Revista de Gastroenterología de México 90 (2025) 63---76

REVISTA DE
´
GASTROENTEROLOGIA
´
DE MEXICO
www.elsevier.es/rgmx

ARTÍCULO DE REVISIÓN

La esofagitis eosinofílica. Conceptos actuales

de la fisiopatología, del diagnóstico y del tratamiento
D. García-Compeán ∗ , A.R. Jiménez-Rodríguez y C.E. González-Martínez

Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario «Dr. José Eleuterio González», Facultad de Medicina, Universidad Autónoma
de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México

Recibido el 10 de agosto de 2024; aceptado el 26 de septiembre de 2024

Disponible en Internet el 14 de enero de 2025

PALABRAS CLAVE Resumen La esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad crónica, inmunomediada, carac-
Esofagitis terizada por la infiltración de eosinófilos en la mucosa esofágica. Es la causa más frecuente
eosinofílica; de disfagia e impactación alimentaria en los adultos. Por su fisiopatología, similar a la rinitis
Disfagia; alérgica, asma y dermatitis atópica, se le ha considerado como la manifestación esofágica de
Impactación la alergia. Se observa con mayor frecuencia en EE. UU., Europa y Australia. En estos países la
alimentaria; incidencia y la prevalencia se han incrementado significativamente en las últimas 3 décadas al
Estenosis esofágica grado que algunos la consideran una epidemia. En México y Latinoamérica es una enfermedad
poco diagnosticada, por lo que existe escasa información generada en nuestro país relacionada
con esta enfermedad. Se desconoce con precisión cuales son los factores que pudieran explicar
esta baja incidencia.
Por otra parte, globalmente ha habido una intensa investigación sobre la EEo en los últimos
años, su fisiopatología ha sido mejor comprendida y se han afinado los procedimientos clínicos y
endoscópicos para el diagnóstico. Además, se han introducido nuevos fármacos y formulaciones
especiales de los ya existentes para el tratamiento, también se han evaluado estrategias más
efectivas y simplificadas en el tratamiento dietético de estos pacientes.
El objetivo del presente trabajo es revisar el estado actual de la EEo en el mundo y en México,
poniendo énfasis en los probables factores que intervienen en la baja incidencia registrada
(medioambientales y técnicos) en nuestro país y, por otra parte, revisar los avances realizados
en los últimos años de investigación sobre los diversos aspectos de la EEo.
© 2024 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Publicado por Masson Doyma México S.A.
Este es un artı́culo Open Access bajo la CC BY-NC-ND licencia (http://creativecommons.org/
licencias/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autor para correspondencia. Servicio de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario y Facultad de

Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, Avenida Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, C.P. 64460 Monterrey, México.
Teléfono: +52-81-83487315; Fax: ++52 81 89891381.
Correo electrónico: [email protected] (D. García-Compeán).

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 D. García-Compeán, A.R. Jiménez-Rodríguez and C.E. González-Martínez

KEYWORDS Eosinophilic esophagitis: Current concepts of pathophysiology, diagnosis, and

Eosinophilic treatment
esophagitis;
Abstract Eosinophilic esophagitis (EoE) is a chronic, immune-mediated disease characterized
Dysphagia;
by the infiltration of eosinophils into the esophageal mucosa. It is the most frequent cause of
Food impaction;
dysphagia and food impaction in adults. Due to its similar pathophysiology to allergic rhinitis,
Esophageal stricture
asthma, and atopic dermatitis, it has been considered the esophageal manifestation of allergy.
It is more frequently seen in the United States, Europe, and Australia. Incidence and prevalence
have increased significantly in those countries over the past three decades, to such a degree
that some consider it an epidemic. The disease is infrequently diagnosed in Mexico and Latin
America, and so little information on this disease is produced in our region of the world. The
precise factors explaining this low incidence are unknown.
On the other hand, there has been intense research on EoE in other parts of the world in recent
years. Its pathophysiology has been better understood and endoscopic and clinical procedures
have been refined for making the diagnosis. In addition, new drugs and special formulations of
existing ones have been introduced for treating the disease. Simpler and more effective dietary
treatment strategies have also been evaluated.
The aim of the present work was to review the current status of EoE globally and in Mexico,
emphasizing the probable factors (environmental and technical) that intervene in the low inci-
dence recorded in our country. In addition, we conducted a review of the advances in research
on the different aspects of EoE carried out in recent years.
© 2024 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Published by Masson Doyma México S.A. This
is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).

Introducción infiltración ≥ 15 eosinófilos/campo de alto poder (CAP) en la

mucosa esofágica. En esta definición, la EEo y la enfermedad
La esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad cró- por reflujo gastroesofágico (ERGE) se consideraron entida-
nica, inmunomediada, caracterizada por la infiltración de des excluyentes entre sí, por lo que se requería la presencia
eosinófilos en la mucosa esofágica1 . Desde su primera des- de una prueba de medición de pH esofágico de 24 h normal
cripción en 1970 se ha observado un incremento exponencial o la ausencia de respuesta al tratamiento con inhibidores de
en la incidencia y en la prevalencia en países de Europa la bomba de protones (IBP), como criterios de diagnóstico4 .
occidental, Australia, Canadá y EE. UU.2,3 . En México y Lati- En el consenso internacional del año 2011 se reconoció
noamérica es una enfermedad poco común, y la mayoría de un fenotipo diferente de la EEo con respuesta favorable
la información disponible proviene de estudios pequeños y al tratamiento con IBP. A esta entidad se le dio el nom-
series de casos. bre de eosinofilia esofágica sensible a IBP (EESIBP) para
En los últimos años la investigación mundial en torno diferenciarla de la EEo5 . Sin embargo, años después se des-
a esta enfermedad se ha incrementado, permitiendo una cubrió que la EESIBP y la EEo tenían características clínicas y
mayor comprensión de los procesos fisiopatológicos, del fisiopatológicas similares, y que los IBP tenían efecto antiin-
diagnóstico no invasivo, del tratamiento y el seguimiento flamatorio sobre la vía inflamatoria Th2, similar al conferido
de los pacientes. El objetivo de esta revisión es el exponer por los esteroides6,7 . Debido a esto, se aceptó que la EESIBP
los avances que se han hecho en años recientes en los dife- es parte del espectro de la EEo. En función de esto, en el
rentes aspectos de la EEo de manera global y de analizar consenso internacional del año 2018 se suprimió la falta de
los factores probablemente involucrados en la baja preva- respuesta a los IBP como un criterio de diagnóstico1,8 .
lencia de la enfermedad en nuestro país en función de la
experiencia que, sobre esta enfermedad, existe en México Epidemiología
y Latinoamérica.
En el contexto global, la EEo es más frecuente en los países
de Europa, EE. UU., Canadá y Australia3 . Afecta tanto a niños
Definición como adultos. En un metaanálisis reciente que incluyó 40
estudios poblacionales entre los años 1976 y 2022 se reportó
La definición de la EEo ha tenido algunas modificaciones a una incidencia global de 5.3 casos/100,000 habitantes y una
medida que ha aumentado el conocimiento sobre la enfer- prevalencia de 40 casos/100,000 habitantes. En un subaná-
medad. La primera definición formal surgió en el primer con- lisis se observó que la prevalencia se ha incrementado de
senso internacional para el diagnóstico y el tratamiento de manera considerable en años recientes, entre los años 1976-
la EEo en el año 2007. Allí se definió la EEo como un trastorno 2001 fue de 8.1 casos/100,000 habitantes y del 2017-2022
caracterizado por síntomas esofágicos en asociación con fue de 74.4 casos/100,000 habitantes2 . Este incremento en

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la incidencia y en la prevalencia se ha considerado como

Tabla 1 Probables causas de la baja prevalencia de esofa-
una epidemia9 ; aunque no se ha determinado si se debe a
gitis eosinofílica en México
una mayor búsqueda de la enfermedad o a un cambio en el
comportamiento biológico del padecimiento o ambos. Factores Factores técnicos
La prevalencia varía con relación a las características medioambientales
clínicas de la población estudiada. En los pacientes con • Parto transvaginal • Baja sospecha
síntomas esofágicos en quienes se realiza una esofagogastro- diagnóstica
duodenoscopia (EGD) es del 6.5%, en pacientes con disfagia • Alimentación al seno • Manifestaciones
del 12-15% y en los que tienen impactación esofágica puede materno clínicas atípicas
llegar hasta el 50%10---12 . (predominio de pirosis y
La prevalencia en los países de América Latina y México regurgitación)
es inferior a la descrita en las regiones antes mencio- • Exposición a • Uso incorrecto de IBP
nadas. Además, en estudios realizados en EE. UU., se antibióticos en la
observó significativamente menor prevalencia de la EEo en infancia temprana
la población latina que en la caucásica13---15 . En México y en • Infección con bacterias • EGD normal
Brasil, la prevalencia informada en pacientes con endos- no letales en la
copía superior por síntomas esofágicos fue del 1 y del infancia
1.7%, respectivamente16,17 . En otros estudios realizados en • Alta prevalencia de H. • No suspensión de IBP
México, se encontró prevalencia del 4% en pacientes con pylori previo a EGD
síntomas de ERGE refractario y del 11% con impactación ali- • Modificaciones de la • Técnica inadecuada de
mentaria. Estas cifras son significativamente inferiores a las microbiota digestiva toma de biopsias
descritas en otras latitudes18,19 .
Se desconocen los factores involucrados en la baja pre- EGD: esofagogastroduodenoscopia; IBP: inhibidores de la bomba
de protones.
valencia de EEo en nuestro subcontinente. Se han propuesto
factores genéticos, ambientales, socioculturales y económi-
cos los cuales se describirán más adelante20 . definidos, pero propone que el principal podría estar rela-
cionado con una redirección inducida por la exposición a
Factores probablemente involucrados con la ciertos factores, de las reacciones inflamatorias Th1 y Th2.
baja detección de esofagitis eosinofílica en Los linfocitos T auxiliares en la vía inflamatoria Th1 pro-
ducen citocinas inflamatorias, como la interleucina IL-2, el
México interferón-␥ y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-␣),
que actúa sobre la inmunidad mediada por células. Por el
La Eeo es una entidad causada por la interacción de diversos contrario, los linfocitos T auxiliares de la reacción Th2 que
factores de riesgo: genéticos, ambientales y no biológicos. producen las interleucinas IL-4, IL-5 e IL-13 contribuyen a
la producción de inmunoglobulinas tipo E (IgE) y respuestas
Factores genéticos y ambientales alérgicas mediadas por eosinófilos24 .
En los países de Latinoamérica por razones sociocultu-
Genéticos rales y económicas es más frecuente el nacimiento por vía
Algunos de los genes relacionados con incremento en el transvaginal, y la alimentación al seno materno lo que podría
riesgo de desarrollar Eeo son TSLP, CCL26 y CAPN14; los contribuir a la menor incidencia de EEo25 . Por otro lado,
cuales tienen un importante papel en la regulación de la las infecciones por bacterias no letales en la infancia (entre
respuesta inmune y la migración de eosinófilos al epitelio ellas Helicobacter pylori) también se han propuesto como un
esofágico21 . El riesgo de desarrollar Eeo es mayor en los factor protector de la EEo26 . En un metaanálisis de 11 estu-
familiares de primer grado que en la población general, sin dios se reportó un OR 0.63 con una reducción del 37% en el
embargo, en estudios familiares y cohortes de gemelos, el riesgo de EEo en los pacientes con exposición a H. pylori27 .
peso de la herencia ha mostrado ser menor en comparación En población mexicana también se ha descrito esta asocia-
con los factores ambientales22.23 . ción inversa, sin embargo, aún no se ha dilucidado si existe
una relación causa/efecto o se trata de un epifenómeno28
(tabla 1).
Ambientales y socioculturales
Debido a que la EEo es una enfermedad alérgica cuya inci-
dencia en los países desarrollados se ha incrementado a la Factores no biológicos
par que otras enfermedades atópicas (rinitis alérgica, asma
y dermatitis atópica), las causas medioambientales parecen En México, es razonable afirmar que en la baja prevalen-
tener mayor relevancia. Esta es la base de la «hipótesis de cia de EEo pueden también estar involucrados además de
la higiene», propuesta por Okada et al. que sugieren que los factores medio ambientales ya discutidos, otros deri-
las modificaciones significativas del estilo de vida y del nivel vados de la practica medica tales como la baja sospecha
socioeconómico que han sufrido algunas poblaciones en las diagnóstica por parte de los médicos (por insuficiente cono-
últimas décadas han generado en los individuos, cambios en cimiento de la enfermedad), las manifestaciones atípicas
la tolerancia inmunoalérgica. del padecimiento, la menor frecuencia de las alteraciones
Los mecanismos a través de los cuales la «hipótesis de endoscópicas, deficiencias en la toma de biopsias esofági-
la higiene» intenta explicar estos fenómenos no están bien cas y al enmascaramiento de la EEo por el uso inadecuado

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Figura 1 Fisiopatología de la esofagitis eosinofílica. IL: interleucina; TGF ␤: factor de crecimiento transformador beta; Th:
linfocitos T cooperadores.

de IBP, especialmente mediante la prueba diagnóstica con promueve la proliferación y la diferenciación de los linfoci-
IBP29,30 (tabla 1). En apoyo a esto, en un estudio realizado tos Th2, además tiene efecto inhibidor de la apoptosis36 . Por
en México se observó que de 186 pacientes con disfagia refe- otra parte, la IL-13 induce la secreción de eotaxina 1 y 337 .
ridos para EGD, el 45.7% había recibido IBP antes del estudio Este agente es un potente reclutador de eosinófilos y mas-
y únicamente el 23.7% de los casos se tomaron biopsias de tocitos, cuya presencia provoca inflamación de la mucosa.
esófago (la American Gastroenterological Association [AGA] La persistencia de la inflamación estimula la producción de
Abstracts, Gastroenterology S-358 DDW Chicago 2023). La fibrosis por actividad del TGF ␤ en un proceso conocido como
baja proporción de pacientes en quienes se obtuvieron biop- remodelación esofágica37 (fig. 1).
sias podría deberse a la baja frecuencia de anormalidades
endoscópicas típicas de la enfermedad. Se ha observado en
población mexicana que hasta el 32% de los pacientes con Características clínicas
EEo tienen endoscopia normal en comparación con el 10%
de los pacientes caucásicos31 . Además, debido a la inflama- La EEo afecta tanto a niños como a adultos. Las manifes-
ción mucosa en parches de la EEo, la obtención de al menos taciones clínicas en los lactantes e infantes consisten en
6 biopsias del esófago proximal y distal es necesaria para dificultad para alimentarse y retraso en el crecimiento; en
incrementar la posibilidad de diagnóstico8 . los escolares predomina el vómito y el dolor retroesternal y
en los adolescentes la disfagia. En los adultos predominan
la disfagia y la impactación alimentaria que se han descrito
Fisiopatología como los síntomas capitales8,21,38 . En los países desarrolla-
dos, la EEo se comporta como una enfermedad crónica con
La disfunción de la barrera epitelial, inflamación mediada elevada tasa de recurrencia la cual con frecuencia progresa
por linfocitos Th2 y por diversas citocinas y la remodelación desde el fenotipo inflamatorio (en el cual predomina la
tisular son las características fisiopatológicas distintivas de inflamación de la mucosa esofágica, y es más frecuente
la EEo32,33 . en niños y en las fases iniciales en el adulto) al fenotipo
En condiciones normales no hay eosinófilos en la mucosa fibroestenótico (en el cual predomina la estenosis esofágica
del esófago. En la EEo la exposición a alérgenos ambien- el cual es más frecuente en los adultos), lo cual da como
tales incrementa la actividad endógena de proteasas en resultado impactación alimentaria12 . La estenosis esofágica
el esófago lo cual resulta en disrupción de las uniones con impactación alimentaria es más frecuente a medida
intercelulares epiteliales facilitando el acceso de alerge- que aumenta la duración de la enfermedad, observándose
nos principalmente alimentarios a las capas profundas de en el 70% de los casos que han tenido actividad sintomática
la mucosa33 . Lo anterior desencadena respuesta inmunitaria durante más de 2 décadas.
inflamatoria mediada por linfocitos Th2. Estos linfocitos se Por otro lado, en pacientes adultos de origen latino se
sensibilizan liberando citocinas proinflamatorias como IL-4, ha observado un perfil clínico similar al reportado en otros
IL-5 e IL-13 que inducen la infiltración de la mucosa esofá- países (varones, jóvenes, con disfagia y atopia), aunque
gica por eosinófilos34,35 . La IL-5 promueve la diferenciación, con una mayor proporción de pirosis y regurgitación lo que
maduración y liberación de eosinófilos desde la médula ósea evoca ERGE. En una serie de pacientes adultos mexicanos
y facilita el transporte de eosinófilos al esófago. La IL-4 con EEo se encontró que hasta el 71% presentaba pirosis

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los pacientes jóvenes, de sexo masculino y con historial

Tabla 2 Diferencias clínicas y endoscópicas de la esofagitis
de padecimientos alérgicos. Sin embargo, se requiere obli-
eosinofílica entre los pacientes caucásicos e hispanos
gadamente la demostración de infiltración intraepitelial
Características Caucásicos Hispanos eosinofílica (≥ 15 eosinófilos/CAP) en la mucosa del esófago
Edad promedio, 40 50 excluyendo causas secundarias de eosinofilia esofágica1 .
años El diagnostico diferencial más importante para la EEo es
Atopia (%) 70 30 la ERGE que también puede provocar infiltración eosino-
Disfagia Frecuente Menos frecuente fílica del esófago. Sin embargo, la infiltración observada
Dolor Frecuente Menos frecuente en la ERGE en la mayoría de los casos no rebasa los 10
retroesternal eosinófilos/CAP. Pero si existe duda en el diagnóstico se reco-
Pirosis Menos Frecuente mienda realizar monitorización de pH esofágico de 24 h. No
frecuente obstante, debido a la alta prevalencia de ERGE, ambas enti-
Regurgitación Menos Frecuente dades pueden coexistir y actuar en forma sinérgica. La EEo
frecuente puede favorecer el reflujo debido a trastornos de la moti-
Fenotipo Menos Frecuente lidad esofágica y la ERGE puede facilitar la EEo dañando
inflamatorioa frecuente la barrera epitelial permitiendo la exposición de antígenos
Fenotipo Frecuente Menos frecuente exógenos en la mucosa40,41 .
fibroestenosanteb
Impactación 50-70 10 Características endoscópicas
alimentaria (%)
a Fenotipo inflamatorio: edema, surcos, moteado. Las anormalidades endoscópicas típicas de la EEo se presen-
b Fenotipo fibroestenosante: anillos, estenosis. tan entre el 70 y el 90% de los casos. Incluyen: edema, surcos
Fuente: Tabla adaptada de las referencias Bohm et al.39 y Moa- lineales, anillos esofágicos, exudados blanquecinos y esteno-
wad et al.15 . sis (figura 2A-E)42 . Para la descripción y clasificación de estas
alteraciones se utiliza el puntaje de referencia endoscó-
pica EREFS (acrónimo en ingles de: edema, rings, exudates,
y/o regurgitación, el 61% disfagia y solamente el 18% había furrows, strictures) que ha cobrado un papel importante en
tenido algún episodio de impactación alimentaria31 . En la práctica clínica desde su descripción en el año 2013 por
otro estudio realizado en los EE. UU. con 64 pacientes Hirano et al.43 . Actualmente es el sistema más aceptado
caucásicos, afroamericanos y latinos con EEo y con un para evaluar la actividad endoscópica en EEo y ha demos-
seguimiento de 10 años se observó que los afroamericanos y trado buena concordancia inter observador y correlación con
los latinos presentaban una forma clínicamente atípica de la la respuesta al tratamiento y la actividad histológica44---46 .
enfermedad caracterizada por: edad más avanzada, mayor No obstante, la ausencia de anormalidades endoscópicas no
frecuencia de síntomas de ERGE, menos disfagia para los descarta la enfermedad por lo que se necesita de un alto
alimentos sólidos, y menos anillos esofágicos en la endosco- índice de sospecha por parte del endoscopista para decidir
pia, en comparación con los caucásicos39 . Estos resultados la toma de biopsias esofágicas.
fueron confirmados posteriormente en un estudio multicén- Por otro lado, debido a la distribución en parches de
trico de EE. UU. en 793 pacientes con EEo. Al igual que en el la enfermedad, las biopsias deben obtenerse del esófago
estudio previamente descrito los pacientes afroamericanos proximal/medio y distal, idealmente sobre las zonas de
y latinos tenían una forma atípica de la enfermedad, dado inflamación, tomado como mínimo 6 biopsias47 . Es impres-
que presentaban una menor frecuencia de disfagia (56 y 53% cindible suspender la ingesta de IBP al menos 3 semanas
vs 74%) e impactación alimentaria esofágica (13 y 13% vs. antes de la endoscopia ya que estos fármacos pudieran
35%, respectivamente) que la población caucásica15 (tabla enmascarar los hallazgos inflamatorios en la endoscopia y
2). La prevalencia de EEo observada en pacientes mexicanos las biopsias29 . Se recomienda, además, tomar biopsias del
con impactación alimentaria descrita por nuestro grupo fue estómago y duodeno para descartar enfermedad celíaca o
también muy baja del 11% en comparación con el 48% en síndromes eosinofílicos gastrointestinales48---50 .
los países desarrollados19 .
Las evidencias aportadas por los estudios discutidos
sugieren que personas de origen latino tienen diferencias Características histopatológicas
tanto en el tipo como en la severidad de las manifestacio-
nes clínicas en comparación con los individuos caucásicos. Además del infiltrado con una cuenta total pico de ≥ 15
Queda por determinar si existen diferencias en la historia eosinófilos/CAP en la mucosa del esófago, otras anormali-
natural de la enfermedad. Estos datos deben de tomarse en dades histológicas descritas en esta enfermedad incluyen:
cuenta para sospechar la enfermedad, planear el abordaje la agrupación superficial de eosinófilos, la formación de
de diagnóstico y establecer estrategias de seguimiento en microabscesos eosinofílicos, la desgranulación eosinofílica,
pacientes de nuestra población. espongiosis, hiperplasia basal epitelial y fibrosis subepitelial
(fig. 3)51 . Para afinar la precisión diagnostica por histopato-
logía se ha desarrollado un puntaje de severidad histológica
Diagnóstico EoEHSS (eosinophilic esophagitis histological scoring sys-
tem, por sus siglas en inglés) que toma en cuenta las otras
El diagnóstico de la EEo se debe sospechar con la pre- características, además del conteo total pico de eosinófi-
sencia de síntomas esofágicos (principalmente disfagia) en los, para valorar la actividad de la enfermedad52 . Esta ha

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Figura 2 Imágenes endoscópicas del esófago en los pacientes con EEo. 1: Fenotipo inflamatorio: A) Edema de la mucosa y exudados
blanquecinos en la circunferencia del esófago; B) Surcos longitudinales y transversales en la mucosa, dándole un aspecto «esófago
en piel de felino»; C) Esfacelación de la mucosa «mucosa en papel crepé». 2: Fenotipo fibroestenótico: D) Anillos circunferenciales
de grado severo; E) Estenosis de la luz esofágica con impactación de alimento (flecha).

Figura 3 Biopsia de la mucosa esofágica con esofagitis eosinofílica. Hay infiltración de eosinófilos superior a 15 eosinófilos por
campo de alto poder (flechas delgadas) e hiperplasia de la capa basal del epitelio escamoso (flechas gruesas).

demostrado ser una buena herramienta para el diagnós- Métodos emergentes/adyuvantes del diagnóstico
tico y la valoración de respuesta al tratamiento, teniendo
buena concordancia con las anormalidades endoscópicas y La sonda de imagen endoluminal funcional o endoFLIP (Func-
una mejor correlación sintomática que el conteo total pico tional Lumen Imaging Probe, por sus siglas en inglés) se
de eosinófilos53---55 . ha introducido como un adyuvante novedoso en la valora-
Aunque la actividad histológica se considera como el ele- ción de pacientes con EEo. Este método permite medir la
mento fundamental en la progresión de la enfermedad y el distensibilidad esofágica, la cual puede estar reducida en
desarrollo de estenosis e impactación alimentaria, en estu- pacientes con EEo58,59 . El endoFLIP es capaz de identificar
dios terapéuticos se ha observado que existe una disociación estenosis parciales aun en los pacientes sin estrechamientos
entre el grado de actividad histológica con los síntomas, visibles en la endoscopia, por lo que el índice de distensibili-
especialmente la disfagia56,57 . La disfagia refleja con mayor dad aportado por este procedimiento tiene mayor capacidad
claridad el grado de fibroestenosis esofágica que el grado de predictiva independiente de impactación alimentaria que la
inflamación. Este dato es importante para evaluar en forma actividad inflamatoria. Este procedimiento puede ser útil en
más racional el efecto terapéutico a corto y largo plazo de la planeación de dilataciones endoscópicas en los pacientes
los tratamientos médicos. con disfagia persistente60---62 .

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Por otro lado, debido a que el diagnóstico y la evaluación Inhibidores de la bomba de protones (tabla 3)
de la actividad de la enfermedad requieren obligatoria-
mente de EGD, se han implementado técnicas no invasivas Los IBP se consideran como el tratamiento de primera línea
para la obtención de muestras esofágicas. La citoesponja para la EEo en nuestro medio. En un metaanálisis con 23
consiste en una cápsula unida a un hilo la cual deglute el estudios observacionales se observó una tasa del 42% de
paciente, la cápsula se disuelve y libera una esponja la cual remisión histológica en los pacientes tratados con IBP vs.
al retirar con la tracción del hilo toma muestras de la mucosa 13% de los tratados con placebo71 . En otro metaanálisis de
esofágica. Con este método se logró obtener, en pacientes 33 estudios observacionales (11 prospectivos) se reportaron
con EEo, muestras adecuadas de tejido en el 95% con una tasas de respuesta histológica con IBP del 50.5% (IC 95%:
concordancia del 80% con la biopsia63 . Otro método evaluado 42.2-55.7) y de respuesta sintomática del 60.8% (IC 95%:
es el hilo esofágico (enterotest o string-test) el cual al ser 48.38-72.2). Sin embargo, hubo heterogeneidad alta y sesgos
deglutido permite la obtención de proteínas derivadas de de publicación en algunos estudios positivos72 .
eosinófilos, incluidas las proteínas secundarias de gránulos Recientemente, se descubrieron propiedades antinfla-
de eosinófilos. Esta prueba ha demostrado buena correlación matorias de los IBP. Estas incluyen, inhibición sobre la
con la infiltración eosinofílica por biopsia64 . quimiotaxis de eosinófilos, disminución de la producción de
También se ha evaluado el uso de biomarcadores para radicales libres por células inflamatorias y reducción en la
el diagnóstico y seguimiento de la EEo. Los candidatos más expresión de citocinas propias de la respuesta Th2 como la
fuertes son las proteínas contenidas en los gránulos secun- IL-131 . Además, su efecto inhibitorio del ácido gástrico con-
darios de los eosinófilos que incluyen a la peroxidasa de tribuye al restablecimiento de la integridad de la mucosa del
eosinófilos, la proteína básica mayor, la neurotoxina deri- esófago y menor exposición a antígenos alimentarios ligados
vada de eosinófilos y la proteína catiónica de eosinófilos65-67 . a la respuesta Th273---75 .
Sin embargo, aún no se ha definido el papel que juegan los En conclusión, los IBP son una opción de tratamiento
biomarcadores en esta enfermedad. muy atractiva, debido a su bien establecida seguridad a
Los métodos previamente mencionados continúan en des- largo plazo, buena tolerancia, bajo costo, administración
arrollo y se requiere de más investigación para validar su uso oral y amplia disponibilidad. La administración de una dosis
clínico definitivo. Probablemente en el futuro, jugarán un terapéutica cada 12 h es suficiente para producir respuesta
papel complementario en el diagnóstico y en el seguimiento clínica e histológica y no parece haber diferencias terapéuti-
junto con la endoscopia y la biopsia. cas entre los diversos IBP6 . Los IBP ofrecen mejor respuesta
en pacientes con fenotipo inflamatorio, no son efectivos
en pacientes con fenotipo fibroestenótico o en aquellos en
los que ya falló la terapia con esteroides y/o restricción
dietética76 . También la respuesta es mayor en pacientes que
Tratamiento además de EEo tienen ERGE documentado por monitoriza-
ción del pH esofágico en 24 h. Al completar 8 semanas de
El tratamiento de la EEo en términos generales es médico tratamiento se debe repetir una endoscopia con toma de
y endoscópico, este último en función de las dilataciones biopsias para corroborar la respuesta histológica.
esofágicas.
Existen 3 modalidades de tratamiento médico con efec-
tividad probada: Los IBP, los esteroides tópicos y la terapia
de eliminación dietética68 . Los esteroides tópicos tienen Esteroides tópicos (tabla 4)
mayor efectividad que los IBP y las dietas restrictivas. Sin
embargo, cada uno tiene ventajas y desventajas, por lo que Los esteroides tópicos son los medicamentos que más fre-
en la elección de tratamiento inicial se debe de tomar en cuentemente se han utilizado en el tratamiento de EEo
cuenta además de la eficacia, la facilidad de administración, desde que se describió la enfermedad. Su potente efecto
el apego esperado, el costo del tratamiento y la preferencia antiinflamatorio suprime la respuesta Th2 en el esófago. Los
del paciente69 . Por lo general se busca inducir la remisión esteroides tópicos más estudiados son la budesonida y la flu-
histológica mediante tratamiento de 8 a 12 semanas. Una ticasona. Múltiples estudios demuestran su superioridad vs.
vez obtenida la remisión debe valorarse en forma individual placebo para inducir la respuesta histológica, endoscópica
la necesidad de dar tratamiento de mantenimiento con base y sintomática77---79 . Un metaanálisis de estudios con budeso-
en la severidad de la enfermedad. nida y fluticasona encontró tasas de respuesta histológica
El objetivo principal del tratamiento es la remisión his- del 64.9% con una media de seguimiento de 8 semanas71 . La
tológica a un nivel < 15 eosinófilos/CAP (de preferencia por dosis recomendada de budesonida es de 1 a 2 mg/cada 12 h
debajo de 5) en las biopsias de esófago ya que este factor por vía oral y la dosis de fluticasona es de 880 a 1.760 ␮g por
se asocia con mayor fuerza a la progresión de la enferme- día por vía oral.
dad y al desarrollo de estenosis e impactación alimentaria. La duración optima de tratamiento para obtener la remi-
Sin embargo, también deberán incluirse como objetivos, la sión parece ser de 12 semanas en comparación con 6
desaparición de los síntomas, la mejoría de la calidad de semanas de acuerdo con un estudio aleatorizado (84.7 vs.
vida y la desaparición de las anormalidades endoscópicas70 . 57.6%, respectivamente)45 . El efecto adverso más común
Desafortunadamente, existe discordancia entre la remisión con esteroides tópicos es la candidiasis esofágica asintomá-
histológica y los síntomas esofágicos por lo que la endosco- tica reportada en hasta 12-15% de los pacientes. La supresión
pia de control con toma de biopsia tiene por fuerza que de la función suprarrenal es rara79 . Se ha señalado que los
realizarse. esteroides tópicos podrían ser más efectivos que los IBP en

69
 D. García-Compeán, A.R. Jiménez-Rodríguez and C.E. González-Martínez

Tabla 3 Estudios de eficacia de los IBP como tratamiento de inducción a remisión en la esofagitis eosinofílica
Autor, año de Tipo de estudio Número de Tratamiento Remisión
publicación pacientes histológica (%)
Molina-Infante et al., Prospectivo 35 Rabeprazol 20 mg 75%a
201196 BID × 8 semanas
Vázquez-Elizondo e al, Retrospectivo 60 Omeprazol 20 mg 56.6%
201397 BID × semanas
Dellon et al., 201398 Prospectivo 68 IBP 20-40 mg BID × 8 35.2%
semanas
Mowad et al., 201399 ECC 21 Esomeprazol 40 mg 33%
QD
Rank et al., 202071 Metaanálisis 1.051 IBP 20-40 mg QD/BID 42%
Laserna-Mendieta et al., Observacional 630 IBP 20-40 mg BID 48.8%
2020100 de registros
clínicos
ECC: ensayo clínico controlado; IBP: inhibidor de la bomba de protones.
a Respuesta global de los pacientes con eosinofilia esofágica, el estudio incluía a los pacientes con erosiones esofágicas por reflujo

gastroesofágico.

Tabla 4 Estudios de eficacia de los esteroides tópicos como tratamiento de inducción a remisión en la esofagitis eosinofílica
Autor, año de Tipo de estudio Número de Tratamiento Remisión histológica
publicación pacientes (< 15 eosinófilos/CAP)
Dellon et al., 201979 ECC 56 y 55 Budesonida nebulizada 71 y 64%
preparada con sucralosa
o fluticasona en
inhalador deglutido
Lucendo et al., ECC 59 Budesonida 1 mg tableta 93%
201945 orodispersable × 12
semanas (Jorveza® )
Rank et al., 202071 Metaanálisis 437 Fluticasona/budesonida 64.9%
múltiples presentaciones
Laserna-Mendieta Observacional de 62 Fluticasona/budesonidaa 67.7%
et al., 202076 registros clínicos múltiples presentaciones
Hirano, 202246 ECC 213 Suspensión budesonida 62.4%
viscosa 2 mg BID
(Eohilia® )
ECC: ensayo clínico controlado.
a Principalmente fluticasona en inhalador deglutido.

pacientes con mayor grado de inflamación esofágica y con escasa disponibilidad de estos medicamentos hacen su uso
fibroestenosis. privativo en nuestro país por ahora.
Desafortunadamente en México no se dispone de pre-
sentaciones galénicas específicas de esteroides tópicos para Terapia dietética
esta enfermedad por lo que la preparación artesanal del
fármaco es necesaria. La budesonida en solución para nebu-
Existen 3 tipos de terapia dietética en el tratamiento de
lización indicada para tratamiento de asma puede mezclarse
la EEo: dieta elemental; dietas dirigidas por pruebas de
con sucralosa para darle consistencia viscosa y se administra
sensibilidad alérgica y dietas de eliminación empírica de
por vía oral. La fluticasona puede administrarse en nebu-
alimentos.
lizaciones deglutidas a la dosis de 880 a 1760 ␮g por día.
Es importante evitar la ingesta de líquidos o solidos 30 min
después de la administración del fármaco80 . La dieta elemental
Recientemente en EE. UU. se autorizó por la FDA una Consiste en la administración exclusiva de formulaciones
suspensión oral de budesonida (Eohilia® )46 y en Europa se libres de alergenos. Tiene las tasas de respuesta más altas
autorizó una presentación en tableta oro dispersable de (90%), pero es cara, difícil de administrar y poco tolerada,
budesonida (Jorveza® )45 . Sin embargo, el alto costo y la además de que puede llevar a la sensibilización de novo y

70
 Revista de Gastroenterología de México 90 (2025) 63---76

producir reacciones alérgicas agudas mediadas por IgE68 . Por Sin embargo, parece ser que no en todos los pacientes está
lo anterior es escasamente utilizada y se deja como último indicada la terapia de mantenimiento y existen controver-
recurso terapéutico. sias con relación a cuáles pacientes pueden tener mayor
beneficio. Por otro lado, no se ha determinado cuál es el
Las dietas de eliminación dirigida fármaco que confiere el mejor efecto a largo plazo. Las
Se basan en los resultados de las pruebas alérgicas (prueba guías de la AGA recomiendan terapia de mantenimiento con
del parche o el prick test o las pruebas de alergia alimen- dosis bajas de esteroides tópicos, con base en un estudio
taria mediada por IgE sérico). Hay que señalar que la IgE aleatorizado que comparó la administración de 0.25 mg de
no es mediadora en la patogénesis de la EEo. En cuanto budesonida 2 veces al día durante un año vs. placebo, en
a su efectividad, un metaanálisis de 11 estudios encontró pacientes con respuesta inicial a esteroides. Este estudio
tasas de respuesta histológica del 50.8%71 . Otro metaanáli- observó menor carga de eosinófilos tisulares en el grupo con
sis encontró respuesta histológica del 45.7%81 . Debido a la budesonida vs. grupo con placebo, pero en solo el 36% de
dificultad para implementar este tipo de dieta y la baja tasa los pacientes se mantuvo la remisión histológica al año87 .
de respuesta histológica prácticamente no se usa en forma Recientemente, Straumman et al. en un estudio en pacien-
amplia. tes con EEo tratados con budesonida oro dispersable (la
nueva presentación del fármaco) a la dosis de 1 mg y 0.5 mg
diarios contra placebo, demostraron mantenimiento de la
Las dietas de eliminación empírica
remisión a 48 semanas en el 80, 80.4 y 5.3% en los pacientes,
Se basan en la exclusión de alimentos alergénicos frecuen-
respectivamente88 .
temente implicados en la EEo (lácteos, trigo, huevos, soya,
Para pacientes con IBP o con dietas restrictivas, la deci-
frutos secos y mariscos). Existen varios tipos de dietas res-
sión de mantener el tratamiento a largo plazo es más difícil
trictivas: de 1, 2, 4 y 6 alimentos. La dieta más estudiada
ante la ausencia de evidencias robustas. En estos casos, la
es la de 6 alimentos. A las 8 semanas de iniciada la dieta
decisión debe tomarse en conjunto con el paciente y los
se debe corroborar la respuesta clínica e histológica y si
familiares, entendiendo que probablemente exista benefi-
es necesario se reintroducen secuencialmente los grupos
cio. Si se decide suspender el tratamiento de mantenimiento
alimenticios para encontrar al responsable. Cada vez que
(cualquiera que éste sea) se debe mantener la observación
se reintroduce un grupo de alimentos se debe evaluar la
estrecha clínica y endoscópica en busca de reactivación de
respuesta histológica con endoscopia. Un metaanálisis de
la enfermedad.
estudios con dieta restrictiva de 6 alimentos encontró tasas
de respuesta histológica del 67.9%, los alimenticios más
implicados fueron los lácteos, el trigo y los huevos71 . La dieta Tratamientos biológicos
restrictiva de 6 alimentos es difícil de implementar debido
al bajo apego, además puede requerir al menos 7 endosco-
El dupilumab es un anticuerpo monoclonal humano, de tipo
pias en intervalos de 8 semanas para evaluar el efecto de
IgG4 dirigido contra el receptor de la IL-4 y la IL-13, citocinas
la reintroducción de alimentos por lo que la duración del
implicadas en la respuesta inflamatoria de tipo Th2 rela-
proceso es de alrededor de un año. Por lo anterior es cara
cionada con la patogénesis de la EEo. Desde hace tiempo,
y molesta. Ante estas desventajas se han evaluado dietas
se usa para el tratamiento de dermatitis atópica, asma,
restrictivas más simples de 4, 2 o incluso un alimento. Un
rinosinusitis crónica con pólipos nasales y recientemente
metaanálisis reciente comparó dietas de eliminación de 6,
ha sido aprobado por la FDA para la EEo. Este medica-
contra 4 (lácteos, trigos, huevo y soya) y 1 alimento (lácteos)
mento demostró en un ensayo clínico controlado de fase III,
en 1762 pacientes niños y adultos con EEo, encontrando
remisión histológica (definida como reducción < 6 eosinófi-
tasas de respuesta histológica y clínica del 61.3 y 92.8% con
los/CAP) en el 60% en pacientes con EEo resistente a otras
la eliminación de 6 alimentos, del 49.4 y 74.1% con la eli-
terapias después de 24 semanas de tratamiento con dosis
minación de 4 y del 51.4 y 87.1% con la de un alimento,
subcutánea de 300 mg/cada semana o 300 mg/cada 2 sema-
respectivamente81,82 .
nas. Los efectos adversos más comunes fueron reacciones
En México no existe experiencia documentada con el
locales en el sitio de inyección e infecciones de vías aéreas
uso de dietas de restricción empírica en el tratamiento de
superiores89 . Una publicación reciente evaluó la experien-
estos pacientes. La recomendación pragmática con base a
cia en el mundo real del uso de dupilumab en pacientes con
los resultados del metaanálisis previamente descrito sería
EEo refractaria a tratamiento y enfermedad fibroestenótica.
empezar con la eliminación únicamente de lácteos y en
Encontró mejoría sustancial de la respuesta histológica (< 15
pacientes sin respuesta histológica favorable escalar a dietas
eosinófilos/CAP) en comparación con valores antes del tra-
más restrictivas.
tamiento (80 vs. 11%; p ≤ 0.001), del EREFS (4.62 ± 1.84 vs.
1.89 ± 1.31; p ≤ 0.001) y del diámetro del esófago posdilata-
Terapia de mantenimiento ción (16.0 ± 2.3 vs. 17.0 ± 2.0; p ≤ 0.001)90 . El dupilumab es
la opción de tratamiento más cara, por lo que se debe reser-
Estudios demuestran que los pacientes con EEo sin trata- var para casos refractarios a las terapias convencionales o
miento (ya sea porque nunca lo han recibido o dejaron de con padecimientos alérgicos severos concomitantes91 .
tomarlo después de obtenida la remisión histológica) tienen Otros tratamientos biológicos que se han investigado o
elevada recurrencia sintomática, histológica y endoscópica, se encuentran actualmente en investigación, incluyen a los
reducción de la calidad de vida y alto riesgo de estenosis anticuerpos contra IL-5 (mepolizumab y reslizumab) los anti-
e impactación alimentaria83---86 , por lo que se ha sugerido cuerpos contra IL-13 (cendakimab) y anticuerpos contra el
terapia de mantenimiento después de obtenida la remisión. receptor de IL-5 (benralizumab)92 . En relación con este

71
 D. García-Compeán, A.R. Jiménez-Rodríguez and C.E. González-Martínez

Figura 4 Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la esofagitis eosinofílica. EEo: esofagitis eosinofílica; EGD: esofagogastroduo-
denoscopia; IBP: inhibidores de la bomba de protones.

último, en un estudio fase III, se observó respuesta his- Conclusiones

tológica del 87.4 vs. 6.5% con placebo, pero sin mejoría
sintomática o endoscópica93 . La incidencia y la prevalencia de EEo reportadas en México
y Latinoamérica son bajas en comparación con las observa-
Dilatación esofágica das en los países desarrollados. La explicación de la baja
prevalencia probablemente dependa en mayor proporción
La dilatación esofágica por endoscopia con bujías o balones de factores ambientales que genéticos. Podrían intervenir
puede ser necesaria en pacientes con EEo con estenosis eso- diferentes grados de reactividad inmunológica a los alérge-
fágica y/o disfagia persistente a pesar de terapia médica. nos ambientales como resultado de la modificación de las
Ha demostrado ser un procedimiento efectivo y seguro47 . vías de respuesta inflamatoria (Th1 y Th2) facilitados por
Un metaanálisis de estudios retrospectivos reportó mejo- factores socioeconómicos, culturales y étnicos propios de
ría clínica en el 95% de los pacientes con tasas bajas nuestra población. Otros factores importantes que hay que
de perforación (0.38%) y requerimientos de hospitalización tomar en cuenta serían la pobre sospecha diagnóstica, el
(0.67%). El efecto adverso más común fue dolor torácico en uso inadecuado de IBP, la no suspensión de IBP antes de la
23.6% de los casos y la mediana de duración de la mejo- endoscopia y la omisión de biopsias en pacientes con per-
ría sintomática fue de 12 meses94 . El diámetro esofágico fil clínico sugestivo de EEo. Para corregir estas deficiencias
requerido para el alivio de disfagia es de 16 mm. Se requie- técnicas se requiere una mayor difusión mediante educación
ren varias sesiones con incrementos de 2 mm cada vez para continua con médicos generales, familiares y especialistas
cumplir este objetivo. Un desenlace aceptable para dar fin sobre la naturaleza de la enfermedad y las claves para sos-
a la sesión de dilatación es el desgarro de la mucosa47 . La pecharla. Ante una sospecha razonable de EEo la conducta
dilatación siempre debe de realizarse en conjunto con la más adecuada sería evitar el uso de IBP de prueba y realizar
terapia médica para mejores resultados, aunque la inflama- una endoscopia con toma de biopsias y al confirmar el diag-
ción activa histológica no es una contraindicación para la nóstico, iniciar un tratamiento acorde al fenotipo de la EEo.
dilatación. En la figura 4 se describe un algoritmo simplificado para el
No se ha demostrado que los dilatadores en bujía son diagnóstico y el tratamiento de la EEo en nuestro medio.
mejores que los de balón95 , por lo que la técnica empleada En conclusión, se requieren más estudios en nuestra
dependerá de la experiencia del endoscopista y de las carac- población mexicana y latinoamericana, de preferencia mul-
terísticas de la estenosis. ticéntricos o multinacionales para caracterizar mejor el

72
 Revista de Gastroenterología de México 90 (2025) 63---76

perfil clínico del paciente latino con EEo y definir los factores inhibitor therapy in adult patients with eosinophilic esop-
de riesgo, para aplicar estrategias de diagnóstico más ade- hagitis. J Allergy Clin Immunol. 2016;137:931.e2---4.e2,
cuadas y dirigir el manejo terapéutico tomando en cuenta http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2015.07.033.
la disponibilidad de medicamentos y la relación riesgo y 8. Dhar A, Haboubi HN, Attwood SE, et al. British Society of Gas-
troenterology (BSG) and British Society of Paediatric Gastroen-
costo/beneficio en nuestros países.
terology, Hepatology and Nutrition (BSPGHAN) joint consensus
Pese a que desconocemos con precisión los factores invo-
guidelines on the diagnosis and management of eosinophilic
lucrados en la urgencia y en la progresión de la enfermedad oesophagitis in children and adults. Gut. 2022;71:1459---87,
en México, no dudamos que en el futuro la incidencia de esta http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327326.
patología se incrementará como ha sucedido en el pasado 9. Straumann A, Simon H-U. Eosinophilic esophagitis: Escala-
con otras enfermedades autoinmunitarias inicialmente raras ting epidemiology? J Allergy Clin Immunol. 2005;115:418---9,
(como la enfermedad inflamatoria intestinal), como conse- http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2004.11.006.
cuencia de la modificación de los factores ambientales y 10. Veerappan GR, Perry JL, Duncan TJ, et al. Prevalence of eosi-
socioculturales de nuestra población. nophilic esophagitis in an adult population undergoing upper
endoscopy: A prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol.
2009;7:420---6, http://dx.doi.org/10.1016/j.cgh.2008.10.009.
Responsabilidades éticas 11. Mackenzie SH, Go M, Chadwick B, et al. Eosinophilic
oesophagitis in patients presenting with dysphagia–a pros-
Los autores declaran siendo este un artículo de revisión de pective analysis. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28:1140---6,
la literatura, las consideraciones éticas no se aplican. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2008.03795.x.
12. Dellon ES, Hirano I. Epidemiology and natural history of
eosinophilic esophagitis. Gastroenterology. 2018;154:319---32,
Financiación http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2017.06.067.
13. Yu C, Sterling D, Albayati I, et al. The prevalence of
No se recibió financiación alguna para la realización de este biopsy-proven eosinophilic esophagitis in Hispanics under-
artículo. going endoscopy is infrequent compared to Caucasians:
A cross-sectional study. Dig Dis Sci. 2017;62:3511---6,
http://dx.doi.org/10.1007/s10620-017-4791-8.
Conflicto de intereses 14. Sperry SL, Woosley JT, Shaheen NJ, et al. Influence
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. hilic esophagitis. Am J Gastroenterol. 2012;107:215---21,
http://dx.doi.org/10.1038/ajg.2011.342.
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