Paso 7: Segmento ST-onda T» más arriba).
• Interpretación general : ¿Cuál es el diagnóstico? (Véase el «Paso 8: Interpretación
general» más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
Tema 2115 Versión 33.0
OS
s de cuadrícula y estandarización del ECG
rocardiograma se registra en un papel con recuadros grandes (líneas gruesas) de 0,5 cm de lado.
e horizontal, cada recuadro grande, que representa 0,2 segundos a una velocidad típica del papel
mm/s, se divide en cinco recuadros más pequeños, cada uno de los cuales representa 0,04
os. En el eje vertical, el recuadro grande también presenta cinco subdivisiones, cada una de 1 mm
ra; 10 mm equivalen a 1 mV con calibración estándar.
62799 Versión 1.0
plejos e intervalos del ECG
das del ECG se etiquetan alfabéticamente, comenzando por la onda P, seguida del complejo QRS y
plejo ST-T (segmento ST y onda T). El punto J es la unión entre el final del QRS y el inicio del
nto ST. El intervalo PR se mide desde el inicio de la onda P hasta la primera parte del complejo
intervalo QT consta del complejo QRS, que representa solo una breve parte del intervalo, y del
nto ST y la onda T, que son de mayor duración.
67069 Versión 1.0
oJ
o J es la unión entre el final del QRS y el comienzo del segmento ST.
82922 Versión 2.0
daje de la bradicardia
85685 Versión 3.0
daje de la taquicardia
taquicardia reentrante nodal auriculoventricular; AVRT: taquicardia reentrante
oventricular; TV: taquicardia ventricular; TSV: taquicardia supraventricular.
85684 Versión 3.0
lo del eje del plano frontal
mplejo QRS es positivo en las derivaciones I y II, se encuentra entre -30 y 90° y es normal, como lo
el área amarilla. Si el complejo QRS es negativo en I y positivo en aVF, hay una desviación del eje a
cha. Si el complejo QRS es positivo en I y negativo en II, hay una desviación del eje a la izquierda.
mplejo QRS es negativo en I y aVF, hay una desviación extrema del eje.
85682 Versión 1.0
P antes de cada complejo QRS con relación PR constante
tmo sinusal normal; AV: auriculoventricular.
77276 Versión 3.0
P delante de cada complejo QRS: Onda P y QRS relacionados
logía de la onda P e intervalo PR variables.
52259 Versión 3.0
