ANEXO I: PROTOCOLO DE DERIVACIÓN EOEP- EAT

FECHA DE LA DERIVACIÓN: ________________________________

1. DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO

NOMBRE Y CÓDIGO DE CENTRO:

DIRECCIÓN (Incorporar la localidad/distrito)
NOMBRE Y PERFIL DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA DEMANDA:
ETAPA, NIVEL Y GRUPO:
DATOS DE CONTACTO (Indicar teléfono del centro educativo y E-mail corporativo del profesional):

2. DATOS DEL ALUMNO (cumplimentar si la derivación se refiere a un alumno

concreto)

NOMBRE Y APELLIDOS:
N.I.A: FECHA DE NACIMIENTO:
ETAPA, NIVEL Y GRUPO:
PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL (Indicar nombre, teléfono y E-mail):
PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL (Indicar nombre, teléfono y E-mail):
Nº DE HERMANOS: LUGAR QUE OCUPA:
HERMANOS CON NEAE:
MODALIDAD EDUCATIVA:
¿ES LA PRIMERA DERIVACIÓN A ESTE EQUIPO? SI NO

3. MOTIVO DE LA DEMANDA

PROFESORADO

 Asesoramiento sobre metodologías y programas de intervención educativa a todo el centro

educativo o a un grupo concreto
 Orientaciones para favorecer la inclusión educativa a todo el centro educativo o a un grupo
concreto.
 Asesoramiento referido a actuaciones que se quieren realizar con una o varias familias desde
la acción tutorial.
 Asesoramiento referido a actuaciones que se quieren realizar con un alumno desde la acción
tutorial.

SOCIO – FAMILIAR

 Orientaciones educativas y socio comunitarias a la familia de un alumno.

 Coordinación con otros servicios del sector que atienden a uno o varios alumnos del centro.
 Asesoramiento, coordinación y/o derivación a recursos y servicios educativos, sanitarios y
sociales específicos.
 Atención y seguimiento de casos detectados de absentismo escolar.
 Atención y seguimiento de casos detectados de riesgo socio-familiar
 Asesoramiento global a familias y/o alumnos en los cambios de etapa.

ALUMNO/A

 Asesoramiento sobre la puesta en práctica de medidas ordinarias de atención a la diversidad,

en relación con un alumno.
 Revisión de casos atendidos previamente por este Equipo por alguno de los motivos
anteriores.
 Revisión de la evaluación psicopedagógica de un alumno ya valorado por el equipo.
 Atención una demanda o solicitud de intervención proveniente de otro servicio (salud mental,
 Neurología, Pediatría, Logopedia, etc).
 Asesoramiento para la puesta en marcha de medidas de prevención, detección, e
intervención en casos de ascoso escolar.
 Atención y seguimiento de casos de incorporación tardía al Sistema Educativo y/o
desconocimiento del idioma.

VALORAR LA NECESIDAD DE REALIZACIÓN DE EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA A UN

ALUMNO. (*NOTA: último nivel de intervención, salvo excepciones es necesario haber
aplicado medidas educativas previas).

 Dificultades generales/específicas de aprendizaje.

 Dificultades en el desarrollo del lenguaje oral/escrito- lenguaje expresivo/comprensivo.
 Dificultades emocionales, conductuales y/o en habilidades sociales.
 Sospecha de presentar dificultades cognitivas: atención, memoria, capacidad intelectual…
 Sospecha de presentar dificultades visuales
 Sospecha de presentar dificultades auditivas
 Sospecha de presentar dificultades motoras
 Sospecha de presentar altas capacidades e intelectuales.
 Sospecha de presentar trastorno / retraso en el desarrollo.

Clarifica, por favor, el motivo de la demanda:

4. DESCRIPCIÓN DE LAS ACTUACIONES REALIZADAS

(cumplimentar si la derivación se refiere a un alumno/a concreto)

4.1.- DESDE EL PLAN DE ATENCIÓN A LA DIVERSIDAD (Medidas ordinarias y medidas

generales de atención a la diversidad que se han llevado a cabo):

MEDIDAS FECHA
 Agrupamientos flexibles, desdobles, refuerzos grupales…
 Refuerzo educativo individual en el grupo ordinario
 Actuaciones específicas de Compensación Educativa / Desconocimiento del
idioma
 Actuaciones de carácter ordinario: ubicación del alumnado en el aula,
estructuración de los aprendizajes, secuenciación ajustada de tareas, explicación
individual de los contenidos curriculares, materiales de apoyo al aprendizaje…
 Medidas para la evaluación de los alumnos con dislexia, otras dificultades
específicas de aprendizaje o trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(Instrucciones 12 de diciembre de 2014)
 Adaptaciones curriculares no significativas (relativas a contenidos, metodología,
actividades, materiales, evaluación.)
 Otras medidas ordinarias…

OBSERVACIONES

NOTA:
En el caso de que no se hayan puesto en marcha ninguna medida, se puede solicitar al EOEP/EAT el
siguiente motivo de demanda: “Asesoramiento sobre la puesta en práctica de medidas ordinarias de
atención a la diversidad, en relación con un alumno/a”.
4.2.- DESDE EL PLAN DE ACCIÓN TUTORIAL (actuaciones que se han llevado a cabo con
alumno, familia y profesorado).

ACTUACIONES QUE SE HAN LLEVADO A CABO CON EL ALUMNO/A FECHA

 Asesoramiento del tutor/a al alumno sobre el proceso de aprendizaje
 Entrevista individual con el alumno para abordar sus dificultades
 Estrategias específicas desde la tutoría: tutorización entre iguales, aprendizaje
cooperativo….
 Seguimiento individual periódico del proceso de enseñanza- aprendizaje del
alumno
 Plan de recuperación de áreas pendientes
 Actuaciones para favorecer el desarrollo socio-emocional del alumno.
 Plan de apoyo y refuerzo individualizado por ser un alumno que no ha
promocionado
 Otras …….

ACTUACIONES QUE SE HAN LLEVADO A CABO CON EL PROFESORADO FECHA

 Coordinación del tutor/a con otros maestros, con todo el Equipo Docente para
exponer / abordar la situación.
 Coordinación con los maestros especialistas para solicitar asesoramiento
específico.
 Consulta de orientaciones metodológicas de otros docentes
 Reuniones con el Equipo de Orientación para abordar la situación.
 Entrevistas de coordinación con servicios externos
 Otras………

ACTUACIONES QUE SE HAN LLEVADO A CABO CON EL CONTEXTO SOCIO FECHA

FAMILIAR
 Información a la familia acerca de las dificultades detectadas en su hijo/a.
 Reunión del tutor y familia para recoger – aportar información
 Acuerdos entre tutor y familia
 Aportación de orientaciones a la familia
 Coordinación con apoyos externos, actividades, …, que tiene el alumno en el
entorno familiar
 Otras………

OBSERVACIONES

NOTA:
En el caso de que no se haya llevado a cabo ninguna actuación desde la acción tutorial, se puede
solicitar intervención del EOEP/EAT a través de diferentes motivos de demanda: “Asesoramiento
referido a actuaciones que se quieren realizar con una o varias familias desde la acción tutorial,
Asesoramiento referido a actuaciones que se quieren realizar con un alumno desde la acción tutorial,
Asesoramiento sobre metodologías y programas de intervención educativa en un grupo concreto,
etc.”
 5. INFORMACIÓN CONCRETA DE UN ALUMNO/A.

CUMPLIMENTAR SOLO CUANDO EL MOTIVO DE DEMANDA ES: “Valoración de la necesidad de

realización de evaluación psicopedagógica a un alumno” o “Revisión de la evaluación
psicopedagógica de un alumno ya valorado por el equipo”.

5.1. Información escolar significativa.

Asistencia al centro, no promoción en algún curso, años de escolarización en el centro, datos
significativos de la historia escolar…

5.2. Dificultades detectadas

En qué ámbitos de desarrollo personal, o áreas se detectan las dificultades, en qué contextos se
ponen más de manifiesto, concreción de las dificultades detectadas….

5.3. Resultados de las actuaciones y medidas realizadas.

Cual han sido los resultados y consecuencias de las actuaciones y medidas llevadas a cabo
destacadas en el apartado 4…

5.4. Información sobre el nivel de competencia curricular.

Resultados académicos de la última evaluación, estimación del curso en que se sitúa su nivel de
competencia en las diferentes materias o ámbitos,

*Si el equipo dispone de un protocolo de nivel de competencia curricular cumplimentarlo y

aportarlo….

5.5. Estilo de aprendizaje y motivación por aprender

Actitud que manifiesta ante los aprendizajes, agrupamientos en los que mejor trabaja, estrategias
que usa en la resolución de las tareas, procesos atencionales, ayudas con las que trabaja mejor,
áreas y actividades que más le atraen, áreas y actividades que rechaza, tipos de refuerzos que les
resultan gratificantes, estilo de afrontamiento de tareas, tipo de materiales que elige y tipo de juego
que realiza con ellos….

*Si el equipo dispone de un protocolo de estilo de aprendizaje cumplimentarlo y aportarlo….

 5.6. Información sobre adaptación escolar y personal
Adaptación a la escuela (actitud de rechazo o adaptación, comportamiento, respeto hacia las
principales normas de funcionamiento de la clase…)

Relaciones con el/la profesor/a (cómo es la relación habitual con el profesor/a: dependiente,
provocadora, agresiva, espontánea, afectuosa…)

Relaciones con los compañeros (Normalmente está sólo / Suele relacionarse con: un número
reducido de compañeros - con todos los compañeros en general - rehúye el contacto con los
compañeros / Busca la ayuda de sus compañeros cuando encuentra dificultades / Ayuda a sus
compañeros cuando lo necesitan / Disputa frecuentemente con los compañeros / Desempeña a
menudo un papel de líder / Es objeto de especial protección por sus compañeros / Otros)

Aspectos emocionales predominantes: (autoestima, ansiedad, capacidad de ponerse en el lugar de

otros, autocontrol, expresión y comprensión de emociones…)

5.7. Información proporcionada por la familia en relación a las dificultades detectadas del
alumno.
Se ha informado a la familia de las dificultades, se han puesto en marcha pautas comunes de
actuación, percepción de las dificultades en el entorno familiar, la familia facilita informes oficiales
de interés….

5.8. Información procedente de otros contextos (sociales, médicos, psicopedagógicos…)

Destacar si dispone de informes médicos, sociales o psicopedagógicos relevantes, destacar si el
alumno tiene reconocido grado de discapacidad, ha sido atendido por servicios de neurología y/o
salud mental, recoger si el alumno recibe algún tipo de tratamiento (médico, psicológico,
logopédico, etc….

5.9. Otra información de interés no destacada en ninguno de los apartados anteriores.

 6. INFORMACIÓN CONCRETA DE UN ALUMNO/A.

CUMPLIMENTAR SOLO CUANDO EL MOTIVO DE DEMANDA ES: “Atención y seguimiento de casos

detectados de absentismo escolar” y/o “Atención y seguimiento de casos detectados de riesgo socio-
familiar”

6.1. Especificar el motivo de la demanda

6.2. Aspectos escolares relevantes

Frecuencia con la que falta o se ausenta el colegio, existe justificación.

Puntualidad en la entrada y la salida del colegio.

Quién le recoge y le lleva al colegio normalmente.

Lleva material/libros a la escuela y si no los lleva existe causa justificada

Se ha iniciado expediente oficial de absentismo, … (en caso afirmativo indique fecha)

6.3. Aspectos familiares relevantes

Relación de la familia con la escuela: asiste a reuniones grupales, individuales, pide citas
espontáneamente.

Aspectos a destacar en cuanto a pautas educativas de la familia.

Con anterioridad se han conocido en el Centro indicadores objetivos que han alertado y
preocupado a los profesionales sobre indicadores de riego en el entorno familiar.

Se conoce alguna circunstancia familiar de interés (Tensiones familiares, separaciones y divorcios,

cambios significativos en la organización, dificultades económicas…)
 Con quien convive el alumno. Generalmente quien se ocupa de él (progenitores, familiares, otros).

6.4. Aspectos sociales relevantes

Relación del alumno con el entorno social (actividades a las que asiste, relaciones perjudiciales en
el entorno, pasa mucho tiempo solo…).

El alumno/a o su familia han sido o están siendo atendido por alguno de los siguientes organismos:
Centro de Atención a la Infancia (CAI), Servicios Sociales Municipales, Instituto Madrileño del
Menor y la Familia, CIASI, etc.

La familia es perceptora de becas, ayudas, prestaciones…

6.5. Aspectos de salud, alimentación, hábitos de higiene…, relevantes

El alumno/a acude con frecuencia a clase: Sin asear, falto de higiene, ropa inadecuada al tiempo
atmosférico, cansado, somnoliento, fatigado, con indicadores objetivos de desnutrición o
malnutrición.

6.6. Otra información de interés no destacada en ninguno de los apartados anteriores.

7. INFORMACIÓN CONCRETA DE UN ALUMNO/A.

CUMPLIMENTAR SOLO CUANDO EL MOTIVO DE DEMANDA ES: “Asesoramiento para la puesta en

marcha de medidas de prevención, detección, e intervención en casos de ascoso escolar.”

Advertencia: Los factores de riesgo sólo deben entenderse a título orientativo. El hecho de
que un alumno manifieste alguno de ellos no debe servir para prejuzgar que sea acosador o
acosado
El alumno presenta alguno de los siguientes indicadores (subrayar el indicador/indicadores que
presente): Modificación del carácter, brusco descenso en el rendimiento escolar, abandono de
aficiones; angustia, nerviosismo, ansiedad; negativa a asistir al centro; pérdida de capacidad de
concentración; pérdida de confianza en sí mismo; aislamiento.
□ Otros (especificar):

El alumno presenta alguno/s de los siguientes factores de riesgo (subrayar el indicador/indicadores

que presente): Baja autoestima, pocas habilidades de relación; Rasgos físicos o culturales
diferenciales; discapacidad o minusvalía; dificultades de comunicación; escasa participación en
grupo; relaciones pobres con compañeros; comportamientos diferentes a los dominantes en el
grupo; incapacidad para reaccionar ante las primeras situaciones de violencia puntual…
□ Otros (especificar):

Conductas observadas en relación al alumno:

Especificar:

Medidas que se han llevado a cabo en el centro educativo (reunión con las familias, acción tutorial,
cambio de dinámicas de trabajo en el grupo aula, programas de modificación de conducta, etc.)

Colaboración o participación de la familia ante esta situación:

Otros aspectos relevantes a destacar:

8. DOCUMENTACIÓN APORTADA

 Autorización de la familia.
 Informes médicos
 Informes sociales
 Informes de otros servicios.
 Informes de evaluación psicopedagógica anteriores.
 Documento que recoge el Nivel de Competencia Curricular.
 Documento que recoge el Estilo de Aprendizaje y Motivación.
 Otra _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________

9. FIRMAS DE TODOS LOS IMPLICADOS. ACUERDOS Y PROPUESTAS

9.1. Realización de la demanda.

Fecha de derivación:
Firma del profesional que realiza la demanda. Firma del Jefe/a de Estudios.

Fdo.: __________________________________ Fdo.: __________________________________

9.2. Recepción de la demanda.

Fecha de recepción:
Firma del profesional del EOEP- EAT que recibe Firma del Jefe/a de Estudios.
la demanda.

Fdo.: __________________________________ Fdo.: __________________________________

9.3. Análisis de la demanda

Fecha de análisis de la demanda:

Firma del profesional que realiza la demanda.
 se acuerdan medidas ordinarias
 se ponen en marcha medidas de acción
tutorial Fdo.: __________________________________
 se realiza intervención socio familiar
 se realiza derivación a otros servicios Firma del Jefe/a de Estudios.
 se aportan orientaciones
 se inicia evaluación psicopedagógica
 se acuerda nueva reunión de seguimiento Fdo.: __________________________________
en…
Firma del profesional del EOEP- EAT.

Fdo.: __________________________________

9.4. Información a la familia.

Fecha de información a la familia:

Firma del padre/madre/tutor legal. Firma del padre/madre/tutor legal.

Fdo.: __________________________________ Fdo.: __________________________________