HISTORIA CLINICA FAMILIAR
IDENTIFICACION
APELLIDOS DE LA FAMILIA: Macea Machado
DIRECCIÓN: vereda los pantanos
BARRIO los la pla
FECHA DE APERTURA 11/06/2025 FECHA DE CIERRE 21/06/2025
TIPO DE FAMILIA extendida TIPO DE UNION separados
RELIGIÓN QUE PROFESA cristiana evangélica
ACTIVIDAD ECONÓMICA independiente INGRESO FAMILIAR MENSUAL
(SALARIO MÍNIMO) MAYOR IGUAL MENOR
RÉGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL: CONTRIBUTIVO
SUBSIDIADO PNA
OBSERVACIONES: La familia es de tipo extendida, ya que en el hogar conviven una mujer de
tercera edad junto a sus hijas, un hijo y dos nietos, formando un núcleo familiar amplio donde
varias generaciones coexisten. Sin embargo, durante la visita domiciliaria, la anciana fue quien
asumió el rol principal de recepción y atención, lo que sugiere que tiene una posición central en
la dinámica familiar. Esto puede indicar que es la figura de autoridad o que posee un papel activo
en la toma de decisiones dentro del hogar. Su disposición para atendernos refleja su nivel de
autonomía y participación en la vida cotidiana de la familia, lo que es relevante para comprender la
estructura y funcionamiento del grupo familiar en el contexto de la intervención comunitaria.
CICLO VITAL FAMILIAR
FORMACIÓN DE LA PAREJA
CRIANZA INICIAL DE LOS HIJOS
FAMILIA CON HIJOS PREESCOLARES
FAMILIA CON HIJOS ESCOLARES
FAMILIA CON HIJOS ADOLESCENTES
FAMILIA EN EDAD MEDIA
FAMILIA ANCIANA
FAMILIA EN PLATAFORMA DE LANZAMIENTO
VIUDEZ
TAREAS RELACIONADA CON EL CICLO VITAL FAMILIAR
PARA LA FAMILIA
• Monitoreo de signos y síntomas: Estar atentos a cambios en su estado
de salud y comunicar cualquier alteración al equipo médico.
• Cuidado de la salud en el hogar: Implementar hábitos de higiene y prevención con los
recursos que tengan
PARA EL PERSONAL DE ENFERMERÍA
• Monitoreo de enfermedades crónicas: Realizar seguimiento a condiciones como diabetes,
hipertensión y enfermedades cardiovasculares.
• Educar a la familia y a la paciente sobre su condición de salud, explicando la
importancia de cada examen médico y cómo interpretar sus resultados.
• Capacitar en el monitoreo de signos vitales, enseñando cómo controlar la presión
arterial, frecuencia cardíaca y otros parámetros relevantes en el hogar.
• Orientar sobre cuidados específicos, brindando información sobre alimentación
saludable, actividad física y prevención de complicaciones.
• Promover la adherencia al tratamiento, educando sobre la importancia de seguir
correctamente los medicamentos y terapias indicadas.
• Fomentar el bienestar emocional, enseñando estrategias para reducir el estrés y mejorar
la calidad de vida de la paciente.
• Guiar en el registro y documentación de la salud, explicando cómo llevar un control
organizado de citas médicas, resultados y recomendaciones.
• Educar sobre el envejecimiento saludable, explicando la importancia de la actividad
física, la alimentación equilibrada y el bienestar emocional.
• Capacitar en el cuidado de enfermedades crónicas, enseñando estrategias para el
manejo de condiciones como hipertensión, diabetes y artritis.
• Orientar sobre la prevención de caídas y accidentes, promoviendo la adaptación del
hogar para mayor seguridad.
• Fomentar la integración social y emocional, explicando la importancia del apoyo familiar
y la participación en actividades comunitarias.
• Guiar en el acceso a servicios de salud y bienestar, brindando información sobre
programas de atención para adultos mayores.
• Educación comunitaria sobre prevención de vectores, explicando cómo evitar la
proliferación de mosquitos y otros insectos.
• Educar sobre la importancia del drenaje y eliminación de aguas acumuladas,
enseñando a la comunidad cómo identificar fuentes de estancamiento y promover su
limpieza para evitar la proliferación de vectores.
• Capacitar en el manejo adecuado de residuos, explicando cómo la acumulación de
basura puede obstruir drenajes y contribuir a problemas de salud, además de fomentar
prácticas seguras de disposición de desechos.
CONDICIONES FÍSICAS DE LA VIVIENDA
TIPO: CASA CASA LOTE APARTAMENTO TUGURIO OTRO
TENENCIA: PROPIA ALQUILADA FAMILIAR CEDIDA INVASIÓN
OTRO
PISO: CEMENTO BALDOSA TIERRA COMBINADO OTRO
PAREDES: BLOQUE PAÑETADA MADERA DESECHO
COMBINADO OTROS
TECHO: ETERNIT ZINC PALMA COMBINADO OTRO
CONDICIONES HIGIÉNICAS DE LA VIVIENDA
N° DE FAMILIA:1 N° DE HABITACIONES 3 N° CAMA 6
EXISTE HACINAMIENTO: SI NO
PRESENCIA DE ANIMALES DOMÉSTICOS: ¿SI NO
¿CUÁLES? Perro(2), gallinas (13), pericos (1)
PRESENCIA DE VECTORES: SI NO
PRESENCIA DE ROEDORES: SI NO
AGUAS NEGRAS ESTANCADAS: SI NO
SERVICIOS PÚBLICOS
AGUA: ACUEDUCTO: PILETA: POZO:
REPRESA: LLUVIA: RIO: CANAL: OTRO:
ENERGÍA: ELÉCTRICA: SOLAR: PLANTA:
OTRO: NINGUNA: ALUMBRADO PÚBLICO: SI NO
SERVICIO TELEFÓNICO EN LA VIVIENDA:
CELULAR: NINGUNO:
TELÉFONO PÚBLICO SI: NO: CERCANO: LEJANO:
DISPOSICION DE EXCRETAS ALCANTARILLADO: POZO SÉPTICO:
LETRINA: AL RIO: CAMPO ABIERTO: OTRO:
FORMA DE COCCIÓN DE LOS ALIMENTOS: GAS PROPANO:
GAS NATURAL: LEÑA: CARBÓN KEROSENE:
ENERGÍA ELÉCTRICA: OTRO:
FACTORES DE RIESGO
1. FACTORES DE RIESGO BIOLOGICO:
MENORES DE UN AÑO: SI: NO: ANCIANOS: SI: NO:
EMBARAZO: SI: NO: DISCAPACITADOS: SI NO:
ESCOLARES: SI: NO: ADULTO JOVEN: SI NO:
2. FACTORES DE RIESGO DE COMPORTAMIENTO:
CONSUMO DE AGUA: SIN TRATAR: HERVIDA: CLORADA: OTRO:
¿CUAL?
ALTO CONSUMO DE SAL: SI: NO: ALTO CONSUMO DE GRASA: SI: NO:
CONSUMO DE DROGAS: SI: NO: FUMADORES: SI: NO:
CONSUMO HABITUAL DE ALCOHOL: SI: NO: OTRO:
¿CUAL?
3. FACTOR DE RIESGO AMBIENTALES:
3.1 EN EL VECINDARIO
PRESENCIA DE CANTINAS:SI: NO: EXPENDIO DE DROGAS: SI: NO:
PRESENCIA DE PROSTIBULOS: SI NO: JUEGO DE MAQUINITAS: SI: NO:
3.2 EN LA VIVIENDA:
DESORDEN EN LA VIVIENDA: SI: NO: PRESENCIA DE RUIDO: SI: NO:
PRESENCIA DE ILUMINACION: SI: NO:
PRESENCIA DE VENTILACION: SI: NO:
PRESENCIA DE HUMEDAD: SI: NO: PRESENCIA DE BASURAS:SI: NO:
DESCOMPOSICION DE ALIMENTOS: SI: NO: MALOS OLORES: SI: NO:
CABLES ELECTRICOS EXPUESTOS: SI: NO: OTROS: ¿CUALES?
SITUACIONES ESTRESANTES
MUERTE DE UN MIEMBRO DE
LA FAMILIA
ENFERMEDAD DE UN
MIEMBRO DE LAFAMILIA
SEPARACION O DIVORCIO
SALIDA DEL HOGAR DE UNO
DE LOS MIEMBROS
EXPULSION ESCOLAR
PROBLEMAS LABORALES
DESEMPLEO
DEUDAS, EMPOBRECIMIENTO
EMBARAZO NO DESEADO
ADOPCION
NUEVOS MIEMBROS EN EL
HOGAR
ALCOHOLISMO O
DROGADICCION
INFIDELIDAD
PROBLEMAS CON LA LEY
INSEGURIDAD
OTROS.
PROBLEMAS FAMILIARES
N° PRESENTES FECHA SOLUCIONADOS FECHA
1 Presencia de vectores 12/06/2025 No -
2 Aguas estancadas 12/06/2025 No -
OBSERVACIONES:
Durante la visita comunitaria a la familia, se identificó la presencia de vectores y aguas estancadas, lo
que representa un riesgo para la salud de sus integrantes, especialmente en la transmisión de
enfermedades como el dengue. Aunque la familia mostró interés en aprender sobre prevención, aún no se
han implementado soluciones definitivas, por lo que se recomienda reforzar la educación sobre
eliminación de criaderos y manejo adecuado de residuos. Además, es importante promover la limpieza
de áreas afectadas dentro y alrededor del hogar. Se sugiere realizar un seguimiento en futuras visitas
para evaluar si las estrategias educativas han tenido impacto en la reducción de estos problemas y
fortalecer las acciones preventivas.
COMPOSICION FAMILIAR
NOMBRE FECHA DE EDAD SEXO PARENTESCO ESCOLARIDAD OCUPACION ESTADO
NACIMIENTO CIVIL
1 Isidora Macea Machado 30/08/1945 80 F JEFE No aplica Ama de casa Soltera
2 Enilsa Araujo 16/06/1977 48 F HIJA PRIMARIA Ama de casa Soltera
3 Jorge Rivero Araujo 09/08/1973 52 M hijo primaria Independiente Soltero
4 Priscila Rivero 11/05/1979 46 F Hija Primaria Trabajadora Soltera
independiente
5 Javier Mendoza 15/08/2000 25 M Nieto técnico Trabajador Soltero
independiente
6 Juan Carlos Mendoza 04/09/2003 22 M Nieto técnico Trabajador soltero
independiente
OBSERVACION: La familia está conformada por la abuela, sus hijas, su hijo y sus nietos, lo que
sugiere una estructura intergeneracional en la que conviven distintas edades y roles familiares con
múltiples relaciones de apoyo y convivencia. Los nietos cuentan con formación técnica y trabajan de
manera independiente, lo que indica cierto nivel de preparación educativa y autonomía económica. La
mayoría de los miembros están solteros, y en el caso de las mujeres adultas, su ocupación como
amas de casa puede reflejar una distribución tradicional de roles dentro del hogar. Dado que la jefa
de familia y una de sus hijas son amas de casa, es posible que las tareas domésticas y el cuidado de
la familia recaigan principalmente en ellas, lo que podría influir en la dinámica familiar y en las
oportunidades de desarrollo personal y profesional.
Nota: el parentesco está referenciado por el jefe o jefa de la familia.
APGAR FAMILIAR Y SOPORTE DE AMIGOS
Las siguientes preguntas son
de gran ayuda para entender mejor su salud integral familiar se define como el o los
individuos (s) con quienes usualmente vive. Si usted vive solo, su familia consiste en la (s)
persona (s) con quien (es) usted tiene ahora el lazo emocional más fuerte.
Para cada pregunta marque solo x
NUNCA SIEMPRE
FUNCION CASI
NUNCA
ALGUNA
S VECES
CASI
SIEMPRE
(0) (1) (2) (3) (4)
Me satisface la ayuda que recibo de mi
familia, cuando tengo algún problema y/o
necesidad.
Me satisface la participación que mi familia
brinda y permite
Me satisface como mi familia acepta y apoya
mis deseos de emprender nuevas
actividades
Me satisface como mi familia expresa afecto
y responde a mis emociones como rabia,
tristeza, amor.
Me satisface como compartimos en mi
familia:
a) El tiempo para estar juntos
b) Los espacios en la casa
c) El dinero.
Estoy satisfecho con el soporte que recibo
de mis amigos (as).
Tiene usted algún (a) amigo (a) a quien
pueda buscar cuando necesita ayuda?
=28
*Traducido y adaptado por GABRIEL SMILKSTEIN :Cada una de las respuestas tiene un puntaje
que va entre los 0 y 4 puntos, de acuerdo a la siguiente calificación:
• 0: Nunca
• 1: Casi nunca
• 2: Algunas veces
• 3. Casi siempre
• 4: Siempre.
• INTERPRETACIÓN DEL PUNTAJE:
• Normal: 17-20 puntos
• Disfunción leve: 16-13 puntos.
• Disfunción moderada: 12-10 puntos
• Disfunción severa: menor o igual a 9
EXAMEN FISICO
- Fecha de nacimiento: 11/06/2025 Edad: 80 AÑOS
- Nombre: ISIDORA MACEA MACHADO
Peso 50KG Talla 150cm P/A 118/60 TC°: 36.1°
FR 18 X MIN FC 76 X MIN IMC 22.2
- Cabeza: Normocéfala, sin deformaciones visibles, lo que indica un desarrollo adecuado del
cráneo sin alteraciones estructurales. La implantación capilar es uniforme, sin signos de
alopecia ni irregularidades en el crecimiento del cabello.
- Ojos: Se observa simetría ocular, sin signos de caída del párpado ni ojos sobresalientes. Las
conjuntivas tienen un color normal, sin signos de anemia ni problemas hepáticos. El ojo izquierdo
presenta pérdida total de la visión debido a complicaciones de la diabetes, sin respuesta a la luz. El
ojo derecho reacciona bien a la luz, pero tiene dificultades para ver con claridad. No se observan
secreciones anormales ni signos de infección.
- Oídos: Conductos auditivos sin presencia de secreciones, cerumen en cantidad fisiológica.
No se observan signos de inflamación ni dolor a la palpación, lo que sugiere ausencia de
otitis externa o media. La audición parece conservada, sin quejas de hipoacusia.
- Nariz: Permeable, sin obstrucción aparente ni desviaciones del tabique nasal. No se
evidencian secreciones mucopurulentas, lo que descarta infecciones activas. Mucosa nasal
normocoloreada, sin signos de inflamación o irritación.
- Boca: Mucosa oral hidratada, sin lesiones ulcerativas ni signos de infección. Faringe sin
hiperemia ni exudados, lo que descarta procesos infecciosos agudos.
- Lengua: presenta un color rosado uniforme, con una ligera tendencia a la sequedad,
característica frecuente en personas con esta condición. La superficie está húmeda pero
con disminución en la producción de saliva, lo que puede influir en la sensación de boca
seca. No se observan lesiones, grietas ni áreas de irritación evidentes. La movilidad es
adecuada, permitiendo una articulación clara del habla y una función normal al comer. Las
papilas gustativas están presentes y bien definidas, sin alteraciones significativas en la
percepción del gusto. No hay placas, recubrimientos anormales ni señales de infección,
reflejando una buena higiene bucal y estado general de salud.
- Cuello: Movilidad conservada en todos los planos, sin limitaciones ni dolor a la palpación.
No se palpan adenopatías cervicales, lo que sugiere ausencia de procesos inflamatorios o
infecciosos activos. Tiroides no palpable, sin signos de bocio.
- Tórax: Simétrico, con expansión torácica adecuada durante la respiración. No se observan
deformidades óseas ni signos de dificultad respiratoria.
- Pulmones: El murmullo vesicular está presente y bilateral, sin ruidos agregados como sibilancias
o estertores, lo que indica una adecuada ventilación pulmonar sin signos de obstrucción o
infección. Sin embargo, si hay un ruido anormal y además se ha identificado un tumor
maligno, es posible que haya compromiso pulmonar.
- Abdomen: Blando y depresible a la palpación, sin masas ni visceromegalias. No se
reporta dolor espontáneo ni a la palpación profunda. Ruidos hidroaéreos presentes,
indicando una adecuada motilidad intestinal
- Genitales: Se deja constancia de que la exploración de los genitales no se realizó en este
examen físico.
- Extremidades superiores: Las extremidades superiores presentan movilidad adecuada
sin limitaciones articulares ni signos de inflamación. La piel tiene una coloración uniforme,
sin lesiones ni alteraciones visibles. No se observan edemas, lo que indica una buena
circulación venosa y linfática. La fuerza muscular es acorde a la edad, permitiendo una
manipulación estable de objetos y movimientos coordinados. No hay signos de
deformidades ni alteraciones en la sensibilidad
- Extremidades inferiores: Las extremidades inferiores presentan una movilidad adecuada
sin limitaciones articulares ni signos de inflamación. La piel muestra una coloración
uniforme, sin lesiones ni alteraciones evidentes. No se observan edemas, lo que indica una
buena circulación venosa y linfática. La fuerza muscular es acorde a la edad, permitiendo
una marcha estable con buen equilibrio. No hay signos de deformidades ni alteraciones en
la sensibilidad
- Sistema nervioso: muestra una buena orientación y concentración, con lenguaje
adecuado y correcta orientación. La visión presenta algunas dificultades, mientras que la
audición es buena. La sensibilidad facial es normal, y los movimientos oculares se
encuentran dentro de los parámetros esperados. La fuerza muscular es acorde a la edad,
con buena sensibilidad general. Además, la coordinación y el equilibrio están conservados,
sin presencia de movimientos involuntarios.
-
C. EXAMEN MENTAL
la paciente está alerta, consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, sin signos de
confusión o somnolencia. Su apariencia es cuidada, con vestimenta acorde a la edad y el
clima, manteniendo una postura adecuada. Durante la evaluación, su actitud fue colaborativa,
sin indicios de agitación, apatía o agresividad. El lenguaje es fluido, coherente y comprensible,
sin dificultades en la articulación o comprensión
EXAMEN FISICO
- Fecha de nacimiento: 11/06/2025 Edad: 46
- Nombre: Enilsa Araujo
Peso = 67kg Talla = 1.57 P/A = 115/70 TC° = 36°
FR = 17 FC = 79 x min IMC 27.2
- Cabeza: presenta una forma y tamaño acorde a la edad, sin deformidades visibles ni
masas palpables. La piel y el cuero cabelludo muestran una coloración uniforme, sin signos
de lesiones, inflamación o descamación. El cabello es de textura fina y con distribución
homogénea, aunque con áreas de adelgazamiento propias de la edad. No se evidencian
irregularidades en la estructura ósea ni sensibilidad anormal a la palpación. Los rasgos
faciales mantienen simetría, sin desviaciones o alteraciones que sugieran afectaciones
neurológicas o musculares.
- Ojos: Los ojos presentan buena simetría, sin señales de párpados caídos o alteraciones
en su forma. La coloración de las conjuntivas es normal, sin signos de anemia ni
problemas hepáticos. Las pupilas reaccionan adecuadamente a la luz, indicando una
respuesta neurológica normal. No se observan secreciones anormales ni signos de
infección.
- Oídos: Conductos auditivos sin presencia de secreciones, cerumen en cantidad fisiológica.
No se observan signos de inflamación ni dolor a la palpación, lo que sugiere ausencia de
otitis externa o media. La audición parece conservada, sin quejas de hipoacusia.
- Nariz: Permeable, sin obstrucción aparente ni desviaciones del tabique nasal. No se
evidencian secreciones mucopurulentas, lo que descarta infecciones activas. Mucosa nasal
normocoloreada, sin signos de inflamación o irritación.
- Boca: Mucosa oral hidratada, sin lesiones ulcerativas ni signos de infección. Dentadura
con piezas presentes y en estado funcional, sin caries evidentes ni inflamación gingival.
- Lengua: La lengua presenta una apariencia saludable, con un color rosado uniforme y una
superficie húmeda. No se observan lesiones, grietas ni áreas de irritación. La movilidad es
adecuada, permitiendo una articulación clara del habla y una buena función al comer. Las
papilas gustativas están presentes y bien definidas, sin signos de alteraciones en el sentido
del gusto. No hay placas, recubrimientos anormales ni señales de infección, reflejando una
buena higiene bucal y estado general de salud.
- Cuello: Movilidad conservada en todos los planos, sin limitaciones ni dolor a la palpación.
No se palpan adenopatías cervicales, lo que sugiere ausencia de procesos inflamatorios o
infecciosos activos. Tiroides no palpable, sin signos de bocio.
- Tórax: Simétrico, con expansión torácica adecuada durante la respiración. No se observan
deformidades óseas ni signos de dificultad respiratoria.
- Pulmones: Murmullo vesicular presente y bilateral, sin ruidos agregados como sibilancias
o estertores, lo que indica una adecuada ventilación pulmonar sin signos de obstrucción o
infección.
- Abdomen: Blando y depresible a la palpación, sin masas ni visceromegalias. No se reporta
dolor espontáneo ni a la palpación profunda. Ruidos hidroaéreos presentes, indicando una
adecuada motilidad intestinal.
- Genitales: Se deja constancia de que la exploración de los genitales no se realizó en este
examen físico.
- Extremidades superiores: Movilidad conservada, sin limitaciones articulares ni signos de
inflamación. No se observan edemas, lo que sugiere una adecuada circulación venosa y
linfática. Fuerza muscular acorde a la edad, sin signos de déficit neurológico
- Extremidades inferiores: Movilidad conservada en las extremidades inferiores, sin
limitaciones articulares ni signos de inflamación. No se observan edemas, lo que indica una
adecuada circulación venosa y linfática. La fuerza muscular es acorde a la edad, sin
evidencia de déficit neurológico o alteraciones en la función motora
- Sistema nervioso: muestra una buena orientación y concentración, con lenguaje
adecuado y correcta orientación. La visión presenta algunas dificultades, mientras que la
audición es buena. La sensibilidad facial es normal, y los movimientos oculares se
encuentran dentro de los parámetros esperados. La fuerza muscular es acorde a la edad,
con buena sensibilidad general. Además, la coordinación y el equilibrio están conservados,
sin presencia de movimientos involuntarios.
C. EXAMEN MENTAL
la paciente está alerta, consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, sin signos de
confusión o somnolencia. Su apariencia es cuidada, con vestimenta acorde a la edad y el
clima, manteniendo una postura adecuada. Durante la evaluación, su actitud fue colaborativa,
sin indicios de agitación, apatía o agresividad. El lenguaje es fluido, coherente y comprensible,
sin dificultades en la articulación o comprensión
EXAMEN FISICO
- Fecha de nacimiento: 11/06/2025 Edad:
- Nombre: pricila rivero
Peso 76 kg Talla = 1.68 P/A = 110/80 TC° =36
FR= 17x min FC= 79 x min IMC 26.9
- Cabeza: presenta una forma y tamaño acorde a la edad, sin deformidades visibles ni
masas palpables. La piel y el cuero cabelludo muestran una coloración uniforme, sin signos
de lesiones, inflamación o descamación. El cabello es de textura fina y con distribución
homogénea, aunque con áreas de adelgazamiento propias de la edad. No se evidencian
irregularidades en la estructura ósea ni sensibilidad anormal a la palpación. Los rasgos
faciales mantienen simetría, sin desviaciones o alteraciones que sugieran afectaciones
neurológicas o musculares.
- Ojos: Los ojos presentan buena simetría, sin señales de párpados caídos o alteraciones en
su forma. La coloración de las conjuntivas es normal, sin signos de anemia ni problemas
hepáticos. Las pupilas reaccionan adecuadamente a la luz, indicando una respuesta
neurológica normal. No se observan secreciones anormales ni signos de infección.
- Oídos: Conductos auditivos sin presencia de secreciones, cerumen en cantidad fisiológica.
No se observan signos de inflamación ni dolor a la palpación, lo que sugiere ausencia de
otitis externa o media. La audición parece conservada, sin quejas de hipoacusia.
- Nariz: Permeable, sin obstrucción aparente ni desviaciones del tabique nasal. No se
evidencian secreciones mucopurulentas, lo que descarta infecciones activas. Mucosa nasal
normocoloreada, sin signos de inflamación o irritación.
- Boca: Mucosa oral hidratada, sin lesiones ulcerativas ni signos de infección. Dentadura
con piezas presentes y en estado funcional, sin caries evidentes ni inflamación gingival.
- Lengua: La lengua presenta una apariencia saludable, con un color rosado uniforme y una
superficie húmeda. No se observan lesiones, grietas ni áreas de irritación. La movilidad es
adecuada, permitiendo una articulación clara del habla y una buena función al comer. Las papilas
gustativas están presentes y bien definidas, sin signos de alteraciones en el sentido del gusto. No
hay placas, recubrimientos anormales ni señales de infección, reflejando una buena higiene bucal y
estado general de salud.
- Cuello: Movilidad conservada en todos los planos, sin limitaciones ni dolor a la palpación.
No se palpan adenopatías cervicales, lo que sugiere ausencia de procesos inflamatorios o
infecciosos activos. Tiroides no palpable, sin signos de bocio.
- Tórax: Simétrico, con expansión torácica adecuada durante la respiración. No se observan
deformidades óseas ni signos de dificultad respiratoria.
- Pulmones: Murmullo vesicular presente y bilateral, sin ruidos agregados como sibilancias
o estertores, lo que indica una adecuada ventilación pulmonar sin signos de obstrucción o
infección.
- Abdomen: Blando y depresible a la palpación, sin masas ni visceromegalias. No se reporta
dolor espontáneo ni a la palpación profunda. Ruidos hidroaéreos presentes, indicando una
adecuada motilidad intestinal.
- Genitales: : Se deja constancia de que la exploración de los genitales no se realizó en
este examen físico.
- Extremidades superiores: Movilidad conservada, sin limitaciones articulares ni signos de
inflamación. No se observan edemas, lo que sugiere una adecuada circulación venosa y
linfática. Fuerza muscular acorde a la edad, sin signos de déficit neurológico
- Extremidades inferiores: Movilidad conservada en las extremidades inferiores, sin
limitaciones articulares ni signos de inflamación. No se observan edemas, lo que indica una
adecuada circulación venosa y linfática. La fuerza muscular es acorde a la edad, sin
evidencia de déficit neurológico o alteraciones en la función motora
- Sistema nervioso: muestra una buena orientación y concentración, con lenguaje
adecuado y correcta orientación. La visión presenta algunas dificultades, mientras que la
audición es buena. La sensibilidad facial es normal, y los movimientos oculares se
encuentran dentro de los parámetros esperados. La fuerza muscular es acorde a la edad,
con buena sensibilidad general. Además, la coordinación y el equilibrio están conservados,
sin presencia de movimientos involuntarios
-
C. EXAMEN MENTAL
la paciente está alerta, consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, sin signos de
confusión o somnolencia. Su apariencia es cuidada, con vestimenta acorde a la edad y el
clima, manteniendo una postura adecuada. Durante la evaluación, su actitud fue colaborativa,
sin indicios de agitación, apatía o agresividad. El lenguaje es fluido, coherente y comprensible,
sin dificultades en la articulación o comprensión
EXAMEN FISICO
- Fecha de nacimiento: 15/08/2000 Edad: 25
- Nombre: Juan Carlos Mendoza
Peso 68 kg Talla = 1.76 P/A = 123/65 TC° =36
FR= 19 x min FC= 89 x min IMC 22
- Cabeza: Presenta forma y tamaño acorde a la edad, sin deformidades visibles ni
masas palpables. Piel y cuero cabelludo de coloración uniforme, sin lesiones ni
descamación. Rasgos faciales simétricos.
- Ojos: Simétricos, sin alteraciones en los párpados. Conjuntivas de color normal, sin signos de
anemia ni problemas hepáticos. Pupilas normorreactivas a la luz, con buena respuesta neurológica.
Sin secreciones anormales ni signos de infección
- Oídos: Conductos auditivos sin secreciones anormales. Cerumen en cantidad fisiológica.
No hay inflamación ni dolor a la palpación. Audición conservada.
- Nariz: Permeable, sin obstrucción ni desviaciones del tabique. Mucosa nasal de color
normal, sin signos de inflamación o irritación. Sin secreciones anormales.
- Boca: Mucosa oral hidratada, sin lesiones ni signos de infección. Dentadura completa, sin
caries evidentes ni inflamación gingival.
- Lengua: Aspecto saludable, color rosado uniforme y superficie húmeda. Sin lesiones ni
áreas de irritación. Movilidad adecuada, permitiendo buena articulación del habla y función
normal al comer. Sin placas ni recubrimientos anormales.
- Cuello: Movilidad completa sin limitaciones ni dolor. No se palpan adenopatías. Tiroides no
palpable.
- Tórax: Simétrico, con expansión torácica adecuada. Sin deformidades óseas ni dificultad
respiratoria.
- Pulmones: Murmullo vesicular presente y bilateral, sin ruidos agregados como sibilancias
o estertores. Buena ventilación pulmonar sin signos de obstrucción.
- Abdomen: Blando y depresible, sin masas ni visceromegalias. Sin dolor espontáneo ni a la
palpación profunda. Ruidos hidroaéreos presentes.
- Genitales: No explorados en este examen físico.
- Extremidades superiores e inferiores: Movilidad conservada, sin limitaciones ni signos
de inflamación. Sin edemas, con buena circulación venosa y linfática. Fuerza muscular
acorde a la edad, sin déficit neurológico.
- Sistema nervioso: Buena orientación y concentración. Lenguaje fluido y articulación clara.
Audición conservada, visión con algunas dificultades. Sensibilidad facial normal.
Movimientos oculares dentro de los parámetros esperados. Coordinación y equilibrio sin
alteraciones. Sin movimientos involuntarios.
- Examen mental:
El paciente está alerta, consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Apariencia
cuidada, vestimenta acorde a su edad y clima. Actitud colaborativa durante la evaluación,
sin signos de agitación, apatía o agresividad. Lenguaje fluido y comprensible, sin
dificultades en la articulación o comprensión.
EXAMEN FISICO
- Fecha de nacimiento: 15/08/2003 Edad: 22
- Nombre: Javier Mendoza
Peso 75 kg Talla = 1.81 P/A = 130/70 TC° =36.7
FR= 16 x min FC= 73 x min IMC 22.9
• Cabeza: Forma y tamaño acorde a la edad, sin deformidades visibles ni masas palpables. Piel
y cuero cabelludo con coloración uniforme, sin lesiones ni descamación. Rasgos faciales
simétricos.
• Ojos: Simétricos, sin alteraciones en los párpados. Conjuntivas con coloración normal, sin
signos de anemia ni problemas hepáticos. Pupilas normorreactivas a la luz. Sin secreciones
anormales ni signos de infección.
• Oídos: Conductos auditivos sin secreciones anormales. Cerumen en cantidad fisiológica. No
hay inflamación ni dolor a la palpación. Audición conservada.
• Nariz: Permeable, sin obstrucción ni desviaciones del tabique. Mucosa nasal de color normal,
sin signos de inflamación o irritación. Sin secreciones anormales.
• Boca: Mucosa hidratada, sin lesiones ni signos de infección. Dentadura completa, sin caries
evidentes ni inflamación gingival.
• Lengua: Aspecto saludable, color rosado uniforme y superficie húmeda. Sin lesiones ni áreas
de irritación. Movilidad adecuada, permitiendo buena articulación del habla y función normal al
comer. Sin placas ni recubrimientos anormales.
• Cuello: Movilidad completa sin limitaciones ni dolor. No se palpan adenopatías. Tiroides no
palpable.
• Tórax: Simétrico, con expansión torácica adecuada. Sin deformidades óseas ni dificultad
respiratoria.
• Pulmones: Murmullo vesicular presente y bilateral, sin ruidos agregados como sibilancias o
estertores. Buena ventilación pulmonar sin signos de obstrucción.
• Abdomen: Blando y depresible, sin masas ni visceromegalias. Sin dolor espontáneo ni a la
palpación profunda. Ruidos hidroaéreos presentes.
• Genitales: No explorados en este examen físico.
• Extremidades superiores e inferiores: Movilidad conservada, sin limitaciones ni signos de
inflamación. Sin edemas, con buena circulación venosa y linfática. Fuerza muscular acorde a
la edad, sin déficit neurológico.
• Sistema nervioso: Buena orientación y concentración. Lenguaje fluido y articulación clara.
Audición conservada, visión sin dificultades. Sensibilidad facial normal. Movimientos oculares
dentro de lo esperado. Coordinación y equilibrio sin alteraciones. Sin movimientos
involuntarios.
Examen mental:
El paciente está alerta, consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Apariencia
cuidada, vestimenta acorde a su edad y clima. Actitud colaborativa durante la evaluación,
sin signos de agitación, apatía o agresividad. Lenguaje fluido y comprensible, sin
dificultades en la articulación o comprensión.
EXAMEN FISICO
- Fecha de nacimiento: 15/08/2003 Edad: 22
- Nombre: Jorge Rivero Araujo
Peso 88 kg Talla = 1.73 P/A = 120/80 TC° =36
FR= 16 x min FC= 75 x min IMC 29.4
• Cabeza: Forma y tamaño acorde a la edad, sin deformidades visibles ni masas palpables. Piel
y cuero cabelludo con coloración uniforme, sin lesiones ni descamación. Rasgos faciales
simétricos.
• Ojos: Simétricos, sin alteraciones en los párpados. Conjuntivas con coloración normal, sin
signos de anemia ni problemas hepáticos. Pupilas normorreactivas a la luz. Sin secreciones
anormales ni signos de infección.
• Oídos: Conductos auditivos sin secreciones anormales. Cerumen en cantidad fisiológica. No
hay inflamación ni dolor a la palpación. Audición conservada.
• Nariz: Permeable, sin obstrucción ni desviaciones del tabique. Mucosa nasal de color normal,
sin signos de inflamación o irritación. Sin secreciones anormales.
• Boca: Mucosa hidratada, sin lesiones ni signos de infección. Dentadura completa, sin caries
evidentes ni inflamación gingival.
• Lengua: Aspecto saludable, color rosado uniforme y superficie húmeda. Sin lesiones ni áreas
de irritación. Movilidad adecuada, permitiendo buena articulación del habla y función normal al
comer. Sin placas ni recubrimientos anormales.
• Cuello: Movilidad completa sin limitaciones ni dolor. No se palpan adenopatías. Tiroides no
palpable.
• Tórax: Simétrico, con expansión torácica adecuada. Sin deformidades óseas ni dificultad
respiratoria.
• Pulmones: Murmullo vesicular presente y bilateral, sin ruidos agregados como sibilancias o
estertores. Buena ventilación pulmonar sin signos de obstrucción.
• Abdomen: Blando y depresible, sin masas ni visceromegalias. Sin dolor espontáneo ni a la
palpación profunda. Ruidos hidroaéreos presentes.
• Genitales: No explorados en este examen físico.
• Extremidades superiores e inferiores: Movilidad conservada, sin limitaciones ni signos de
inflamación. Sin edemas, con buena circulación venosa y linfática. Fuerza muscular acorde a
la edad, sin déficit neurológico.
• Sistema nervioso: Buena orientación y concentración. Lenguaje fluido y articulación clara.
Audición conservada, visión sin dificultades. Sensibilidad facial normal. Movimientos oculares
dentro de lo esperado. Coordinación y equilibrio sin alteraciones. Sin movimientos
involuntarios.
Examen mental:
El paciente está alerta, consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Apariencia
cuidada, vestimenta acorde a su edad y clima. Actitud colaborativa durante la evaluación,
sin signos de agitación, apatía o agresividad. Lenguaje fluido y comprensible, sin
dificultades en la articulación o comprensión.
