Leishmaniasis

Datos y Cifras:

Hay tres formas principales de leishmaniasis: la visceral (la más grave porque, a falta de tratamiento, casi
siempre resulta fatal), la cutánea (la más común, que en general causa úlceras cutáneas) y la mucocutánea
(que afecta boca, nariz y garganta). La leishmaniasis continúa siendo un importante problema de salud en 4
regiones ecoepidemiológicas del mundo: las Américas, África Oriental, África del Norte y Asia Occidental y
Sudoriental.

El parásito se transmite mediante la picadura de insectos flebótomos hembras de la subfamilia

Phlebotominae conocidos popularmente como "chiclera, asa branca, palomilla, mosquito palha, y torito",
entre otros. Este insecto es activo por la noche cuando inocula el parásito al ser humano y animales, a
través de su picadura. La enfermedad ocurre presentando distintas manifestaciones clínicas, clasificadas en
tres formas: cutánea, mucosa/mucocutánea y visceral. La leishmaniasis visceral se caracteriza por episodios
irregulares de fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, anemia y si no son tratados puede causar la
muerte en más del 90% de los casos. La leishmaniasis mucosa/mucocutánea, si no es tratada de forma
temprana puede conducir a la destrucción parcial o completa de las membranas mucosas de la nariz y la
boca que pueden causar discapacidad grave, mientras que la leishmaniasis cutánea es la forma más
frecuente de esta infección, y produce en su mayoría lesiones ulcerosas que dejan cicatrices por toda la
vida.

Epidemiología:

1.​ Se calcula que cada año hay entre 700,000 y 1 millón de nuevos casos; y solo una pequeña parte
de las personas infectadas por el parásito acaban padeciendo la enfermedad. Esta enfermedad, que
afecta a algunas de las poblaciones más pobres del planeta, está asociada a factores como la
malnutrición, los desplazamientos de población, las malas condiciones de vivienda, la debilidad del
sistema inmunitario y la falta de recursos económicos.

2.​ De los 11 países que reportan 90% de los casos de LC, 3 están en las Américas: Brasil, Colombia y
Perú.

3.​ Cuatro países concentran el 60% de casos de leishmaniasis visceral a nivel global: Brasil, Etiopía,
Kenia y Sudán.

4.​ En la Región de las Américas los casos de leishmaniasis cutánea se han registrado des del sur de
los Estados Unidos hasta el norte de Argentina, con la excepción de las islas del Caribe, Chile y
Uruguay.
Panorama General:

La leishmaniasis (o leishmaniosis) es causada por más de 20 especies del género de parásitos protozoarios
Leishmania. Se conocen más de 90 especies de flebótomos que transmiten el parásito. La enfermedad se
manifiesta en tres formas principales:

1.​ Leishmaniasis visceral (también denominada kala-azar): a falta de tratamiento, es mortal en más
del 95% de los casos. Se caracteriza por episodios irregulares de fiebre, pérdida de peso,
hepatoesplenomegalia y anemia. La mayoría de los casos se dan en el Brasil, el este de África y la
India. Se calcula que anualmente se producen en todo el mundo entre 50 000 y 90 000 nuevos
casos de leishmaniasis visceral, de los que solo se notifican a la OMS entre un 25% y un 45%.
Puede desencadenar brotes y resultar mortal.

2.​ Leishmaniasis cutánea: esta forma, que es la más frecuente, provoca lesiones cutáneas, sobre todo
ulcerosas, en las zonas expuestas del cuerpo, que pueden dejar cicatrices de por vida y causar
discapacidad grave o la estigmatización de la persona. Alrededor del 95% de los casos se producen
en las Américas, la cuenca del Mediterráneo, Oriente Medio y Asia Central. Se calcula que cada año
se dan en el mundo entre 600,000 y 1 millón de nuevos casos, pero solo 200,000 de ellos son
notificados a la OMS.

3.​ Leishmaniasis mucocutánea: esta forma provoca la destrucción parcial o completa de las
membranas mucosas de nariz, boca y garganta. Más del 90% de los casos se dan en el Estado
Plurinacional de Bolivia, Brasil, Etiopía y Perú.

Leishmaniasis Cutánea y Mucosa:

Etiología: En las Américas, la infección humana se produce por 15 especies, que se agrupan en los
subgéneros Leishmania y Viannia. En la Región, las tres especies más importantes del subgénero
Leishmania son: L. (L.) mexicana, L. (L.) amazonensis y L. (L.) venezuelensis. El subgénero Viannia tiene
cuatro especies principales: L. (V.) braziliensis, L. (V.) panamensis, L. (V.) peruviana y L. (V.) guyanensis.
Las especies son morfológicamente indistinguibles, pero se pueden diferenciar por análisis de isoenzimas,
métodos moleculares o anticuerpos monoclonales y PCR.

Modo de transmisión: En las Américas, las leishmaniasis son transmitidas predominantemente por la
picadura de flebótomos del género Lutzomyia, según clasificación de Lewis revisada por Young, sin
embargo; acuerdo a la clasificación de Galati, se reconocen 23 géneros, con alrededor de 54 especies
involucradas en la transmisión.

Periodo de incubación: El período de incubación en los seres humanos es de 2 a 3 meses en promedio,

pero puede tener períodos de incubación más cortos (2 semanas) o largos (dos años).

Signos y síntomas: Las personas con LC pueden tener una o más lesiones en la piel y las úlceras pueden
cambiar de tamaño y apariencia con el tiempo. Cuando el vector flebótomo pica a una persona causa una
mácula, que evoluciona a una pápula y posteriormente a un nódulo redondeado, indoloro, que aumenta
progresivamente de tamaño y se ulcera. Inicialmente las úlceras están cubiertas por una costra y al
desprenderse, se observa la úlcera típica de fondo limpio, color rosado y tejido granuloso, redondeada, de
bordes regulares y elevados, indolora y de base indurada. En ocasiones las úlceras pueden infectarse
secundariamente con otros agentes microbianos. Cuando la enfermedad compromete el pabellón auricular
se pueden producir mutilaciones. Este tipo de lesión fue descrita inicialmente como la "úlcera de los
chicleros" y es muy frecuente en la península de Yucatán, México. En las lesiones mucosas, el sitio inicial y
más frecuentemente afectado es la mucosa del tabique nasal, que puede progresar hasta perforarse. El
proceso puede extenderse al paladar y faringe; la úvula se infiltra, se hipertrofia y luego se amputa. Cuando
acomete a la nariz se puede presentar obstrucción, sangrado, secreción nasal y la aparición de costras y
heridas. El compromiso de la laringe y la faringe puede ocasionar dolor, ronquera, disfonía y disfagia.

Diagnóstico:

-​ Clínico: se debe considerar a las personas procedentes de zonas endémicas con signos y síntomas
sugestivos de LC y LM.
-​ Laboratorio: Pruebas parasitológicas para visualización del parásito (parasitológico directo, cultivo y
PCR). En las lesiones cutáneas, las muestras pueden ser frotis, aspirados y biopsias obtenidas de la
lesión, a depender del examen a ser realizado. Para el diagnóstico de la leishmaniasis mucosa o
mucocutánea, el diagnóstico es clínico, complementado por pruebas parasitológicas, histológicas o
inmunológicas específicas.

Leishmaniasis Visceral:

La leishmaniasis visceral (LV) se encuentra en zonas tropicales y subtropicales. Es una enfermedad sistémica
que afecta principalmente a grupos de edad más vulnerables como los niños menores de cinco años y los
mayores de 50 años, así como, a los adultos con presencia de comorbilidades o condiciones de
inmunosupresión como VIH-SIDA. Si no tratada de forma oportuna, puede evolucionar hacia la muerte en
más del 90% de los casos.

Etiología: La LV es causada por parásitos protozoarios intracelulares del género Leishmania. En las
Américas, la Leishmania infantum (syn. [Link]) es la especie implicada en la LV.

Fuente de infección: Los principales reservorios selváticos identificados son los zorros (Cerdocyon thous y
Lycalopex vetulus) y los marsupiales (Didelphis spp). En zonas urbanas, el perro (Canis familiaris) es el
principal reservorio, sin embargo, los reservorios selváticos también pueden estar presentes en eso ciclo de
transmisión.

Modo de transmisión: En el continente americano, el principal vector de la LV es Lutzomyia longipalpis, pero

Lu. evansi es un importante vector en algunos países de Centro América, así como, en Colombia y
Venezuela, Lu. cruzi es también un vector en municipios del área de frontera de Bolivia con Brasil y Bolivia
con Argentina. La transmisión congénita y parenteral (a través de compartir agujas en personas que usan
drogas) han sido reportadas. No hay transmisión directa de persona a persona.

Periodo de incubación: El período de incubación puede oscilar entre 10 días y 24 meses, sin embargo,
usualmente es de 2 semanas a 2 meses. La infección se caracteriza por un amplio espectro clínico, que
puede variar desde manifestaciones clínicas leves, hasta más graves.

Signos y síntomas: las manifestaciones clásicas son fiebre que puede ser constante o irregular,
esplenomegalia (aumento de bazo) que se manifiesta en la gran mayoría de los pacientes, hepatomegalia
(aumento de hígado) que puede o no estar presente, palidez causada por anemia grave, leucopenia,
trombocitopenia y pérdida de peso que ocurre de forma lenta y progresiva. Otros signos y síntomas
secundarios incluyen trastornos respiratorios o gastrointestinales, como vómitos y diarrea, En los casos
graves puede ocurrir desnutrición y edema de miembros inferiores, que puede progresar a anasarca. Otros
signos graves importantes son sangrados, petequias, ictericia y ascitis. En estos pacientes, la muerte es
determinada generalmente por infección bacteriana o sangrado.
Diagnóstico:

-​ Clínico: se debe considerar personas procedentes de zonas endémicas con una enfermedad
persistente, fiebre persistente e inexplicable y acompañada de signos y síntomas sugestivos.
-​ Laboratorio: se realiza mediante pruebas inmunológicas y parasitológicas. La prueba inmunológica
actualmente disponible, es la prueba rápida inmunocromatográfica, basada en antígeno
recombinante rK39 que puede ser utilizada en el nivel de atención primaria. La Inmunofluorescencia
Indirecta (IFI) o Ensayo Inmunoenzimático (ELISA) también son pruebas que son utilizadas en
algunos países en otros niveles de atención. Las pruebas parasitológicas se realizan mediante la
detección de parásitos en tejidos infectados, principalmente en la medula ósea, por medio del
examen directo o aislamiento en cultivo (in vitro). Las pruebas moleculares detectan el ADN de la
Leishmania por medio del método de PCR.

Definiciones operacionales:

Las definiciones operacionales de Leishmaniasis se encuentran descritas en la Norma Oficial Mexicana

NOM-032-SSA2-2014 Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades transmitidas
por vector y el Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de las
Enfermedades Transmitidas por Vector emitido por la Dirección General de Epidemiología (DGE) con
aprobación del Comité Nacional de vigilancia Epidemiológica (CONAVE) se describen a continuación:

Leishmaniasis: la enfermedad zoonótica con afectaciones dérmicas cutáneas, mucocutáneas o

visceral causada por protozoarios del género Leishmania, los cuales son transmitidos de una
persona infectada a una sana mediante la picadura de insectos hematófagos del género
Lutzomyia.

Las definiciones de caso sospechoso y probable son las descritas en el Manual de Procedimientos
Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Transmitidas por Vector,
actualmente vigente:

Caso sospechoso: Toda persona con cuadro inespecífico de Leishmaniasis que refiera
antecedentes de residencia o visita a zona endémica de este padecimiento.

Caso probable: Todo caso sospechoso que presente alguno o varios de los siguientes signos y
síntomas:

-​ Caso probable de Leishmania Cutánea Localizada (LCL): aparición de una o más lesiones
nodulares o úlceras de bordes indurados, fondo limpio e indoloro, o bien reacción positiva
a la intradermorreacción (IDR).
-​ Caso probable de Leishmania Mucocutánea (LMC): obstrucción o perforación de
mucosas de nariz, boca y garganta.
-​ Caso probable de Leishmania Visceral (LV): presencia de fiebre irregular y prolongada,
hepatoesplenomegalia indolora, linfadenopatía y pérdida de peso.
-​ Caso probable de Leishmaniasis Cutánea Difusa (LCD): presencia de múltiples nódulos
que se diseminan a lo largo de casi todo el cuerpo con anergia a la intradermorreacción
(IDR).
Caso confirmado de Leishmaniasis: Todo caso probable en el que se demuestre la presencia del
parásito mediante pruebas parasitológicas y serológicas específicas reconocidas por el InDRE.

Caso descartado: Todo caso probable cuyo resultado de laboratorio no demuestre la presencia
del parásito mediante pruebas parasitológicas y serológicas específicas reconocidas por el InDRE.

Características según la región de la OMS:

Región de África de la OMS

La leishmaniasis cutánea es muy endémica en Argelia. Las tres formas de la enfermedad son endémicas en
el este de África, donde se dan con frecuencia brotes de leishmaniasis visceral.

Región de las Américas de la OMS

La leishmaniasis cutánea, que es la forma habitual, presenta una epidemiología compleja: varios animales
son fuente de transmisión del parásito y en un mismo ámbito geográfico pueden coincidir muchos tipos de
flebótomos y varias especies de Leishmania. Brasil es el principal país de la región con leishmaniasis
visceral endémica.

Región del Mediterráneo Oriental de la OMS

Esta región concentra un 80% de los casos de leishmaniasis cutánea notificados en el mundo. La
leishmaniasis visceral es muy endémica en Iraq, Somalia, Sudán y Yemen.

Región de Europa de la OMS

Las leishmaniasis cutánea y visceral son endémicas en la región, en la que menudean los casos importados,
principalmente de África y de las Américas.

Región de Asia Sudoriental de la OMS

La leishmaniasis visceral es la principal forma de la enfermedad en esta región, donde también es endémica
la forma cutánea.

Leishmaniasis cutánea poskala-azar:

La leishmaniasis cutánea poskala-azar suele ser una secuela de la leishmaniasis visceral, caracterizada por
una erupción macular, papular o nodular localizada habitualmente en la cara, los brazos y el tronco. Se da
principalmente en el este de África (sobre todo el Sudán) y el subcontinente indio, donde, según los
registros, padecen la enfermedad entre un 5% y un 10% de los pacientes con kala-azar. Aunque con poca
frecuencia, ha sido notificada asimismo en el Brasil y también se han descrito casos de coinfección por el
VIH y leishmaniasis visceral causada por L. infantum. Suele aparecer entre seis meses y un año o varios
años después de la aparente curación del kala-azar, aunque también puede manifestarse antes. Se
considera que los afectados de leishmaniasis cutánea poskala-azar pueden ser fuente de infección por
Leishmania.
Coinfección por Leishmania y VIH:

Las personas que viven con el VIH y resultan infectadas por leishmanias tienen muchas probabilidades de
padecer la enfermedad franca y de presentar elevadas tasas de recidiva y mortalidad. El tratamiento
antirretrovírico reduce la progresión de la enfermedad, retrasa las recidivas e incrementa los índices de
supervivencia. En 2021 se notificó la presencia de coinfecciones por Leishmania y VIH en 45 países. Se han
descrito tasas elevadas de coinfección en el Brasil, Etiopía y el estado indio de Bihar. En 2022, la OMS
publicó nuevas recomendaciones terapéuticas para tratar a pacientes coinfectados por Leishmania y VIH en
el este de África y Asia Sudoriental.

Principales factores de riesgo:

Condiciones socioeconómicas

La pobreza aumenta el riesgo de leishmaniasis. Las malas condiciones de alojamiento y la insalubridad de

las zonas de vivienda (falta de sistemas de gestión de desechos, alcantarillado a cielo abierto, etc.)
favorecen la aparición de nichos donde los flebótomos pueden posarse, reproducirse y acceder fácilmente
a la población humana. Las viviendas abarrotadas atraen a los flebótomos porque les resulta más fácil picar
a las personas y alimentarse de su sangre. Ciertos comportamientos humanos, como el hecho de dormir a la
intemperie o en el suelo, también pueden acrecentar el riesgo.

Malnutrición

Los regímenes alimentarios pobres en energía proteínica, hierro, vitamina A y zinc elevan el riesgo de que la
infección evolucione hacia la enfermedad franca.

Movilidad de la población

Las epidemias de leishmaniasis suelen surgir cuando un gran número de personas que no están
inmunizadas se desplazan a zonas de intensa transmisión.

Cambios ambientales y climáticos

Los cambios ambientales que pueden influir en la incidencia de la leishmaniasis son, entre otros, la
urbanización, la deforestación y la penetración del ser humano en zonas selváticas.

El cambio climático está influyendo en la propagación de la leishmaniasis por los cambios que inducen en
las temperaturas y los regímenes de pluviosidad, que afectan al tamaño y la distribución geográfica de las
poblaciones de flebótomos. Las sequías, hambrunas e inundaciones también obligan a las personas a
desplazarse a zonas de intensa transmisión del parásito.

Diagnóstico y tratamiento:

Las personas presumiblemente afectadas de leishmaniasis visceral deben solicitar atención médica de
inmediato. El diagnóstico de la leishmaniasis visceral reposa en una combinación de signos clínicos y
pruebas parasitológicas o serológicas (como pruebas de diagnóstico rápido). Las pruebas serológicas son
de poca utilidad en el caso de la leishmaniasis cutánea y mucocutánea, cuyo diagnóstico se confirma
cuando los análisis parasitológicos corroboran las manifestaciones clínicas.

El tratamiento de la leishmaniasis depende de varios factores, en particular la forma de la enfermedad, la

presencia o ausencia de patologías concomitantes, la especie del parásito y la localización geográfica. La
leishmaniasis se puede tratar y curar, pero para ello es necesario un sistema inmunitario competente porque
los medicamentos, por sí solos, no eliminarán el parásito del organismo. De ahí el riesgo de recidiva en caso
de inmunodepresión. Hay que administrar de inmediato un tratamiento completo a todo paciente al que se
haya diagnosticado leishmaniasis visceral.

Prevención y control:

La prevención y el control de la propagación de la leishmaniasis es una empresa compleja, que requiere el

uso de muchas herramientas. Las principales estrategias reposan en los procedimientos enumerados a
continuación.

●​ El diagnóstico precoz y la rápida administración de un tratamiento eficaz reducen la prevalencia de

la enfermedad y previenen la discapacidad y la muerte, ayudando a reducir la transmisión y a vigilar
la propagación y la carga de morbilidad. Existen fármacos muy eficaces y seguros contra la
enfermedad, especialmente contra la forma visceral, aunque a veces son difíciles de utilizar.

●​ La lucha antivectorial ayuda a reducir o interrumpir la transmisión de la enfermedad reduciendo el

número de flebótomos. Entre los métodos de lucha destacan la fumigación con insecticidas, el uso
de mosquiteros tratados con insecticida, la gestión de las condiciones del medio y la protección
personal.

●​ La eficaz vigilancia de la enfermedad es importante para seguir de cerca su evolución y actuar

rápidamente en caso de epidemia o cuando se registren elevadas tasas de letalidad en personas
bajo tratamiento.

●​ El control de los reservorios animales es una tarea compleja, que conviene adaptar al contexto de
cada lugar.

●​ Para la movilización social y fortalecimiento de las alianzas se requieren intervenciones eficaces de

movilización y formación de las comunidades que induzcan cambios de comportamiento,
adaptándolas siempre a las condiciones locales. Las alianzas y la colaboración con diferentes
interlocutores y con otros programas de lucha contra enfermedades transmitidas por vectores son
un aspecto absolutamente esencial.