Miedo Al Caer Concepto de Miedo al Caer Tinetty, Ritchman y Powel:
El Temor al Caer es una Consecuencia Psicológica de Caídas Es La Pérdida de Confianza Para
Evitar las Caídas y Evitar Actividades que es Capaz de Realizar”.
Factores de Riesgo:
1.Edad Avanzada / Sexo Femenino / Vivir Solo
2.Deficiencia Visual / Mala Salud Física
3.Fragilidad / Deterioro Cognitivo
4.Ansiedad y Depresión
5.Alteraciones Previas de la Movilidad / Caídas de Repetición
6.Antecedentes de Caídas Previas con Previa Permanencia Prolongada en el
Suelo
Consecuencias:
1.Reducción de la Actividad Física
2.Consecuencias Psicológicas
3.Mayor Necesidad de Cuidados
4.Riesgo de Institucionalización
5.Empeoramiento de la Calidad de Vida
Intervenciones para Reducir el Miedo a Caerse
1.Programas Multidisciplinarios Relacionados con Caídas
2.Intervenciones con Taichi
3.Intervenciones con Ejercicio Físico
4.Educación Sobre Seguridad Ambiental y Conductas de Riesgo de una Caída
5.Transmitir Confianza en las Habilidades y Capacidad de Control Antes una
Posible Caída
Conceptos de LPP (Lesiones por Presión) (Síndrome Geriátrico):
1.Lesión de origen isquémico localizada en la piel y/o tejido subyacente
2.Principalmente sobre una prominencia ósea
3.Es el resultado de la presión
4.También pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión
externa.
Factores de riesgo de LPP:
1.Dismovilidad / Edad / Deshidratación
2.Disminución de la Conciencia
3.Alteraciones Circulatorias
4.Déficit Nutricional y De Higiene
5.Incontinencia Urinaria / Infecciones
6.Sondas / Férulas/ Edema
Mecanismos de Generación de la LPP:
1.Presión:
- Perpendicular al Plano
2.Cizalla:
- Tangencial y Perpendicular
3.Fricción:
- Sentido Opuesto a la Dirección de la Piel
4.Microclima:
- Humedad, Temperatura, Higiene
Categorías de las LPP:
Etapa I:
- Piel Intacta con Enrojecimiento
Etapa II:
- Pérdida del Espesor Parcial de la Dermis. Úlcera
- Abierta Poco Profunda con una Base de Herida Rojiza
Etapa III:
- Pérdida de Tejido en Todo su Espesor.
- El Tejido Graso Subcutáneo Puede Visualizarse a Excepción
del Hueso, Tendón o Músculos, Los Que no Están Expuestos
Etapa IV:
- Pérdida Total de Espesor del Tejido
- Con Exposición del Hueso, Tendón o Músculo
Zonas Más Comunes de LPP:
Decúbito Supino: Decúbito Lateral: Decúbito Prono:
1.Occipital 1.Costillas / Hombro 1.Mejilla
2.Escapula 2.Oreja 2.Mamas / Genitales
3.Cresta Iliaca
3.Codo / Talón 3.Rodillas / Nariz
4.Cóndilos / Maléolos
4.Sacro 4.Punta dedos de los
5.Trocánter
Pies
Localización: Zonas de LPP por Dispositivos Sanitarios:
1.Nariz: 6.Meato Urinario:
- Mascarillas, sondas - Sondas Vesicales
nasogástricas
7.Tórax y Abdomen:
2.Boca: - Fijación Tubos Pleurales,
- Tubos Endotraqueales Bolsas de Colostomía y
Urostomía, Drenajes,
3.Cara:
Electrodos de ECG
- Sistema de Ventilación
Mecánica No Invasiva 8.Otras localizaciones:
4.Cuello: - Sujeciones Mecánicas, Medias
- Cánulas de Traqueotomía Antiembólicas, Ortesis,
Accesos Vasculares
5.Dedos:
- Sensores de Pulsioximetría
Prevención de LPP:
1.Identificación Temprana de Pacientes con Riesgo
2.Aplicación de Pautas de Valoración de Riesgo de UPP: Norton, Braden, Emina.
3.La Frecuencia de la Evaluación Depende del Nivel de Riesgo:
➔Alto riesgo: diario
➔Riesgo medio: cada 3 días
➔Bajo riesgo: cada 7 días
Escala de Valoración de LPP: Ítems que Evalúa:
Escala Norton:
➔Actividad
➔Incontinencia
➔Condición Mental
➔Movilidad
➔Condición Física
Polifarmacia
Medicamentos y uso Racional
Sustancia Natural, Sintética o Mezcla Destinada al ser Humano con
Fines de
- Duración / Atenuación / Tratamiento,
- Prevención o Diagnóstico de las Enfermedades o sus Síntomas.
¿Cómo Actúan los Medicamentos?
1.Depende de Cómo Llegan al Cuerpo Formas Farmacéuticas:
- Vías de Administración Hay 3: (Oral / Inyectable /Vía Tópica)
2.Depende de su Función
3.Pueden Producir RAM
Tipos de Formas Farmacéuticas:
1.Sólidas
- (Comprimidos, Polvo, Cápsulas - Vía oral)
2.Semisólidas
- (Gel, Cremas- Vía Tópica)
3.Líquidas
- (Jarabes o Soluciones Inyectables - Vía oral o Inyectable)
(Intravenosa y Endovenosa)
4.Gaseosas
- (Inhaladores y Gases Clínicos - Vía Oral o Gaseosa)
- (Salbutamol Fluticasona Oxigeno Dependiente)
Conceptos:
Bioequivalente: (Cualidad de un Fármaco Comparado con Otro)
1.Tiene la Misma Calidad / Eficacia / Seguridad que Otro Laboratorio
2.Tienen el Mismo Principio Activo / Bajo Costo.
3.Su Símbolo se Encuentra en Medicamentos Sólidos / Por Vía Oral
4.Solo las Solidos son Bioequivalentes por que son los Medicamentos
que deben ser Degradados y Distribuidos por el Intestino Delgado
(Estómago y Torrente Sanguíneo)
(RAM) Reacción Adversa al Medicamento:
- Al Tomar un Fármaco por el Diagnóstico y su Dosis me
Genero un Efecto Nocivo.
Farmacovigilancia:
- Ciencia que Pesquisa las RAM y Poder Detectarlas a Tiempo
(PRM) Problema Relacionados a los Medicamentos:
1.Situación Relacionada al Medicamento que Genera Problemas al
Usuario
2.Que el Fármaco este Descontinuado
3.Poca Eficacia / El Fármaco ya no es Seguro
Por necesidad:
1. Necesito un Medicamento y No me lo dan,
2. Tengo la Presión alta pero aun así no me atendido el médico o
Prescrito el Medicamento,
3. Tomar un Fármaco que No Necesita
Relacionados con la Seguridad por su Sintomatología: RAM / Por
Efectividad: no me da el efecto que se espera
(URM) Uso Racional del Medicamento:
1.Usuario Adecuado
2.Medicamento Adecuado
3.Dosis Adecuada
4.Tiempo Adecuado
5.Menor Costo Posible
Relación Entre Personas Mayores y los Medicamentos
1.4 década 10 Personas Mayores Usan al Menos un Medicamento de Venta
Directa
2.65% de las PM usan Regularmente, Más de 3 Medicamentos.
3.20% de las PM Toman Hasta 10 Prescripciones en una Semana.
4.El Riesgo de Sufrir una RAM es del 5% para quienes toman 4
Medicamentos o Menos.
5.El Riesgo Aumenta a un 50% en Personas que Toman 5 o más
Medicamentos.
Relación de los fármacos en PM:
1.El Cuerpo Cambia con el Envejecimiento
2.Cambia la Respuesta a los Medicamentos
3.Cambios
Biológicos que Alteran el Efecto que Ejerce el
Medicamento (Principalmente Función Hígado y Riñón)
Cambios en el Metabolismo, Distribución,
Absorción y Excreción (Cambios por el Envejecimiento):
1.Ingresa el Fármaco
2.Es Metabolizado o Degradado
3.Se Distribuye a Donde Debe Llegar
4.Es absorbido para Generar el Efecto
5.El Fármaco que Quedó Debe ser Excretado o Eliminado
(En las pm por lo general tarda mucho más en ser eliminado, es
decir, el efecto duraría más)
Cambios en Absorción Distribución Metabolismo y
Excreción
1. Aumenta el pH Gástrico (- Ácido, + Básico)
2. Disminuye la Capacidad Secretora
(Comienza a Fallar el Metabolismo o el Poder Degradar el
Medicamento y Además Produce Menos Ácido Gástrico)
(7: Neutro, Cerca del 14: Básico, Hacia el 0: Ácido)
3. Disminuye la Albúmina Plasmática (Distribución del
Fármaco)
4. Disminuye el Tamaño y Actividad del Hígado
5. Disminuye la Función Renal (Encargado de la Excreción)
Cómo Afecta Esto a los Medicamentos y a la PM:
1.Medicamentos se unen a Proteínas Están Más Libres
(Acenocumarol)
2.Medicamentos Transformados por el Hígado, Cambios en su
Distribución (Clonazepam) Prolonga la Duración en el Cuerpo
3.Medicamentos Eliminados Vía Renal (Riñón) Riesgo de
Acumulación (Metformina: Diabetes Mellitus, Regula Índice
Glicémico)
Epidemiologia:
Cuantos Medicamentos Diferentes Toma Regularmente
- Entre 2007 y 2013 Aumento la Cantidad de
Medicamentos que Toman las Personas Mayores
Principales Diferencias por Genero, Edad y Nivel Educacional
en el Uso de Medicamentos
1.Los Hombres, Las Personas Menores de 74 Años y Quienes
Tienen un Nivel Educacional Mas Alto son Quienes Ingieren
una Menor Cantidad de Medicamentos
2.Mujeres Mayor Medicamento 3.91 / Hombres 3.08
3.Edad 3.35 = 60 a 74 años y 4.07 = 75 años o mas
4.Básica o Menos = 3.63 / Media = 3.71 / Superior = 2.84
OMS y Fármacos:
1.Prescripción, Dispensación o Venta.
2.Efectos Nocivos.
3.Falta de Políticas Básicas para Fomentar el Uso Racional.
4.Países en Desarrollo y Proporción de Pacientes Tratados con
Directrices Clínicas.
5.Formación Más Supervisión/Educación/Suministro
¿Qué es la Polifarmacia?
- Uso Concomitante (En Conjunto) de 3 o Más Medicamentos
- Las PM Toman 3 Veces Más Medicamentos Que los Jóvenes
- Las PM de 65 Años Usan de 2 a 6 Fármacos Prescritos y de 1
a 3 de Venta Libre o de Uso Herbario
- La Mayoría de las Personas Considera un Numero para Poner a
Esa Persona en Alerta y Revisar Si los
Fármacos que Toma son o No Apropiados
Polifarmacia:
- Es un Reto Epidemiológico en PM con Múltiples Comorbilidades
- El 30% de las PM de 65 años Toman 5 o Más Fármacos, en los
Últimos años ha Aumentado Progresivamente
Basta Sólo con el Número de Medicamentos
1.Hay Terapias que Resultan Mejor Cuando Son Asociadas.
2.Es Difícil Encontrar un Punto de Corte Óptimo.
3.Depende de los Tipos De Medicamentos y de la Presencia de
Medicamentos Potencialmente Inapropiados.
Benzodiacepinas: Principales (Ansiolíticos):
Todas las Terminadas en PAM;
1.Lorazepam
2.Clotiazepam
3.Clonazepam (8-10 Hora en un Adulto)
4.Diazepam
Ordenados de Menor a Mayor por Tiempo de Vida Media,
es Decir, Cuanto Dura en el Cuerpo.
(PI) Qué Son los Medicamentos Potencialmente Inapropiados:
1.Medicamentos que Tienen un Riesgo Aumentado para el RAM,
2.Insuficiente Evidencia de sus Beneficios
3.Son Menos Seguros para Determinadas Condiciones de Salud.
(PI) Prescripción Inapropiada:
1.Mayor Riesgo de Sufrir RAM Sobre los Beneficios
Esperados
2.Se usa con Mayor Frecuencia a la Recomendada
3.Riesgo de Interacción Nociva con otros Medicamentos
Enfermedades o Condiciones Clínicas
4.Duplicidad de Principios Activos de la Misma Clase o Familia
5.Omitir Prescripciones de Fármacos Beneficiosos para Tratar
de Prevenir un Problema de salud
6.La PI Incluye una Mala Selección del Medicamento o de su
Dosis
7.Problema de Salud Pública
8.Mayor Morbilidades, Mortalidad y Uso de Recurso
Sanitarios
Medicamentos Potencialmente Inapropiado en la PM
1.Alta Carga Anticolinérgica (Hay Diferentes Neurotransmisores
en el Cerebro, como la Acetilcolina (Ayuda en los Procesos Cognitivos)
Hay Medicamentos que Aumentan la Disponibilidad de Esta, es Decir
Inhiben la Acción de la Acetilcolina (ach). *Memantina, Donepezilo
2.Efecto a Nivel Periférico:
- Sequedad Bucal / Mareos / Náuseas
- Mayor Frecuencia Cardiaca / Impactación Fecal o Fecaloma.
3.Efecto a Nivel Central:
- Somnolencia / Alteración de la Memoria
- Nivel de Atención / Estado de Vigilia
Factores de Riesgo de la Polifarmacia:
1.Edad Avanzada / Mujer / Bajo Nivel Educacional
2.Múltiples Morbilidades / Hospitalizaciones Recientes
3.Depresión / Automedicación / Consultas Múltiples
4.Pérdida de la Funcionalidad de las AVDi
5.Falta de Evaluación Geriátrica (VGI)
6.Prescripción Ilógicas o Ineficaz
7.Discontinuarel Tratamiento
8.Mala Autopercepción en Salud
9.Cascada de la Prescripción
Cascada de la Prescripción Inadecuada:
Medicamento Inicial AINE(Antinflamatorio No Esteroidea) (ej: Ibuprofeno) Pero Aumenta la
Presión Arterial en PM lo que Genera RAM y le Provoca Hipertensión con otro Medicamento.
Bloqueador H2 Antihistamínicos / Clorfenamina
1.Cinarizina:(Es un Antihistamínico Recetado para Mareos o Vómitos)
- Provoca Parkinsonismo
2.Metoclopramida:(Para Reflujo Gástrico Acelera Cicatrización por Ulceras)
- Efectos Extrapiramidales
3.Omeprazol inapropiado:(Para Reflujo Gástrico)
- Aumenta PH Gástrico, Mala Absorción de Nutrientes
4. Furosemida: (Para Hipertensión Arterial, Insuficiencia cardiaca, Edema)
(HTA Descompensada)
- Provoca Incontinencia Urinaria
5.(Imipramina): (Para Tratar la depresión)
- Provoca Efectos Anticolinérgicos (Riesgo de Caída, Delirium)
Ejemplo de cascada inapropiada:
- Persona Mayor Toma Cinarizina para el Mareo, pero le da
Mucho Sueño. Esta Somnolencia hace que parezca Cansado y
Sin Energía, lo que lleva al Médico a Pensar que Tiene
Reflujo y le Receta Omeprazol.
- la Somnolencia, Combinada con el Efecto de la Furosemida (un
Diurético para la Presión Arterial) Causa que Coma menos y se
Deshidrate, lo que lo Confunde.
- La Confusión podría ser por los Medicamentos, Se Asume que
es por la Edad, y no se Ajustan los Fármacos, Creando una
"Cascada" de Problemas a partir de la Cinarizina Inicial.
Interacción de Suplementos Herbarios con Fármacos
Recetados
Suplementos Pueden Generar Interacciones con Fármacos Recetados.
Coenzima Q-10:
1. Puede Reducir la Eficacia de la Warfarina (Anticoagulante)
2. Puede Reducir la Presión Arterial (Antihipertensivos)
Ajo:
- Puede Aumentar el Riesgo de Sangrado en Caso de que la Persona
Tome Anticoagulante: Aspirina (AAS) Ácido Acetil Salicílico,
Clopidogrel, Warfarina
Ginkgo Biloba:
- Puede Aumentar el Riesgo de Sangrado en caso de que la Persona
Tome Anticoagulante: AAS, Clopidogrel, Warfarina
Ginseng:
- Puede Disminuir el Efecto de la Warfarina.
Hierba de San Juan:
- No se recomienda en PM con tratamiento Anticoagulante)
- Puede disminuir la eficacia de: Warfarina, atorvastatina,
inmunodepresores
ENTONCES DE QUIEN ES LA CULPA
Factores Sociales
1.Bajo Nivel Educacional
2.Mala Autopercepción de Salud
Factores Personales
1.Edad y Sexo
2.Hospitalizaciones / Múltiples Comorbilidades
3.Depresión / Automedicación
4.Pérdida de AVDi
Factores Profesionales
1.Falta de Evaluación Geriátrica
2.Prescripción Ilógica / Ineficaz / Inadecuada Educación
3.Múltiples Tipos de Atenciones
4.Falla en Preestablecer Duración del Tratamiento o en falla
Discontinuarlo
Farmacocinética:
1. Temporalidad y Velocidad del Medicamento el Organismo (Vida Media)
2. Cuánto Tiempo Tarda en Hacer Efecto en el Organismo y Eliminarlo
3. Disminución en la Capacidad de Absorción del Medicamento
4. El
Metabolismo Alterado, Tarda Más en la Degradación del
Medicamento (Respuesta no tan Eficaz)
5. Disminución de las Proteínas Albúminas (Transportan el Fármaco)
Farmacodinamia: que es en el1/2
1.Interacción del Medicamento en el Organismo (Hacia Donde Debe
Dirigirse)
2.Relacionado con los Receptores a los Cuales va Dirigido el Fármaco
3.La Barrera Hematoencefálica BHE Más Permeable
4.Un Fármaco Genera que el Efecto sea Inhibir o Estimular una Acción
5.Existe Mayor Sensibilidad Dependiendo de la Interacción del
Medicamento
Comportamiento de Fármacos en la Farmacodinamia de la PM
Consecuencias de la Polifarmacia
1.Readmisiones Hospitalarias / Mala Autopercepción de Salud
2.Indicador de Mortalidad / Incremento de Interacciones
Farmacológicas
3.Mala Adherencia al Tratamiento / Tratamiento Farmacológico.
4.Disminuye el Desempeño en AVDI y AVDB
5.Factores de Riesgo Independiente para Fractura de Cadera
¿Cuándo Estamos Frente a una Polifarmacia Exitosa?
1.Anamnesis Acabada de Patologías y Fármacos
2.Listado de Fármacos con los Horarios / Adecuado Almacenamiento
3.Prescripción para Diagnósticos Precisos y No Solo para síntomas
4.Uso de Dosis Adecuadas / Monitorizar Logros
FÁRMACO EFECTO FARMACODINÁMICA CAMBIO POR
ENVEJECIMIENTO
Benzodiacepinas Sedación, balance postural Incrementa
Enalapril Antihipertensivo No cambia significativamente
Furosemida Diurético Disminuye
Warfarina Anticoagulante Incrementa
5.Relación Cercana Médico-Usuario
Cómo Podemos Prevenir la Polifarmacia:
- Criterios Stopp/Start
- Criterios de Beers
Criterios Stop/Start
Criterios Stopp:
- Herramienta para la detección de Prescripciones Potencialmente Inapropiadas
en Personas Mayores
Criterios Start:
- Herramienta para Llamar la Atención del Médico Sobre Tratamientos Indicados
y Apropiados.
- Estos Medicamentos Deben ser Considerados en Personas de 65 Años que
Tengan Enfermedades Cuando No Exista Contraindicación para su Uso
Ejemplo Criterios STOPP/START
1.Indicación de Medicación
Medicamento: sin indicación BEC, tiempo Superior a lo Indicado, Prescripciones
de la Misma Clase
Observación: Informar al Medico Antes de Suspender en Caso de Tratamiento
de Larga Data
2.Sistema Cardiovascular
Medicamento: Diuréticos (Furosemida) / Diuréticos del Tiazídicos
Observación: Cuando No Hay Evidencia de ICC, Insuficiencia Renal. Como
Primera Línea de Tto en HTA Bajos Niveles de NA K Ca o antecedentes de Gota
3.Sistema Endocrino
Medicamento: Sulfonilureas de Larga Duración (Glibenclamida)
Observación: Riesgo de Hipoglicemia Prolongada
4.Medicamentos que Aumentan en Forma Predecible el Riesgo de Caídas
Medicamento: BZD, Neurolépticos, Vasodilatadores (Bloqueantes a-1)
Hipnóticos Z
Observación: Riesgo de Caída
5.Sistema Musculo Esquelético
Medicamento: AINES (Incluye cox-2), Corticoides
Observación: Pacientes con Hemorragia Digestiva, HTA, ICC, Tratamiento
Prolongado como Monoterapia
- Medico Debe Suspender el Tratamiento de Larga Data
- Problemas que Tienen en el Riñón Tiene Problemas para la Orina
- Antiglicemiante se Pueden Desmayar por la Glicemia
- Hipnóticos Z son lo Mismo que los Inductivos del Sueño
- AINES Antiinflamatorio Esteroidea / Corticoides
Criterios de Beers
- Fueron Diseñados para Detectar (PI) Prescripciones Inadecuadas en
Residencias de PM en EE.UU.
- Una lista de 30 Fármacos que Debían ser Evitados.
- Modificados para Facilitar su Uso en Personas en la Comunidad.
- Las Tasas de Prescripción Inapropiado Oscilan entre 14% en la
Comunidad y el 40,3% en ELEAM
- 41 Familias de Fármacos Inadecuados para personas de 65 años:
- Amitriptilina (Antidepresivo Tricíclico)
- Anorexígenos
- Anticolinérgicos.
- Los Fármacos Inadecuados Ocasionalmente Son:
- Ergotamínicos
- Fluoxetina
- AINES
Ejemplo Criterios de Beers
1.Anticolinérgicos 3.Antiparkinsonianos
- Atropina - Trihexifenidilo
4.Antiespasmódicos
2.Antihistamínicos
- Escopolamina
- Clorfenamina
5.Antidepresivos
- Amitriptilina
Observación: Carga Colinérgica: del 1 hasta la 5 Recomendación: Evitar
6.Antibióticos
- Nitrofurantoina
Recomendación: Evitar
Observación: Riesgo de Toxicidad Pulmonar, Hepatotoxicidad,
Especialmente en Uso Prolongado. Evitar si VFG <30ml/min
7.Benzodiacepinas y Drogas Z
- Alprazolam
- Lorazepam
- Clonazepam
- Zopiclona
Observación: Aumenta la Sensibilidad en la Persona Mayor Riesgo de
Deterioro Cognitivo Delirium Riesgo de Caída y Hospitalizaciones BZD
Generan Dependencia
Recomendación: Evitar
8.Gastrointestinales
- Omeprazol y Derivados
Observación:
- Riesgo de Infecciones Oportunistas, Riesgo de Fracturas
Recomendación:
- Máximo 8 Semanas solo en Pacientes con Riesgo de Ulceras
Entonces Qué fármaco retirar:
1.Cualquiera que Sea Considerado Inapropiado
2.Balance Beneficio/Riesgo Negativo o Sin Beneficio Alguno
3.Cuando Deje de Existir la Indicación para la Prescripción
4.No Aporta Nada Adicional a la Esperanza o Calidad de Vida
5.A Petición del Usuario (Consensuado)
Personas Mayores que se Benefician de la Prescripción
Farmacológica:
- Personas Mayores Frágiles
- Persona Mayor Con Enfermedades en Fase Terminal
- Personas Mayor Neurodegenerativas en Etapa Avanzada
Consideraciones Finales:
- Medicamentos Potencialmente Inadecuados (MPI)
- Prescripción Potencialmente Inadecuada (PPI)
Recomendaciones para la prevención de LPP:
1. Preguntar/revisar/realizar/indicar/educar
2. Mantener la piel seca, limpia, lubricada y protegida en las zonas de fricción y en las
prominencias óseas.
3. Aplicar masajes locales con suaves movimientos circulares.
4. Proteger las zonas de la piel expuestos a fricción generada por aditamentos.
5. Cambiar la ropa de cama, pañal o pijama cuantas veces sea necesario.
6. Mantener la piel libre de orina, heces o cualquier otro líquido o exudado.
7. Vigilancia de la ingesta de una dieta adecuada.
Manejo desde la Terapia Ocupacional:
Educar a la familia en la realización de cambios posturales cada 2 horas durante el día, y
cada 4 horas durante la noche.
Manejo desde la Terapia Ocupacional:
1.Entrenar en estrategias de ahorro de energía a la PM y/o al cuidador, que permitan el
giro en cama, paso a sedente y bipedestación.
2.Realizar un programa de refuerzo cognitivo diario: cortinas abiertas de día, reloj,
calendario, recordar aspectos de orientación temporal, espacial, personal.
3.Realizar evaluación y reentrenamiento en las AVDs: favorecer la realización de
algunas AVDi y AVDb e incorporar adaptaciones para la realización de éstas.
4.Evaluar, revisar e indicar Ayudas Técnicas, ortesis y adaptaciones según las
necesidades de cada usuario.
