PROGRAMA

SALUD CASA POR CASA

ÍNDICE

1. Inducción
2. Modelo de atención domiciliaria
3. Protocolo de Atención Urgencias y emergencias
4. Hoja de referencia
5. Capacitación
6. Aplicación Salud casa por casa
7. Farmacias del Bienestar
8. Línea de Atención telefónica de Bienestar
PROGRAMA SALUD CASA POR
CASA
¿CÓMO NACE EL PROGRAMA?

La salud para combatir la

1 pobreza multidimensional

Continuar en
2 el territorio

3 Enfoque de la Salud
 LA SALUD PARA COMBATIR LA
1 POBREZA MULTIDIMENSIONAL

Acceso a Acceso a Calidad y Acceso a

Rezago Acceso a
Ingreso servicios de seguridad espacios de servicios
educativo alimentación
salud social vivienda básicos
2 CONTINUAR EN TERRITORIO

Plastificación de la persona
derechohabiente

No perder el cara a cara

 3 ENFOQUE DE LA SALUD

PEDAGOGÍA DEL COVID-19 PREVENCIÓN

NUEVO MODELO
Desde la llegada del Modelo ¿Qué hizo el Gobierno Federal en El enfoque preventivo de Salud
Humanista se diseñó un enfoque la Pandemia por el COVID-19? nos permite:
de atención a la salud centrado en
la persona y la comunidad, no en Vacunas gratis. Evitar posibles saturaciones
la enfermedad. Por esta razón es hospitalarias.
que el centro del proyecto de salud Coordinación Sector Salud
está basado en la atención con Bienestar. Reducir la tasa de mortalidad
primaria donde ocurren cerca del y morbilidad.
80% de las interacciones entre los El COVID19 nos enseñó la
sistemas y la población. necesidad de un modelo de Elevar la calidad de vida de las
salud preventivo. personas derechohabientes.
¿CÓMO ES EL PROGRAMA DE
SALUD CASA POR CASA?
CENSO DE SALUD

Censo realizado por las y

los Servidores de la
Nación

Promoción del programa Primera intervención Insumo para el personal de

“Salud casa por casa” de salud salud
¿QUIÉNES ATENDERÁN EL PROGRAMA?

1 PESABI
Lic. Medicina
1 ZONA
BIENESTAR 20,000
Lic. Enfermería Servidores de la
Tec. Enfermería salud

Para dar atención a 13.6 millones de personas

derechohabientes de Bienestar
¿POR QUÉ EL ESFUERZO LO ENCABEZA
LA SECRETARíA DE BIENESTAR?

Bienestar en su sentido más

amplio: atención integral a
la persona derechohabiente.
 LA IMPORTANCIA DEL
SERVIDOR DE LA NACIÓN

Conocimiento del territorio

Caras reconocibles para la

persona derechohabiente

El poder del chaleco Bienestar

¿PARA QUÉ ES EL PROGRAMA
SALUD CASA POR CASA?

IMPACTO EN IMPACTO EN EL
4TO CONSTITUCIONAL
INDICADORES DE SALUD BIENESTAR GENERAL

Garantizar el Derecho a la Salud Acceso a la salud (2022) Bienestar en el sentido amplio.

hasta la puerta del hogar de la Índice de mortalidad Pueblo sano, pueblo feliz.
persona derechohabiente Índice de morbilidad
Calidad de vida
Esperanza de vida
IMPACTO INDIVIDUAL

IMPACTO EN EL BOLSILLO ACCESIBILIDAD TOTAL

Reducción del consumo en Derechohabiente tendrá una

consultas médicas y atención de salud integral
medicamentos
PROFESIONALES DE LA SALUD
HACIENDO HISTORIA

Experiencia profesional
y de vida

Satisfacción personal
de hacer historia
ES TIEMPO DE MUJERES

80%
mujeres
Alrededor del 80% del
personal de salud
registrado es de género
femenino
EL SEGUNDO PISO DE LA
TRANSFORMACIÓN

La visión de la presidenta
Claudia Sheinbaum

Continuidad con cambio

Salud como derecho, no como

mercancía
 IMPORTANCIA HISTÓRICA DE
FORMAR PARTE DEL PROGRAMA

Representantes del
Proyecto de
Transformación

No son simplemente
proveedores del servicio
de salud
EL VALOR TRASCENDENTAL DE SU
SERVICIO

Ayudar a cuidar a los sectores en

condición de alta vulnerabilidad.

Regresar a su comunidad, un
poco de lo que han recibido.
“Un despliegue territorial nunca antes registrado
en la historia de nuestro país”

“Como este programa no se tienen registros

en toda América Latina, será un éxito”

“Este programa le cambiará la vida

de la persona derechohabiente”
MODELO DE ATENCIÓN
DOMICILIARIA
 MISIÓN

“Vamos a desarrollar un programa territorial de

atención primaria a la salud, fortaleceremos la
prevención con Salud, Casa por Casa. Este
programa nos va a permitir identificar
enfermedades como la diabetes y la
hipertensión”.
Claudia Sheinbaum Pardo
Presidenta de México
MISIÓN

Ofrecer una atención integral de la salud y de calidad a la comunidad beneficiaria.

Fomentar la promoción de la salud, prevención, tratamiento, rehabilitación y cuidados

paliativos de las enfermedades.

Promover un ambiente equitativo, con igualdad sustantiva, solidaridad, oportunidad,

honradez, honestidad, calidad, profundo sentido humano y amor por la salud del
paciente.

Propiciar la comunicación efectiva y un trato digno, basado en la confianza entre el

paciente, su familia y el personal de salud.

Buscar que la atención de la salud esté disponible, para Personas Adultas Mayores
(PAM) y Personas con Discapacidad (PCD), de forma accesible, eliminando toda forma
de discriminación.
SALUD CASA POR CASA
PROTOCOLO DE ATENCIÓN PRIMERA VISITA

PLANIFICACIÓN VISITA SISTEMA

IDENTIFICAR PRESENTACIÓN REGISTRO VISITAS CASA POR CASA
6
1 DERECHOHABIENTE Al tocar la puerta se da un saludo
de parte de la Presidenta y se
Se identifica si es Persona Adulta
identifica con:
REGISTRO
Mayor o Persona con
• Credencial Registrar en la tablet la
Discapacidad
• uniforme 10 información de la visita:

2 PLANIFICAR RUTA • Historia clínica

Marca en el mapa de zonas de 7 DOCUMENTOS CONTROL • Registro diario
• Cartilla Nacional de Salud epidemiológico
trabajo las citas del día
• Carnet de Bienestar
• Consentimientos informados
• Recetas (en su caso)
3 ORGANIZAR CITAS
CONTINUIDAD
Confirmar las citas y organizar su 11
agenda de recorridos. EXPEDIENTE CLÍNICO Registrar las citas subsecuentes
8 Elaborar el expediente de la
atención domiciliaria
4 PLANIFICAR VISITA • Historia Clínica
Revisar antecedentes de Censo
ATENCIÓN DE LA SALUD CONCLUSIÓN
de Salud y Bienestar de quienes
se visitará. • Evaluación inicial integral 12 Generar el reporte final en la
Exploración Física tablet.
9 •
• Detecciones
GENERAR REPORTE • Receta (cuando se determine)
5 INICIAL • Referencia (en caso de ser
En su tableta generar el reporte necesaria la atención en una
inicial de trabajo para cada cita. unidad de salud)
PRESENTACIÓN DEL SERVIDOR DE LA SALUD

El Personal de Salud de Bienestar se

identificará a través de su gafete de
Bienestar como personal de la salud,
ante el paciente o sus familiares y/o
personas cuidadoras.

Describirá brevemente el motivo de

su presencia en el domicilio,
haciendo énfasis en la atención
exclusiva de las personas
derechohabientes.
IDENTIFICACIÓN DEL DERECHOHABIENTE

El Personal de Salud de Bienestar identificará al derechohabiente, su

cuidador primario o familiares que den apoyo, con:
Nombre completo
Fecha de nacimiento
CURP
Solicitar al derechohabiente o en caso a su
familiar o cuidador, consientan o denieguen
el acceso al domicilio para llevar a cabo la
visita. Tras lo cual se llenarán los
consentimientos:
De ingreso al domicilio
De Atención domiciliaria
Uso de Imagen
Procedimientos médicos mínimamente
Invasivos (en su caso).
 VISITA CASA POR CASA
CONSENTIMIENTOS INFORMADOS

• INGRESO A DOMICILIO • AUTORIZACIÓN USO DE IMAGEN

• ATENCIÓN DOMICILIARIA
• PROCEDIMIENTO MINIMAMENTE INVASIVO
• DENEGACIÓN O REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO
 VISITA CASA POR CASA
PERSONA ADULTA MAYOR
Una vez que el derechohabiente, su familiar o cuidador ha consentido el
ingreso y ha firmado los consentimientos se podrá iniciar con el proceso de
atención.

Hola, buen día.

-Mi nombre es: José N, profesional de la salud

del Programa Salud Casa por Casa de la
presidenta Claudia Sheinbaum Pardo, que
tiene por objetivo mejorar la calidad de vida
de las y los Adultos Mayores, así como de las
Personas con Discapacidad permanente ¿se
encuentra el Sra. Juana__ en este momento?

*Se tienen previstas las recomendaciones con los diferentes

tipos de discapacidad.
 VISITA CASA POR CASA
PERSONA CON DISCAPACIDAD VISUAL

Hola, buen día.

-Mi nombre es __Ana N_, profesional
de la salud, del Programa Salud Casa
por Casa de la presidenta Claudia
Sheinbaum Pardo. Me identifico con
el uniforme de salud, soy una persona
de complexión delgada, mi estatura es
de 1.53 metros, traigo conmigo
insumo y materiales médicos. ¿Se
encuentra alguien que le asista o
apoye para realizar la atención de
salud?.

*Se tienen previstas las recomendaciones con los diferentes tipos de discapacidad.
 MODELO DE ATENCIÓN PRIMERA VISITA
La atención de la salud permite realizar las intervenciones correspondientes a
un primer nivel, según las competencias del Servidor de la salud.

1 2 3 4

Historia Clínica Detecciones Clasificación Nota de

referencia
Interrogatorio de Cuestionarios Del estado funcional Sí procede a
antecedentes unidad de salud
Pruebas rápidas Determinación de en caso de
Exploración física necesidades de urgencia o
atención emergencia
MODELO DE ATENCIÓN SEGUNDA VISITA

La atención de la salud permite realizar las intervenciones correspondientes a

un primer nivel, según las competencias del Personal de Salud de Bienestar

1 2 3 4 5

Historia Clínica Detecciones Clasificación Prescripción de Nota de

medicamentos referencia
Interrogatorio de Cuestionarios Del estado funcional Para enfermedades Sí procede a
antecedentes crónicas unidad de salud
Pruebas rápidas Determinación de
Exploración física necesidades de Según las
atención competencias del
personal
VISITA CASA POR CASA
ATENCIÓN

La atención integral está dirigida a la promoción de la salud, prevención y

manejo precoz.

Señor Pedro, comenzaré

con su atención de la Claro, por favor.
salud, la cual consistirá en
una exploración física,
toma de signos vitales y
algunas detecciones.
EVALUACIÓN INTEGRAL INICIAL
TOMA DE SIGNOS VITALES
PREPARACIÓN
Lavarse las manos con agua y jabón o gel desinfectante.
Reunir el equipo necesario: termómetro, esfigmomanómetro,
estetoscopio, reloj con segundero.

TEMPERATURA
Colocar el termómetro debajo de la axila del paciente
PULSO
Palpar la arteria radial con los dedos índice y medio.
Contar las pulsaciones durante un minuto.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Observar los movimientos respiratorios del paciente, contar las
respiraciones durante un minuto.
 EVALUACIÓN INTEGRAL INICIAL
TOMA DE SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL No hablar
El manguito debe colocarse a la altura
Colocar el manguito del del corazón y a uno o dos centímetros
por encima del codo Ponerse ropa que

esfigmomanómetro en el brazo del Postura

no apriete el brazo

paciente a la altura del corazón y a • Cómoda

• Sentada
Permanecer quieto
mientras

uno o dos centímetros por encima del

se realiza la
• Brazos medición
apoyados No cruzar las
codo. • Brazo de toma
semiextendido
piernas

Palpar la arteria braquial y colocar el • Ambiente

tranquilo y no
Brazo de toma bien apoyado y manguito
a nivel precordial
estetoscopio sobre ella. ruidoso

Inflar el manguito hasta que el pulso

Fuente: Guía de Práctica Clínica

desaparezca. No hablar
Desinflar lentamente el manguito y Usar ropa que no apriete el brazo
escuchar los sonidos de Korotkoff. Permanecer quieto durante la medición
No cruzar las piernas
Registrar la presión arterial sistólica Postura cómoda
(primer sonido) y diastólica (último Persona sentada
sonido). Brazos apoyados
Brazo de toma semi-extendido
Ambiente tranquilo y no ruidoso
 EVALUACIÓN INTEGRAL INICIAL
TOMA DE SIGNOS VITALES

OXIMETRÍA
Colocar el oxímetro en el dedo índice sobre una superficie
rígida y recta, y registrar luego de 2 segundos.

REGISTRO
Anotar todos los valores obtenidos en la historia clínica del
paciente.
 EVALUACIÓN INTEGRAL INICIAL
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Se miden el peso y la talla para

calcular el índice de masa corporal
(IMC) y determinar si la persona se
encuentra en un peso saludable, con
bajo peso, sobrepeso u obesidad.

Se pueden tomar medidas de

circunferencias (cintura, brazo,
pantorrilla) para evaluar la
distribución de la grasa corporal.
 EVALUACIÓN INTEGRAL INICIAL
VALORACIÓN DE AGUDEZA VISUAL Y AUDITIVA

AGUDEZA VISUAL
Se evalúa con pruebas que utilizan optotipos,
como letras, números o símbolos, para
determinar la capacidad de visión de la persona.
AUDITIVA
Se evalúa con pruebas como la audiometría.
EL Personal de Salud de Bienestar identificará a
los pacientes que requieran referencia a
unidades médicas para su evaluación (propuesta
a partir de la segunda visita).
Se contará con una “Tabla de Snellen” con algunas imágenes
alternativas, no solo de letras, ya que el 25% de los AM, no
saben leer. (Datos del censo de Bienestar)
EVALUACIÓN INTEGRAL INICIAL
DETECCIONES Y PRUEBAS RÁPIDAS

La atención en salud domiciliaria del

Programa Salud Casa por Casa
ofrecerá a los pacientes, la realización
de detecciones de salud, como por
ejemplo: medición de glucosa capilar,
colesterol y la aplicación de
cuestionarios ICOPE y tamizajes de
nutrición, salud mental y salud bucal.

Las cifras de glucometría se considerarán de acuerdo con

las características del paciente, si se encuentran en ayuno
o posprandial.
 EVALUACIÓN INTEGRAL INICIAL
ORIENTACIÓN SOBRE SALUD BUCODENTAL

El Personal de Salud de Bienestar

informará sobre las técnicas adecuadas
de higiene bucal y en su caso referirá al
paciente a alguna unidad de salud.

La salud bucal es reflejo de la salud

sistémica de una persona,
enfermedades crónicas como la
diabetes, la enfermedad renal,
tuberculosis, etc. repercuten en la salud
gingival y dental, favoreciendo
infecciones o perdida de piezas dentales.
EVALUACIÓN INTEGRAL INICIAL
CAPACIDAD LOCOMOTRIZ
La evaluación de la capacidad locomotriz se realiza mediante pruebas que valoran la
habilidad de moverse de forma autónoma y eficaz. Para ello es importante realizar
diagnóstico de la capacidad locomotriz para brindar las intervenciones necesarias.
CLASIFICACIÓN DEL ÍNDICE DE KATZ

ALIMENTACIÓN Se evalúa la capacidad de Alimentarse de forma dependiente o independiente

BAÑO Representa la capacidad de bañarse con o sin ayuda

Implica los movimientos de un lugar hacia otro, tomando como referencia la

MOVILIDAD
necesidad de usar bastón, silla de ruedas u otros objetos para sostenerse.

USO DEL INODORO Se toma en cuenta si la persona puede hacer sus necesidades en el retrete con o
sin la ayuda de terceros.

VESTIDO Comprobar la capacidad de ponerse ropa y calzado de forma autónoma o con

ayuda de otra persona,
CONTINENCIA URINARIA
Y FECAL Se evalúa si la persona puede orinar y defecar en lugares específicos

Este tamizaje será parte de la historia clínica y nota

clínica.
FUENTE: S KATZ col. JAMA.1963
 CLASIFICACIÓN GRUPOS DE RIESGO

Se establecerá la periodicidad de visitas y prioridad de la Atención de la salud,

basado en los datos médicos y de vulnerabilidad individuales de acuerdo a las
necesidades del paciente, independientemente del grupo de riesgo que se
clasifique.

1.- Saludable o enfermedades 3.- Múltiples condiciones

crónicas controladas médicas y dependencia parcial

2.- Múltiples condiciones 4.-Múltiples condiciones

médicas y autonomía médicas y dependencia total
funcional
Su siguiente cita puede extenderse hasta dos Dejar recomendaciones y que en caso de cualquier
meses. alteración a su salud debe acudir a su unidad.
Dejar recomendaciones y que en caso de cualquier
alteración a su salud debe acudir a su unidad.
 PROGRAMA SALUD CASA POR CASA
CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR RIESGO

GRUPO 1: Saludable o enfermedades crónicas controladas

• Personas sanas y funcionales sin afecciones agudas identificadas, con hasta una enfermedad crónica misma que
está controlada, tanto por el apego al tratamiento como por no presentar al momento de la valoración datos de
descontrol o síntomas que se asocien típicamente con secuelas o complicaciones. Se caracterizan por ser
funcionales, autónomos y plenamente productivos.

GRUPO 2: Múltiples condiciones médicas y autonomía funcional

• Personas que tienen más de una enfermedad crónico degenerativa las cuales se encuentran controladas sin
evidencia de alteraciones en las detecciones realizadas o síntomas típicamente asociados con secuelas o
complicaciones, de forma paralela incluye a las personas que no han presentado descontrol en el último año.
• Funcionales sin necesidad de vigilancia estrecha o monitoreo de sus hábitos de salud y que pueden
responsabilizarse de su cuidado.
• A este grupo corresponden las personas con discapacidad que conservan su autonomía funcional.
CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR RIESGO

GRUPO 3: Múltiples condiciones médicas y dependencia parcial

• Personas con más de 1 enfermedad crónico degenerativa y múltiples condiciones de salud que representan
riesgo para complicaciones o aquellas con descontrol de alguna de sus enfermedades crónica (sin llegar a la
descompensación) o personas con antecedente de descompensación en el último año, que no tienen control de
sus enfermedades crónicas o aquellas que debutan con condiciones de salud.
• Requieren de monitoreo estrecho de sus conductas de salud que ameritan ajustes en su tratamiento o que
requieren de manejo ante riesgos de complicaciones.
• A este grupo pertenecen las personas con discapacidad permanente que presentan dependencia parcial de una
tercera persona para su cuidado.

GRUPO 4: Múltiples condiciones médicas y dependencia total

• Personas que presentan múltiples condiciones de salud, con más de una enfermedad crónica y que cuentan con
datos de descontrol en más de 1 de ellas. Se incluyen a las personas que presentan antecedente de
descompensación en el último mes o que han estado hospitalizadas en ese mismo periodo sin importar el motivo.
• A este grupo se adhieren las personas con discapacidad que presentan dependencia total de terceros para sus
cuidados diarios.
• Los niños menores de 2 años con discapacidad y las mujeres embarazadas con discapacidad y alguna
enfermedad crónica también se incluyen en este grupo.
MATERIALES VISITA PRIMERA VISITA
INSUMOS

• Esfigmomanómetro
• Termómetro manual o digital • Cinta métrica
• Oxímetro • Tiras reactivas
• Estetoscopio con campana • Carta de Snellen
• Báscula con somatometría
• Abatelenguas • Colesterómetro, glucómetro,
• Lámpara de diagnóstico triglicerometro digital
• Guantes
• Cubrebocas
PROGRAMA SALUD CASA POR CASA

MODELO GENERAL DE ATENCION

Minuto a Minuto OBJETIVO 7-10 VISITAS AL DÍA

Evaluación Promoción de
Seguimiento
clínica la salud
▪Recopilación de •Diseño de
antecedentes estrategias
personales, •Análisis de personalizadas
familiares y factores de , pruebas de
•Educación al •Establecimiento
hábitos de vida •Medición de riesgo, como detección y
paciente sobre del grupo de
para el correcto peso, altura, predisposición recomendacio
hábitos saludables, riesgo para
llenado de toma de signos genética o nes específicas
como una dieta planificación de
Historia Clínica. vitales, estilo de vida. según la edad,
balanceada, acciones y
detecciones, género y
actividad física monitoreo
agudeza visual condición del
10 minutos regular, higiene
Exploración 5 minutos paciente.
personal y manejo
Física General
del estrés.
(por aparatos y 5 minutos 5 minutos
sistemas)
Recepción y 20 minutos 5 minutos
Identificación
entrevista Plan de
de riesgos
inicial prevención

Tiempo máximo por consulta: 50 minutos

 PROGRAMA SALUD CASA POR CASA
1 MODELO GENERAL DE ATENCION
Minuto a Minuto
Concepto Tiempo Estimado Totales
Recopilación de antecedentes personales 5 minutos
10 minutos
Recopilación de antecedentes familiares y hábitos de vida 5 minutos
Medición de peso y talla 1 minuto
Toma de presión arterial, frecuencia cardíaca y otros
4 minutos
signos vitales básicos
Toma de glucometría (u otras detecciones con muestra de
3 minutos
punción) 20 minutos
Medición de agudeza visual 2 minutos
Medición de función neurológica periférica
2 minutos
(monofilamento)
Exploración física 8 minutos
Integración diagnóstica 5 minutos 5 minutos
Programación plan de promoción de Salud y Prevención 5 minutos 5 minutos
Integración de programa de prevención primaria o
5 minutos 5 minutos
secundaria
Elaboración de Receta y clasificación en grupo de riesgo 5 minutos 5 minutos
Hoja de Referencia ** 5 minutos ** Solo sí se requiere
Tiempo Máximo por Consulta ** 50 minutos
PROTOCOLO DE ATENCIÓN
URGENCIA Y EMERGENCIAS
PROTOCOLO DE ATENCIÓN A URGENCIAS Y EMERGENCIAS
PROGRAMA SALUD CASA POR CASA

El Servidor de la Salud identifica una situación de salud en la que haya condiciones del
paciente o su entorno fuera de lo ordinario deberá activar el siguiente protocolo de acción,
para ello podrá considerar dos escenarios diferentes en gravedad, urgencias y
emergencias.

1 URGENCIA
• Riesgo mediato
• Requiere atención a la brevedad
• Afectación potencialmente complicable
• Traslado por medios propios
• Unidad de 1° o 2° nivel

2 EMERGENCIA
• Riesgo inminente
• Requiere atención inmediata
• Afectación altamente complícable
• Traslado por medios institucionales
• Unidad de 2° nivel
 PROTOCOLO DE ATENCIÓN A URGENCIAS Y EMERGENCIAS
PROGRAMA SALUD CASA POR CASA

SECUENCIA DE ACCIÓN EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

3 Director Regional
Se realiza Nota
1 5 7 Se busca asistir en
El Servidor de la Salud
Informa al Encargado de de Envío
envío del paciente a
Identifica Salud Estatal unidad receptora
Escenario de Pormenoriza el estado de
Emergencia Salud

2
4 Encargado de Salud 6 8 El paciente
Informar al Director Regional Informa a Call Con base en la coordinación arriba a alguna
• Pormenoriza el contexto interinstitucional se envía al
Center Nacional unidad con
sociodemográfico paciente
capacidad
resolutiva
HOJA DE REFERENCIA
CRITERIOS Y LLENADO
HOJA DE REFERENCIA
VÍA DE ELABORACIÓN

La Hoja de Referencia del Programa Salud

Casa por Casa, es una herramienta
poderosa para garantizar la continuidad en
la atención de salud de los pacientes con
situaciones de urgencia o emergencia
médica.

Permite que estos sean recibidos en

cualquier unidad de salud federal, sin
importar su derechohabiencia,
otorgándoles la atención inicial en las
situaciones ya mencionadas.
HOJA DE REFERENCIA
VÍA DE ELABORACIÓN

Debido a la importancia de la Nota de

Envío, es imprescindible que su realización
sea consecuente a la necesidad mediata o
inmediata de atención médica.

Por lo tanto para su emisión y posterior

seguimiento deberá realizarse previa
llamada al Centro de Atención Telefónica
del Programa Salud Casa por Casa.
 HOJA DE REFERENCIA
VÍA DE ELABORACIÓN

La Hoja de Referencia debe ser elaborada cuando se

identifiquen pacientes con datos de urgencia o emergencia
médica, o cuando se encuentren datos de condiciones de
salud potencialmente complicables (prevención secundaria)

La Hoja de Referencia se realizará a unidades médicas que

cuenten con capacidad resolutiva sea de segundo o primer
nivel.

La Nota de Referencia NO deberá realizarse en situaciones

que requieran protocolo de estudio o para el abordaje de
condiciones estables sean crónica o agudas.
HOJA DE REFERENCIA
VÍA DE ELABORACIÓN

Se recomienda el uso de la Escala

NEWS II que incluye seis parámetros
fisiológicos:

• Frecuencia Respiratoria
• Saturación de Oxígeno
• Temperatura
• Presión Arterial Sistólica
• Frecuencia Cardíaca
• Nivel De Conciencia.
HOJA DE REFERENCIA
VÍA DE ELABORACIÓN

Calificación de NEWS II Riesgo clínico Respuesta clínica

1-4pts Riesgo bajo Monitorización rutinaria.
3pts en cualquier Requiere evaluación en unidad de 2° nivel.
Riesgo Bajo /Medio
parámetro
Considerar la evaluación por un médico a la
5-6pts Riesgo medio.
brevedad.
Requiere evaluación inmediata en unidad de
7pts o mas Alto riesgo
2° nivel.
HOJA DE REFERENCIA
VÍA DE ELABORACIÓN

Pese a su utilidad la Escala de NEWS II, no contempla

situaciones como la hiperglucemia o hipoglucemia, por
lo que será importante considerar que en casos en los
que haya elevación de la glucosa mayor a 250mg con
presencia de deshidratación o taquipnea o con
cualquier cifra mayor a 400mg deberá elaborarse una
Nota de Envío.

También aplica para aquellos escenarios en los que

haya:
• Hipoglucemia < 70mg con síntomas como cefalea o
desorientación
• Hipoglucemia < 50mg aún que no haya síntomas.
HOJA DE REFERENCIA
VÍA DE ELABORACIÓN

Toda situación de urgencia o emergencia médica deberá ser

presentada en el Centro de Atención Telefónica y por lo tanto toda
Nota de Envío deberá estar en seguimiento por el mismo.
 PROTOCOLO SEGUIMIENTO DE REFERENCIA
PROGRAMA SALUD CASA POR CASA

Confirmar que la persona recibió atención médica.

• Verificar que la o el paciente acudió efectivamente a la
unidad de salud correspondiente.
• Confirmar que fue valorado por personal médico.
Evaluar la calidad de la atención
• Preguntar si se resolvió el motivo por el cual fue referido.
Asegurar continuidad en el tratamiento
• Verificar si se prescribieron medicamentos, estudios o
interconsultas
Identificar casos que no acudieron
• Localizar causas de inasistencia (problemas de
traslado, falta de información, etc.).
Actualizar registros del programa
• Completar expedientes clínicos y bases de datos del programa.
• Documentar resultados del seguimiento para fines de
evaluación y mejora.
Brindar apoyo adicional
• Detectar nuevas necesidades médicas, sociales o de apoyo
familiar.
CAPACITACIÓN
CAPACITACIÓN A PERSONAL SALUD Y BIENESTAR

CAPACITACIÓN VIRTUAL

Para generar la capacitación continua se utilizará la plataforma EDUC@DS-AVGA, donde se

propone generar un apartado que se denomine “SALUD CASA POR CASA” que incluirá los
cursos básicos y complementarios que deberá tomar el profesional de salud.

CAPACITACIÓN
VIRTUAL

[Link]
Todo Servidor de la salud deberá acreditar el curso para poder
formar parte del programa
CAPACITACIÓN
CONTINUA
PROGRAMA SALUD CASA POR CASA
PROGRAMA DE CAPACITACIÓN CONTINUA
Debido a la complejidad de la atención domiciliaria, quienes integran el programa deben desarrollar
competencias que les permitan desenvolverse eficazmente en entornos clínicos y no clínicos, interactuar
con pacientes y familias, y adaptarse a situaciones diversas y complejas

COMPETENCIAS
• Seguridad del • Uso de dispositivos
Paciente • Comunicación en
• Calidad en la Salud
Atención
• Formación en Salud

Atención de la
Transversales
Salud

Nuevas
Normatividad
Tecnológias

• Norma Oficial • Telemedicina

Mexicana • Procesos
• PRONAM informaticos
APLICACIÓN SALUD CASA POR
CASA
APLICATIVO
PROGRAMA SALUD CASA POR CASA
PORTADA

Aplicativo para las personas adultas mayores y personas con discapacidad

DATOS DEL DERECHOAHABIENTE

Información general de las personas

derechohabientes
CONSENTIMIENTOS

• Consentimiento de ingreso al domicilio.

¡IMPORTANTE!

• Consentimiento para la atención Es indispensable la firma del

domiciliaria. derechohabiente o responsable,
ya sea si acepta o no el
• Consentimiento para procedimiento consentimiento.
mínimamente invasivo.
Este formato se puede ser
• Carta de denegación o revocación de llenado en cualquier momento
consentimiento informado que la persona desee no recibir
atención de salud
 CONSENTIMIENTO PARA LA ATENCIÓN
• La persona DOMICILIARIA
derechohabiente o
responsable expresa
su libre voluntad para
autorizar y recibir la
atención domiciliaria.

• Dar clic en el circulo

según sea el
• Firma del personal
• Agregar la firma del de salud
derechohabiente o responsable
CONSETIMIENTO INGRESO AL DOMICILIO

• El profesional de la salud
del Programa Salud Casa
por Casa, ingrese al
domicilio.

• Dar clic en el circulo

según sea el caso
• Agregar la firma del
• Agregar la firma del personal de salud .
derechohabiente o
responsable.
AUTORIZACIÓN DE IMAGEN

• La persona derechohabiente
autoriza al programa Salud Casa
por Casa, la utilización de su
imagen.
CONSENTIMIENTO PARA PROCEDIMIENTO
MÍNIMAMENTE INVASIVO
• La persona
derechohabiente o
responsable expresa su
libre voluntad para
autorizar el procedimiento
de salud debidamente
explicado.
• Dar clic en el circulo
según sea el caso y
agregar el nombre y firma
del derechohabiente o
responsable.
CONSENTIMIENTO PARA PROCEDIMIENTO
MÍNIMAMENTE INVASIVO

• Agregar la firma del

personal de salud.
 • Registro cronológico de los datos de salud y
administrativos de la persona derechohabiente
• La historia clínica se compone de 13 rubros:
1. Antecedentes
2. Aparatos y sistemas
3. Evaluación del estado nutricional
4. Seguridad/valoración psicológica
5. Signos vitales
6. Exploración física
7. Laboratorio y gabinete
8. Tratamientos previos
9. Impresión diagnostica
[Link] de tratamiento y cuidados especiales
[Link]ón
[Link]
[Link]
HISTORÍA CLÍNICA
ANTECEDENTES

• Información previa sobre el

estado de salud.

• Heredo – Familiares
• Personales no
patológicos
• Personales patológicos
• Discapacidad
• Gineco obstétricos
HISTORÍA CLÍNICA
ANTECEDENTES

• Información previa sobre el

estado de salud.

• Heredo – Familiares
• Personales no
patológicos
• Personales patológicos
• Discapacidad
• Gineco obstétricos
• Detección de padecimientos
a través de interrogatorio

• Respiratorio
• Cardiovascular
• Digestivo
• Urinario
• Endocrino
• Hematológico
• Músculo esquelético
• Nervioso
• Detección de padecimientos
a través de interrogatorio

• Respiratorio
• Cardiovascular
• Digestivo
• Urinario
• Endocrino
• Hematológico
• Músculo esquelético
• Nervioso
 HISTORIA CLÍNICA
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

• Valoración integral

• Evaluación:
• Estado nutricional
• Reposo y sueño
• Higiene y protección de
la piel
 HISTORIA CLÍNICA
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

• Valoración integral

• Evaluación:
• Estado nutricional
• Reposo y sueño
• Higiene y protección de
la piel
 HISTORIA CLÍNICA
SEGURIDAD/EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

• Evaluación integral

• Seguridad/valoración
psicológica
 HISTORIA CLÍNICA
SEGURIDAD/EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

• Seguridad/valoración
• Evaluación integral
psicológica
HISTORIA CLÍNICA
EVALUACIÓN LOCOMOTRIZ

• Herramienta de valoración de
autonomía de la persona
derechohabiente

• Escala de Katz
• Aseo
• Vestido
• Uso de baño
• Movilidad
• Contingencia
• Alimentación
• Seguridad/valoración psicológica
HISTORIA CLÍNICA
EVALUACIÓN LOCOMOTRIZ

• Herramienta de valoración de
autonomía de la persona
derechohabiente

• Escala de ICOPE
HISTORIA CLÍNICA
Salud bucal y actividad física

• Prevención de enfermedades de
salud bucal

• Actividad Física
HISTORIA CLÍNICA
SIGNOS VITALES

• Medidas de detección y control

• FR
• Peso
• Talla
• Temperatura
• T/A
• F/C
HISTORIA CLÍNICA

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Hallazgos de la exploración física

• Cabeza
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Extremidades
• Exploración neurológica
• Columna
• Piel
HISTORIA CLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA

• Hallazgos de la exploración física

• Cabeza
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Extremidades
• Exploración neurológica
• Columna
• Piel
HISTORIA CLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA

• Hallazgos de la exploración física

• Cabeza
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Extremidades
• Exploración neurológica
• Columna
• Piel
HISTORIA CLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA

• Hallazgos de la exploración física

• Cabeza
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Extremidades
• Exploración neurológica
• Columna
• Piel
HISTORIA CLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA

• Hallazgos de la exploración física

• Cabeza
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Extremidades
• Exploración neurológica
• Columna
• Piel
HISTORIA CLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA

• Hallazgos de la exploración física

• Cabeza
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Extremidades
• Exploración neurológica
• Columna
• Piel
 HISTORIA CLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA

• Hallazgos de la exploración física

• Cabeza
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Extremidades
• Exploración neurológica
• Columna
• Piel
HISTORIA CLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA

• Hallazgos de la exploración física

• Cabeza
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Extremidades
• Exploración neurológica
• Columna
• Piel
HISTORIA CLÍNICA
HALLAZGOS

• Hallazgos
• Laboratorio de
gabinete
• Tratamientos previos
• Impresión
diagnostica
• Plan de tratamiento y
cuidados especiales
• Condición
• Pronóstico
• Riesgo
NOTA CLÍNICA

Registro de la información
obtenida en la atención
domiciliaria

• Datos del derechohabiente

• Signos vitales
• Motivo de la atención
• Grupo de riesgo
• Resumen de la visita
• Personal de salud que realizó la
intervención
NOTA CLÍNICA

Registro de la información obtenida en

atención domiciliaria

• Datos del derechohabiente

• Signos vitales
• Motivo de la atención
• Grupo de riesgo
• Resumen de la visita
• Personal de salud que realizó la
intervención
 BITACORA DIARIA

• Bitácora diaria
BITACORA DIARIA

DATOS GENERALES
FARMACIAS DEL BIENESTAR
MUESTRA DEL PROYECTO
MODELO CONCEPTUAL FARMACIAS DEL BIENESTAR UNIDAD
DE SALUD
PROGRAMA SALUD CASA POR CASA
Nuevo medicamento
Enfermera determina qué debe
Visita domiciliaria
recetar Marca al CALL

Continuidad
Técnico en Enfermería siempre deberá
comunicarse al Call center

Registrar la receta en la tableta Receta física Acude a Farmacia del Bienestar y

presenta receta FÍSICA

Llega a BIRMEX
Personaliza receta, entrega
medicamentos y RECOGE receta
original
Emite órdenes de suministro Enfermeras
Casa por Casa
Birmex/
Sepomex
Envía a cada unidad de salud Carga una vez cada semana/día los
Paciente
folios entregados
Aliemntación
 MODELO CONCEPTUAL FARMACIAS DEL BIENESTAR
ALIMENTACIÓN PARA EL BIENESTAR
PROGRAMA SALUD CASA POR CASA
Nuevo medicamento
Enfermera determina qué debe
Visita domiciliaria
recetar Marca al CALL

Técnico en Enfermería siempre deberá Continuidad

comunicarse al Call center

Mandar SMS a adulto mayor

Registrar la receta en la tableta Receta física Se presenta adulto mayor y da su
que ya llego su receta a la
nombre
tienda bienestar

Llega a BIRMEX
Se le entrega medicamento y el
paciente firma en hoja
Emite órdenes de suministro a
unidad operativa
Entregan hojas a APB y APB reporta
entrega
Unidad operativa hace pickeo
individual de cada receta

Enfermeras
Lo mueve a unidad final en tienda Casa por Casa Birmex/APB Paciente APB
 RECETA DE MEDICAMENTOS RESURTIBLE
FOLIO
123456
NOMBRE DEL DERECHOHABIENTE ID DEL DERECHOHABIENTE FECHA

ZONA DE TRABAJO CURP DEL DERECHOHABIENTE NOMBRE Y CLAVE DE LA FARMACIA

DIAGNÓSTICO

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE/ NÚMERO DE PIEZAS DOSIS, FRECUENCIA Y VÍA DE DURACIÓN
ADMINISTRACIÓN

NOMBRE DEL MEDICAMENTO DOSIS, FRECUENCIA Y VÍA DE DURACIÓN

CLAVE/ NÚMERO DE PIEZAS
ADMINISTRACIÓN

NOMBRE DEL MEDICAMENTO DOSIS, FRECUENCIA Y VÍA DE DURACIÓN

CLAVE/ NÚMERO DE PIEZAS ADMINISTRACIÓN

IDDELPERSONAL
Cédula Profesional
Nombre del Facilitador
Universidad que Expide
FIRMA

Nombre del Médico que Cédula Profesional

Superviso
Universidad que Expide
FIRMA ELECTRONICA

FOLIO LÍNEA DE ATENCIÓN 123-123-0554

DOMICILIO: Delegación Bienestar en el estado de ___________________ Cd:________________________ CP:_________________
 Código de Barras Código de Barras
010.000.2111.01 AMLODIPINO 010.000.2520.00 LOSARTÁN
Código de Barras Código de Barras
010.000.5106.01 ATORVASTATINA
010.000.5165.00 METFORMINA
Código de Barras
010.000.0574.00 CAPTOPRIL Código de Barras
010.000.0597.00 NIFEDIPINO 10MG
Código de Barras
010.000.6007.01 DAPAGLIFLOZINA Código de Barras
010.000.0599.00 NIFEDIPINO 30MG
Código de Barras
010.000.6009.00 EMPAGLIFLOZINA Código de Barras
Código de Barras 010.000.6277.00 ROSUVASTATINA
010.000.2501.00 ENALAPRIL
Código de Barras
Código de Barras 010.000.7120.01 SITAGLIPTINA 30MG
010.000.4025.00 EZETIMIBA-SIMVASTATINA
Código de Barras
Código de Barras
010.000.7121.01 SITAGLIPTINA 50MG
010.000.2307.00 FUROSEMIDA

Código de Barras Código de Barras

010.000.5621.00 LINAGLIPTINA 010.000.2540.00 TELMISARTÁN

Código de Barras Código de Barras

010.000.6333.00 LISINOPRIL 010.000.0511.00 VALSARTAN
LÍNEA DE ATENCIÓN SALUD
CASA POR CASA
FUNCIONAMIENTO DEL CENTRO
 LÍNEA DE ATENCIÓN SALUD CASA POR CASA
FUNCIONAMIENTO DEL CENTRO

El objetivo del Centro de Atención Telefónica (Línea de Atención Salud Casa por Casa) es dar
atención a las situaciones donde los Servidores de la Salud presenten dudas o requieran
asistencia para llevar a cabo sus actividades.
Con este fin se han diseñado algoritmos de atención ante diferentes escenarios de urgencia,
emergencia o de seguridad.

EL CENTRO DE ATENCIÓN TELEFÓNICA

Integrada por

25 Agentes médicos 9 Supervisores médicos 3 Agentes de sistemas

LÍNEA DE ATENCIÓN SALUD CASA POR CASA
FUNCIONAMIENTO DEL CENTRO

El Centro está integrado por:

• 25 AGENTES MÉDICOS.
o Atienden las llamadas realizadas por los facilitadores.
o Dan atención a los Servidores de la Salud en campo sobre temas de
atención general, sea de salud u operación de insumos
o Resuelven dudas sobre diferentes condiciones de salud
o Determinan (Con apoyo de los supervisores médicos) si se trata de
situaciones de urgencia o emergencia.

• 9 SUPERVISORES MÉDICOS
o Vigilan y supervisan las labores de los agentes
o Coordinan la respuesta interinstitucional en caso de emergencias
o Comunican con los encargados estatales los mecanismos de resolución
o Colaboran con las autoridades locales para atención.

• 3 AGENTES DE SISTEMAS
o Dan resolución a problemas relacionados con el funcionamiento de la
tableta o el aplicativo.
 LÍNEA DE ATENCIÓN SALUD CASA POR CASA
FUNCIONAMIENTO DEL CENTRO
FUNCIONAMIENTO DEL CENTRO
TEMAS DE CONSULTA TELEFÓNICA

MÉDICAS NO MÉDICAS ADMINISTRATIVAS

Atención de Urgencias Dudas Territoriales
Realización del reporte diario
• Situaciones de salud que
• Ubicación geográfica
ponen en peligro la vida • Llenado de la bitácora
• Localización de domicilios
• Situaciones de índole
• Distribución de la zona de
sospechosa sobre el estado Uso de plataforma
trabajo
general de salud.
• Relevantes sobre la
• Reporte de paciente Seguridad
operación de la
cadáver
Formatos • Situaciones de Riesgo para aplicación
• Llenado de consentimientos el derechohabiente y el Capacitación y Educación para la Salud
en la aplicación servidor de la salud
• Receta • Escenarios de acoso • Orientación para la
• Hoja de Referencia (Nota de Programas Bienestar educación del paciente,
Envío) familiar o cuidador
Atención No Urgente • Orientación sobre los
• Situaciones de salud que programas de bienestar
no ponen en peligro la
vida y que requieren de
asesoría técnica.
 LÍNEA DE ATENCIÓN SALUD CASA POR CASA
FUNCIONAMIENTO DEL CENTRO
Dar seguimiento y Determinar necesidades
Retroalimentación a los
Supervisores Médicos continuidad en la de mejora en procesos
Servidores de la Salud
Atención de Capacitación

Determinan la
Prioridad de las
Impulsa la mejora
Llamadas
continua y las prácticas
profesionales seguras

Rojo: Atención
Inmediata

Amarillo: Atención Informan y colaboran con los Encargados Estatales y

Mediata los Directores Regionales para dar solución local a las
situaciones Rojas o Amarillas

Verde: Incidencias

SEMAFORIZACIÓN
 LÍNEA DE ATENCIÓN SALUD CASA POR CASA
FUNCIONAMIENTO DEL CENTRO
ESCENARIO REPORTE CASO DE URGENCIAS/ EMERGENCIAS

Identifica condición de Servidor de la Salud llama al Línea

Urgencia o Emergencia de Atención
Activa Sistema de Emergencias (911)

• Supervisa llenado de la Hoja de

Referencia
Es atendido por un Agente Médico • Otorga Folio de Seguimiento
• Informa al Encargado Estatal de
Salud

El agente médico Solicita datos

generales

Corrobora condición de Urgencia o Seguimiento y

Emergencia Supervisa Evaluación del Caso

Informa al
Determina las necesidades de Supervisor Médico de Línea de
atención Atención
LÍNEA DE ATENCIÓN SALUD CASA POR CASA