Lesiones del labrum acetabular.
Etiología,
lesiones artroscópicas e indicaciones de
tratamiento.
J. MÁS MARTÍNEZ 1, R. TORRES EGUÍA 2, J. SANZ-REIG 1.
1
UNIDAD DE CADERA, TRAUMATOLOGÍA VISTAHERMOSA, CLÍNICA VISTAHERMOSA, ALICANTE. 2 UNIDAD DE CADERA, CLÍNI-
CA CEMTRO, MADRID.
Resumen. En la última década se ha experimentado un notable incremento en el número de cirugías ar-
troscópicas de cadera realizadas en nuestros hospitales. Las lesiones de labrum acetabular son probablemente
la principal causa por la que un cirujano ortopédico realiza una artroscopia de cadera. El objetivo del siguiente
artículo es revisar las diferentes lesiones del labrum que podemos encontrarnos en la práctica diaria y atendiendo
a los cambios anatomopatológicos que se han producido. Esto nos va a permitir entender de manera global cuál
es el problema fundamental al que nos enfrentamos cuando tratamos a pacientes con dolor inguinal y lesiones
del labrum acetabular, y así poder elegir la mejor estrategia terapéutica. Se describen de forma superficial las
diferentes opciones terapéuticas, sin profundizar en ellas, puesto que no es el objetivo de la presente revisión.
Acetabular labrum injuries. Etiology, arthroscopic findings and indi-
cations for treatment.
Summary. During the last decade, an increasing rate in the number of hip arthroscopies has been experienced
in our hospitals. Acetabular labrum injuries are likely the main cause by which an orthopedic surgeon perform a
hip arthroscopy. The objective of the following paper is to review the different labral injuries we can find in our
daily practice and indentify the its anatomopathological changes. This is going to let us know, in a global way,
which is the main problem we are facing when we are treating patients with groin pain and acetabular labral in-
juries, and then we can choose the best treatment option. Different treatment options are superficialy described,
becaus it’s not the objective of this review.
Correspondencia:
Dr. Jesús Más Martínez
Traumatología Vistahermosa En nuestras consultas constituye la causa de dolor in-
Clínica Vistahermosa guinal más frecuente en pacientes jóvenes y deportis-
Av de Dénia, 103
03015 Alicante. España.
tas, aunque raramente se presentan de manera aislada
Jmas@[Link] y en ausencia de alteración morfológica acetabular o de
la cabeza femoral.
La asociación de la lesión del labrum con la presen-
cia de lesiones del cartílago acetabular es muy alta, lo
Introducción cual podría indicar que la lesión labral es previa y po-
El diagnóstico y tratamiento de las lesiones del labrum siblemente sea el inicio del proceso de degeneración
acetabular ha experimentado una rápida evolución en articular2.
las dos últimas décadas. Un mayor conocimiento de El objetivo de la presente actualización es proporcio-
su anatomía y su función biomecánica protectora de nar una visión de conjunto del labrum como estructura
la degeneración articular de la cadera, la mejora en las fundamental en la función articular de la cadera, desde
pruebas de imagen y los hallazgos intraoperatorios han su anatomía y biomecánica, a su diagnóstico y trata-
incrementado el interés de los cirujanos ortopėdicos en miento.
su patología1.
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J. MÁS MARTÍNEZ Y COLS. Lesiones del labrum acetabular. Etiología, lesiones artroscópicas e indicaciones de tratamiento.
1. Anatomía y vascularización del labrum.
El labrum o rodete acetabular es una estructura in-
traarticular de la cadera de morfología triangular con
la base anclada en el reborde acetabular óseo. Está for-
mado por colágeno tipo I en la zona interna en con-
tacto con el cartílago articular y el reborde acetabular
óseo, y por colágeno tipo III en la zona externa (zona
capsular). Uno de los puntos anatomopatológicos más
importantes es el hecho de que la zona interna del la-
brum se continua sin solución de continuidad con el
cartilago articular acetabular. Su continuidad con este
cartílago acetabular es distinta en la zona anterior y
posterior, de manera que a nivel anterior el anclaje es
abrupto y se introduce en el cartílago, mientras que a
nivel posterior es gradual y se interdigita3,4. Por ello, la
Figura 1. Imágen quirúrgica de artroscopia de cadera donde se aprecia
zona anterior es la zona de mayor riesgo para presentar la vascularización periférica del labrum con penetración de los vasos
roturas labrales5. desde la zona capsular.
A semejanza con el menisco de la rodilla, la vascu-
larización es fundamentalmente periférica al penetrar
los vasos por la zona capsular del labrum, sin que exis- 4. Idiopática.
ta aporte vascular por el lado articular. A su vez, sólo Sin embargo, cada vez ha sido mayor la relación entre
el tercio externo del labrum está bien vascularizado6 la lesión del labrum y la presencia de alteraciones óseas
(Fig. 1). a nivel femoral y/o acetabular en el grupo de etiología
El labrum también contiene terminaciones nerviosas, idiopática12,13. Por ello pacientes que hace unos años se
lo cual le convierte en un estructura anatómica inerva- incluían en el grupo idiopático, puesto que se desco-
da, y por tanto puede ser causa de dolor7. nicía cúal era la causa, se han incluido hoy día en un
nuevo grupo denominado Choque Femoroacetabular,
2. Biomecánica del labrum. ya descrito por Ganz14,15, con los mecanismo conocidos
El labrum realiza un sellado perfecto de la articula- de Cam y Pincer.
ción coxofemoral que impide que el líquido sinovial se
salga de la misma. De este modo disminuye las pre- 4. Diagnóstico de la lesión del labrum.
siones y el estrés mecánico sobre el cartílago articular La sintomatología predominante en el paciente con
en situaciones de carga y reduce la fricción entre los lesión del labrum es un dolor inguinal que empeora con
cartílagos de la cabeza femoral y acetabular. Ese efecto la bipedestación, deambulación o posición sedente pro-
sellado mantiene presiones negativas intrarticulares, longada. Generalmente no duele durante la práctica de
lo cual proporciona mayor estabilidad a la articula- ejercicio pero si tras la realización del mismo. El dolor
ción coxofemoral. También contribuye a la estabilidad puede ser referido a nivel inguinal o a la región trocan-
de la articulación por su efecto tipo valvular y por su térica, e incluso a la región glútea, siendo generalmente
estructura, aumentando la superficie de cobertura arti- de larga evolución, lo que ha sido descrito como dolor
cular que porporciona el acetábulo óseo. Los estudios en “C”, por el gesto que realizan los pacientes con su
han demostrado que la lesión del labrum afecta a la manos al localizar el área donde les duele. El paciente
nutrición del cartílago articular y su degeneración pos- puede referir la presencia de ruidos articulares al reali-
terior8,9, al mismo tiempo que modifica el centro de ro- zar ciertos movimientos16.
tación e incrementa la sobrecarga articular10. A la exploración la maniobra de flexión de cadera a
90º, rotación interna y adducción reproduce el dolor, lo
3. Etiología de la lesión del labrum. cual se considera un test pinzamiento positivo, aunque
A la hora de analizar las diferentes casuas de lesión la sensibilidad de la prueba es de sólo un 59%17.
labral, tradicionalmente se han clasificado en cuatro La radiografía anteroposterior de pelvis en bipedes-
categorías11: tación descalzo y la proyección axial de Dunn nos
1. Traumática. permiten detectar alteraciones morfológicas a nivel del
2. Congénita. En el contexto de una displasia de ca- acetábulo y/o la cabeza femoral 18 (Fig. 2). La resonan-
dera. cia nuclear magnética con contraste y distensión cap-
3. Degenerativa. En el contexto de una articulación sular (artroRMN) constituye la prueba de imagen de
con cambios degenerativos radiológicos o lesión con- elección para la detección de la lesión del labrum, con
dral severa detectada intraoperatoriamente. una sensibilidad entre el 60% y el 100% y especificidad
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Figura 2. Proyección AP de pelvis y axial de Dunn en paciente con lesión tipo CAM en cadera derecha y osteoplastia femoral ya realizada en la
cadera izquierda.
entre el 42% y el 100%, comparando con los hallaz-
gos intraoperatorios (Fig. 3). Sin embargo, los falsos
negativos constituyen su debilidad19. En pacientes con
contraindicación para la realización de un resonancia
nuclear magnética, la tomografía axial computarizada
con contraste es una técnica de similar sensibilidad con
el inconveniente de una mayor irradiación para el pa-
ciente1.
En pacientes con discrepancias clinico-radiológicas
o entre la clínica y las pruebas complementarias, la
infiltración articular con anestésico local permite de-
terminar si la causa del dolor es debida a patología in-
traarticular20.
5. Alteraciones anatómicas del labrum.
La anatomía de la lesión labral varía según la causa
que la produce, de modo que al realizar el camino in-
verso, podemos llegar a sospechar cúal ha sido la causa
de la lesión (alteración morfológica o funcional de la
Figura 3. ArtroRMN. Corte coronal en T2 donde se aprecia una lesión
articulación de la cadera) analizándo las características del labrum.
de la lesión labral detectada intraoperatoriamente. Por
tanto, podemos clasificar las alteraciones morfológicas
del labrum en función de la causa subyacente, en los
siguientes grupos: causa morfológica (Cam, Pincer y
displasia); causa funcional (inestabilidad, pinzamiento cartilaginosa del labrum y el cartílago articular (unión
iliopsoas) y traumática y degenerativa (Tabla I)21. condrolabral), apareciendo lesiones típicas en ese área
Cuando la causa de la lesión labral ha sido un meca- que van desde el simple reblandecimiento del cartíla-
nismo tipo Cam la morfología del labrum es normal y go adyacente, las lesiones por delaminación, hasta las
la lesión se localiza en la transición entre la zona fibro- lesiones cartilaginosas de espesor completo. (Fig. 4).
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Tabla I. Clasificación anatómica de las roturas labrales.
CONDICIÓN DE MORFOLOGÍA LESION LABRAL LOCALIZACIÓN
TIPO BASE LABRAL HABITUAL
Rotura labral: normalmente
Anterosuperior.
desinserción de la base en laona
CAM Normal Media 12.8 del reloj
de transición, asociada a lesión
condral.
Degeneración labral:
Anterosuperior.
Alteraciones contusionado, deshilachado,
PINCER Hipotrófico Media 12.5 del reloj
morfológicas con posibilidad de quistes y
calcificaciones.
Normal con áreas Rotura labral asociada a Anterosuperior.
Pinzamiento mixto
hipotróficas signos degenerativos Media 12.5 del reloj
Degeneración mixoide y/o
Displasia Hipertrófico Anterosuperior
desinserción del reborde óseo.
Rotura labral: normalmente
Inestabilidad Normal desinserción de la base en la Anterior
zona de transición.
Alteraciones
funcionales
Inflamación, rotura labral
Pinzamiento del
Normal o degeneración mucoide. Anterior a las 3 en punto.
psoas
Cicatrices en la cápsula anterior.
Traumatismo Normal Variable Anterior
Degeneración labral:
Lesiones Enfermedad color amarillo, contundido,
Hipotrófico Global
traumáticas y degenerativa deshilachado, con posibilidad de
quistes y osificaciones
degenerativas
Deinserción o rotura
Iatrogénica Normal intrasustancia con el Anterosuperior
instrumental
En aquellos casos en que la causa se debe a un meca-
nismo tipo Pincer encontramos típicamente un labrum
hipotrófico, contusionado, deshilachado y la lesión se
extiende perpendicular a la superficie del labrum e in-
cluso al hueso subcondral con presencia de calcifica-
ción y/o quistes en el labrum (Fig. 5).
En los tipos mixtos (Cam y Pincer) el labrum habi-
tualmente es normal con áreas hipotróficas y contusio-
nadas y suele asociar rotura de la unión condrolabral
como las observadas cuando existe una lesión de cam
aíslada. (Fig. 6).
En la displasia de cadera encontramos un labrum hi-
pertrófico con presencia de degeneración mixoide y/o
desinserción del reborde óseo (Fig. 7).
En la inestabilidad articular el labrum es normal y
suele presentar una desinserción en la base en la zona
de transición con el cartílago acetabular.
Figura 4. Lesión del labrum en la transición entre la zona fibrocartilagi-
nosa (labrum) y el cartílago articular.
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J. MÁS MARTÍNEZ Y COLS. Lesiones del labrum acetabular. Etiología, lesiones artroscópicas e indicaciones de tratamiento.
Figura 5. Labrum contusionado e hipotrófico. Imágen artroscópida de un quiste labral en un paciente con lesión de pincer.
Figura 6. Lesión mixta apreciándose labrum adelgazado, hipotrófico y contundido junto a una lesión de la unión condro-labral con afectación car-
tilaginosa de espesor completo.
Figura 7. Labrum hipertrófico típico de la displasia de cadera.
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En el pinzamiento debido a el iliopsoas el labrum es
normal con presencia de signos inflamatorios y cica-
trices en la zona directamente anterior del labrum (co-
rrespondiente a las 3 ó las 9 del acetábulo), degenera-
ción mucoide y rotura labral en casos avanzados (Fig.
8). En ocasiones puede asociar la presencia de un quiste
paralabral demostrable en las pruebas de imagen22.
En la articulación degenerada, el labrum es hipotró-
fico, de color amarillento, contundido, deshilachado,
con presencia de quistes y/o calcificaciones. Además es
frecuente encontrar lesiones cartilaginosas de espesor
completo con áreas denudadas de cartílago acetabular.
Otra alteración morfológica aparte, no presente en las
clasificaciones clásicas de lesiones labrales, es la lesión
iatrogénica en la que el labrum es normal y se observa
desinserción o rotura intrasustancia del labrum provo-
cada por el material quirúrgico, habitualmente por la
inserción de intrumental quirúrgico durante el estable-
cimiento de los portales artroscópicos (Fig. 9).
6. Localización de la lesión del labrum. Figura 8. Signos inflamatorios y área cicatricial en la zona directamente
La lesión del labrum se localiza mayoritariamente en anterior del labrum por pinzamiento del iliopsoas.
la zona anterior y superior del acetábulo1,18,21.
Si localizamos la lesión intraarticular según el méto-
do del reloj23, la mayoría de las lesiones del labrum se
sitúan entre las 10 y las 2, mientras que si utilizamos el
método de las zonas geográficas24 se sitúan en la zona
2y3.
7. Tratamiento de la lesión del labrum.
La preservación del labrum es fundamental para la
estabilidad de la cadera y el sellado y protección del
cartílago articular e intentar evitar de ese modo la pro-
gresión hacia la degeneración articular8,25-27. Además,
se trata de una estructura con capacidad de curación,
tal y como demostró Philippon, en sus estudios con
modelos ovinos28.
La cirugía artroscópica de cadera es la técnica quirúr-
gica predominante para el tratamiento de la lesión del
labrum1,18,21. Para su reparación, la sutura simple sen-
Figura 9. Lesión iatrogénica en labrum con rotura intrasustancia provo-
cilla o alrededor, anclada con arpón, con o sin nudos, cada por la inserción del material quirúrgico.
constituye el procedimiento más utilizado (Fig.10). Si
el labrum es de suficiente grosor se recomienda reali-
zar la técnica conocida como anatómica o translabral
de reinserción con doble pase (Fig. 11). En los casos en
los que no es posible realizar la sutura del labrum, se a fuerzas de distracción cuando se realizan suturas o
indica el desbridamiento mediante motor oscilante o reconstrucciones del labrum frente a resección parcial
radiofrecuencia, resecando la menor cantidad posible o total34. Sin embargo, Farjo35 y Santori36 refieren re-
de labrum para no afectar a su función de sellado29. sultados favorables a 3,5 años; Mehtaf 37 a 8,4 años y
Los resultados clínicos publicados describen mejores Byrd38 a 10 años tras la resección de la lesión labral
resultados con la reparación del labrum a corto y me- en pacientes sin artritis asociada. Haddad realiza una
dio plazo comparado con el desbridamiento de la lesión revisión en la literatura indicando que los estudios son
labral30-32, aunque con seguimientos cortos. Lo cual muy heterogéneos y que no es posible obtener conclu-
está en concordancia con estudios en cadáver que han siones precisas. Al comparar los resultados de la repa-
mostrado una recuperación de los valores normales de ración o desbridamiento, llega a la conclusión que se
presión intraarticular33 y de mayor resistencia articular debe reparar una lesión en un labrum de buena calidad
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J. MÁS MARTÍNEZ Y COLS. Lesiones del labrum acetabular. Etiología, lesiones artroscópicas e indicaciones de tratamiento.
Figura 10. Sutura simple sencilla o alrededor del labrum.
y con potencial para curar con el fin de preservar su
función, pero que en un labrum degenerado con riesgo
de fracaso de la sutura y causa de dolor persistente re-
sidual, no estaría indicada la sutura de la lesión labral39.
En casos con lesión del labrum extensa e irrepara-
ble con pérdida completa del sellado, y en base a los
resultados en laboratorio40-41, se puede plantear la rea-
lización de una plastia del labrum con banda iliotibial
o semitendinoso. Actualmente sólo se describen en la
bibliografía muy pocos casos42-43 (Fig. 12).
Figura 11. Sutura anatómica de reinserción con doble pase. Sellado
articular del labrum.
Figura 12. Plastia de labrum con autoinjerto de banda iliotibial.
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