N H. Clínica………1……………….

HISTORIA CLÍNICA
Apellido: …………Teran……………..Servicio-. …Urologia………………….
Nombres: ………Rigoberta…………………….Cama:……1……………………………………………………….
Edad: ……35 años…………Sexo : …Femenino…………………Fecha: …11/08/25…………………………..
Ocupación: …Maestra…estado civil:…Soltera…..Hora: …10:30 am…………………………………………….
Domicilio Habitual: ………AV America y Libertador ………………………………………………………………
Lugar y Fecha de nacimiento:…………Cochabamba- cercado 10/02/1990…………………………………………….
Fuente de la historia clínica: ………mismo paciente merece relativa confianza…………………………………………………..

• Dolor de espalda
• Dolor de estomago
MOTIVO DE
CONSULTA

Cuadro clínico de una semana de evolución caracterizado por presentar dolor abdominal
de tipo opresivo con una intensidad 10/10 en la escala del dolor que empeoro un día
ENFERMEDAD antes de asistir a consulta además presenta vómitos biliosos con restos alimenticios
ACTUAL postprandial

Antecedentes
Familiares

Antecedentes
personales No refiere
Enfermedades

Intervenciones No refiere

Traumatismos No refiere

Transfusiones No refiere

No refiere
Alergias

Intolerancias

Actividad Física
No refiere

1
 No refiere
Vida sexual
No refiere
Hábitos
No refiere
Tabaco

Alcohol
Constantes
Ritmo micciones

Ritmo deposiciones
REVISIÓN POR Cardiocirculatorio, respiratorio, digestivo, endocrino, genitourinario, gineco obstetrico,
SISTEMAS locomotor, otros
Genitourinario Poliuria

Endocrino polidipsia

gastrointestinal Vómitos biliosos

Locomotor Lumbalgia mialgia

EXPLORACIÓN DEL EXAMÉN FÍSICO

PULSO: 108 lpm FR: 40rpm TALLA:
PESO:

PA 140/80mmhg TEMPERATURA 39 C SaO2: 86%

Paciente en regular estado general, normohidratado, orientado en las tres esferas
EXAMÉN FÍSICO
Hemo dinámicamente estable, fascie algica
GENERAL

CABEZA Normocéfalo con implantación pilosa normal

Parpados simétricas pupilas isocóricas fotoreactivo
OJOS
Pabellón auricular simétrico implantación normal presencia de cuerpo extraño en oído
OIDOS derecho
Mediana simétrica de forma piramidal fosas nasales permeables
NARIZ Labios simétricos mucosa labial húmeda y rosada
BOCA
Cilindro simétrico sin adenopatías palpables glándula tiroides no palpable
CUELLO
Tórax simétrico movimientos respiratorios conservados sin presencia de cicatrices
TORÁX

MAMAS
Movimientos respiratorios conservados elasticidad y expansibilidad conservada

Sonoridad conservada murmullo vesicular conservada en ambos campos pulmonares

RESPIRATORIO

2
 Ruidos cardiacos rítmicos regulares normo fonéticos
CARDIOVASCULAR

Inspección es un abdomen globoso y distendido auscultación; ruidos hidroaéreos

Conservados en un numero de 12 palpación: dolor en puntos ureterales superior y
ABDOMEN medios Percusión; puño percusión positiva bilateral
Miembros superiores e inferiores normales tono y trofismo conservado
EXTREMIDADES
Vello en forma romboidal
GENITALES Y PERINÉ

EXAMÉN
NEUROLÓGICO
Pielonefritis aguda
DIAGNÓSTICO

Internación
CONDUCTA
Interconsulta con otorrinolaringología

Interconsulta con endocrinología

3
 HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIA
......................................................................................................................... Edad:………………..
FECHA: ………/......../........
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Ap. Esposo Sexo: M F Hora de ingreso
Fecha de Nacimiento
Día Mes Año
……../.........../……….. Dirección: …………………………………..….……. Zona: …………………………..….. Telf.:……………………... Nº de HCL…..………
Particular Asegurado
Profesión: …………………………………… Nº de C.I. ……………………….. Procedencia: ………………………………..
Institucional Beneficiario
Responsable del paciente: ……………….................................................................................. Nº de C.I. ………………………………………………….
Gº de Estado Civil Cond. De Ingreso Antecedentes GOB SIGNOS VITALES Condiciones de Egreso
instrucción Aliento etílico
Soltero (a) Caminando FUM: Ambulatorio
Primaria Intoxicación
Ingreso Egreso
Casado (a) Silla de ruedas …………………………………… Hospitalización
Secundaria ………………………….. G P A C P………… P………….
Divorciado (a) Camilla Sala
Superior Alergia
Concubino (a) En brazos FCF:……………………………..
T………… T…………. Rechaza Hospitaliza
No tiene ……………………………
Viudo (a) Otros: Enfermedades: PA……… PA………. Mejorado
Controles prenatales
………………………………. …………………………… Óbito
FR………. FR………..
SI NO Nº………

Apertura ocular: Espontaneo Al sonido Al dolor Ausente

Puntaje Escala de
Glasgow Respuesta motora: Obedece órdenes Localiza el dolor Retira Flexión Extensión Ausente
……………………………… 15 Respuesta verbal: Orientado Confuso Incoherente Ininteligible Ausente

Antecedentes Personales: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Accidentes: SI NO Tipo: ……………………………………………………………… Lugar: ……………………………………………………………… Hora: …………………..

Resumen Clínica de emergencia: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..……………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…..….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Evolución de enfermería: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................................................................................................
Hora de egreso: ……………………………… Fecha de egreso: ………………………………………………... ………………………………………………………….
Firma y sello de la enfermera
DIAGNÓSTICO DE INGRESO TRATAMIENTO Solicitud de
Interconsulta
…....................................
.………………………..
……………………………………. Nombre Interno

…………………………………….

Apoyo Diagnóstico: ………………………...

…………………………………….
Laboratorio Rayos X Tomografía Firma y Sello del
Hora: …………………………….
Ecografía Otros: …………………………………………………… medico de guardia

ATENCIONES COSTO MEDICAMENTOS COSTO ALMACEN CENTRAL COSTO OTROS SERVICIOS COSTO
Laboratorio
Rayos X
Ecografía
Tomografía
Honorarios Médicos

Total General
N°Factura
SUBTOTAL SUBTOTAL SUBTOTAL
 ORDEN MEDICA

FECHA
NOMBRE DEL CONTENIDO DE LA ORDEN MÉDICA FIRMA DEL MÉDICO
MÉDICO
11/08/25 Andres 1) Internación
Peñarrieta
2) Dieta NPO

3) Vía (medicina interna)

4) Fármacos:
Dipirona 1gr EV cada 8 horas por 3 días
Tramadol 50mg EV cada 12 horas
Metoclopramida 10 mg EV cada 12 horas
Ciprofloxacina 200mg EV cada 12 horas por 10
días
Omeprazol 40mg EV cada 24 horas
5) Laboratorios:
Perfil renal: urea y creatinina, EGO
Urocultivo
6) Interconsulta con otorrinolaringología por
otitis externa maligna
7) Interconsulta con endocrinología por
diabetes
8) Cuidados de enfermería
Control de signos vitales, control de
diuresis y balance hidrico

1
2
 HOJA DE EVOLUCIÓN
CLÍNICA
Nombre……………………………………Rigoberta………………………………………………………..Edad………35 años…………

N de cama…………………………………………………Sala……………………………………Servicio………Urología……………….

Diagnóstico…………………………………………Pielonefritis aguda……………………………………………………………………….

S= Subjetivo O= Objetivo A= Análisis P= Plan

Fecha Hora EVOLUCIÓN
13/08/25 16:30 S.- Paciente femenina de 35 años cursando su primer día de internación con los
diagnósticos de cetoacidosis diabética, otitis externa maligna y pielonefritis, refiere
haber dormido bien, ya no presenta dificultad respiratoria, ni vómitos. También
hubo diuresis y niega catarsis. Aún presenta dolor abdominal intensidad 5/10, sin
irradiaciones

O.- Px en buen estado general, afebril, colaborativa y orientada en las 3 esferas,

hemodinámicamente estable. Al examen físico dirigido se halla leve dolor de
espalda, puño percusión (+) en riñón derecho, abdomen sin particular, RHA
normoactivos

A.- Evolución favorable, pielonefritis en resolución

P.- Continuar Ciprofloxacina, omeprazol, tramadol

Control de signos vitales
Control de diuresis

2
 ¨ ORDEN MÉDICA¨
FECHA
NOMBRE DEL CONTENIDO DE LA ORDEN MÉDICA FIRMA DEL MÉDICO
MÉDICO
13/08/25 Internacion
1. Dieta: blanda a demanda

2. Vía: (medicina interna)

3. Fármacos:
• Ciprofloxacina 400 mg EV c/12h en infusión en
1h, diluido en 200ml de SSN 9%
• Omeprazol 40 mg, EV c/24h en bolo durante
2min diluido en 20ml SSN 9%
• Tramadol 50 mg, EV c/12h en bolo durante
3min diluido en 10ml SSN 9%

7. Cuidados de enfermería:
• Control de signos vitales
• Balance hídrico
• Control de diuresis

1
CECIMU – UNIVALLE

CONCLUSION DEL CASO CLINICO

N° del caso clínico: 1 Fecha: 13/08/2025

ADMINISTRACIÓN Nombre Completo y

N° HORA INDICACIONES MEDICA DOSIS VÍA MOTIVO DE LA INDICACION

TIEMPO BOLO INFUSION VELOCIDAD DILUCION DEL Firma del estudiante

FARMACO
1. 16:30 Ciprofloxacina 400 mg EV c/12hrs 60’ 200ml SSN0,9% Infección
2. 16:30 Omeprazol 40 mg EV c/24hrs 2’ 20 ml SSN 0,9% Protector gástrico
3. 16:30 Tramadol 50mg EV c/12hrs 3’ 10 ml SSN 0,9% Dolor abdominal
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
18.
19.
20.
DOCENTE (Nombre, firma y sello)
 HOJA DE EVOLUCIÓN
CLÍNICA
Nombre……………………………………Rigoberta………………………………………………..Edad………35 años………………
N de cama…………………………………………………Sala……………………………………Servicio………UROLOGIA………….
Diagnóstico……………………Pielonefritis Aguda…………………………………………………………………………………….
S= Subjetivo O= Objetivo A= Análisis P= Plan
Fecha Hora EVOLUCIÓN
14/08/25 S: paciente femenina de 45 años cursando su segundo día de internación con
diagnósticos de cetoacidosis diabética, otitis externa maligna y pielonefritis aguda
Refiere haber conciliado el sueño adecuadamente sin dificultad, niega dolor, sin
vómitos, no catarsis, diuresis positiva, orientada en las 3 esferas

0: paciente en buen estado general, afebril, orientado en la 3 esferas ,

hemodinamicamente estable
Signos vitales FC: 73 lpm, FR 12rpm, PA: 118/78, T° 37,6 C°, SAT. 99%
Al examen físico, abdomen se encuentra blando, no dolorosos a la palpación, RHA
conservados normoactivos , puño percusión (-), genitales sin hallazgos relevantes

A: evolución favorable que permite alta hospitalaria

P: Alta hospitalaria
Continuar tratameinto ambulatorio con ciprofloxacina VO y omeprazol VO

¨ ORDEN MÉDICA¨
 FECHA
NOMBRE DEL CONTENIDO DE LA ORDEN MÉDICA FIRMA DEL MÉDICO
MÉDICO
14/08/25 Alta hospitalaria

Dieta blanda

Tratamiento
- Ciprofloxacina 200 mg cada 12 horas
- Omeprazol 40mg cada dia
 EPICRISIS
Rigoberta Teran

Urología 1 45 años femenino Cochabamba

11/08/2025 14/08/2025

Paciente femenina de 45 años, que ingresa por presentar dolor abdominal de tipo
opresivo, también presento vomito biliosos con resto alimenticio, la cual se le
medico con ciprofloxacina, omeprazol y tramadol permitiendo una evolución
favorablemente , al examen físico sin hallazgos patológicos y signos vitales
estables

Pielonefritis aguda
Cetoacidosis diabética (seguimiento por endocrinología)
Otitis externa maligna (seguimiento por otorrinolaringología)

Pielonefritis aguda resuelta

Hemograma
Perfil renal, urea, creatinina
EGO
urocultivo

Se inicio con ciprofloxacina de 200 mg EV cada 12 horas

Tramadol 50 mg EV cada 12 horas
Omepazol 40mg EV cada 24 horas
CECIMU – UNIVALLE

CONCLUSION DEL CASO CLINICO

N° del caso clínico: 1 Fecha: 13/08/2025

N° HORA INDICACIONES MEDICA DOSIS VÍA ADMINISTRACIÓN MOTIVO DE LA INDICACION

Nombre Completo y

TIEMPO BOLO INFUSION VELOCIDAD DILUCION DEL Firma del estudiante

FARMACO
1. 16:30 Ciprofloxacina 200 mg EV c/12hrs 60’ 200ml SSN0,9% Infección
2. 16:30 Omeprazol 40 mg EV c/24hrs 2’ 20 ml SSN 0,9% Protector gástrico
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
18.
19.
20.
DOCENTE (Nombre, firma y sello)