FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PRUEBA DE HIV
FECHA: ________ NOMBRE: ________________________________IDENTIFICACION: ___________ EDAD: ____
¿Que es el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)?
Es una enfermedad producida por un virus conocido como el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) el cual infecta y destruye las células del sistema inmune, originando una falla progresiva y grave en los
sistemas de defensa del organismo el cual queda expuesto a la infección y ciertos tipos de tumores.
¿Como se adquiere la enfermedad?
La enfermedad se adquiere por contacto sexual con personas infectadas con el VIH. Por exposición a la sangre y a ciertos productos derivados de la misma, contaminados con el virus. Además, durante el
embarazo las madres infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana, puede transmitir la infección al feto a través de la placenta.
¿Como se hace el diagnóstico de la infección?
El diagnostico se realiza examinando una muestra de sangre para detectar la presencia del VIH o las huellas inmunológicas que deja en el organismo infectado. Existen varias pruebas de laboratorio diseñadas
para este propósito las cuales se dividen básicamente en dos tipos: Presuntivas: que en caso de ser positivas indican una posible infección; y las suplementarias o confirmatorias. El diagnóstico temprano de la
infección ayuda a prevenir su propagación y mejora la calidad de vida de quien la sufre.
Yo ___________________________________________________________________ identificado(a) como aparece en el encabezado, por medio del presente documento, en mi calidad de paciente, en pleno
y normal uso de mis facultades mentales, certifico que he leído (o que se me ha leído) y entendido por mí, en su integridad, el documento sobre Consentimiento Informado que contiene información sobre el
propósito y beneficio de la prueba, su interpretación, sus limitaciones y su riesgo, y que entiendo su contenido incluyendo las limitaciones, beneficios y riesgos.
Que he recibido consejería PRE-TEST (actividad realizada por un profesional de la salud para prepararme y confrontarme con relación a mis conocimientos, prácticas y conductas, antes de realizarme las
pruebas diagnósticas). Certifico que dicha persona me brindó asesoría y que, según su compromiso, de ella también recibiré una asesoría de post-prueba (procedimiento mediante el cual me entregarán mis
resultados) y que estoy de acuerdo con el proceso.
Se me ha explicado que la prueba que se me practicará inicialmente en el Laboratorio Clínico de la ips es de tipo presuntivo de tamizaje, y que, en caso de salir positiva, deberá ser confirmada con nuevas
muestras según lineamientos del Instituto Nacional de Salud y mediante una técnica diagnóstica suplementaria.
Entiendo que la toma de muestra es voluntaria y que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento antes de que me sea tomado el examen.
Certifico, que fui informado (a) de las medidas que se tomarán para proteger la confidencialidad de mis resultados, garantizando el derecho a la intimidad, para esto, la entrega de mi resultado, se hará de
acuerdo al protocolo vigente en la institución, y el resultado se cargará directamente a la historia clínica.
Que de acuerdo al Decreto 1543 de junio 12 de 1997 del Ministerio de Salud, artículo 20, contempla la obligatoriedad del laboratorio clínico, de notificar los casos de infección por el virus de Inmunodeficiencia
Humana (VIH), autorizo al Laboratorio de la ips a reportar mis datos ante las autoridades sanitarias competentes, en caso de resultar mi prueba Positiva.
CONDICIONES ESPECIALES:
En caso de ser menor de edad, analfabeta, paciente catalogado como incapaz o en estado crítico, se aplicará el CONSENTIMIENTO DIFERIDO, que se encuentra en la parte posterior del presente formato.
Dicho consentimiento debe ser firmado por sus padres, representante legal, o quien acredite patria potestad o un tutor o curador o en su defecto autoridad competente al caso.
Declaro que he entendido sobre las condiciones y objetivos del procedimiento que se me va a practicar y estoy satisfecho(a) con la información recibida por el funcionario, quien me ha dado la oportunidad de
preguntar y resolver las dudas y todas ellas han sido resueltas a satisfacción, además comprendo y acepto el alcance y los riesgos que conlleva este procedimiento que aquí autorizo.
En tales condiciones autorizo al Laboratorio de la IPS para que me realice el EXAMEN DE PRUEBA DE VIH.
Huella Índice Derecho
FIRMA DEL PACIENTE: _________________________________
C.C. No: _________________________________
FIRMA DE QUIEN DA LA CONSEJERIA: __________________________________________
C.C. o REG PRO No.: ____________________________
DISENTIMIENTO (NO ACEPTACION)
Consecuencias probables y graves de no aceptar realizar el procedimiento
Si tiene VIH y no lo sabe tiene riesgos de: a) Presentar problemas graves de salud como resultado de la infección, b) Muerte prematura en caso de no tratarse adecuadamente y a tiempo, c) Posibilidad de
contagio a otras personas por contacto sexual, fluidos corporales, embarazo.
Por medio del presente documento manifiesto que se me ha explicado adecuadamente lo concerniente a mi enfermedad y la necesidad de recibir tratamiento y control mediante el procedimiento debido a mi
condición de salud, sus objetivos, posible curación y alcance, además de los riesgos para mi vida y mi salud en caso de no aceptar. Se me ha respetado el derecho a la libre elección como paciente y/o
representante legal o familiar. Sin embargo, NO ACEPTO que se realice el procedimiento. Entiendo las consecuencias de la decisión tomada que quedan bajo mi responsabilidad. Confirmo que se me han
aclarado las dudas que han surgido y en consecuencia firmo de forma voluntaria y manifiesta mi negación a recibir los servicios de salud señalados.
Certifico que el presente documento lo he leído y lo he entendido a cabalidad.
Huella Índice Derecho
____________________________________ ______________________________________
Firma del paciente: Firma del representante legal y/o padre-madre
C.C. y Huella C.C. y Huella
Nombres y Apellidos legibles Nombres y Apellidos legibles
CONSENTIMIENTO DIFERIDO
PACIENTE MENOR DE EDAD, EN ESTADO CRITICO O INCAPAZ.
Yo ________________________________________________________________ identificado(a) como aparece al pie de mi firma, hago constar que el (la) paciente
________________________________________________________ se halla incapacitado(o) para firmar este documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO que antecede debido a su condición de menor
de edad, paciente incapaz y / o en estado crítico y como representante legal y/o padre ó madre del (la) paciente, ante un (1) testigo, después de la lectura del documento, el (la) representante legal y/o padre o
madre, hizo las preguntas que consideró del caso y le fueron aclaradas las dudas que manifestó tener. Habiendo expresado que entendía plenamente el documento, procedió a imponer la huella del índice de la
mano derecha del (la) paciente, en sustitución de su firma.
Huella Índice Derecho
FIRMA DEL APODERADO y/o PADRE O MADRE: ___________________________________
C.C. No __________________________________
_________________________________________
Testigo C.C. No:
PACIENTE ANALFABETA
Yo ________________________________________________________ identificado(a) como aparece al pie de mi firma, hago constar que el (la) paciente
________________________________________________________ ha manifestado ser analfabeta y por tal causa libremente me ha solicitado dar lectura al documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO
que antecede, a lo cual he procedido en presencia de un (1) testigo. Después de la lectura del documento, el (la) paciente hizo las preguntas que consideró del caso y le fueron aclaradas las dudas que
manifestó tener. Habiendo expresado que entendía plenamente el documento, procedió a imponer la huella del índice de su mano derecha en sustitución de su firma.
Huella Índice Derecho
FIRMA DEL APODERADO: __________________________
C.C. No _________________________________________
________________________________________________
Testigo C.C. No
