DERRAME PLEURAL
⇨ Definición: acumulación anormal de líquido en cavidad pleural, ocurre cuando el ingreso
de los capilares arteriales desde la pleura parietal excede la capacidad de absorción de las
microvellosidades de la pleura visceral.
⇨ Según características del líquido:
⤷ Exudado: Es un líquido que se produce como resultado de un proceso inflamatorio o
daño en la pared vascular, lo que permite la salida de proteínas, células y otros
componentes hacia los tejidos o cavidades. Está relacionado con infecciones, tumores,
traumatismos o enfermedades inflamatorias.
→ Causas:
● Infecciosas: TBC, neumonía bacteriana.
● Neoplasias: cáncer de pulmón, metástasis, mesotelioma difuso.
● TEP
● Trauma de tórax
● Neumotórax espontáneo
● Patología abdominal: pancreatitis, absceso subfrénico, esplenectomía, trasplante
hepático.
● Enfermedades sistémicas: LES, AR, PAN, mixedema.
⤷ Trasudado: Es un líquido que se filtra de los capilares debido a un desequilibrio en las
presiones hidrostáticas u osmóticas (como en la ley de Starling), sin que haya inflamación o
daño significativo en la barrera vascular. Está asociado a condiciones no inflamatorias o
sistémicas, como insuficiencia cardíaca, cirrosis o síndrome nefrótico.
Producido por insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico.
Criterios de Light
para diferenciar trasudado de exudado pleural con solo un valor
Trasudado Exudado
Relación LDH ≤ 0.6 > 0.6
Pleural / Suero
Relación ≤ 0.5 > 0.5
Proteínas Pleural /
Suero
LDH en líquido < de 2/3 del límite superior del ≥ de 2/3 del límite superior del
Pleural valor normal de LDH sérico valor normal de LDH sérico
⇨ Diagnóstico:
⤷ Anamnesis: La general como siempre hacemos con antecedentes personales y
familiares
→ Anamnesis por aparatos.
⤷ Clínica:
● → Signos y síntomas: interesa más la velocidad de acumulación que el volumen
total.
● Dolor puntada de costado, puede irradiar a abdomen de tipo pleurítico
● Disnea
● Tos seca e irritativa
● En caso de derrame masivo, desviación del mediastino hacia lado contralateral, con
dificultad de retorno venoso y desarrollo de cuadro grave de insuficiencia
cardiorrespiratoria.
→ Inspección:
● Abombamiento del hemitórax afectado
● Disminución de la expansión del hemitórax afectado
● Posición antálgica
Derrame voluminoso: el paciente duerme recostado sobre el lado afectado para
insuflación compensatoria del lado sano.
Derrame pequeño: el paciente duerme sobre el lado sano porque así expande el lado
afectado.
→ Palpación: vibraciones vocales disminuidas o abolidas.
→ Percusión: matidez desplazable del lado afectado , columna mate.
→ Auscultación:
● Desaparece MV y es reemplazado por soplo pleural
● Egofonía
● Pectoriloquia átona
⇨ Sistemática de estudio:
⤷ Exámenes complementarios:
→ No invasivos:
Radiografía de tórax frente y perfil:
Según magnitud:
Pequeños (100 a 300 ml):
En radiografía de frente → sin particularidades.
En radiografía de perfil → imagen “en menisco” (imagen de concavidad superior y
ascendente hacia posterior secundaria a seno costodiafragmático posterior velado).
Moderados (500 ml a 1,5 litros):
En radiografía de frente: seno costodiafragmático lateral obliterado. En la parte superior, se
dibuja la curva de Damoiseau (curva de concavidad superior y ascendente hacia lateral). Si
hidroneumotórax o hemoneumotorax, el límite superior es horizontal.
Masivos (más de 1,5 litros):
En radiografía de frente:
● Hemitórax opacificado (se ve blanco)
● Desplazamiento de mediastino y tráquea hacia hemitórax contralateral
● Aplanamiento del diafragma
Ecografía: útil en derrames loculados o tabicados y como guía para punción pleural.
TAC: útil en el diagnóstico de derrames localizados en zonas poco accesibles. En derrames
postraumáticos, posoperatorios o crónicos sin diagnóstico etiológico evidente.
→ Invasivos:
Punción pleural o toracocentesis con aguja: de elección ante todo derrame de etiología
desconocida. Está indicado en todos los casos de derrame pleural significativo cuando hay
más de 10 ml en radiografía de cubito lateral izquierdo y cuando la causa no se conoce. No
se pulsa cuando la sospecha de insuficiencia cardiaca es muy alta( signos: derrame de los
dos lados bilateral, ausencia de fiebre o dolor torácico).
es diagnostica y terapeutica en caso de que sea de moderada a grave y tenga diena
asociada con la extracción de 1500 ml cúbicos mejorar los síntomas.
Aspecto macroscópico:
● Citrino (transparente)
● Serohemorrágico
● Hemorrágico → en neoplasias primitivas o secundarias de pleura, TEP, TBC,
trauma.
● Purulento → exclusivo de los empiemas
● Quilotórax → lesión, traumática o tumoral a la altura de los troncos linfaticos, es
turbio y tiene altos niveles de lipidos.
Criterios de Light
Examen físico-químico:
Glucosa: se compara con la glucemia.
● Normal o alta: en ICC, TEP y LES.
● Baja: en TBC, empiema y conectivopatías.
pH: 7,3 – 7,4 (exudado). Disminuye en empiema y aumenta trasudado.
Amilasa: cuando se sospecha fístula pancreático-pleural en caso de pancreatitis crónica.
Ácido hialurónico: es típico en los derrames de los mesoteliomas.
Bacteriológico
Citológico: búsqueda de células neoplásicas
Biopsia pleural:
Con aguja-trocar: procedimiento “a ciegas” NO está indicado realizarla en los trasudados
pleurales.
Toracoscopia o pleuroscopia: Es diagnóstico y terapéutico. Permite realizar biopsias
múltiples y dirigidas de las zonas más patológicas, de tamaño suficiente.
Videotoracoscopia: utilidad diagnóstica y terapéutica.
⇨ Derrame pleural neoplásico:
⤷ Causa más común de derrame exudativo unilateral en mayores de 60 años
⤷ Cáncer de pulmón es la causa más frecuente en el hombre y cáncer de mama en la
mujer, seguidos de cáncer de ovario, de estómago y linfoma.
⤷ Obstrucción linfática.
⤷ Sospechar en paciente mayor de 40 años, con antecedentes neoplásicos previos o
simultáneos, afebril, con líquido exudado serohemorrágico o francamente hemorrágico y
recidivante. EI diagnóstico de derrame pleural neoplásico se confirma por el hallazgo de
células neoplásicas en el líquido de punción o por la biopsia pleural.
⤷ Tratamiento: alta tendencia a la recidiva, reaparición de disnea e intensa exudación de
proteínas.
→ Si el tumor es sensible a citostáticos (linfoma, carcinoma de células pequeñas,
seminomas) quimioterapia + eventual evacuación del derrame.
→ Si el tumor no es sensible a citostáticos, se indica pleurodesis.
Empiema: existencia en el líquido pleural de pus (H. influenzae y S. aureus).
El tratamiento dependerá de las características del exudado:
Si la glucosa en el líquido pleural es > 60 mg/dl y el pH > 7,20, el tratamiento será médico.
Si la glucosa en el líquido pleural es < 60 mg/dl o el pH < 7,20 o se visualiza pus
acroscópico o microorganismos en el Gram, se requiere la colocación de un tubo de drenaje
para vaciar el líquido pleural.
Ante la presencia de un empiema tabicado, se debe proceder a la instilación de
fibrinolíticos en la cavidad pleural (fibrinólisis intrapleural) y, si éstos fracasan, se practicará
una toracotomía con desbridamiento de la cavidad.
→ Derrame neoplásico: causa más frecuente de derrame sanguinolento y la segunda
causa más frecuente de exudado. El diagnostico se realiza por citología de líquido pleural.
Si la citología es negativa, pero la sospecha de derrame neoplásico es alta, se debe
practicar una toracoscopia. Si el derrame es sintomático con disnea intensa, se debe
realizar evacuación del derrame con tubo de drenaje. En los derrames malignos que
precisan toracocentesis evacuadoras repetidas está indicada la realización de pleurodesis
química (con talco o bleomicina).
toracocentesis
Es un procedimiento que se realiza con el objetivo de extraer el líquido anormal del espacio
pleural. Se realiza con fines diagnósticos y terapéuticos.
Indicaciones
• Derrames pleurales de causa desconocida
• En derrames paraneumónicos para diferenciar los derrames complicados de los no
complicados y para determinar el agente etiológico
• Aparición de fiebre en derrame por insuficiencia cardíaca
• Evacuación en caso de derrames voluminosos para mejorar la dificultad respiratoria
Equipamiento necesario
1. Gasas y campos estériles
2. Solución antiséptica, iodo povidona al IO% o clorhexidina al 2%
3. Lidocaína para anestesia local
4. Guantes estériles y antiparras
5. Aguja hipodérmica 24 G y jeringa de 5 mil para infiltración de la piel
6. Jeringa de 60 mi y catéter de 18 G para realizar la punción y extraer la muestra de líquido
y. Llave de tres vías y catéteres para conectar en aspiración permanente
8. Recipiente para recolectar el líquido aspirado
9. Tubos estériles para cultivo y examen del líquido
Procedimiento
1. Obtener el consentimiento informado
2. Verificar que el equipamiento necesario esté disponible
3. El paciente debe estar sentado sobre el borde de la cama o camilla, con los brazos
cruzados hacia adelante apoyados sobre una mesa y la espalda erguida.
4. lavado de manos con jabón de iodo-povidona al IO% o clorhexidina al 2%.
5. Utilizar gorro, anteojos, barbijo, bata, guantes y campos estériles para realizar el
procedimiento.
6. lavado del sitio quirúrgico con solución de iodo-povidona al IO%
7. Administrar anestesia local en la zona seleccionada
8. El nivel del líquido se establece por auscultación o mediante percusión.
La inserción de la aguja debe realizarse uno o dos espacios intercostales por debajo de ese
nivel. Habitualmente el 6 o espacio intercostal.
9. La inserción de la aguja o catéter se realiza tomando como referencia el borde superior
de la costilla inferior del espacio seleccionado.
10. Se introduce la aguja en el espacio aspirando. Cuando se aspira líquido,detener el
avance de la misma.
11. Retirar el líquido necesario para los estudios a realizar
12. Luego de realizar el procedimiento, retirar la aguja al final de la espiración
13. Cubrir el sitio de punción
I4. Control radiográfico posterior
Contraindicaciones
• Inestabilidad hemodinámica
• Infecciones locales en la pared del tórax
• Escasa cantidad de líquido
Complicaciones
• Dolor local
• Reacciones vasovagales
• Neumotorax
• Hemotórax
• Lesión del paquete neurovascular intercostal
• Lesión de órganos abdominales (hígado, diafragma y bazo)
• Infecciones
