Notas SOAP

Autores

William Gossman1Valerie Lew2Sassan Ghassemzadeh3.

Afiliaciones
1
Universidad Creighton
2
Hospital Comunitario Riverside
3
Hospital Comm Riverside, UC Riverside

Última actualización: 19 de febrero de 2020.

Introducción
La nota Subjetiva, Objetiva, Evaluación y Plan (SOAP) es un acrónimo que representa un
método ampliamente utilizado de documentación para proveedores de atención médica. La nota SOAP es una forma de
los trabajadores de la salud para documentar de manera estructurada y organizada.[1][2][3]

Esta nota estructural SOAP ampliamente adoptada fue teorizada por Larry Weed hace casi 50 años.
Recuerda a los clínicos tareas específicas mientras proporciona un marco para la evaluación
información. También proporciona un marco cognitivo para el razonamiento clínico. La nota SOAP
ayuda a guiar a los trabajadores de la salud a utilizar su razonamiento clínico para evaluar, diagnosticar y tratar un
paciente basado en la información proporcionada por ellos. Las notas SOAP son una pieza esencial de
información sobre el estado de salud del paciente, así como un documento de comunicación
entre profesionales de la salud. La estructura de la documentación es una lista de verificación que sirve como un
ayuda cognitiva y un índice potencial para recuperar información para el aprendizaje del registro.[4][5]
[6]

Función
Estructura

Los 4 encabezados de una nota SOAP son Subjetivo, Objetivo, Evaluación y Plan. Cada uno
el encabezado se describe a continuación.

Subjetivo

Este es el primer encabezado de la nota SOAP. La documentación bajo este encabezado proviene de la
experiencias "subjetivas", visiones o sentimientos personales de un paciente o de alguien cercano a ellos. En
el entorno de pacientes internados, se incluye información provisional aquí. Esta sección proporciona contexto para
la Evaluación y el Plan.

Queja Principal (QP)

El CC o problema presentado es reportado por el paciente. Esto puede ser un síntoma, condición,
diagnóstico previo u otra breve declaración que describa por qué el paciente se presenta
hoy. El CC es similar al título de un artículo, permitiendo al lector obtener una idea de qué trata.
el resto del documento contendrá.

Ejemplos: dolor en el pecho, pérdida de apetito, dificultad para respirar.

Sin embargo, un paciente puede tener múltiples CC y su primera queja puede no ser la más importante.
significativo. Por lo tanto, los médicos deben alentar a los pacientes a expresar todos sus problemas,
mientras se presta atención a los detalles para descubrir el problema más convincente. Identificando el
el problema principal debe ocurrir para realizar un diagnóstico efectivo y eficiente.

Historia de la Enfermedad Actual (HEA)

La HPI comienza con una simple declaración de apertura en una línea que incluye la edad y el sexo del paciente.
razón de la visita.

Mujer de 47 años que se presenta con dolor abdominal.

Esta es la sección donde el paciente puede elaborar sobre su queja principal. Un acrónimo a menudo
se utiliza para organizar el HPI se denomina “OLDCARTS”:

Inicio: ¿Cuándo comenzó el CC?

Ubicación: ¿Dónde se encuentra el CC?
Duración: ¿Cuánto tiempo ha estado en curso el CC?
Caracterización: ¿Cómo describe el paciente la CC?
Factores atenuantes y agravantes: ¿Qué hace que la CC sea mejor? ¿Peor?
Radiación: ¿Se mueve el CC o permanece en un lugar?
Factor temporal: ¿Es el CC peor (o mejor) en un cierto momento del día?
Severidad: Usando una escala del 1 al 10, siendo 1 el menos grave y 10 el peor, ¿cómo se siente la
¿El paciente califica la CC?

Es importante que los clínicos se centren en la calidad y claridad de las notas de sus pacientes, en lugar de
que incluya detalles excesivos.

Historia

Historial médico: Condiciones médicas actuales o pasadas pertinentes

Historia quirúrgica: Intente incluir el año de la cirugía y el cirujano si es posible.
Historia familiar: Incluya la historia familiar pertinente. Evite documentar la médica
historia de cada persona en la familia del paciente.
Historia Social: Un acrónimo que puede usarse aquí es HEADSS que significa
Hogar y Medio Ambiente
Sexualidad; y Suicidio/Depresión.

Revisión de Sistemas (ROS)

Esta es una lista de preguntas basada en un sistema que ayuda a descubrir síntomas no mencionados de otra manera.
por el paciente.

Pérdida de peso, disminución del apetito

 Dolor abdominal, hematochezia
Musculoesquelético: Dolor en los dedos del pie, disminución del rango de movimiento del hombro derecho

Medicamentos actuales, alergias

Los medicamentos y alergias actuales pueden estar listados bajo las secciones Subjetiva u Objetiva.
Sin embargo, es importante que con cualquier medicamento documentado, se incluya el medicamento.
nombre

Motrin 600 mg por vía oral cada 4 a 6 horas durante 5 días

Objetivo

Esta sección documenta los datos objetivos de la interacción con el paciente. Esto incluye:

Signos vitales
Hallazgos del examen físico
Datos de laboratorio
Resultados de imágenes
Otros datos diagnósticos
Reconocimiento y revisión de la documentación de otros clínicos.

Un error común es distinguir entre síntomas y signos. Los síntomas son los
la descripción subjetiva del paciente y debe documentarse bajo el encabezado subjetivo,
mientras que un signo es un hallazgo objetivo relacionado con el síntoma asociado informado por el paciente.
Un ejemplo de esto es un paciente que dice que tiene 'dolor de estómago', que es un síntoma.
documentado bajo el encabezado subjetivo. Versus “tenderness abdominal a la palpación,” un
signo objetivo documentado bajo el encabezado objetivo.

Evaluación

Esta sección documenta la síntesis de evidencia "subjetiva" y "objetiva" para llegar a un

diagnóstico. Esta es la evaluación del estado del paciente a través del análisis del problema,
posible interacción de los problemas y cambios en el estado de los problemas. Elementos
incluye lo siguiente.

Problema

Enumera la lista de problemas en orden de importancia. Un problema a menudo se conoce como un diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

Esta es una lista de los diferentes diagnósticos posibles, de más a menos probable, y el pensamiento
proceso detrás de esta lista. Aquí es donde se explica en profundidad el proceso de toma de decisiones.
Debería incluirse la posibilidad de otros diagnósticos que pueden perjudicar al paciente, pero que son menos
probablemente.

Example: Problem 1, Differential Diagnoses, Discussion, Plan for problem 1

(descrito en el plan a continuación). Repetir para problemas adicionales
Plan

Esta sección detalla la necesidad de pruebas adicionales y consulta con otros clínicos para
abordar las enfermedades del paciente. También aborda cualquier paso adicional que se esté tomando para tratar el
paciente. Esta sección ayuda a los futuros médicos a entender qué necesita hacerse a continuación. Para cada
problema

Indique qué pruebas son necesarias y el razonamiento para elegir cada prueba para resolver
ambigüedades de diagnóstico; idealmente, cuál sería el siguiente paso si es positivo o negativo
Terapia necesaria (medicamentos)
Referencia(s) o consulta(s) con especialistas
Educación del paciente, asesoramiento

Una nota SOAP completa debe tener en cuenta toda la información subjetiva y objetiva.
información, y evaluarla con precisión para crear la evaluación y el plan específico para el paciente.

Cuestiones de preocupación

El orden en el que se escribe una nota médica ha sido un tema de discusión. Mientras que un SOAP
la nota sigue el orden Subjetivo, Objetivo, Evaluación y Plan, es posible, y a menudo
beneficioso, reorganizar el orden. Por ejemplo, reorganizando el orden para formar APSO
(Evaluación, Plan, Subjetivo, Objetivo) proporciona la información más relevante para el seguimiento
cuidado al principio de la nota, donde se puede encontrar rápidamente, acortando el tiempo requerido
para que el clínico encuentre la evaluación y el plan de un colega. Un estudio encontró que el APSO
el orden era mejor que el orden típico de la nota SOAP en términos de velocidad, éxito de la tarea (precisión),
y usabilidad para los médicos que adquieren información necesaria para una enfermedad crónica típica
visita en atención primaria. Reordenar en la nota APSO es solo un esfuerzo para agilizar
comunicación, no eliminar la relación vital de S a O a A a P.

Una debilidad de la nota SOAP es la incapacidad de documentar cambios a lo largo del tiempo. En muchos
las situaciones clínicas, la evidencia cambia con el tiempo, lo que requiere que los proveedores reconsideren los diagnósticos
y tratamientos. Una brecha importante en el modelo SOAP es que no integra explícitamente
tiempo en su marco cognitivo. Las extensiones al modelo SOAP para incluir esta brecha son
acróminos como SOAPE, con la letra E como un recordatorio explícito para evaluar qué tan bien la
el plan ha funcionado.[7][8][9][10]

Significado clínico
La documentación médica ahora satisface múltiples necesidades y, como resultado, las notas médicas han
se ha expandido tanto en longitud como en amplitud en comparación con hace cincuenta años. Las notas médicas han evolucionado
en documentación electrónica para acomodar estas necesidades. Sin embargo, un no intencionado
la consecuencia de la documentación electrónica es la capacidad de incorporar grandes volúmenes de datos
fácilmente. Estas notas llenas de datos corren el riesgo de sobrecargar a un clínico ocupado si los datos no son útiles. Como
Es importante que el paciente puede verse perjudicado si la información es inexacta. Es esencial hacer
los datos clínicamente más relevantes en el historial médico más fáciles de encontrar y de manera más inmediata
disponible. La ventaja de una nota SOAP es organizar esta información de tal manera que esté ubicada
en lugares fáciles de encontrar. Cuanto más concisa y completa sea una nota SOAP, más fácil será para
clínicos a seguir.
Preguntas
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Referencias
1.
Gogineni H, Aranda JP, Garavalia LS. Diseñando la instrucción del programa profesional para
alinearse con el procesamiento cognitivo de los estudiantes. Curr Pharm Teach Learn. 2019
Feb;11(2):160-165.PubMed: 30733012]
2.
Andrus MR, McDonough SLK, Kelley KW, Stamm PL, McCoy EK, Lisenby KM
Whitley HP, Slater N, Carroll DG, Hester EK, Helmer AM, Jackson CW, Byrd DC.
Desarrollo y Validación de una Rúbrica para Evaluar la Escritura de Notas SOAP sobre Diabetes en
APPE. Am J Pharm Educ. 2018 Nov;82(9):6725.Artículo gratuito de PMC: PMC6291674]
[PubMed: 30559501]
3.
Lisenby KM, Andrus MR, Jackson CW, Stevenson TL, Fan S, Gaillard P, Carroll DG.
Percepciones de los preceptores de atención ambulatoria sobre la redacción de notas SOAP en avanzado
experiencias de práctica farmacéutica (APPEs). Curr Pharm Teach Learn. 2018
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4.
Sando KR, Skoy E, Bradley C, Frenzel J, Kirwin J, Urteaga E. Evaluación de SOAP
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2017 Jul;9(4):576-584.PubMed: 29233430]
5.
Belden JL, Koopman RJ, Patil SJ, Lowrance NJ, Petroski GF, Smith JB. Dinámico
Prototipo de Nota de Registro Electrónico de Salud: Ver Más Mostrando Menos. J Am
Junta Fam Med. Nov-Dic 2017;30(6):691-700.PubMed: 29180544]
6.
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Enseñanza en Contexto Práctico. Acta Med Port. 30 de diciembre de 2016;29(12):854-859.
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