Prematuridad
Definición “Referente a aquel embarazo que finaliza, de forma espontánea o inducida, antes de las 37 semanas de gestación”.
Según edad gestacional: Según peso:
- Límite de viabilidad: 23-24 semanas. - De bajo peso: <2.500 gr
Clasificación - RN prematuro extremo: <28 semanas - De muy bajo peso: <1.500 gr
- RN gran prematuro: 28-32 semanas - De extremo bajo peso: <1000 gr
- RN prematuro moderado: 32+1 a 33+6 semanas
- RN prematuro tardío: 34 a 36+6 semanas
Cronológica:
Edad del neonato basado en su fecha de nacimiento real (40 semanas).
Cálculo de la Corregida:
edad Es la edad que el bebé tendría si hubiera nacido a término (40 semanas). Se calcula como la edad cronológica teórica actual menos semanas de prematuridad/edad gestacional
al nacer.
Ej. Un bebé que nace a las 32 semanas. Nace 8 semanas antes.
Actualmente tiene 3 meses (12 semanas).
12 semanas – 8 semanas = 4 semanas
Significa que tiene 1 mes corregido.
Es útil para evaluar progresión de los hitos del desarrollo.
Los niños prematuros poseen inmadurez biológica, siendo más vulnerables a - Displasia broncopulmonar
condiciones del medio externo. Son incapaces de mantener la homeostasis fisiológica - Conducto arterioso persistente
de forma independiente de la madre/placenta. Algunas disfunciones que pueden - HTA
Morbimortalida presentar son: - Infecciones
d del prematuro - Hiperbilirrubinemia - Hemorragia intraventricular
- Anemia del prematuro - Hidrocefalia posthemorrágica
- Retinopatía del prematuro - Leucomalacia periventricular
- Reestricción del crecimiento postnatal - Hipoglucemia e hiperglucemia
- Parálisis cerebral - Apnea del prematuro
- Enfermedad de MB hialina
- Días 15-30 IU: Gastrulación (formación de capas endodermo, mesodermo y ectodermo), y entre los días 22-28 la neurulación, que culmina con la formación del tubo
neural, que es a su vez, el precursor del SNC (cerebro y ME). Este se completa con el cierre del neuróporo anterior y posterior. Si ocurre algún fallo en el cierre se producen
anencefalias o exencefalia a nivel cerebral, y disrrafias espinales en la ME
- Día 28 IU: Cierre del neuróporo posterior.
- Días 30-50 IU: Inicio de la formación de la masa celular caudal.
Desarrollo - Días 50-100 IU: Regresión de la cola. Origina el cono medular.
cerebral - Semanas 13-15 IU: Los movimientos IU alcanzan su peak en la semana 13-15, y disminuyen progresivamente por el compromiso de espacio intrauterino, y cada feto tiene
prenatal su patrón de actividad diaria, que no está relacionado obligatoriamente con la de la madre. El desarrollo de los esbozos musculares sigue un patrón de cefálico a caudal
y desde axial a periférico, desarrollando la musculatura axial y luego apendicular.
- Semanas 16-32 IU: Desarrollo de los axones de la vía corticoespinal. Alcanzan la zona cervical en las semanas 16-24, los niveles torácicos en la 24-28, y los lumbosacros
en las semanas 28-32.
- Semanas 30-32 IU: Inicia el desarrollo del tono flexor.
- Semanas 35-36 IU: Madurez del tono flexor.
Desarrollo La maduración de los circuitos cerebrales requiere acontecimientos tales como; crecimiento y prolongación de neuronas, formación de contactos sinápticos (sinaptogénesis),
cerebral post eliminación de contactos aberrantes (poda sináptica). A las 2-4 semanas las áreas corticales primarias están bien definidas en un bebé nacido a término. Las áreas de asociación
natal no. Las áreas neuronales ya formadas maduran y se consolidan en base a la experiencia y estímulos que perciba el neonato, por lo que los periodos críticos del desarrollo
(ventanas temporales de alta plasticidad) requieren una estimulación correcta, para que mediante la neuroplasticidad la red neuronal se modifique adecuadamente.
Cuidados Se ha determinado que las alteraciones motoras, sensoriales y cognitivas podrían ser causa de un ambiente estresor en la UCIN durante el periodo estresante de la transición
centrados en el adelantada desde el intrauterino al extra, afectando la organización cerebral. ¿Por qué son necesarios estos cuidados? El cerebro de un niño prematuro es inmaduro y está en
neurodesarrollo constantes cambios (nuevas sinapsis, migración neuronal, mielinización), que dependiendo del estímulo que se les entregue se organizarán. Por lo tanto, el enfoque de estos
cuidados está centrados en disminuir el estrés, favorecer el desarrollo neurológico, y facilitar la integración de la familia en el cuidado del niño. Nacimiento prematuro implica
inmadurez neurológica, sobrecarga sensorial, sueño difuso, posición supina, agresión lumínica y auditiva, con limitación de la succión y relación con la familia. A menor edad
gestacional, menor capacidad de defensa. Esto impacta a nivel cerebral.
A. Implicación de los padres en el cuidado: En esto se incluye la posición canguro. Ésta se refiere a momentos durante la estadía en UCIN donde la madre o padre mantienen
contacto piel-piel con el neonato, el cual se mantiene en posición vertical y en prono, entre los senos de la madre. Se han observado beneficios como disminución de la
morbimortalidad y de la estancia hospitalaria, mejorías en el crecimiento neonatal, efectos analgésicos, mejoras en el vínculo materno-fetal, mayor estabilidad fisiológica y
aportes en los niveles de lactancia materna. Los padres deben hacerse presentes en el cuidado del neonato, siendo parte esencial de la recuperación, realizando contacto
piel-piel temprano, frecuente y prolongado. Además deben participar de controles médicos, cambios de turno, etc. Informando de cualquier cambio que tenga su hijo al
personal sanitario.
Microambiente B. Cuidados de la posición: Los prematuros no pasan por la etapa de máxima flexión IU, por lo que uno de los factores que más les incomoda es la fuerza de gravedad, y tienden
a la posición de extensión. Una manera de contribuir a que se sientan cómodos es posicionarlos dentro de un “nido” en la incubadora, y proporcionando cercanía a la línea
media. Esto les otorga seguridad y también contribuye al desarrollo psicomotor normal. El nido debe contener al neonatito, rodeándolo pero permitiendo el movimiento.
Debe ser más largo que el bebé. Extremidades deben estar posicionadas cerca de la línea media del cuerpo. Favorecer flexión de caderas y prevenir abducción de las mismas.
C. Abordaje del dolor: Son medidas no farmacológicas, tales como: posición canguro, amamantamiento de la madre durante procedimientos, contención y posicionamiento
hacia la línea media, succión no nutritiva. La exposición continua al dolor en el neonato es capaz de producir alteraciones en el cerebro. Algunos de los mecanismos
propuestos son la liberación de endorfinas endógenas, liberación de neuropéptidos, distracción del dolor.
D. Promoción de la lactancia materna
E. Cuidado de la luz: Cerca de la semana 33 IU se adquiere la capacidad de percibir estímulos luminosos (reflejo pupilar), ya que los fetos no precisan estímulos lumínicos. El
desarrollo estructural depende de algo netamente genético, más la función depende de la experiencia visual. Los prematuros no están listos para ser sometidos a altas
intensidades lumínicas, y la exposición a ellas podría alterar el desarrollo y maduración del sentido visual. De igual forma, la piel de los párpados es más delgada. En resumen,
los prematuros carecen de mecanismos de protección frente a “agresiones” visuales. Algunas protecciones para considera: incubadoras cubiertas con mantas, UCIN con
Macroambiente luces regulables, protección de los neonatos durante intervenciones que requieran luz.
F. Cuidado del ruido: En el ambiente IU el feto recibe estímulos sonoros atenuados por el medio acuoso en el que se encuentra. La corteza auditiva tiene inicio de actividad
desde la semana 28. La experiencia auditiva se desarrolla mediante estímulos auditivos como las voces, principalmente de sus cuidadores, y esto también contribuye al
desarrollo de la atención. Los niños prematuros ingresados en la UCIN reciben de forma abrupta, constante e intensa ruidos de alta frecuencia, provocando gran
vulnerabilidad fetal al ruido excesivo, aumentando el riesgo de pérdidas auditivas, alteraciones autonómicas, y dificultad para reconocer a su madre (es muy diferente recibir
estímulos auditivos de una madre que le hable a sonidos de alarmas). Se sugiere disminuir el volumen de las alarmas, mantener conversaciones con voz baja entre personal
sanitario, abrir y cerrar incubadoras con precaución, evitar dejar caer cosas, etc.
Favorecer el desarrollo psicomotor y la adecuada organización cerebral de distintos sistemas, considerando:
Objetivo general 1. Inspección del macro y microambiente
de la 2. Neurodesarrollo inmaduro por prematurez o morbilidad
kinesiología 3. Sistema neuroconductual: Cómo reacciona el neonato a los estímulos ambientales, tanto en aspectos autonómicos (FC, PA, SatO2), motor (hipertonía, hiperreflexia),
neonatal atención-orientación (capacidad de seguir ruidos), autorregulación (cuánta contención necesita el bebé, si llora o no)
4. Sistema neuromotor: Posicionamiento correcto, desarrollo de patrones de movimiento, desarrollo de reflejos
5. Sistema músculoesqueletico: Control de la postura y alineación, control de anomalías ortopédicas
6. Sistema sensorial: Estimulación táctil, propioceptiva, auditiva. El primer sentido en madurar es el tacto y el último la vista.
7. Manejo del dolor no farmacológico
8. Aspectos psicosociales: Vinculación y apego, apoyo psicológico a los padres, integración de cuidado temprano, transición al hogar. Educar a la familia.
Siempre se realiza considerando la edad corregida.
- Recogida inicial de datos: Medicación, alimentación, ciclos de sueño, antecedentes médicos, datos maternales y psicosociales
- Revisión del macroentorno.
- Sistema autónomo: Capacidad de autorregularse. Variables fisiológicas y signos vitales; color, patrón respiratorio, estabilidad visceral, FC, PA.
- Exploración física; anomalías estructurales, asimetrías corporales, problemas ortopédicos.
- Evaluación motora: Tono, postura, movimientos voluntarios/involuntarios. Mover la cabeza a línea media, manos en línea media, mano-boca, pataleo recíproco, agarre
Evaluación de manos. Recordar hipertonía transitoria (no dependiente de velocidad, disminuye sola progresivamente de cefálico a caudal).
kinesiológica - Desarrollo psicomotor: Importante detectar precozmente morbilidades como la parálisis cerebral. Para ello es indispensable reconocer factores de riesgo que permitan
neonatal sospechar de esta condición y evaluar con escalas al neonato. Una alta predicción de PC de forma temprana se logra integrando la historia clínica + escala neurológica
HINE + neuroimágenes + evaluación motora AIMS. Considerar casos de retraso motor simple a causa de enfermedades de base con ingresos hospitalarios a repetición
(en estos casos el desarrollo se detiene por la enfermedad pero una vez se estabiliza del cuadro base el niño es capaz de progresar en el desarrollo psicomotor?
- Sistema de estado: Comportamiento sueño-vigilia, receptividad al entorno, respuesta auditiva, táctil.
- Evaluación orofacial y de alimentación: Estructuras, reflejos, tipo de alimentación, respuesta.
- Evaluación del dolor.
Pilares teóricos 1. Es de cefálico a caudal Los bebés aprenden a moverse intentando moverse. Ensayo y error. Deben aprender que
del desarrollo 2. Flexión antes de extensión ellos pueden moverse hacia las cosas, por lo que es importante motivarlos y no llevarle
psicomotor 3. Proximal a distal siempre las cosas.
4. General a específico No solo importa el movimiento como tal, sino la simetría, la velocidad, si se cansa, si lograr
5. 2 antes de 1 (ambos brazos o piernas antes de uno) entrar y salir de la posición, si el ambiente le motiva y permite explorar.
6. Ganancia de control
- Escala Premier-Neuro: Detecta alteraciones en el desarrollo - Premature Infant Pain Profile - Examen neurológico infantil de Hammersmith (HINE):
neuromotor en neonatos pretérmino de forma temprana, así Revisado (PIPP-R): Escala validada Permite detectar un alto riesgo de parálisis cerebral
como predecir qué niños tienen riesgo de desarrollar una para el dolor asociado a (PC) a una edad temprana y predecir el tipo y la
alteración en su neurodesarrollo hasta los 2 años de edad procedimientos. gravedad de la lesión, así como la capacidad de
Escalas de corregida. Aplicable a niños hasta los 6 meses, pero es ideal [Link] sentarse y caminar de forma independiente en niños
evaluación hasta los 3 meses. content/uploads/2021/06/Protoco con PC.
neonatal [Link] lo-ESCALAS-DE- [Link]
89e7-44f0-b74c-d1e993ae5b49/content VALORACI%C3%93N-DEL- ith-infant-neurological-examination-hine/
DOLOR-NEONATAL.-SP-HGUA-
[Link]
- Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS): Pretende evaluar y - Escala de Evaluación del Comportamiento Neonatal
controlar la maduración de la motricidad gruesa infantil, - Prueba de desempeño motor (NBAS): Describe la interacción del bebé con su
mediante la observación de la actividad motriz espontánea infantil (TIMP): Identifica bebés con entorno extrauterino. Se puede utilizar en
desde 0 meses hasta los 18 meses. retraso motor entre 16 y 32 prematuros, desde el nacimiento hasta 2 semanas
[Link] semanas postérmino. después.
Motor-Scale-Records
Banderas rojas y - Limitación del movimiento de MMSS y MMII
amarillas - Aumento del tono (sobretodo velocidad dependiente)
- Disminución del tono: Fisiológicamente los bebés necesitas una flexión. Esta permite el aprendizaje de la línea media, control térmico, regulación sensorial e integración
corporal.
- Movimientos asimétricos de extremidades o de cabeza
- Regresión en el desarrollo motor
- Uso persistente de un hemicuerpo solamente
- Patrón extensor persistente
Intervenciones - Modificación del entorno Tratamiento kinesiológico para estimular el desarrollo En decúbito prono:
kinesiológicas - Cuidados de apoyo psicomotor: El objetivo es promocionar el desarrollo del El prono beneficia la digestión, y mejora la ventilación. Las caderas
- Posicionamiento control cefálico y de tronco. deben estar flexionadas con las rodillas bajo el tronco. Cabeza rotada.
- Técnicas de kinesiología En supino: Es una posición segura para bebés en TQT siempre y cuando se ubique
respiratoria - Mantener cabeza en línea media una almohada. Para facilitar la autoregulación posicionar mano en
- Estimulación del desarrollo - Rotar cabeza derecha a izquierda cintura pélvica y otra en escapular. Cuando no se favorece esta posición
psicomotor - Mano-boca, mano-pecho no logran levantarse, es incómodo, lloran.
- Facilitar técnicas de - Ajustar posición - Ayudar al bebé a levantar y girar la cabeza
autorregulación (mano-boca) - Girar de decúbito supino a decúbito lateral - Apoyo de peso en antebrazos
- Estimulación vestibular En sedente: - Mano-boca
- Seguimiento visual y auditivo con - Mantención de postura erguida En decúbito lateral:
juguetes - Girar cabeza siguiendo estímulos - Mantener cabeza flexionada hacia el pecho
- Estimulación táctil - Usar los brazos para alcanzar objetos - Mano-boca
Aspectos de - Proporcionar consuelo y seguridad al neonato
educación a la - Comprender la comunicación conductual del neonato
familia - Crear y mantener un entorno neuroprotector respecto a experiencias sensoriales
- Proteger el sueño del neonato
- Optimizar la nutrición con lactancia materna
- Proteger la piel del neonato destacando la función de captación de información sensorial
