Nombre: BRIGITTE MONTIEL
Fecha:21 / 10 /2024 Historia: #
Edad: 32 años
Ubicación: PISO 8 / CAMA 25
ÓRDENES MÉDICAS
1. DIETA: INMUNOMODULADORA
2. HP: SLN 0.9% A RAZÓN DE 60 CC EV C/HR
3. CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERÍA:
⮚ CONTROL DE SIGNOS VITALES POR TURNO
⮚ CONTROL DE INGESTAS Y EXCRETAS + BALANCE HÍDRICO
⮚ O2 HÚMEDO POR CÁNULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTO (SOS SI SATO 2 <92%)
⮚ VIGILAR PATRÓN VENTILATORIO
⮚ VIGILAR ESTADO HEMODINÁMICO
⮚ MEDIDAS ANTI-ESCARAS Y ANTI-TROMBÓTICAS
4. MEDICAMENTOS:
VI PIPERACILINA/TAZOBACTAM II AMP 4.5 EV C 6H
VI VANCOMICINA AMP 1 G EV C/12 HORAS
IX ITRACONAZOL TAB 200MG VO BID
IX ACICLOVIR AMP O TABLETA 800 C /6HORAS
III AMIKACINA 1 GR EV OD
KCL 20MEQ +100CC DE SLN 0.9 % EV C 8HORAS
TERAPIA RESPIRATORIA BERODUAL 20GOTAS +BUDECORT 20GOTAS + RINOMAX 10GOTAS +3 CC DE SLN
C /4 HORAS
YONAL +GULAPER 20CC/C UNO C /8HORAS
CLEXANE 40 MG SC OD
FUROSEMIDA AMP 20mg EV OD
ALDACTONE TAB 25 MG OD
METILPREDNISOLONA AMP 80MG EV C/8HORA
AMINOFILINA AMP 125 MG EV C /12 HORAS
DOMPERIDONA 10 MG VO C/ 8H
SULCRAFATO 1 GR VO C/ 8 H
-PARACETAMOL 1 GR EV CADA 8 HORAS (SOS FIEBRE/DOLOR)
-ONDANSETRÓN 8 MG EV CADA 8 HORAS (SOS NÁUSEAS/VÓMITOS)
OMEPRAZOL 40 MG EV OD
5. LABORATORIOS: HEMATOLOGÍA COMPLETA, UREA, CREATININA, ÁCIDO, ÚRICO, GLICEMIA EN AYUNAS,
ELECTROLITOS (NA, K, CA, CL, MG, P)
6. IMÁGENES:
7. SEGUIMIENTO HEMATOLOGIA
8. AVISAR EVENTUALIDAD
RESUMEN DE INGRESO
1. MOTIVO DE CONSULTA:
● DÉFICIT MOTOR
Nombre: BRIGITTE MONTIEL
Fecha:21 / 10 /2024 Historia: #
● ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONSCIENCIA Edad: 32 años
Ubicación: PISO 8 / CAMA 25
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 54 años de edad con antecedentes de HTA Y ERC que inicia enfermedad actual 5 horas
previa caracterizada por déficit motor tipo hemiparesia flácida izquierda y alteración del estado de conciencia
tipo somnolencia motivo por el cual consulta se valora y se ingresa
3. LABORATORIOS: 18/10/24 CB:10.900 S:88 L:12 HB: 9.30 HTO:31 GLICEMIA:80 UREA:298 CR:10
4. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Solicitada
5. DIAGNÓSTICOS DE INGRESO:
1. Crisis hipertensiva tipo emergencia órgano blanco cerebro
2. Ictus de probable etología hemorrágico en TACMD
3. IRB: Neumonía aspirativa
4. HTA
5. Ictus secuelar derecho
6. ERC EN HD
ANTECEDENTES
Nombre: BRIGITTE MONTIEL
Fecha:21 / 10 /2024 Historia: #
Edad: 32 años
▪ ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: Ubicación: PISO 8 / CAMA 25
Hipertensión Arterial: desde hace 25 años en tratamiento con nifepino lp 30mg
ERC: En hemodiálisis desde hace 9 años lunes, miércoles y viernes en el centro de diálisis del sol
Alergias: Niega
Vacunas contra Covid-19: 3 dosis
Hospitalizaciones Previas: enfermedad renal en el 2015, infección del catéter de hemodiálisis en el 2016,
ictus 2021, 2022,2023
Antecedentes Patológicos Quirúrgicos: hernioplastia inguinal
▪ ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
MAMÁ: Viva// HTA //
PAPÁ: Fallecidoo // CA de columna //
HERMANOS: #5 HTA//
HIJOS: #8, VIVOS,APS
▪ HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
TABACO: NIEGA
ALCOHOL: OCASIONAL, abandonado hace 9 años
DROGAS: niega
BIOMASAS: niega
CAFÉ: 2-3 tazas diarias
REVISIÓN DE SISTEMAS
GENERAL: Niega ganancia y pérdida de peso, niega fiebre y disnea
CABEZA: Niega cefalea
OJOS: Niega lesiones, niega secreción ocular.
NARIZ: Niega epistaxis, niega lesiones.
BOCA: Niega lesiones.
OÍDOS: Niega otorragia, niega otalgia, niega lesiones
CUELLO: Niega adenopatías, niega ingurgitación yugular
TÓRAX: Niega tos y dolor toracico
ABDOMEN: Refiere 1 episodio de vómitos de contenido alimenticio
GENITOURINARIO: Niega disminución del volumen urinario
EXTREMIDADES: n
Niega aumento de volumen en miembros inferiores
NEUROLÓGICO: Refiere déficit motor y alteración del estado de conciencia
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:
Nombre: BRIGITTE MONTIEL
Fecha:21 / 10 /2024 Historia: #
P/A: 194/106 MMHG // PAM: 135 MMHG Edad: 32 años // FC: 90 x’
FR: 102x’ Ubicación: PISO 8 / CAMA 25
// SATO2: 99 O2 Ambiente
T°: 37.0°C // GC: -
PESO: 84 KG // TALLA: CM // IMC: -
GENERAL: Paciente en condiciones clínicas regulares, afebril, deshidratado, disneico
CABEZA: Normocefálica, cuero cabelludo normo implantado, sin lesiones
OJOS: Simétricos, normo implantados, normo configurados, sin lesiones
NARIZ: Tabique nasal central, sin obstrucción aparente, sin secreción
BOCA: Mucosa oral seca, sin lesiones
OÍDOS: Normo implantados, normo configurados, sin secreción, sin lesiones
CUELLO: Móvil, simétrico, sin lesiones, sin adenopatías
TÓRAX: Simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, con
agregados pulmonares tipo crepitantes y roncus bilaterales, Ruidos Cardíacos rítmicos, sin soplo, sin déficit de
pulso
ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, se palpa masa en
hipocondría derecho e izquierdo Ruidos Hidroaéreos presentes en #4. Puño percusión renal bilateral negativa
GENITOURINARIO: No explorado
EXTREMIDADES: Simétricas, sin edema
NEUROLÓGICO: Somnoliento ; motivo por el cual lenguaje orientación y sensibilidad no evaluable PC:
pupilas isocóricas hiporeactivas a la luz, parecía del VII par central izquierdo FM: hemiparesia flácida izquierda
braquial I/V y crural III/V ; ROT: ++/++; RCP: extensor bilateral; Sin rigidez de nuca; marcha y pruebas
cerebelosas no valorables.
