ORGANO CIENTÍFICO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA

COMITÉ HONORARIO COMITÉ EDITOR INTERNACIONAL Sociedad Argentina

MARCELO V. ELIZARI
de Cardiología
AMBROSIO, GIUSEPPE LUSCHER, THOMAS
GUILLERMO KREUTZER
ANTZELEVITCH, CHARLES MARZILLI, MARIO COMISIÓN DIRECTIVA
JOSÉ NAVIA
RAÚL OLIVERI BADIMON, JUAN JOSÉ MAURER, GERALD
Presidente
BARANCHUK, ADRIÁN MOHR, FRIEDRICH CARLOS M. BARRERO

BAZÁN, MANUEL MOSS, ARTHUR Vicepresidente 1º

COMITÉ EDITOR
CÉSAR A. BELZITI
Director BRUGADA, RAMÓN NANDA, NAVIN
Vicepresidente 2º
CARLOS D. TAJER CAMM, JOHN NILSEN, DENNIS MARIO O. MARTINENGHI
Editor Consultor Secretaria
CHACHQUES, JUAN CARLOS NOVITZKY, DIMITRI
HERNÁN C. DOVAL ANA M. SALVATI
DEMARIA, ANTHONY N. PALACIOS, IGOR
Directores Asociados Tesorero
RAÚL BORRACCI DI CARLI, MARCELO PANZA, JULIO GUILLERMO FÁBREGUES
HORACIO POMÉS IPARRAGUIRRE
FEIGENBAUM, HARVEY PICANO, EUGENIO Prosecretario
JORGE TRAININI
ALEJANDRO HITA
Delegado por la SAC FERRARI, ROBERTO PINSKI, SERGIO
Protesorero
JORGE LOWENSTEIN FERRARIO, CARLOS RASTAN, ARDAWAN CLAUDIO A. MILITELLO
Vocales FLATHER, MARCUS SICOURI, SERGE Vocales Titulares
ADRIÁN CHARASK
FUSTER, VALENTIN STOLF, NOEDIR ROQUE A. CÓRDOBA
DANIEL CRAGNOLINO
PABLO G. STUTZBACH
ANA DE DIOS HERREROS, JESÚS THEROUX, PIERRE JORGE A. LOWENSTEIN
MÓNICA DÍAZ
JAIM ETCHEVERRY, GUILLERMO TOGNONI, GIANNI HUGO D. BARRIONUEVO
MARTÍN DONATO
BENJAMÍN ELENCWAJG Vocales Suplentes
JUFFÉ STEIN, ALBERTO VENTURA, HÉCTOR
JUAN GAGLIARDI SEBASTIÁN SARAVIA TOLEDO
KASKI, JUAN CARLOS WIELGOSZ, ANDREAS ADRIÁN A. CHARASK
PABLO OBERTI
RODOLFO PIZARRO KHANDERIA, BIJOY ZANCHETTI, ALBERTO ALBERTO A. FERNÁNDEZ
RICARDO SARMIENTO ALEJANDRO J. SARRÍES
KRUCOFF, MITCHELL W. ZIPES, DOUGLAS
JORGE THIERER Presidente Anterior
LÓPEZ SENDÓN, JOSÉ LUIS HÉCTOR R. MAISULS

COMITÉ DE REDACCIÓN
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Guillermo Bortman, Arturo Cagide, Horacio Capelli, Justo Carbajales, Marcelo Cerezo, Alejandra Christen, Tomás Cianciulli, Gianni Corrado, Alberto Domenech,
Saul Drajer, Sergio Dubner, Marcelo Elizari, Ricardo Esper, Horacio Faella, Mariano Falconi, Daniel Ferrante, Juan Gagliardi, Alberto Giniger, Luis Girotti, Miguel
Ángel González, Hugo Grancelli, Liliana Grinfeld, Eduardo Guevara, Alfredo Hirschson Prado, Ricardo Iglesias, Mariano Ithuralde, Juan Krauss, Guillermo
Kreutzer, Carlos Labadet, Jorge Lax, Julio Lazzari, Jorge Leguizamón, Jorge Lerman, Manuel Lewcowicz, Hugo Londero, Jorge Lowenstein, Roberto Madoery,
Pablo Marantz, Osvaldo Masoli, Branco Mautner, Eduardo Mele, Ricardo Migliore, José Milei, Eduardo Moreyra, Gerardo Nau, Daniel Navia, José Navia, Carlos
M. Nijensohn, Carlos Nojek, Daniel Nul, Ricardo Ottolenghi, Néstor Pérez Baliño, Ricardo Pesce, Daniel Piñeiro, Rodolfo Pizarro, Gastón Rodríguez Granillo,
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Sosa Liprandi, Marcelo Trivi, Augusto Torino, Jorge Trongé, Jorge Ubaldini, Elina Valero, Alberto Villamil, Horacio Zylbersztejn.

La Revista Argentina de Cardiología agradece a la FUNDACIÓN COSSIO su apoyo permanente y comprometido para la concreción de sus proyectos, como
lo ha sido la distribución de la RAC al exterior, la edición de un DVD con la colección completa, entre otros, y actualmente la edición bilingüe electrónica.
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VOL 79 SUPLEMENTO 2 MAYO-JUNIO 2011
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CARDIOMIOPATÍA CELULAR CON MÉDULA ÓSEA AUTÓLOGA / Jorge Trainini y col. 1

VOL 79 SUPLEMENTO 2
MAYO-JUNIO 2011

Consenso para el Diagnóstico y Tratamiento

de la Hipertensión Arterial Pulmonar
Sociedad Argentina de Cardiología – SAC
Asociación Argentina de Medicina Respiratoria – AAMR
Sociedad Argentina de Reumatología – SAR

AUTORES: DR. ENRIQUE FISCHMAN

DR. RICARDO GENÉ
Director General: DR. HUGO GRANCELLI
DR. NORBERTO VULCANO DR. EDUARDO GUEVARA
DR. HUGO LABORDE
Comité de Redacción: DR. LUIS LEMA
DR. ROBERTO BOUGHEN DR. ADRIÁN LESCANO
DR. LUIS CATOGGIO DRA. LILIA LOBO MÁRQUEZ
DR. PABLO COMIGNANI DR. JAVIER CLAUDIO MARINO
DRA. MIRTA DIEZ DRA. ADRIANA MARTÍNEZ
DRA. LILIANA FAVALORO DR. SANTIAGO G. MIRIUKA
DR. ALBERTO FERNÁNDEZ DRA. MARIELA MOURATIAN
DR. MIGUEL ANGEL GONZÁLEZ DR. DANIEL NUL
DRA. DORA HAAG DRA. GABRIELA OBREGÓN
DR. RICARDO IGLESIAS DRA. GLORIA OLMEDO
DR. GUILLERMO MENGA DR. DIEGO PEREZ DE ARENAZA
DRA. SILVIA QUADRELLI DR. EDUARDO ROQUE PERNA
DR. GUILLERMO RAIMONDI DR. SERGIO PERRONE
DRA. MARÍA ESTELA TETTAMANTI DR. JUAN QUINTEROS
DR. JORGE THIERER DR. RICARDO REY
DR. JORGE UBALDINI DR. SANTIAGO ROSSI
DR. NORBERTO VULCANO DR. OSCAR A. SALOMONE
DR. ALEJANDRO STEWART HARRIS
Colaboradores: DRA. GRACIELA SVETLIZA
DRA. ADRIANA ACOSTA DRA. GABRIELA TABAJ
DR. LEANDRO ALDUNATE DRA. MARÍA LUJÁN TALAVERA MARÍA
DRA. MARISA ÁLVAREZ DR. MARCELO TRIVI
DR. MARCOS AMUCHASTEGUI DRA. MALISA URIBE
DR. JOSÉ LUIS BARISANI DR. SERGIO VARINI
DR. CÉSAR BELZITI DR. HORACIO VENAROTTI
DR. GUILLERMO BORTMAN DRA. ALEJANDRA VILLA
DR. FRANCISCO CAEIRO DRA. ISABEL ZANOTTO
DR. FELIPE CHERTCOFF
DR. GUSTAVO CITERA
Por Área de Consensos y
DRA. MARÍA LORENA CORONEL
DRA. VALENTINA DI BOSCIO Normas:
DR. ANDRÉS ECHAZARRETA DR. JORGE UBALDINI
DR. DIEGO ECHAZARRETA (DIRECTOR 2008-2009)
DR. ENRIQUE FAIRMAN DR. EDUARDO SAMPÓ
DR. ROBERTO FAVALORO (DIRECTOR 2010-2011)
2 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 74 Nº 1 / ENERO-FEBRERO 2006

VOL 79 SUPLEMENTO 2
MAYO-JUNIO 2011

Sumario
1 1. Introducción, definición y clasificación
1 1.1 Introducción
1 1.2 Definición
1 1.3 Clasificación clínica
1 2. Fisiopatología y Genética
1 2.1 Patología de la hipertensión pulmonar
3 2.2 Fisiopatología de la hipertensión pulmonar
3 2.3 Bases genéticas, epidemiología y factores de riesgo de la hipertensión
pulmonar
4 3. Diagnóstico
4 3.1 Clínica de la hipertensión pulmonar
4 3.2 Electrocardiograma en la hipertensión pulmonar
4 3.3 Radiografía de tórax
5 3.4 Laboratorio
5 3.5 Eco Doppler cardíaco
6 3.6 Estudio funcional respiratorio
6 3.7 Pruebas de esfuerzo
6 3.8 Tomografía computarizada de alta resolución y angio-TC
6 3.9 Medicina nuclear
6 3.10 Angiografía pulmonar
6 3.11 Resonancia nuclear magnética
6 3.12 Eco Dopper abdominal
6 3.13 Biopsia pulmonar
6 3.14 Cateterismo cardíaco derecho y test de vasorreactividad pulmonar
7 4. Evaluación pronóstica
7 4.1 Parámetros clínicos, ecocardiográficos y hemodinámicos
8 4.2 Pruebas de capacidad funcional
8 4.3 Biomarcadores:
a) Marcadores de falla cardíaca derecho y daño miocárdico
b) Marcadores bioquímicos de disfunción endotelial y/o plaquetaria
c) Marcadores bioquímicos del metabolismo oxidativo
8 5. Objetivos del tratamiento y estrategias de seguimiento
9 6. Terapéutica
9 6.1 Medidas generales :
Actividad física y rehabilitación supervisada
Determinación de la capacidad de ejercicio
Embarazo
Contracepción
Cuidados durante el embarazo, parto y posparto
Viajes aéreos o exposición a la altura (>2000m)
Soporte psicosocial
Prevención de las infecciones
Cirugía electiva
10 6.2 Tratamiento farmacológico
10 6.2.1 Fármacos no específicos:
Oxígeno
Digoxina
Diuréticos
Anticoagulantes orales
CARDIOMIOPATÍA CELULAR CON MÉDULA ÓSEA AUTÓLOGA / Jorge Trainini y col. 3

11 6.2.2. Fármacos específicos :

Consideraciones sobre la evidencia
Antagonistas de los canales de calcio
Prostanoides
Inhibidores de los receptores de endotelina
Inhibidores de la fosfodiesterasa-5
Tratamiento combinado
Interacciones
Algoritmo terapéutico
12 6.3 Septostomia auricular: indicaciones y contraindicaciones
12 6.4 Trasplante pulmonar y cardiopulmonar
Indicaciones de trasplante bipulmonar en la hipertensión arterial pulmonar
Indicaciones de trasplante cardiopulmonar
13 6.5 Ética y cuidados al final de la vida
14 7. Miscelánea
Grupos específicos de hipertensión pulmonar:
14 1. Hipertensión arterial pulmonar asociada con cardiopatías congénitas
Diagnóstico
Embarazo y contracepción
Recomendaciones para el tratamiento
Indicación de trasplante
14 2. Hipertensión arterial pulmonar asociada a enfermedad del tejido conectivo
Diagnóstico diferencial entre hipertensión arterial pulmonar idiopática y
asociada a enfermedades del tejido conectivo
Terapia
Recomendaciones
15 3. Hipertensión arterial pulmonar asociada a infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana.
16 4. Hipertensión arterial portopulmonar: diagnóstico y tratamiento
16 5. Enfermedad pulmonar veno oclusiva y hemangiomatosis capilar pulmonar
a. Enfermedad pulmonar venooclusiva: diagnóstico y tratamiento
b. Hemangiomatosis capilar pulmonar
16 6. Hipertensión pulmonar debido a enfermedad cardíaca izquierda (Grupo
2): fisiopatología, diagnóstico y tratamiento
17 7. Hipertensión pulmonar debido a enfermedad pulmonar y/o hipoxia
crónica: diagnóstico y tratamiento
17 8. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (Grupo 4): diagnóstico,
tratamiento de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, cirugía
y terapia farmacológica
18 9. Definición de un centro de referencia en hipertensión pulmonar.
19 Bibliografía
4 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 74 Nº 1 / ENERO-FEBRERO 2006

Abreviaturas
5-PDEI Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa
6MWT Prueba de caminata de los 6 minutos
AD Aurícula derecha
AREs Antagonistas de los receptores de la endotelina
BMPR2 Receptor de proteínas morfogenéticas óseas tipo 2
BNP Péptido natriurético
CF Capacidad funcional
DLCO Capacidad de difusión de monóxido de carbono
EMTC Enfermedad mixta del tejido conectivo
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
ETC Enfermedades del tejido conectivo
GC Gasto cardíaco
HAP Hipertensión arterial pulmonar
HAPH Hipertensión pulmonar hereditaria
HAPI Hipertensión arterial pulmonar idiopática
HP Hipertensión pulmonar
HPTEC Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
LES Lupus eritematoso sistémico
PAP Presión arterial media de la arteria pulmonar
PCP Presión capilar pulmonar
PSAP Presión sistólica arterial pulmonar
RIN Razón Internacional Normatizada
SE Síndrome de Eisenmenger
TC Tomografía computarizada
TAPSE Excursión sistólica del anillo tricuspídeo
TVRP Test de vasorreactividad pulmonar
VD Ventrículo derecho
VI Ventrículo izquierdo
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
CARDIOMIOPATÍA CELULAR CON MÉDULA ÓSEA AUTÓLOGA / Jorge Trainini y col. 1

VOL 79 SUPPLEMENT 2
MAY-JUNE 2011

Summary
1 1. Introduction, definition, and classification
1 1.1 Introduction
1 1.2 Definition
1 1.3 Clinical classification
1 2. Pathophysiology and Genetics
1 2.1 Pathology of pulmonary hypertension
3 2.2 Pathophysiology of pulmonary hypertension
3 2.3 Genetic basis, epidemiology, and risk factors of pulmonary hypertension
4 3. Diagnosis:
4 3.1 Signs and symptoms of pulmonary hypertension
4 3.2 Electrocardiogram in pulmonary hypertension
4 3.3 Chest X-ray
5 3.4 Laboratory
5 3.5 Doppler echocardiography
6 3.6 Pulmonary function tests
6 3.7 Stress tests
6 3.8 High resolution CT and CT angiography
6 3.9 Nuclear Medicine
6 3.10 Pulmonary angiography
6 3.11 Magnetic resonance imaging
6 3.12 Abdominal Doppler ultrasound
6 3.13 Pulmonary biopsy
6 3.14 Right cardiac catheterization, and test of pulmonary vascular reactivity
7 4. Prognostic assessment
7 4.1 Clinical, echocardiographic and hemodynamic parameters
8 4.2 Functional capacity evaluation tests
8 4.3 Biomarkers:
a) Markers of right heart failure and myocardial injury
b) Biochemical markers of endothelial and/or platelet dysfunction
c) Biochemical markers of oxidative metabolism
8 5. Treatment purposes and follow-up strategies
9 6. Therapeutics
9 6.1 General measures:
Physical activity and supervised rehabilitation
Determination of exercise capacity
Pregnancy
Contraception
Care during pregnancy, delivery and postpartum
Air travel or exposure to high altitude (> 2000 m)
Psychosocial support
Infection prevention
Elective surgery
10 6.2 Drug therapy
10 6.2.1 Non-specific drugs
Oxygen
Digoxin
Diuretics
Oral anticoagulants
2 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 74 Nº 1 / ENERO-FEBRERO 2006

11 6.2.2. Specific drugs:

Evidence considerations
Calcium channel antagonists
Prostanoids
Endothelin receptor blockers
Phosphodiesterase-5 inhibitors
Combined therapy
Interactions
Therapeutic algorithm
12 6.3 Atrial septosomy: indications and contraindications
12 6.4 Pulmonary and cardiopulmonary trasplant
Indication for double-lung transplant in pulmonary arterial hypertension
Indication for cardiopulmonar transplant
13 6.5 Ethics and end-of-life care
14 7. Miscellaneous
Specific groups of pulmonary hypertension:
14 1. Pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart diseases
Diagnosis
Pregnancy and contraception
Recommendations for treatment
Indication for transplant
14 2. Pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue disease
Differential diagnosis between idiopathic pulmonary arterial hypertension
and associated with connective tissue diseases
Therapy
Recommendations
15 3. Pulmonary arterial hypertension associated with infection due to human
immunodeficiency virus
16 4. Portopulmonary hypertension: diagnosis and treatment
16 5. Pulmonary veno-occlusive disease and pulmonary capillary hemangiomatosis
a. Veno-occlusive pulmonary disease: diagnosis and treatment
b. Pulmonary capillary hemangiomatosis
16 6. Pulmonary hypertension due to left heart disease (Group 2): pathopysiology,
diagnosis and treatment
17 7. Pulmonary hypertension due to pulmonary disease and/or chronic
hypoxia: Diagnosis and treatment
17 8. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (Group 4): diagnosis,
treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension, surgery
and drug therapy
18 9. Defining a center of reference in pulmonary hypertension
19 Bibliography
CONSENSO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÒN ARTERIAL PULMONAR 1

1. INTRODUCCIÓN, DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN 1.2 Definición

1.1 Introducción Se define como HP a la elevación de la presión pulmo-
La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad nar media (PAP) con valores superiores a 25 mmHg
compleja que aparece tempranamente, genera disca- registrados por cateterismo cardíaco derecho y con el
pacidad a quien la padece y que, según los casos, puede paciente en reposo.
tener elevada mortalidad. Esta definición, común a todas las formas de HP,
Su etiología es diversa y su diagnóstico suele ser según la causa que le dé origen, puede presentarse con
tardío. presión capilar pulmonar (PCP) normal, elevada o baja
Se debe tener una alta sospecha diagnóstica, con el (ver Tabla 1).
fin de implementar rápidamente los estudios adecuados Debido a que, para la PAP se acepta como normal
y un eventual tratamiento. un valor de hasta 20 mmHg, no resulta claro cómo
La redacción de este Consenso se ha basado en un considerar a los pacientes cuya presión se encuentra
enfoque multidisciplinario, teniendo en cuenta las entre 21 y 24 mmHg.
variadas etiologías de la HP. Se revisó la información Los valores hemodinámicos normales durante el
bibliográfica disponible adaptándola a nuestra reali- ejercicio tampoco están bien definidos y hay superposi-
dad. (1-4) ción entre los enfermos con HP y la población sana. Por
A continuación, se consignan la clase de recomen- esta razón y a los fines de la definición, no se consideran
dación y el nivel de evidencia que se utilizará en esta válidos los registros obtenidos en esas condiciones.
guía:
1.3 Clasificación clínica
Este Consenso adoptó la clasificación originada en el
Cuarto Simposio Mundial de Hipertensión Pulmonar
Clase de celebrado en Dana Point (3) que se resume en laTabla 2.
recomendación Definición
Clase I Evidencia y/o acuerdo general en 2. FISIOPATOLOGÍA Y GENÉTICA
que un determinado tratamiento
o procedimiento es beneficioso,
útil o efectivo. 2.1 Patología de la hipertensión pulmonar
Clase II Evidencia conflictiva y/o divergen La histopatología en la HP muestra diversas altera-
cia de opinión sobre la utilidad ciones que comprometen las distintas capas arteriales
o eficacia de un determinado tra en forma difusa o focal y que varían aun en el mismo
tamiento o procedimiento. paciente. Afectan predominantemente a las arterias de
Clase IIa El peso de la evidencia u opinión pequeño calibre, que son los vasos que intervienen en
está a favor de su utilidad y/o efi la resistencia pulmonar. Estas lesiones no son patog-
cacia. nomónicas. Algunas son comunes a todos los grupos de
Clase IIb La utilidad o eficacia no están HP: hipertrofia de la media (reversible), hiperplasia de
claramente establecidas por el la íntima, concéntrica o asimétrica, proliferación de la
peso de la evidencia u opinión. adventicia o trombosis in situ. Otras son lesiones más
Clase III Evidencia o acuerdo general en complejas, tales como las angiomatoides, plexiformes y
que un determinado tratamiento vasculitis, (5-8) que no se encuentran en todos los tipos
o procedimiento no es útil o efectivo de HP y que se correlacionan con mayor gravedad y
e incluso, podía ser dañino. cifras de presión pulmonar más elevadas.
Se describen las siguientes alteraciones histopato-
lógicas vasculares en los cinco grupos clínicos de HP.
Nivel de Evidencia A Datos derivados de múlti (3;9-11)
ples ensayos clínicos*
aleatorizados y controlados Grupo 1: HAP
o metaanálisis. Están afectadas las arterias distales pequeñas de menos
Nivel de Evidencia B Datos derivados de un único de 500 micrones. Se observa hipertrofia de la media y
ensayo clínico* o de ensayos lesiones de la íntima que pueden ser concéntricas o
grandes no aleatorizados. excéntricas, proliferativas o fibróticas. Puede haber
Nivel de evidencia C Consenso u opinión de infiltrados inflamatorios perivasculares y lesiones
expertos y/o ensayos clínicos plexiformes o angiomatoides y también trombosis. No
pequeños, retrospectivos están afectadas las venas.
o registros. Grupo 1: se incluyen en este grupo la hemangio-
matosis capilar y la enfermedad venooclusiva.
*O, en caso de estudios o estrategias diagnósticas, (12-14) Las alteraciones son similares a las del
ensayos clínicos grandes, precisos y estadísticamente grupo 1, pero se agregan las alteraciones venosas
confiables. que comprometen venas septales y preseptales; se
2 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 79 SUPLEMENTO 2 / MAYO-JUNIO 2011

Tabla 1. Definición   y   tipos   de  

Definición Características Grupo clínico hipertensión  pulmonar
+3 3$3•PP+J 7RGRV
+3SUHFDSLODU 3$3•PP+J +$3
 3&3”PP+J*&QRUPDO &DXVDGDSRUHQIHUPHGDGHVSXOPRQDUHV
 RGLVPLQXLGR +3WURPERHPEROLFDFUyQLFD
  +3SRUPHFDQLVPRSRFRFODURRPXOWL
  IDFWRULDO
+3SRVFDSLODU 3$3•PP+J3&3! +3FDXVDGDSRUFDUGLRSDWtDL]TXLHUGD
 PP+J*&QRUPDORGLVPLQXLGR
3DVLYD *73”PP+J
5HDFWLYD *73!PP+J
HAP:  hipertensión  pulmonar  arterial;  PAP:  presión  arterial  media;  PCP:  presión  capilar  media;  GTP:  gradiente  
WUDQVSXOPRQDU 3$3ă3&3

Tabla 2. Clasificacion  clinica  de  

Clasificación clínica de la hipertensión pulmonar
la  hipertensión  pulmonar
 +$3
  ,GLRSiWLFD
  +HUHGLWDULD
   %035
   $/.HQGRJOLQD FRQRVLQWHODQJLHFWDVLDKHPRUUiJLFDKHUHGLWDULD
   'HVFRQRFLGR
  ,QGXFLGDSRUIiUPDFRV\WR[LQDV
  $VRFLDGDD
   (QIHUPHGDGHVGHOWHMLGRFRQHFWLYR
   ,QIHFFLyQSRUHO9,+
   +LSHUWHQVLyQSRUWDO
   (QIHUPHGDGFDUGtDFDFRQJpQLWD
   (VTXLVWRVLRPDVLV
   $QHPLDKHPROtWLFDFUyQLFD
  +3SHUVLVWHQWHGHOUHFLpQQDFLGR
 (QIHUPHGDGYHQRRFOXVLYDSXOPRQDU\RKHPDQJLRPDWRVLVFDSLODUSXOPRQDU
 +3FDXVDGDSRUFDUGLRSDWtDL]TXLHUGD
  'LVIXQFLyQVLVWyOLFD
  'LVIXQFLyQGLDVWyOLFD
  (QIHUPHGDGYDOYXODU
 +3SRUHQIHUPHGDGHVSXOPRQDUHV\RKLSR[HPLD
  (32&
  (QIHUPHGDGSXOPRQDULQWHUVWLFLDO
  2WUDVHQIHUPHGDGHVSXOPRQDUHVFRQSDWURQHVPL[WRVUHVWULFWLYRV\REVWUXFWLYRV
  7UDVWRUQRUHVSLUDWRULRGHOVXHxR
  7UDVWRUQRVGHKLSRYHQWLODFLyQDOYHRODU
  ([SRVLFLyQFUyQLFDDODDOWXUD
  $QRPDOtDVGHOGHVDUUROOR
 +3WURPERHPEyOLFDFUyQLFD
 +3FRQPHFDQLVPRVSRFRFODURVRPXOWLIDFWRULDOHV
  'HVyUGHQHVKHPDWROyJLFRVGHVyUGHQHVPLHORSUROLIHUDWLYRVHVSOHQHFWRPtD
  'HVyUGHQHVVLVWpPLFRVVDUFRLGRVLVKLVWLRFLWRVLVSXOPRQDUGHFpOXODVGH/DQ
  JHUKDQVOLQIDQJLROHLRPLRPDWRVLVQHXURILEURPDWRVLVYDVFXOLWLV
  'HVyUGHQHVPHWDEyOLFRVHQIHUPHGDGGHODOPDFHQDPLHQWRGHOJOXFyJHQR
  HQIHUPHGDGGH*DXFKHUWUDVWRUQRVWLURLGHRV
  2WURVREVWUXFFLyQWXPRUDOPHGLDVWLQLWRVILEURVDLQVXILFLHQFLDUHQDOFUyQLFD
  FRQGLiOLVLV
ALK-1:  cinasa  tipo  1  similar  a  los  receptores  de  activina;  BMPR2:  receptor  de  proteínas  morfogenéticas  óseas  tipo  2;  
VIH:  virus  de  la  inmunodeficiencia  humana;  EPOC:  enfermedad  pulmonar  obstructiva  crónica.
CONSENSO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÒN ARTERIAL PULMONAR 3

caracterizan por engrosamiento de la pared y por Grupo 2: Hipertensión pulmonar secundaria a enfer-
lesiones fibróticas oclusivas o semioclusivas (“en medad del corazón izquierdo:
colador”). En el parénquima pulmonar se observa La elevación de la PAP se produce como transmisión
proliferación de los capilares, edema, congestión pasiva retrógrada del incremento de las presiones en el
y fibrosis de los septos alveolares, hemorragia y circuito izquierdo (HP poscapilar).(19) Este aumento
siderosis. Los cambios remedan a los del pulmón sostenido en el tiempo puede llevar al desarrollo de
mitral. En las arterias distales puede haber lesiones remodelado vascular, con aumento de la resistencia
secundarias como hipertrofia de la media y fibrosis vascular pulmonar y progresión de la HP. Algunos
de la íntima. (5;6) pacientes desarrollan HP exagerada a la magnitud de
Grupo 2: corresponde a las lesiones secundarias a la enfermedad cardíaca izquierda, situación conocida
enfermedades cardíacas izquierdas. Hay dilatación como HP “desproporcionada”.(18)
de las venas pulmonares, capilares y linfáticos.
Edema intersticial y hemorragia intraalveolar. Las Grupo 3: Hipertensión pulmonar secundaria a hipoxia
arterias pueden estar secundariamente comprome- o enfermedad pulmonar crónica
tidas. Los mecanismos fisiopatológicos son múltiples e in-
Grupo 3: se trata de la HP que se desarrolla en cluyen, vasoconstricción hipóxica, pérdida de lecho
las enfermedades respiratorias o en pacientes vascular en zonas de enfisema, compresión vascular
hipóxemicos. Las lesiones vasculares consisten en por la hiperinsuflación, inflamación y efectos tóxicos
hipertrofia de la media, proliferación de la íntima del tabaco. Asimismo, existe un disbalance entre meca-
y presencia de una banda de músculo longitudinal nismos vasoconstrictores y vasodilatadores derivados
subintimal en las arterias distales. (15) del endotelio.(20)
Grupo 4: corresponde a la enfermedad trombo-
embólica crónica (HPTEC). Se observan trombos Grupo 4: Hipertensión pulmonar secundaria a enfer-
organizados adheridos a las paredes arteriales, medad tromboembólica crónica
obliterando total o parcialmente la luz del vaso y El mecanismo fisiopatológico más frecuente de la
en este último caso, pueden formar bandas fibrosas HPTEC es la obstrucción mecánica secundaria a un
delgadas (webs). Los vasos no comprometidos por tromboembolismo pulmonar agudo no resuelto, con la
el tromboembolismo pueden presentar una arterio- consiguiente fibrosis de la arteria pulmonar.(21) Otros
patía indistinguible de la de la HAP. (5;6;16) mecanismos podrían ser el tromboembolismo pulmo-
Grupo 5 : comprende a la HP que se observa en enfer- nar recurrente y la trombosis “in situ” secundaria a
medades poco comunes con diferentes fisiopatologías, la presencia de factores procoagulantes en el circuito
y cuya etiología no es conocida o es poco clara. pulmonar, de anticoagulante lúpico, anticuerpos anti-
fosfolipídicos y a la elevación del factor VIII. Existen,
2.2 Fisiopatología de la hipertensión pulmonar además, lesiones obliterativas no trombóticas distales
Las características fisiopatológicas de los distintos en arterias no trombosadas, mediadas por mecanismos
grupos son: inflamatorios, shear stress, citoquinas y factores de cre-
cimiento endotelial, de manera similar a los hallazgos
Grupo 1: Hipertensión Arterial Pulmonar en la HP.(16)
Su fisiopatología es multifactorial y exise un desequili-
brio entre factores protrombóticos, vasoconstrictores, Grupo 5: Hipertensión pulmonar por mecanismos fisio-
mitogénicos e inflamatorios, en oposición a factores patológicos no aclarados y multifactoriales
anticoagulantes, vasodilatadores y antimitóticos. Los mecanismos difieren según la patología.
Esto inicia y perpetúa procesos de vasoconstricción,
proliferación celular, inflamación y trombosis en la 2.3 Bases genéticas, epidemiología y factores de
microcirculación pulmonar. Como consecuencia, se riesgo de la hipertensión pulmonar
produce aumento de la resistencia vascular pulmonar, No hay datos epidemiológicos disponibles sobre la pre-
sobrecarga e insuficiencia del ventrículo derecho (VD) valencia de los diferentes grupos de HP. En diferentes
cuya progresión puede llevar a la muerte.(17) países, se han puesto en marcha registros prospectivos
La disfunción endotelial genera el incremento de de pacientes.
sustancias vasoconstrictoras, como endotelina y el
tromboxano A2 y una disminución de sustancias vaso- Grupo 1. Hipertensión arterial pulmonar.
dilatadoras, como la prostaciclina y el óxido nítrico.(8) La HAP es una patología poco común, estimándose
Estas sustancias, junto con las células inflamatorias una prevalencia mínima de 15 casos por cada millón de
y las plaquetas, promueven el remodelado vascular, que habitantes adultos.(22) Puede ser hereditaria, idiopá-
se caracteriza por cambios proliferativos y obstructivos tica, o estar asociada a otras patologías. En el registro
que incluyen células endoteliales, musculares lisas y francés, la HAP idiopática (HAPI) representa el 39,2%,
fibroblastos asociados a un incremento de la matriz el 3,9% tiene historia familiar.(22) Se identificaron
extracelular con aumento en la producción de colágeno, mutaciones en el gen que codifica el receptor tipo 2 de
elastina y fibronectina.(18) la proteína morfogenética ósea (BMPR2) en el 70% de
4 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 79 SUPLEMENTO 2 / MAYO-JUNIO 2011

la HAP hereditaria (HAPH) y aproximadamente, en el 3. DIAGNÓSTICO

20% de las HAPI.(23) Como causas menos comunes de
El diagnóstico de HP comienza con la sospecha clínica y
la HAPH han sido identificados otros dos receptores de
requiere de confirmación diagnóstica y de identificación
la familia del factor de crecimiento transfomador E. Las
etiológica específica. La sospecha clínica se origina por
mutaciones heterocigotas en la activine like kinase tipo
la presencia de síntomas y signos (que, generalmente,
1 y la endoglin producen telangiectasia hemorrágica
aparecen en forma tardia), los factores de riesgo y los
hereditaria y raramente desarrollan HAP.(24)
hallazgos del examen físico apoyados por los datos
El patrón de transmisión es autosómico dominante;
del electrocardiograma y la radiografía de tórax. Si se
la enfermedad se expresa con baja penetrancia (20%),
confirma la sospecha, se continuará con un eco Doppler
siendo muy variable incluso dentro de los miembros de
cardíaco, pruebas de función pulmonar y TC de tórax
una misma familia. La enfermedad es más frecuente en
para identificar enfermedades del corazón izquierdo
las mujeres con una relación de 1,7:1.(25-27)
o pulmonar. Si no hay datos de enfermedad cardíaca
La HAPH y la HAPI tienen un curso clínico si-
o respiratoria, se recomienda excluir al tromboem-
milar; a la primera se la asocia con un comienzo más
bolismo pulmonar. Descartadas estas posibilidades y
temprano, mayor deterioro hemodinámico al momento
confirmado el diagnóstico de HP con un cateterismo
del diagnóstico, pero igual supervivencia que la HAPI;
derecho, se evaluarán las causas de HAP.
aunque los pacientes son menos respondedores en las
pruebas de vasorreactividad y se benefician menos con
los bloqueantes cálcicos.(28-30) 3.1 Clínica de la hipertensión pulmonar
En las familias con mutaciones BMPR2, se ha Los síntomas son inespecíficos, siendo la disnea de
comunicado la anticipación genética, es decir, el co- esfuerzo la presentación más frecuente. La fatiga, la
mienzo más precoz de la enfermedad en las sucesivas angina, el síncope y la distensión abdominal aparecen
generaciones. (27;31) ante la falla del VD. Los síntomas en reposo se mani-
La BMPR2 está codificada por un gen ubicado en el fiestan en estadios avanzados.
cromosoma 2q 31-32.(32) La mayoría de las mutaciones Los datos del examen clínico incluyen:
son únicas de cada familia. Un hecho importante es la baja – signo de Dressler,
penetrancia de las mutaciones en BMPR2. Ello implica – segundo ruido cardíaco aumentado,
que deben existir otros factores asociados a estas, ya sean – soplo holosistólico de insuficiencia tricuspídea,
genéticos o ambientales, para iniciar la enfermedad. – soplo diastólico de insuficiencia pulmonar,
– tercer ruido derecho,
Grupo 2. Hipertensión pulmonar asociada a cardio- – distensión yugular.
patía izquierda La hepatomegalia, los edemas periféricos, la ascitis
No se han identificado vínculos genéticos. La prevalen- y las extremidades frías son características de la HP
cia de HP en pacientes con insuficiencia cardíaca cróni- avanzada.(38) El examen clínico puede orientar a sus
ca se incrementa con la progresión de la clase funcional. causas; por ejemplo, en pacientes con esclerodermia
Más del 60% de los pacientes con disfunción sistólica se pueden observar, el fenómeno de Raynaud, telan-
del VI y más del 70% de los pacientes con disfunción giectasias, úlceras digitales y esclerodactilia en enfer-
diastólica aislada del VI pueden presentar HP.(33) medad hepática, arañas vasculares, atrofia testicular
y eritema palmar.
Grupo 3. Hipertensión pulmonar asociada a enferme-
dades pulmonares y/o hipoxemia: 3.2 Electrocardiograma en la hipertensión
Un estudio ha demostrado que la gravedad de la HP pulmonar
en pacientes con EPOC estaría determinada por el po- El electrocardiograma tiene una sensibilidad del 55%
limorfismo del gen de la serotonina.(34) La incidencia y una especificidad del 70%, por lo que no es útil como
de HP en la enfermedad pulmonar crónica avanzada es herramienta de detección. Los signos más frecuentes
mayor al 50%, y en la enfermedad intersticial pulmonar son la hipertrofia ventricular derecha (87%), la des-
la prevalencia es del 32-39%.(35;36) viación del eje a la derecha (79%), el agrandamiento
auricular derecho y los trastornos de conducción de la
Grupo 4. Hipertensión pulmonar tromboembólica rama derecha (28). Los signos que sugieren gravedad
crónica: son los complejos de bajo voltaje en todas las deriva-
No se ha asociado a alteraciones genéticas. La preva- ciones y la presencia de arritmias supraventriculares.
lencia de HPTEC es mayor al 3,8% en sobrevivientes de (39) Los trastornos de V1 a V6, según su extensión,
un episodio agudo de tromboembolismo pulmonar.(37) aproximan al nivel de gravedad de la HP.
Nivel de recomendación: Clase I nivel de evi-
Grupo 5. Hipertensión pulmonar con etiología no acla- dencia: C.
rada o multifactorial:
La heterogeneidad de este grupo impide que, en esta 3.3 Radiografía de tórax
guía, se lleve a cabo una descripción adecuada de la La radiografía de tórax es anormal entre un 80% a 90%
genética, la epidemiología y los factores de riesgo. en los estadios avanzados. Los hallazgos directos de la
CONSENSO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÒN ARTERIAL PULMONAR 5

HP son la prominencia del arco medio y de las arterias Tabla 3. Utilidad    de  anticuerpos  en  diagnóstico  de  ETC  y  asocia-
pulmonares, con afinamiento brusco de los vasos peri- ción  con  HP
féricos. La obliteración del espacio aéreo retroesternal
en la vista de perfil sugiere aumento del tamaño del VD. Estudio Utilidad para ETC Relación con HP
Los cambios en el parénquima pulmonar sugieren
)$1SRU,0) $OWD 9DULDEOH
enfermedad parenquimatosa. En los cortocircuitos
de izquierda a derecha, se observa el aumento de la VXVWUDWR+(S 
vascularización pulmonar; los signos de hipertensión $QWLFHQWUyPHUR $OWD &5(67  $OWD
venosa pulmonar se ven en las patologías del corazón $QWL6FO $OWD (6GLIXVD  0HGLDQD
izquierdo.(28) $QWLQ513 $OWD (07&  0HGLDQD
Nivel de recomendación: Clase I nivel de evidencia: C. $QWL5R 66$  $OWD /(66M|JUHQ  %DMD
$QWL/D 66%  $OWD /(66M|JUHQ  %DMD
3.4 Laboratorio $QWL6P $OWD /(6  %DMD
Se recomienda realizar en todos los pacientes un labo- $QWL$'1QDWLYR $OWD /(6  %DMD
ratorio de rutina, hormonas tiroideas, serologías para
FAN   por   IMF:   anticuerpos   antinucleares   por   inmunofluorescencia;   anti-
el VIH y hepatitis.
centrómero:  anticuerpos  anticentrómero;  anti-Scl-70:  anticuerpos  anti-Scl-70  o  
Los anticuerpos antinucleares por inmunofluores- antitopoisomerasa  I;  anti-nRNP:  anticuerpos  antirribonucleoproteína  nuclear  
cencia indirecta en títulos mayores a 1/100 pueden WDPELpQFRQRFLGRFRPRDQWL8513 DQWL5RDQWLFXHUSRVDQWLDQWtJHQR5R
orientar a varias enfermedades del tejido conectivo anti-La:  anticuerpos  antiantígeno  La;  anti-Sm:  anticuerpo  anti-Sm  (antigeno  
6PLWK DQWL$'1QDWLYRDQWLFXHUSRVDQWL$'1GREOHFDGHQD
(ETC) y deben solicitarse. La presencia de un FAN
negativo, prácticamente descarta una ETC asociada.
El patrón nucleolar sin otro acompañante es muy su-
gestivo de esclerodermia. Si ya se sabe que el paciente resulta difícil medir la velocidad pico de regurgitación
tiene una esclerodermia u otra ETC por la clínica, tricuspídea, se recomienda el uso de contraste mediante
la serología es útil para identificar subgrupos (anti- solución salina agitada.(43)
centrómero es altamente específico de esclerodermia La ecocardiografía permite la exploración del co-
limitada y asociado con HP, anti-Scl-70 es característico razón derecho. Los hallazgos que sugieren HP son
de la forma difusa y está más asociado a enfermedad la dilatación de cavidades derechas y del tronco de la
pulmonar intersticial). La presencia de anti-nRNP es arteria pulmonar, el aplanamiento del septum interven-
característica de enfermedad mixta del tejido conectivo tricular hacia el VI, el tiempo a la velocidad máxima del
y ocupa el segundo lugar en riesgo de asociarse con HP, flujo pulmonar < a 80 ms y la presencia de una muesca
después de la esclerodermia. sistólica en el mismo.
Sin embargo, hay que considerar que se ha de- La función sistólica del VD puede evaluarse uti-
tectado la presencia FAN en el 40% de HAPI.(40;41) lizando la excursión sistólica del anillo tricuspídeo
(Tabla 3) (TAPSE). Por otra parte, la evaluación de TAPSE
En pacientes con HP tromboembólica se realizarán mediante Doppler tisular es una expresión de la resis-
pruebas para descartar trombofilia (entre ellas, anti- tencia vascular pulmonar.(43-46) Cabe consignar que
coagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina).(42) el TAPSE no es un indicador fidedigno de la función
Nivel de recomendación: Clase I nivel de evidencia: C. sistólica de VD en pacientes que han sido sometidos
a cirugías que involucraron cavidades o válvulas de-
3.5 Eco Doppler cardíaco rechas.(47) Otra medición útil para valorar la función
Se debe realizar un eco Doppler cardíaco cuando se global del VD es el índice de Tei.(48) La presencia
sospecha HP. Este estudio permite estimar las presiones de derrame pericárdico es un hallazgo frecuente en
pulmonares, conocer la estructura y función de los VI estadios avanzados y su magnitud se correlaciona
y VD y descartar enfermedades valvulares y cortocir- con la presión de la AD.(49;50). También puede ob-
cuitos sistémico-pulmonares. servarse un aumento del área y volumen de la AD y
Nivel de recomendación: Clase I nivel de evidencia: C. la protrusión del septum interventricular hacia la
El Doppler cardíaco permite la estimación no inva- cavidad del VI, que se evalúa mediante el índice de
siva, sencilla y repetible de las presiones pulmonares, excentricidad.(51;52)
aunque no tiene la misma exactitud que una medición Es necesario destacar que el diagnóstico de HP se
hemodinámica. La presión sistólica pulmonar (PSAP) basa en la PAP y que la estimación de la misma por
se estima midiendo la velocidad máxima del chorro re- Doppler está sujeta a error.
gurgitante de la insuficiencia tricuspídea. Mediante la Las siguientes son las probabilidades diagnósticas
ecuación de Bernouille, se calcula el gradiente sistólico de HP a través del eco Doppler cardíaco:
entre la aurícula derecha (AD) y el VD, que sumado a – HP probable: velocidad máxima de la insuficiencia
la presión media de la AD, estima la PSAP. Para este tricuspídea >3,4 m/s y PSAP >50 mmHg.
cálculo, es imprescindible que se detecte insuficiencia Clase I; nivel de evidencia B.
tricuspídea, una señal espectral clara y que el pacien- – HP posible: velocidad máxima de la insuficiencia
te tenga una ventana ultrasónica adecuada. Cuando tricuspídea de 2,8 a 3,4 m/s, PSAP de 37 a 50 mmHg
6 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 79 SUPLEMENTO 2 / MAYO-JUNIO 2011

R ” PV 36$3 ” PP+J FRQ RWURV VLJQRV cuya sensibilidad es mayor que la de la TC. Un estudio
ecocardiográficos sugestivos de HP. normal o de baja probabilidad excluye HPTEC, con una
Clase IIa; nivel de evidencia C. sensibilidad del 90-100% y una especificidad del 94%
– HP improbable: velocidad máxima de la insuficien- al 100%.(59;60)
FLD WULFXVStGHD ” PV 36$3 ” PP+J VLQ Nivel de recomendación: Clase I; nivel de evidencia
otros signos ecocardiográficos sugestivos de HP. C ante la sospecha de HPTEC.
Clase I; nivel de evidencia B. El ventriculograma radioisotópico permite evaluar
la función ventricular derecha en pacientes con ecocar-
3.6 Estudio funcional respiratorio diograma no categórico.(61)
Habitualmente, los pacientes con HP tienen un
test de función pulmonar anormal, con reducción 3.10 Angiografía pulmonar
leve de los volúmenes pulmonares y de la capacidad Es la técnica de elección para definir la presencia de
de difusión de monóxido de carbono (DLCO). Los trombos endoluminales y la anatomía vascular. Se
gases en sangre arterial en reposo, evidencian PaO2 recomienda su utilización en pacientes con HPTEC
normal o levemente disminuida y una reducción de en plan de tromboendarterectomía o ante la sospecha
la PaCO2 asociada a hiperventilación. La hipoxemia de malformaciones vasculares o vasculitis. Puede rea-
grave sugiere cortocircuito intracardíaco. Asimis- lizarse en forma segura en servicios con experiencia,
mo, la disminución de los volúmenes pulmonares mediante la inyección de contraste selectivo.(42)
con reducción de la DLCO sugiere que la HP está Nivel de recomendación: Clase I; nivel de evidencia: C.
asociada a enfermedad intersticial pulmonar. Si se
observa un patrón de obstrucción en la espirometría 3.11 Resonancia magnética
con incremento del volumen residual y disminución La RM cardíaca es la técnica de referencia para evaluar
de la DLCO, es más probable que la causa etiológica los volúmenes de fin de diástole y sístole, la masa y la
sea enfisema.(2) función ventricular derecha. Permite también estimar
Nivel de recomendación: Clase I; nivel de evidencia: C. el volumen eyectivo del VD y evaluar el colapso de las
cavidades izquierdas por el movimiento paradójico del
3.7 Pruebas de esfuerzo septum interventricular. Asimismo, puede detectar
La prueba de la caminata de los 6 minutos (6MWT) cardiopatías asociadas con HP como enfermedades
es técnicamente simple y reproducible y está bien infiltrativas del VI, miocardiopatía hipertrófica y car-
estandarizada. Correlaciona con la clase funcional de diopatías congénitas.(62)
los pacientes, el estado hemodinámico y la mortalidad. Nivel de recomendación: Clase IIa; nivel de evidencia: C.
(53;54) El incremento en la distancia recorrida es con-
siderado como un objetivo importante para evaluar el 3.12 EcoDoppler abdominal
efecto del tratamiento.(55) El ecoDoppler abdominal está indicado para diagnos-
En el test de ejercicio cardiopulmonar hay disminu- ticar la HP asociada a hipertensión portal. El estudio
ción del consumo máximo de oxígeno, del umbral anae- permite determinar el compromiso cirrótico y, a través
róbico, del pulso de oxígeno y de la reserva respiratoria. del Doppler, analizar la hipertensión portal y los cor-
No se recomienda este estudio en pacientes con antece- tocircuitos portosistémicos. El uso de contraste puede
dentes de síncope, disnea CF IV e hipotensión arterial. ayudar a mejorar el diagnóstico.(63)
Nivel de recomendación: Clase I; nivel de evidencia: B. Nivel de recomendación: Clase I; nivel de evidencia:
C ante sospecha de hepatopatía.
3.8 Tomografía computarizada de alta
resolución y angiotomografía 3.13 Biopsia pulmonar
La tomografía de alta resolución es imprescindible La biopsia quirúrgica pulmonar no está indicada
para evaluar el parénquima pulmonar y diagnosticar rutinariamente por su morbimortalidad y porque es
enfermedades intersticiales y enfisema, así como cuan- improbable que modifique el diagnóstico. Sin embargo,
do se sospecha enfermedad venooclusiva pulmonar/ puede considerarse frente a la sospecha de microangio-
hemangiomatosis capilar pulmonar.(56) patía pulmonar, hemangiomatosis capilar o enfermedad
Nivel de recomendación: Clase I; nivel de evidencia: venooclusiva pulmonar.(12;14;15) Asimismo, puede
C ante sospecha de HP grupo 1 y 3. demostrar la presencia de vasculitis, de enfermedad
La angiotomografía es útil en el diagnóstico de granulomatosa o de enfermedad pulmonar intersticial.
trombo embolismo pulmonar crónico recurrente, mos-
trando las obstrucciones e irregularidades de los vasos 3. 14 Cateterismo cardíaco derecho y test de
pulmonares. (57;58) vasorreactividad pulmonar
Nivel de recomendación: Clase I; nivel de evidencia: C.
La realización del cateterismo derecho es obligatoria
3.9 Medicina nuclear para confirmar el diagnóstico de HP. Realizado en cen-
Con la finalidad de diagnosticar HPTEC, se debe tros de referencia, el procedimiento tiene morbilidad
realizar un centellograma de ventilación-perfusión, y mortalidad bajas y un rédito muy alto.(64) Permite
CONSENSO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÒN ARTERIAL PULMONAR 7

diferenciar la HP precapilar de la postcapilar (Tabla razonable iniciar tratamiento con bloqueantes cálcicos
1), evaluar la gravedad hemodinámica y la vasorreac- y valorar la respuesta terapéutica reevaluando hemo-
tividad de la circulación pulmonar. dinámicamente al paciente en un plazo no mayor a 90
Para una correcta interpretación de los datos obtenidos, días desde el inicio del tratamiento para certificar que
deben registrarse las siguientes variables: sigue siendo efectivo.
– Presión arterial pulmonar sistólica, diastólica y Nivel de recomendación: Clase IIb, nivel de evi-
media, dencia C.
– presión auricular derecha, Un 50% de los respondedores agudos serán también
– PCP (medida al final de la espiración), respondedores a largo plazo y podrán mantenerse en
– presión ventricular derecha; el tiempo con bloqueantes cálcicos como monodroga;
– gasto cardíaco (debe medirse en triplicado por para el resto, será necesario modificar el tratamiento.
termodilución; en caso de cortocircuito izquierda- El cateterismo derecho permite evaluar la eficacia
derecha, debe utilizarse el método de Fick). del tratamiento y, de ser necesario, optimizarlo de
Con estos datos, se calcularán las resistencias vas- manera objetiva intensificándolo o combinándolo con
culares pulmonares. También deben determinarse las otras drogas. También es útil para detectar un eventual
saturaciones de O2 de la vena cava superior, la arteria deterioro clínico.
pulmonar y la sangre sistémica arterial. El TVRP no se recomienda para los grupos 2, 3, 4
Nivel de recomendación: Clase I; nivel de evidencia C. y 5 de HP.(2)
En los pacientes con HP, el test de vasorreactivi- Nivel de recomendacion: clase III, nivel de evidencia C.
dad pulmonar (TVRP) debe realizarse en el mismo
momento del cateterismo diagnóstico para identificar
4. EVALUACIÓN PRONÓSTICA
a quienes puedan beneficiarse del tratamiento a largo
plazo con bloqueantes cálcicos.(65;66)
Nivel de recomendación: Clase I, nivel de evidencia C. 4.1 Parámetros clínicos, ecocardiográficos y hemo-
El agente ideal debe ser selectivo para la circulación dinámicos
pulmonar y tener un comienzo y finalización de acción Si bien la sintomatología es semejante para todas las
rápidos (Tabla 4). El oxido nítrico es la droga de elección entidades que causan HP, el pronóstico está significa-
por ser mejor tolerada y requerir menos tiempo; pero la tivamente determinado por su etiología. Las asociadas
elección del vasodilatador depende de la preferencia y a cardiopatías congénitas tienen el mejor pronóstico;
experiencia del operador, así como de la disponibilidad le sigue la idiopática (73) y, en menor medida, la se-
de las drogas (67-72). cundaria a colagenopatías. La asociada a enfermedad
Nivel de recomendación: Clase IIa; nivel de evi- venooclusiva es la de peor evolución.(74;75)
dencia C. La evaluación de la capacidad funcional (CF) según
La respuesta aguda positiva se define como una la NYHA en la HP Grupo 1 es una forma sencilla de
GLVPLQXFLyQ GH OD 3$3 • PP+J DOFDQ]DQGR XQ evaluar la gravedad. La CF según la clasificación de la
valor absoluto por debajo de los 40 mmHg, con un gasto NYHA o de la Organización Mundial de la Salud se co-
cardíaco mantenido o aumentado con respecto al basal. rrelaciona con la gravedad y el pronóstico. Proporciona
Solamente el 10% de los pacientes con HP cumplirán información sobre la tolerancia al ejercicio y la calidad
estos criterios, siendo, en su mayoría, idiopáticos. de vida. En el registro del NIH, se encontró que la CF
Cuando el valor basal de la PAP sea <40 mmHg o, estaba íntimamente relacionada con la sobrevida, cuya
cuando luego del TVRP, este parámetro hemodinámico mediana a los seis meses en los pacientes en CF I-II y
quede discretamente por encima de dicho valor, parece III- IV era de 6 y 2,5 años, respectivamente.(76)

Tabla 4.  Fármacos  utilizados  para  realizar  el  TVRP

Fármaco Vía de Vida Rango Incremento Duración de Nivel de

administración media de dosis cada intervalo recomendación
Ð[LGRQtWULFR ,QKDODGR VHJ SDUWHV  PLQ PHGLFLyQEDVDO ,,D&
   SRUPLOOyQ  HLQWUDLQKDODFLyQ
(SRSURVWHQRO ,9  PLQ QJNJPLQ QJNJPLQ PLQ PHGLFLyQHQ ,,E&
     FDGDLQWHUYDOR 
$GHQRVLQD ,9  VHJ XJNJPLQ XJNJPLQ PLQ PHGLFLyQHQ ,,E&
     FDGDLQWHUYDOR
,ORSURVW ,QKDODGRHQPLQ DPLQ XJ  PLQ PHGLFLyQHQ ,,E&
     FDGDLQWHUYDOR
 *  IV  =  intravenosa  ,  a  través  de  un  catéter  venoso  central.
Nota:  Los  pacientes  deberían  llegar  vírgenes  de  terapia  específica  al  momento  del  cateterismo  diagnóstico    y  TVRP.  En  caso  de  estar  medicados,  el  trata-
miento  debe  suspenderse  2,5  vidas  medias  antes.
8 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 79 SUPLEMENTO 2 / MAYO-JUNIO 2011

Otros estudios demostraron que la CF basal tam- La presencia de BNP mayor a 150 pg/ml, así como
bién tenía impacto pronóstico en pacientes con HAPI el incremento del mismo en el seguimiento (>180 pg/
tratados posteriormente con prostanoides EV, eviden- ml) se relacionaron con mayor mortalidad.(85) Con-
ciándose una sobrevida a los 3 y 5 años, mayor en trariamente, un descenso mayor del 50% durante los
los pacientes en CF III que en aquellos en CF IV.(77) primeros tres meses de tratamiento con epoprostenol es
Asimismo, la persistencia en CF III-IV después de 3 un potente predictor de sobrevida libre de eventos.(86)
meses de tratamiento con epoprostenol se relacionó Los valores de BNP y de NT-proBNP presentan como
con elevada mortalidad a 3 y 5 años.(55) limitación que pueden estar influenciados por otras
En relación a los parámetros ecocardiográficos, el condiciones, como insuficiencia renal, enfermedad co-
derrame pericárdico se ha relacionado consistente- ronaria y falla cardíaca izquierda, por lo que deben ser
mente con el pronóstico en los pacientes con HAPI. interpretados cuidadosamente. El NT-proBNP ofrece
Su magnitud se correlaciona con muerte o necesidad como ventaja una estabilidad y una exactitud interna
de trasplante pulmonar al año. (50;78) El área de la mayores que el BNP.
AD también es predictora de sobrevida. En los últimos La troponina T es un marcador pronóstico esta-
años, se ha incorporado como parámetro pronóstico el blecido en la embolia pulmonar aguda; su papel en la
TAPSE: valores <18 mm se correlacionan con mayor HP aún debe ser establecido. La proteína ligadora de
disfunción del VD y, por ende, con peor pronóstico. Pa- ácidos grasos específica del corazón es un marcador
cientes con un TAPSE <18 mm presentan sobrevida a de lesión miocárdica. Ha sido comunicado su rol como
1 y 2 años, de 60% y 50%, respectivamente, comparada biomarcador de falla ventricular derecha y de riesgo
con 94% y88% en pacientes con TAPSE >18mm.(43) de eventos en HTEC.(87)
La determinación de la capacitancia vascular pul-
monar por ecocardiografía parece agregar información b) Marcadores bioquímicos de disfunción endotelial
a los parámetros tradicionales.(79) y/o plaquetaria.
Algunas variables hemodinámicas también tienen En pequeños esudios se han asociado a supervivencia
valor pronóstico. El incremento de la presión de la algunos marcadores de uso poco frecuente en la clínica
AD y la caída del índice cardíaco se asocian a mayor como el Dímero D,(88) el factor de Von Willebrand (89)
mortalidad. La elevación de la presión de la arteria y la Dimetil arginina asimétrica.(90)
pulmonar tiene una relación pronóstica más débil con
la sobrevida.(76;80;81) c) Marcadores bioquímicos del metabolismo oxidativo.
Las concentraciones elevadas de acido úrico se han
4.2 Pruebas de capacidad funcional relacionado con menor supervivencia en HAPI.(91)
El 6MWT es una prueba sencilla, económica y con Sin embargo, su valor como biomarcador se ve afec-
un fuerte valor pronóstico. La distancia caminada es tado por la influencia del tratamiento con diuréticos
menor en los pacientes que fallecen a corto plazo que y allopurinol.
en aquellos que sobreviven.(82) Muestra muy buena
correlación con la clase funcional en todas las formas
5. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Y ESTRATEGIAS DE
de HP.(22) Se han señalado valores de corte de 332 (53)
SEGUIMIENTO
o 250 metros (55) para discriminar pronóstico.
La prueba cardiopulmonar de ejercicio con la deter- El objetivo del tratamiento es lograr la estabilidad
minación del consumo máximo de oxígeno permite una clínica y mantener los parámetros de buena evolución
valoración más objetiva de la CF. Un consumo máximo dentro de los valores normales.(92)
de O2 menor de 14 ml/kg/min o una tensión arterial Indican condición estable y satisfactoria:
sistólica máxima <120 mmHg durante la actividad 1. Clase funcional I-II.
son predictores independientes de peor evolución.(83) 2. Ausencia de signos clínicos de falla cardíaca derecha.
3. Caminata mayor a 500 m en 6MWT.
4.3 Biomarcadores 4. Ausencia de derrame pericárdico o TAPSE mayor
Su aplicación clínica en HP ha sido menos estudiada a 20 mm.
que en otras cardiopatías. Se presentan los más rele- 5. Consumo máximo de oxígeno mayor a 15 ml/kg/min.
vantes. 6. Valores de BNP o NT pro-BNP normales o ligera-
mente elevados.
a) Marcadores de falla cardíaca derecha y daño 7. Presión en la AD menor a 8 mmHg o IC mayor a
miocárdico. 2,5 L/min/m2.
El péptido natriurético tipo B (BNP) y su fragmento
biológicamente inactivo NT-proBNP son secretados Indican mal pronóstico:
principalmente por los ventrículos. Su elevación indica 1. Signos clínicos de falla de VD.
disfunción ventricular derecha e izquierda. Valores ele- 2. Rápida evolución de los síntomas.
vados de NT-proBNP se asociaron a menor capacidad de 3. Síncope.
ejercicio, peor clase funcional y a disfunción del VD. Un 4. Clase funcional IV.
valor mayor de 1400 pg/ml indica peor pronóstico.(84) 5. Caminata de seis minutos menor a 300 m.
CONSENSO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÒN ARTERIAL PULMONAR 9

6. Consumo máximo de oxígeno menor a 12 mL/kg/min. especializado en enfermedades cardiovasculares y

7. Valores de BNP o NT pro-BNP muy elevados o en respiratorias graves.(95)
ascenso. Recomendación
8. Derrame pericárdico o TAPSE menor a 15 mm. – Ejercicio aeróbico suave y progresivo, a baja carga con
9. Presión en AD mayor a 15 mmHg o IC menor a 2 una frecuencia de 4-5 días a la semana (95;96). Nivel
L/min/m2. de recomendación: Clase IIa; nivel de evidencia: B.
La forma y los momentos de seguimiento de los pa- – Debe evitarse el ejercicio que produzca síntomas
cientes varían según la etiología de la HP. Para HAPI y graves (síncope, lipotimia) o desaturación.(96)
HAPH, las recomendaciones se resumen en la tabla 5. Nivel de recomendación: Clase III; nivel de evi-
dencia: C.
6. TERAPÉUTICA
Determinación de la Capacidad de Ejercicio
La terapéutica de la HAP ha experimentado un Recomendaciones
importante avance en la última década debido a los El 6MWT debe ser realizado al inicio de la rehabi-
adelantos en el conocimiento de la enfermedad. Los litación y en el seguimiento. La prueba de ejercicio
diferentes tratamientos actúan sobre los tres pilares cardiopulmonar puede utilizarse también en aquellos
fisiopatológicos básicos: la vasoconstricción, el remo- pacientes que no presenten síntomas graves en el
delamiento de la pared de los vasos pulmonares y la esfuerzo.(96)
trombosis; además deben individualizarse según la CF Nivel de recomendación: Clase IIa nivel de eviden-
y la etiología de la HP. cia: C
Antes de implementar el tratamiento farmacoló-
gico específico se debe instruir al paciente sobre los Embarazo
cuidados generales, establecer el grado de severidad La HP es una condición hemodinámica mal tolerada
de la HP y evaluar la vasorreactividad pulmonar. En durante el embarazo y en el periparto.
la actualidad, existen varios fármacos que pueden ser Pese a los avances terapéuticos en la última dé-
administrados por vía oral, endovenosa, inhalatoria o cada,(97) la mortalidad materna continúa siendo
subcutánea, solos o combinados. La disponibilidad y inaceptablemente elevada, por lo que se contraindica
la dificultad técnica de su uso hacen que, por ahora, el embarazo.(2)
se disponga de un limitado número de drogas en la Nivel de recomendación: Clase I, nivel de evidencia: C.
práctica clínica.
Contracepción
6.1 Medidas generales No hay evidencias del método contraceptivo de elección.
Actividad Física y Rehabilitación supervisada Los estrógenos aumentan el riesgo de tromboembolis-
La HAP restringe la capacidad física, afecta la mo; pueden utilizarse los progestágenos en monodroga.
calidad de vida y genera depresión y ansiedad. El Otra opción es la utilización de métodos de barrera,
entrenamiento respiratorio y el ejercicio se asocian solos o combinados con progestágenos. Se sugiere
a una mejoría sintomática. A pesar de los numero- la ligadura tubaria como método anticonceptivo de
sos estudios, poco se sabe sobre si la actividad física elección.
beneficia a estos pacientes en términos de sobrevida. Existe controversia con respecto a la indicación
(93;94) Debido a la gravedad de la enfermedad, se de los dispositivos intrauterinos por posibles com-
recomienda el inicio del entrenamiento en el ám- plicaciones en su colocación y, luego, por el riesgo de
bito hospitalario o en un centro de rehabilitación endocarditis.(2)

Tabla 5. Cronograma  de  segui-

miento  para  pacientes  con  HAP   Valoración Basal Cada 3-6 3 meses después Ante un
meses de iniciar o cambiar tratamiento
clínico
&OtQLFD&) 6t 6t 6t 6t
0:7 6t 6t 6t 6t
3UXHEDGHHMHUFLFLR 6t  6t 6t
FDUGLRSXOPRQDU
%13 6t 6t 6t 6t
(FRFDUGLRJUDPD 6t 6t 6t 6t
&DWHWHULVPRGHUHFKR 6t   ,QGLYLGXDOL]DQGRFDGDFDVR 6t
*La  valoración  hemodinámica  basal  en  estos  subgrupos  clínicos  debe  incluir  el  TVRP.Todas  estas  indicaciones  son  
Clase  I,  con  nivel  de  evidencia  C.
10 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 79 SUPLEMENTO 2 / MAYO-JUNIO 2011

Cuidados durante el embarazo, parto y posparto mejor estrategia anestésica, pero se admite que, pro-
Frente a un embarazo se recomienda la asistencia en un bablemente, la anestesia epidural sea mejor tolerada
centro de referencia.(2;98;99) Según la clase funcional y que la anestesia general.
el grado de compromiso hemodinámico, el tratamiento Los pacientes con terapéutica oral requerirían pasar
debe iniciarse precozmente con prostanoides inhalados. a tratamiento intravenoso o nebulizado hasta que sean
(100-102) capaces de deglutir y absorber las drogas administradas
El sildenafil puede ser indicado, pero no es recomen- por vía oral.(110)
dable el uso de antiendotelinas orales por su potencial Nivel de recomendación: Clase IIa nivel de evidencia: C
teratogénesis.(99)
Se aconseja la anticoagulación con heparinas de
6.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
bajo peso molecular (especialmente a partir de segundo
trimestre) que se suspenderá entre 24 y 48 horas antes 6.2.1 Fármacos no específicos
del parto y se reinstalará en el posparto inmediato, con-
siderando siempre el riesgo/beneficio en cada paciente. Oxígeno
Si bien, hasta ahora se ha propiciado el parto vaginal, Se considera que la hipoxemia presente en la HAP es
actualmente se debate sobre sus beneficios, por lo que causada por el gasto cardíaco y la saturación venosa
se recomienda la discusión del caso en forma multidis- bajos. También por los trastornos de la relación entre
ciplinaria e individualizada.(98;99;103;104) ventilación y perfusión o alteraciones de la difusión.(111-
Durante el parto y periparto, es necesario un mo- 113) Cuando es producida por un cortocircuito sistémico
nitoreo hemodinámico estricto. pulmonar, el oxígeno no la corrige.(111;114) La admi-
Algunas pacientes requerirán internación en una nistración de O2 puro en agudo es capaz de disminuir la
unidad de cuidados intensivos durante los primeros resistencia vascular y la PAP.(115) No está probado que
14 días.(98;99;105) la oxigenoterapia crónica domiciliaria sea beneficiosa en
la HAP; pues no ha sido capaz de modificar la evolución
Viajes aéreos o exposición a la altura (>2000 m) del síndrome de Eisenmenger severo.(116;117) Ante esta
Si bien es cierto que se ha descripto una aceptable tole- falta de evidencia, podría plantearse el uso de oxigeno-
rancia durante los vuelos en pacientes estables,(106) en terapia, de la misma forma que en el EPOC.(118;119)
ausencia de estudios de simulación de altura en HAP, se Nivel de recomendación: Clase IIa; nivel de evi-
considera prudente recomendar oxígeno suplementario dencia: C.
a pacientes en clase funcional III/IV de la Organización
Mundial de la Salud o aquellos con saturación de O2 Digoxina
<92% o PaO2 < 60 mmHg, respirando aire.(107) Un Existe escasa evidencia en favor del uso de digoxina en
flujo de oxígeno promedio de 2 L/min. lleva los valores la HAP. Se recomienda su indicación en pacientes por-
inspirados de oxígeno a los obtenidos al del nivel del mar. tadores de insuficiencia cardíaca derecha y fibrilación
Nivel de recomendación: Clase IIa nivel de evidencia: C auricular asociada.(1)
Nivel de recomendación: Clase IIa; nivel de evi-
Soporte psicosocial dencia: C.
Muchos pacientes con HAP desarrollan ansiedad y
depresión con el consiguiente deterioro en su calidad Diuréticos
de vida.(108) Los diuréticos se encuentran indicados en pacientes
Han sido comunicados los efectos de la HAP sobre la con sobrecarga hídrica para tratar de mantener una
función cognitiva, tales como trastornos de la memoria y precarga ventricular derecha óptima. En ciertos ca-
la atención.(109) Los grupos de ayuda de pacientes con sos, es deseable su uso endovenoso, monitoreando la
HAP podrían jugar un rol importante y los pacientes función renal y el mdio interno.(10;97) El uso en la
deberían ser estimulados a unirse a este tipo de grupos. esclerodermia no está recomendado por la posibilidad
Nivel de recomendación: Clase IIa nivel de eviden- de desencadenar crisis renal.
cia: C Nivel de recomendación: Clase IIa; nivel de evi-
dencia: C.
Prevención de las infecciones
La neumonía es la causa de muerte en el 7% de los ca- Anticoagulantes orales
sos.(28) Si bien no existen ensayos clínicos controlados, Está indicada la anticoagulación para la HAP asociada
se recomienda la aplicación de la vacuna antigripal y a HPTEC con razón internacional normatizada (RIN)
de la antineumocóccica. de 2 a 3.
Nivel de recomendación: Clase I nivel de evidencia: C También se recomienda para los pacientes con
HAPI, con un RIN 1,5 a 2,5.
Cirugía electiva Nivel de recomendación: Clase IIa; nivel de evi-
Los pacientes con HAP tendrían mayor riesgo de dencia: C.
complicaciones intraoperatorias y posoperatorias. A la La evidencia favorable sobre el uso de anticoagu-
fecha, no existen datos disponibles para determinar la lantes orales en la HAPI, HAPH o asociada al uso de
CONSENSO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÒN ARTERIAL PULMONAR 11

drogas anorexígenas se basa en los trabajos publicados ejercicio y los parámetros hemodinámicos, tanto en
por Fuster (120) y Rich (65), en los que se observó una la HAPI como en la asociada a colagenopatías. El tra-
mejoría en la supervivencia comparada con aquellos tamiento com epoprostenol fue el único que consiguió
pacientes que no recibían tratamiento anticoagulante. disminuir la mortalidad en estudios clínicos.(82) Se
Son pocas las evidencias de su indicación en las HP administra a través de un catéter venoso central; la
asociadas a otras patologías. dosis de inicio es 2-4 ng/kg/min., incrementándose
hasta la aparición de efectos adversos (calor, cefalea,
6.2 2 Fármacos específicos diarrea o dolor de miembros inferiores). No debe sus-
penderse la infusión de manera abrupta, para evitar
Consideraciones sobre la evidencia un efecto rebote de la HP con deterioro sintomático y
Debe considerase que los ensayos clínicos con estos riesgo de muerte. El epoprostenol no está disponible
fármacos incluyeron casi exclusivamente a pacientes en nuestro país.
con HAPI, HAPH, HAP asociada a esclerodermia o Iloprost: análogo de la prostaciclina, disponible para
uso de anorexígenos y tuvieron un tiempo medio de administración endovenosa, oral o en forma aerosoli-
duración de sólo 14 semanas. zada. En estudios clínicos aleatorizados con iloprost
Esta es la razón por la cual debemos actuar con inhalado en dosis de 2,5-5 mcg/inhalación, repetidas de
precaución al extrapolar las recomendaciones a otros 6-9 veces diarias, se observó un incremento en la capa-
subgrupos de HAP. La mayoría de los ensayos clínicos cidad al ejercicio y mejoría sintomática.(126;127) En
incluyeron pacientes en CF III-IV, a excepción del en- nuestro medio, disponemos sólo de la forma inhalatoria.
sayo EARLY.(121) Treprostinil: disponible para su administración
A pesar de la falta de evidencia en los pacientes por vía inhalatoria, intravenosa o subcutánea en
en CF I en grupos de alto riesgo, se podría considerar forma continua. Sólo en un estudio aleatorizado se
iniciar tratamiento farmacológico. observó una mejoría en la capacidad de ejercicio, con
Por otro lado, la eficacia de los diferentes fármacos treprostinil en infusión subcutánea.(128)
se ha basado en objetivos como la distancia recorrida La dosis varía entre 20 y 80 ng/kg/min., según
en la 6MWT, la hemodinamia cardiopulmonar y la clase cada paciente. Está disponible en nuestro medio para
funcional (NYHA), sin tener en cuenta la sobrevida. infusión parenteral.
Sólo el epoprostenol demostró reducción de la mor-
talidad.(82) En consecuencia, se necesitan estudios Inhibidores de los receptores de endotelina
aleatorizados con tiempos de seguimientos más largos Bosentan: es una molécula activa por vía oral. Fue
y con puntos finales clínicos relevantes. evaluada en varios estudios aleatorizados, incluyen-
do pacientes en clase funcional II y portadores de
Antagonistas de los canales de calcio cardiopatías congénitas, observándose mejoría en
Los antagonistas de los canales de calcio son vasodila- la capacidad al ejercicio, clase funcional y variables
tadores utilizados en el tratamiento crónico, exclusi- ecocardiográficas.(121;129-132) Las dosis iniciales
vamente de los pacientes “respondedores” a la prueba son de 62,5 mg, dos veces por día, llegando, a las
aguda de vasorreactividad.(65;66) Se considera una cuatro semanas, a dosis de 125 mg, dos veces por
respuesta positiva a largo plazo cuando el paciente día. Debe controlarse la función hepática basal y
permanece en CF I o II. Es esperable que alrededor mensualmente, ya que, en un 10% de los pacientes
del 50% de los pacientes respondedores dejen de serlo aumentan los valores de transaminasas. Otros efec-
dentro del año de tratamiento (122) por lo que debe tos adversos observados fueron anemia, disminución
realizarse un seguimiento cercano con estudios com- de la espermatogénesis y efectos teratogénicos.
plementarios, considerando, incluso, la posibilidad de Ambrisentan: con su utilización, se observó me-
un nuevo cateterismo derecho, que se llevará a cabo joría de la clase funcional y hemodinámica.(133) Se
en en caso de constatarse deterioro clínico. administra por vía oral, la dosis inicial es de 5 mg,
Los fármacos más utilizados son la nifedipina, el incrementándose a 10 mg una vez por día. Los efectos
diltiazem y la amlodipina.(123;124) La dosis diaria adversos más frecuentes son la alteración de la función
de nifedipina, diltiazem y amlodipina es de 120-240 hepática en el 0,8-3% y el edema periférico.
mg, 240-720 mg y 20 mg, respectivamente. Se sugiere Inhibidores de la fosfodiesterasa-5
titular las drogas en forma progresiva hasta alcanzar Sildenafil: es un potente inhibidor selectivo de la
la dosis máxima tolerada, para minimizar los efectos fosfodiesterasa-5, activo por vía oral. Fue evaluado
adversos. No se recomienda el uso de estos fármacos en la HAPI, en la HP asociada a ETC, en cardiopatías
cuando el paciente tiene disfunción del VD.(125) congénitas y tromboembólica crónica, donde se ob-
Nivel de recomendación: Clase I;; nivel de eviden-­ servó mejoría en la capacidad al ejercicio y en la clase
cia: C. funcional, a las 12 semanas de seguimiento. (134-137)
La dosis recomendada es de 75 a 150 mg/día repartido
Prostanoides en tres tomas.
Epoprostenol: en estudios aleatorizados y contro- Tadalafil: es un inhibidor selectivo de la fosfodies-
lados, ha mejorado los síntomas, la capacidad al terasa-5, activo por vía oral se observa mejoría durante
12 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 79 SUPLEMENTO 2 / MAYO-JUNIO 2011

el ejercicio y también de la clase funcional.(138), con su concentración plasmática. El uso asociado de silde-
una dosis de 5 a 40 mg una vez por día. Se espera que, nafil o tadalafil con nitritos están contraindicados por
en breve, esté disponible en nuestro país. el riesgo de hipotensión grave. El ritonavir y saquinovir
incrementan los niveles del sildenafil por lo cual se re-
Tratamiento combinado quiere ajuste de dosis. El sildenafil puede incrementar
Se ensayaron numerosos esquemas combinados de los niveles de simvastatina o atorvastatina con posible
drogas que mostraron utilidad clínica, entre ellos, la incremento del riesgo de rabdomiólisis.
asociación de epoprostenol más bosentán, epoprostenol Ambrisentán: se debe tener precaución al usar en
más sildenafil y treprostinil más bosentán o sildenafil. forma concomitante ambrisentán con ketoconazol y
Los resultados fueron contradictorios con iloprost in- ciclosporina. Iloprost: El Iloprost puede potenciar la
halado más bosentán.(127;131;139) (Tabla 6) acción antihipertensiva de los betabloqueantes, los
antagonistas del calcio y los inhibidores de la ECA.
Interacciones Debido a que iloprost inhibe la función plaquetaria,
Pueden existir importantes interacciones relacionadas puede incrementar el riesgo de sangrado en pacientes
con los fármacos utilizados en el tratamiento de la anticoagulados.(96) (Ver Algoritmo Terapéutico)
HAP. El bosentán es un inductor de la citocromo P450
isoenzima CYP3A4 y CYP2C9; el uso concomitante con 6.3 Septostomía auricular
sildenafil puede disminuir los niveles plasmáticos de La septostomia auricular consiste en realizar un corto-
este último e incrementar los del bosentán. La concen- circuito de derecha-izquierda a nivel del foramen oval,
tración plasmática del bosentán puede incrementarse mediante un catéter que dispone de un balón. Esto
con el uso combinado con ciclosporina, fluconazol, permite disminuir la presión de la AD, descomprimir
amiodarona y otras, pero no se recomienda su uso el VD y aumentar la precarga izquierda, mejorando
concomitante. Puede también disminuir el efecto así el gasto cardíaco y el transporte tisular de O2. La
hipoglucemiante de la glibenclamida e incrementar la desaturación arterial de oxígeno es compensada por la
incidencia de elevación de enzimas hepáticas, por lo aparición de policitemia.
cual, se recomienda evitar su asociación.
El sildenafil y el tadalafil son metabolizados por el Indicaciones
citocromo P450 isoenzima CYP3A4 y CYP2 C9, por lo – De acuerdo a lo publicado, el síncope, la ausencia
cual, inductores de la CYP3A4 como la carbamazepina, de respuesta a la terapia farmacológica máxima y la
fenitoina, fenobarbital y rifampicina, pueden disminuir insuficiencia cardíaca derecha fueron las principales
indicaciones para realizar el procedimiento, como
puente al trasplante pulmonar (TxP). La mortalidad
Tabla 6. Niveles   de   recomendación   y   evidencia   del   tratamiento   de la septostomía auricular en manos de expertos
especifico  en  HAP es de 7,1% y 14,8% A las 24 hs y 30 días (140) Debe
realizarse en centros con amplia experiencia.
Recomendación CF II CF III CF IV
Evidencia Contraindicaciones
– No debe ser realizada en pacientes con:
,$ $PEULVHQWiQ $PEULVHQWiQ (SRSURVWHQRO
– riesgo de muerte inminente o falla ventricu-
IV
lar derecha grave;
 %RVHQWiQ %RVHQWiQ
– presión de AD media >20 mmHg;
 6LOGHQDILO (SRSURVWHQRO,9 
– índice de resistencia vascular pulmonar >5,5
  ,ORSURVWLQKDODGR
unidades Wood/m2;
  6LOGHQDILO – saturación en reposo con aire ambiente <90%;
,% 7DGDODILO 7DGDODILO hemoglobina <12 g/dL;
  7UHSURVWLQLO6&  – predicción de supervivencia <40% al año.(2)
,,D&  ,ORSURVW,9 Nivel de recomendación: Clase I; nivel de evidencia: C.
  7UHSURVWLQLO,9 $PEULVHQWiQ
   %RVHQWiQ 6.4 Trasplante pulmonar y cardiopulmonar
   ,ORSURVW El trasplante pulmonar bilateral o el cardiopul-
   LQKDODGRH,9 monar en la HAP es una opción ante el fracaso del
   6LOGHQDILO tratamiento en pacientes seleccionados La necesidad
   7DGDODILO del trasplante ha disminuido por la eficacia del tra-
   7UHSURVWLQLO,9 tamiento específico. Sin embargo, los pacientes en
   6&LQKDODGR clase IV o los que permanecen en clase III a pesar de
Terapia la terapia combinada deben ser referidos a un centro
   FRPELQDGD de trasplante.
*IV:  intravenoso
Los pacientes deben ser derivados tempranamente
**SC:  subcutáneo     antes de la aparición de insuficiencia renal, cardíaca
CONSENSO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÒN ARTERIAL PULMONAR 13

Algoritmo Terapéutico

o hepática, porque son entidades que aumentan la Indicaciones de trasplante cardiopulmonar

mortalidad en lista de espera. – Disfunción importante del VI u otras estructuras
En la enfermedad venooclusiva o hemangiomatosis cardíacas.
capilar pulmonar, la terapia farmacológica es inefectiva – Síndrome de Eisenmenger con cardiopatía congé-
y los pacientes deben ser derivados para trasplante en nita no reparable.
el momento del diagnóstico. En los pacientes con HAP – Deterioro grave de la fracción de eyección del
asociada a esclerosis sistémica la opción del trasplante VD.(1-3)
debe ser discutida más tempranamente, evaluando cui-
dadosamente el compromiso sistémico. En el síndrome 6.5 Ética y cuidados al final de la vida
de Eisenmenger es más difícil establecer el momento El curso clínico de la HP es variable pero finalmente en
para ingreso en lista de espera, porque la superviviencia muchos casos resulta fatal. Esto implica para el equipo
es mayor. tratante, la responsabilidad de discutir, con honestidad
En pacientes con HAP se recomienda el trasplante y realismo, las opciones que el paciente y su familia
pulmonar bilateral o cardiopulmonar, cuya elección prefieren para el fin de la vida. El equipo médico deberá
dependerá del grado de deterioro de la función del encontrar el cómo, cuánto y cuándo para trasmitir la
VD. (140;141) verdad sobre la enfermedad y su pronóstico, de modo
Nivel de recomendación: Clase I; nivel de evidencia: C. de permitir al paciente tomar decisiones esenciales
sobre su propia vida, como la aceptación o rechazo
Indicaciones de trasplante bipulmonar en la HAP de medidas terapéuticas heroicas ante situaciones de
– Edad < 55-60 años. extrema gravedad.
– Ausencia de afectación significativa en órganos Es función del médico no faltar a la verdad y, al mis-
extratorácicos. mo tiempo, lograr un apoyo firme en el difícil proceso
– Persistencia en CF III-IV a pesar del tratamiento de toma de decisiones. Un equipo multidisciplinario
farmacológico máximo. con experiencia en cuidados paliativos facilitará este
– Enfermedad rápidamente progresiva. proceso, pero el médico tratante tiene la responsabi-
14 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 79 SUPLEMENTO 2 / MAYO-JUNIO 2011

lidad indelegable de discutir estas decisiones con el método anticonceptivo de elección (Clase I; nivel de
paciente y su familia. (142;143) evidencia C). Los anticonceptivos orales incrementan
el riesgo de eventos tromboembólicos (Clase III; nivel
7. MISCELÁNEA de evidencia C). Y los dispositivos intrauterinos poseen
Grupos específicos de hipertensión pulmonar escaso riesgo de endocarditis, aunque tendrían mayor
riesgo de sangrado.(148)
1. Hipertensión arterial pulmonar asociada con La mortalidad materna durante el embarazo, el
cardiopatías congénitas parto y hasta el primer mes posterior al parto puede
Los defectos cardíacos congénitos ocurren en el 10 ‰ llegar al 50%. El aborto espontáneo es frecuente (40%),
de los recién nacidos vivos; de estos, entre el 50-60%, también el retardo de crecimiento intrauterino; la pre-
son casos de cortocircuitos sistémico-pulmonares, y maturez se acerca al 30%, con una mortalidad perinatal
aproximadamente un 5-10% de estos pacientes, pre- del 28%. (149)
sentarán HAP en la edad adulta. (144)
La forma más avanzada de HAP asociada a cardio- Recomendaciones para el tratamiento
patías congénitas es el síndrome de Eisenmenger SE, en El objetivo principal en el tratamiento de los pacientes
el que la persistente exposición del lecho vascular a un con SE es evitar cualquier factor que desestabilice su
incremento del flujo sanguíneo conduce a un aumento delicado equilibrio fisiológico. El apropiado manejo
en la presión pulmonar produciendo una arteriopatía de estos pacientes, con sus complejas necesidades, re-
obstructiva pulmonar. Las resistencias pulmonares se quiere de la experiencia combinada en el campo de las
elevan a nivel sistémico o suprasistémico y se invierte cardiopatías congénitas y de la HAP; estos pacientes
el cortocircuito de derecha a izquierda generando deben ser tratados en forma multidisciplinaria y en
cianosis central. centros especializados.(150) (Clase I; Nivel de evidencia
La probabilidad de desarrollarse depende del C). (Tabla 7)
tamaño y localización del defecto. Se produce en el
10% en la comunicación interauricular, en el 3% en Indicación de trasplante
la comunicación interventricular mediana (<1 cm de En pacientes con SE, el trasplante pulmonar con
diámetro) y en el 50% en la comunicación interven- reparación del defecto cardíaco o el trasplante car-
tricular grande (>1 cm de diámetro), en el 100% con diopulmonar están indicados, cuando se producen
tronco arterioso y en el 50% en el ductus arterioso síncopes recurrentes, falla ventricular derecha, clase
permeable.(145) funcional III-IV o grave hipoxemia.(17)

Diagnóstico 2. Hipertensión arterial pulmonar asociada a

Clínicamente, el SE compromete múltiples órganos y enfermedad del tejido conectivo
genera un progresivo deterioro de su función. Los sig- Luego de la HAPI, la HAP asociada a ETC es la más
nos y síntomas en los estadios avanzados son: cianosis frecuente en los registros, (151) siendo la esclerodermia
central, disnea, fatiga, hemoptisis, síncope y falla ven- limitada (CREST) la forma preponderante, con una
tricular derecha. Los síntomas están dados por la HAP, prevalencia de 7-12%.(151) Le siguen en frecuencia la
la baja saturación de O2, y la eritrocitosis secundaria. forma difusa de la ES y la enfermedad mixta del tejido
Las complicaciones más frecuentes en el SE son las conectivo (EMTC), aunque la HAP puede presentarse
alteraciónes de la coagulación, la hiperviscosidad san- en cualquier otra ETC, como lupus eritematoso sisté-
guínea, los accidentes cerebrovasculares, las trombosis, mico (LES), miopatías inflamatorias, artritis reuma-
y embolias paradójicas, la hiperuricemia y también la toidea, síndrome de Sjögren, etc.
osteoartropatía hipertrófica, colelitiasis y disfunción La HAP puede ocurrir en forma aislada o ser secun-
renal.(146;147) daria a enfermedad pulmonar intersticial. Es esencial
La supervivencia de los pacientes con el SE es distinguir entre ambas porque el tratamiento puede
claramente menor que la de la población general, pero diferir y pueden coexistir hasta en un 30% de los pa-
mejor que la de otras formas de HP. Los pacientes cientes.(152;153)
con el síndrome tienen un 80% de sobrevida a los 10
años, del 77% a los 15 años y del 42% a los 25 años. Diagnóstico diferencial entre hiperplasia arterial pul-
(146) La mayoría fallece de muerte súbita. Otras monar idiopática y asociada a ETC
causas de muerte descriptas son la insuficiencia car- El fenómeno de Raynaud o ciertas lesiones en la
díaca derecha, la hemoptisis, las tromboembolias y las piel de las manos pueden ser indicadores de una
complicaciones vinculadas al embarazo y las cirugías ETC. La presencia de autoanticuerpos caracterís-
no cardíacas. ticos puede contribuir al diagnóstico diferencial
(ver Tabla 2).
Embarazo y contracepción Los pacientes con HAP asociada a ETC tienen me-
El SE es una de las pocas cardiopatías en las que el nor sobrevida que aquellos con HAPI.(154)
embarazo está “contraindicado” (Clase I; nivel de En la ES, la reducción aislada de la DLCO en
evidencia B) y se sugiere la ligadura tubaria como ausencia de compromiso intersticial en la TC o con
CONSENSO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÒN ARTERIAL PULMONAR 15

Tabla 7. Recomendaciones   te- *IV:  intravenoso

Recomendación Clase Nivel
rapéuticas  en  pacientes  con  SE   **SC:  subcutáneo    
$QWDJRQLVWDVGHORVUHFHSWRUHVHQGRWHOtQLFRV $5( %RVHQWDQHVWiLQGLFDGR , %
HQSDFLHQWHVFRQ6(HQ&),,,
2WURV$5(VLQKLELGRUHVGHODIRVIRGLHVWHUDVD\SURVWDQRLGHVSXHGHQVHU ,,D &
FRQVLGHUDGRVHQSDFLHQWHVFRQ6(
(QDXVHQFLDGHKHPRSWLVLVVLJQLILFDWLYDHOWUDWDPLHQWRFRQDQWLFRDJXODQWHV ,,D &
RUDOHVSXHGHVHUFRQVLGHUDGRHQSDFLHQWHVFRQWURPERVLVGHODDUWHULDSXOPRQDU
RVLJQRVGHIDOODFDUGtDFD
(OVXSOHPHQWRGH2SXHGHVHUFRQVLGHUDGRHQORVFDVRVHQORVFXDOHVVH ,,D &
SURGXFHXQFRQVLVWHQWHLQFUHPHQWRHQODVDWXUDFLyQDUWHULDO\GLVPLQXFLyQ
GHORVVtQWRPDV
6LORVVtQWRPDVGHKLSHUYLVFRVLGDGHVWiQSUHVHQWHVODIOHERWRPtDFRQ ,,D &
UHHPSOD]RLVRYROXPpWULFRSXHGHVHUFRQVLGHUDGDXVXDOPHQWHFXDQGR
HOKHPDWRFULWRHV•D
/DWHUDSLDFRPELQDGDSXHGHVHUFRQVLGHUDGDHQSDFLHQWHVFRQ6( ,,E &
/RVDQWDJRQLVWDVGHORVFDQDOHVGHOFDOFLRQRVHUHFRPLHQGDQHQSDFLHQWHVFRQ6( ,,, &

SE:  síndrome  de  Eisenmenger  .

volúmenes pulmonares normales implica la necesi- 3. Hipertensión arterial pulmonar asociada a infec-
dad de descartar HAP. Por esta razón, se recomienda ción por VIH
continuar el estudio con un ecocardiograma Doppler. La prevalencia de HAP en pacientes con VIH es de 0,1-
Si la PSAP es mayor o igual a 40 mmHg y/o la ve- 0.5%, con una incidencia estimada de 0,1% por año. La
locidad de reflujo tricuspídeo, igual o mayor a 2,8 patogénesis de esta asociación no es clara; se estima que
m/s, se sugiere realizar un cateterismo derecho para el mecanismo no es un efecto directo del virus. Se encon-
confirmar HAP. tró una mayor frecuencia en el sexo masculino y usuarios
En estos pacientes, se indica la realización anual de drogas endovenosas. Los pacientes pueden tener otros
de una tomografía computada de alta resolución y un factores de riesgo para HAP como enfermedad hepática
examen funcional respiratorio con DLCO. (hepatitis crónica B o C), exposición a drogas o embolismo
pulmonar en los usuarios de drogas endovenosas.
Tratamiento La búsqueda rutinaria de la HAP no está indicada,
El algoritmo de tratamiento es igual al de la HAPI. pero en presencia de disnea de causa no clara, se debe
La respuesta al TVRP suele ser negativa y, cuando realizar un ecocardiograma con Doppler.(157)
existe, la eficacia de los bloqueantes cálcicos se extingue Recomendación y nivel de evidencia: Clase I C.
a lo largo del tiempo.(155)
No hay estudios que demuestren la efectividad de Se recomienda iniciar tratamiento como en la HAPI,
la anticoagulación en las ETC pero hay consenso en considerando las comorbilidades e interacciones con el
anticoagular, salvo contraindicaciones. tratamiento antirretroviral.(158)
En aquellos casos con evidencia de inflamación Recomendación y nivel de evidencia: Clase II C.
vascular (LES, EMTC, etc.), el uso de esteroides e
inmunospupresores (ciclofosfamida) ha sido efectivo La anticoagulación no es rutinariamente reco-
y debería evaluarse su uso.(156) (Tabla 8) mendada, debido a un mayor riesgo de sangrado e

Tabla 8. Recomendaciones  para   *IV:  intravenoso

Recomendación Recomendación Nivel de evidencia
el   manejo   de   la   HAP   asociada   **SC:  subcutáneo    
a   enfermedades   del   tejido   co- 7UDWDPLHQWRVLPLODUDOGHORVSDFLHQWHVFRQ+$3, , $
nectivo %~VTXHGDSRUHFR'RSSOHUFDUGtDFRHQSDFLHQWHV ,,E &
FRQ(6DVLQWRPiWLFD
5DVWUHRPHGLDQWHHFR'RSSOHUFDUGtDFRHQSDFLHQWHV , %
FRQ(6VLQWRPiWLFD 
5DVWUHRSRUHFR'RSSOHUFDUGtDFRHQSDFLHQWHV , &
VLQWRPiWLFRVFRQRWUDV(7&
&DWHWHULVPRGHUHFKRLQGLFDGRHQWRGRVORVFDVRVGH , &
(7&FRQVRVSHFKDGH+$3 
$QWLFRDJXODFLyQRUDOEDVDGDHQFDGDFDVR ,,D &
16 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 79 SUPLEMENTO 2 / MAYO-JUNIO 2011

interacciones con el tratamiento de la infección del (o cardiopulmonar), con tasas de sobrevida del 49% a
VIH. Recomendación y nivel de evidencia: Clase III C. cinco años en centros especializados.(2)

En algunos centros, la infección por VIH se con- 5. Enfermedad pulmonar venooclusiva y hemangio-
sidera un criterio de exclusión para el trasplante de matosis capilar pulmonar
pulmón.
a. Enfermedad pulmonar venooclusiva
4. Hipertension arterial portopulmonar Es una causa poco frecuente de HP (se han publicado
Actualmente, se estima que entre el 1% y 5% de los apenas 200 casos).
pacientes con hipertensión portal desarrollan HAP.
(159) En el registro francés, esto representó, aproxi- Diagnóstico
madamente, el 10% de todas las formas de HAP.(22) La presentación clínica es similar a otras formas de
Las hipótesis acerca de la patogénesis involucra a HAPI (disnea progresiva) pero son frecuentes el hipo-
sustancias tóxicas provenientes del tracto gastroin- cratismo digital y los rales crepitantes bibasales (75;164).
testinal(2) que provocan daño endotelial en el lecho La TC de tórax de alta resolución muestra imágenes
vascular pulmonar. de tipo opacidades en vidrio esmerilado, centrolobuli-
llares, engrosamientos septales y linfadenopatías me-
Diagnóstico diastinales. La presencia de estas tres características
En general, los signos y síntomas son similares a los de tomográficas, junto con un cuadro clínico compatible,
HAPI, con el agregado, en algunos pacientes, de fenó- determina una especificidad cercana al 100% y una
menos asociados a la hipertensión portal (circulación sensibilidad de casi el 70% en el diagnóstico de la
colateral, ascitis, etc.).(160;161) enfermedad.
En los pacientes con hipertensión portal que son Si bien la espirometría puede ser normal, la DLCO
candidatos a trasplante hepático, debe realizarse un está generalmente disminuida, probablemente debido
ecocardiograma con Doppler para descartar la presen- al daño alveolar crónico.
cia de HP. Cuando la PSAP es >50 mmHg o muestra La broncofibroscopia con lavado broncoalveolar
cifras menores pero existen síntomas sospechosos de puede demostrar la presencia de macrófagos cargados
HP, deberá confirmarse el diagnóstico de HAP con un de hemosiderina.
cateterismo derecho, ya que la hipertensión portopul- El diagnóstico de certeza se realiza mediante biop-
monar es de mal pronóstico y condiciona la posibilidad sia quirúrgica del parénquima, pero por tratarse de
de recibir un trasplante hepático.(2, 159). Los pacientes pacientes con riesgo operatorio y posoperatorio muy
con diagnóstico confirmado de hipertensión portopul- aumentado, no suele recomendarse.(75;165)
monar requieren un tratamiento multidisciplinario,
por lo que deben ser derivados a centros de referencia. Tratamiento
Recomendación I; nivel de evidencia B. No hay comunicaciones de trabajos de investigación
que avalen el uso de los inhibidores del receptor de
Tratamiento endotelina, prostanoides o inhibidores de la fosfodieste-
La anticoagulación está limitada por los trastornos rasa en este contexto. La única alternativa terapeútica
espontáneos de la coagulación.(2) La presencia de hi- actual es el trasplante pulmonar.
pertensión portopulmonar contraindica el uso de beta-
bloqueantes habitualmente utilizados en hipertensión b. Hemangiomatosis capilar pulmonar
portal asociada a várices esofágicas.(162) Es una variante de HP extremadamente infrecuente.
Recomendación IIb; nivel de evidencia C. El diagnóstico diferencial de certeza con la enfermedad
Algunas series mostraron que el sildenafil y los venooclusiva es anatomopatológico.(5) La terapia con
prostanoides (epoprostenol) podrían ser útiles, pues se epoprostenol está contraindicada. Se han comunicado
observó una mejoría en la hemodinamia y los síntomas. cinco casos de tratamiento efectivo con trasplante
(163) El uso de bosentán requiere cuidadosa evaluación pulmonar.(166)
del grado de disfunción hepática, debido a su potencial
toxicidad.(161) 6. Hipertensión pulmonar debido a enfermedad
La presencia de hipertensión portopulmonar deter- cardíaca Izquierda (Grupo 2)
mina un marcado aumento de la mortalidad para los Las cardiopatías izquierdas, la insuficiencia cardíaca
pacientes candidatos a trasplante hepático, y lo con- con función sistólica preservada o deprimida y las
WUDLQGLFDVLOD3$3HV•PP+J\RODVUHVLVWHQFLDV valvulopatias son las causas más frecuentes de HP.
YDVFXODUHVVRQ•G\QDVVFP2/-5. En líneas generales, el aumento de las presiones pul-
Recomendación IIb; nivel de evidencia C. monares obedece al incremento de las presiones de
llenado del VI, que lentamente van generando cambios
Como último recurso y en enfermos altamente histopatológicos en la vasculatura pulmonar.
seleccionados, existe la posibilidad de realizar la com- En aproximadamente el 60% de los pacientes con
binación de trasplante hepático y trasplante pulmonar falla sistólica grave y el 70% de pacientes con falla dias-
CONSENSO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÒN ARTERIAL PULMONAR 17

tólica aislada se observa HP, que deteriora su capacidad 7. Hipertensión pulmonar debido a enfermedad
funcional y es determinante de mayor mortalidad.(33) pulmonar y/o hipoxia crónica
La enfermedad pulmonar, en especial la EPOC, es la
Fisiopatología causa más frecuente de HP, después de la asociada a
La circulación pulmonar normal se caracteriza por cardiopatía izquierda. Suele presentarse con cifras
presión y resistencias bajas y una gran distensibilidad moderadas de presión pulmonar y tiene mal pronóstico,
de su lecho vascular. Estas condiciones permiten la tanto en la EPOC como en la enfermedad intersticial.
adaptación a los cambios del flujo sanguíneo y el man- (36;170;171)
tenimiento de un gradiente transpulmonar en valores
de 5 a 7 mmHg sin una repercusión importante en las Diagnóstico
presiones pulmonares. En estos pacientes, los síntomas son difícilmente sepa-
Ante la persistencia de elevadas presiones de llenado rables de los de la enfermedad respiratoria de base. En
ventricular izquierdo, se producen cambios en la vascu- la EPOC, la PAP tiene mejor correlación con la hipoxe-
latura pulmonar. En un principio, son reversibles (HP mia en reposo que con el grado de deterioro que permite
reactiva) y responden al tratamiento vasodilatador, pero investigar la espirometría. El ecocardiograma Doppler
luego se establece una HP fija con cambios histopatológi- tiene bajo rédito diagnóstico por la escasa correlación
cos característicos (gran hipertrofia de la media y fibrosis entre los valores estimados por este método y los del
excéntrica de la íntima). La activación neurohormonal cateterismo cardíaco derecho (172;173). Este último
propia de la insuficiencia cardíaca aumenta la produc- debería tenerse presente en el plan diagnóstico de los
ción global y pulmonar de citoquinas vasoconstrictoras pacientes; aun así, es necesaria su realización en todos
y disminuye la producción de óxido nítrico vasodilatador. los casos en los que se plantee trasplante pulmonar o
cirugía de reducción de volumen.
Diagnóstico
– Ecocardiograma Doppler: permite valorar la función Tratamiento
sistólica y diastólica del VI y también determinar El tratamiento aceptado para los pacientes con HP
la presencia de valvulopatías. La insuficiencia car- hipóxica es la oxigenoterapia crónica domiciliaria ya
díaca con función sistólica preservada suele ofrecer que reduce su progresión.(119;174) El tratamiento
mayores dificultades diagnósticas con los criterios con vasodilatadores no está recomendado ya que estos
ecocardiográficos. inhiben la vasoconstricción hipóxica y empeoran el
– Cateterismo derecho: entre el 10% y 20% de los intercambio gaseoso. Esto se ha observado por ejemplo
pacientes presentan HP desproporcionada a la falla con los bloqueantes cálcicos, (175;176) bosentán,(177)
izquierda, con un patrón hemodinámico caracteriza- sildenafil,(178;179) y con óxido nítrico e iloprost inha-
GRSRUXQJUDGLHQWHWUDQVSXOPRQDU•PP+J lado. (180;181)
Si son candidatos a trasplante cardíaco debe des- Los pacientes con HP desproporcionada (PAP >40
cartarse la HP fija. La persistencia de una resis- mmHg) que no guardan relación con el grado de ob-
tencia vascular pulmonar superior a 5 unidades strucción de la vía aérea o hipoxemia deben ser deriva-
Wood y/o un gradiente transpulmonar mayor a 15 dos a centros especializados para evaluar la eventual
mmHg, luego de la administración de vasodilata- necesidad de tratamientos específicos.(35)
dores e inodilatadores, predice mayor mortalidad
posoperatoria. No se ha estandarizado qué drogas 8. HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA
deben utilizarse para esta prueba.(167) CRÓNICA (GRUPO 4)

Tratamiento La HPTEC se produce por una oclusión de los vasos

Es fundamental tratar la patología de base ya que pulmonares por coágulos de sangre organizados.(21;37)
podría permitir un descenso de la PAP.(168) Afecta principalmente a vasos grandes, lo que la hace
Indicación clase I; nivel de evidencia C. pasible de tratamiento quirúrgico.(182) En Estados
La presencia de HP no contraindica ninguna droga Unidos, se han estimado 2500 casos por año. El 3,8%
de las actualmente recomendadas en el tratamiento de de los pacientes que sobrevivieron al tromboembolismo
la insuficiencia cardíaca.(167) pulmonar agudo vuelven a embolizar en los dos años
En pacientes con HP asociada a enfermedad del siguientes. Sin embargo, el 40% de los pacientes no
corazón izquierdo, no hay evidencias para el uso del tiene ese antecedente clínico.
tratamiento vasodilatador específico utilizado en la La patogenia de la HPTEC no está clara. No se ha
HAP. identificado una base genética y aunque se considera un
Indicación clase III;; nivel de evidencia C. trastorno secundario a tromboembolismo venoso, solo
algunos factores de riesgo tromboembólicos clásicos
A pesar de algunos estudios preliminares favora- están ocasionalmente presentes (factor VIII elevado
bles,(167;169) el uso de prostanoides, 5 - PDEI y AREs, y anticuerpos antifosfolipídos).(183;184) Han sido
no está rutinariamente recomendado. descriptas otras asociaciones como la esplenectomía,
Indicación clase III;; nivel de evidencia C. la derivación ventrculo-auricular por hidrocefalia, la
18 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 79 SUPLEMENTO 2 / MAYO-JUNIO 2011

osteomielitis crónica y la enfermedad inflamatoria 4. HP residual o persistente luego de la endarterecto-

intestinal.(185) mía.

Diagnóstico Se han realizado algunos estudios con prostanoides,

El centellograma de ventilación perfusión es el exa- ERAs e inhibidores de la 5-PDE sugiriendo mejoría he-
men fundamental para excluir la HPTEC. Un examen modinámica y clínica, con mejor sobrevida que los gru-
normal o de baja probabilidad excluye el diagnóstico. pos control históricos.(190) Se necesitan más estudios
(186) La angiotomografia computarizada helicoidal para evaluar los beneficios de los nuevos tratamientos
multicorte permite observar trombos dentro de las ar- en esta patología.
terias pulmonares centrales, aumento del flujo colateral
en arterias bronquiales, cambios en el calibre de las
9. DEFINICIÓN DE UN CENTRO DE REFERENCIA EN HIPER-
arterias pulmonares, anormalidades parenquimatosas
TENSIÓN PULMONAR
como infartos previos y perfusión en mosaico. También
permite el diagnóstico diferencial con otras causas que Un centro que se dedique al diagnóstico y tratamiento
pueden simular enfermedad embólica como tumores de la HP debe tener el volumen de trabajo, la dotación
obstructivos, fibrosis mediastinal y adenomegalias. de personal y los recursos tecnológicos que hagan posi-
Todavía no es concluyente si una tomografia multicorte ble el cuidado seguro y responsable de estos pacientes.
normal excluye el diagnóstico.(58)
Nivel de evidencia I; recomendación C. 1. Requisitos de personal:
a. El cuidado de estos pacientes debe ser multi-
La arteriografia pulmonar es una herramienta disciplinario y un servicio de HP debe contar
fundamental para el diagnóstico y la conducta a seguir. con, al menos, un cardiólogo, un neumonólogo
Debe hacerse junto con el cateterismo derecho que es (y en el caso de las ETC, un reumatólogo) es-
obligatorio para definir la indicación quirúrgica.(187) pecialmente entrenados e interesados en HP.
Estos pacientes deben ser evaluados en forma
Tratamiento de la hipertensión pulmonar multidisciplinaria.
tromboembólica crónica b. Es necesario contar con, al menos, una en-
Los pacientes deben permanecer anticoagulados de por fermera especializada en el manejo de estos
vida con un RIN de 2 a 3 para prevenir recurrencias. pacientes.
La decisión sobre la modalidad de tratamiento debe ser c. Un experto en imágenes en HP.
realizada en forma multidisciplinaria en un centro de d. Un ecocardiografista con experiencia en HP.
referencia.(188) e. Capacidad de respuesta a la emergencia du-
rante las 24 horas, con acceso a consulta de
Cirugía personal experto.
La endarterectomía pulmonar es el tratamiento de
elección y, cuando es técnicamente posible, es la opción 2. Requisitos de servicios accesibles:
curativa para estos pacientes. Como regla, esta opción a. Personal médico en internación con experien-
nunca debe ser descartada.(189) Generalmente, es cia en HP.
necesaria una evaluación preoperatoria detallada, el b. Unidad de cuidados intensivos con experiencia
acceso a un equipo quirúrgico con experiencia y un en el manejo de HP.
adecuado manejo perioperatorio. La selección de los c. Servicio de consulta externa.
pacientes depende de la extensión y localización de los d. Servicio de emergencias disponible las 24 horas.
trombos organizados en relación con el grado de HP, la e. Acceso a las drogas y experiencia para el tra-
edad y las comorbilidades de los pacientes. Los trom- tamiento de la HAP.
bos proximales organizados constituyen la situación 3. Requisitos de estudios diagnósticos:
óptima, mientras que las obstrucciones distales no a Ecocardiografía Doppler
posibilitan un tratamiento efectivo. Un centro ideal b. TC de fácil acceso (con capacidad para realizar
debe realizar 20 cirugías anuales con una mortalidad angiografía por TC helicoidal y TC de alta reso-
menor al 10%.(2) lución).
c. Estudios completos de función pulmonar.
Terapia farmacológica d. Estudio de ejercicio cardiopulmonar.
Aunque la cirugía es el tratamiento de elección, la e. Servicio de Hemodinamia con experiencia en la
terapia medicamentosa está indicada en: realización de cateterismo derecho y pruebas
1. Pacientes con enfermedad distal en los cuales la de vasorreactividad pulmonar.
cirugía no es accesible.
2. Presencia de comorbilidades que contraindiquen la Volumen de actividad.
cirugía. El volumen de actividad mínimo exigible es el de tres
3. Como paso previo a la realización de la endarterec- casos nuevos al año por tres años consecutivos, man-
tomía. teniendo en seguimiento no menos de diez pacientes.
CONSENSO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÒN ARTERIAL PULMONAR 19

Tabla 9. Recomendaciones  para  

el   manejo   de   la   HAP   debida   Recomendación Nivel evidencia
a   enfermedad   pulmonar   y/o  
(FR'RSSOHUFDUGtDFR , &
hipoxia  crónica.
&DWHWHULVPRGHUHFKR , &
7UDWDPLHQWRySWLPRGHODHQIHUPHGDGSXOPRQDU , &
VXE\DFHQWH\R[LJHQRWHUDSLDFUyQLFDGRPLFLOLDULD
'HULYDFLyQDFHQWURVHVSHFLDOL]DGRVGHORV ,,D &
SDFLHQWHVFRQ+$3GHVSURSRUFLRQDGD
'URJDVHVSHFtILFDV YDVRGLODWDGRUDV HQ ,,, &
SDFLHQWHVFRQ+$3GHELGDDHQIHUPHGDG
SXOPRQDU

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