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FARMACOLOGÍA

Anestesia Objetivos de aprendizaje

intravenosa total Después de leer este artículo, debería poder:
C explicar las indicaciones de TIVA.
James Barrowman
C describir los principios farmacocinéticos de TIVA
MingWilson C compare los modelos farmacocinéticos de TCI disponibles
C resumir los componentes clave de seguridad al administrar TIVA

Resumen
La anestesia intravenosa total (TIVA) es la inducción y el mantenimiento de la
y competente para configurar y administrar TIVA de forma segura. Por lo tanto, es
anestesia general exclusivamente a través de agentes anestésicos intravenosos.
fundamental tener un conocimiento y una comprensión sólidos de sus principios
TIVA proporciona una alternativa anestésica cuando los agentes inhalados están
farmacocinéticos.
relativa o absolutamente contraindicados y también se utiliza en una serie de
situaciones prácticas en las que la administración de anestésico inhalado no es
Principios farmacocinéticos
factible, como durante los traslados de pacientes. Es esencial que todos los
anestesistas comprendan los principios farmacocinéticos implicados con TIVA y El mantenimiento de la anestesia depende de una concentración adecuada del
confíen en su capacidad para administrar TIVA de forma segura. Este artículo agente anestésico en el lugar del efecto (el cerebro). TIVA utiliza modelos que
describe los principios y modelos farmacocinéticos clave utilizados para TIVA con producen una concentración deseada en estado estacionario tanto en el sitio del
un enfoque adicional en los aspectos prácticos y de seguridad durante su uso. efecto (Cet) como dentro del plasma (Cpt). Inmediatamente después de la

Palabras clave modelo Marsh; modelo minto; farmacocinética; propofol; administración intravenosa, un fármaco sufre distribución, metabolismo y

remifentanilo; modelo Schnider; infusiones controladas por objetivos (TCI); eliminación simultáneas. La comprensión de estos procesos produjo un modelo

Anestesia intravenosa total (TIVA) teórico que predice la respuesta de un fármaco administrado. Una dosis inicial en
bolo dará como resultado una concentración plasmática máxima que disminuirá
Matriz de CPD del Real Colegio de Anestesistas: 1A01, 1A03, 1E06, 3A06 rápidamente a medida que se redistribuya, se metabolice y se elimine del plasma.
Para mantener una concentración plasmática constante del fármaco, es necesario
equilibrar tanto la distribución al tejido periférico como la tasa de eliminación del
cuerpo. Esto se puede lograr mediante una infusión continua. La administración
Anestesia intravenosa total del fármaco a una velocidad de infusión fija producirá una concentración
plasmática en estado estacionario, pero es probable que lleve un tiempo
Las propiedades de un agente TIVA ideal incluyen un tiempo de inicio y fin rápido
considerable (el propofol puede requerir hasta 24 horas). Por lo tanto, se administra
con un comportamiento farmacocinético predecible cuando se usa como infusión
un bolo inicial para lograr el equilibrio a un ritmo más rápido, y la infusión continúa
continua con concentraciones objetivo fluctuantes. El propofol posee todas estas
a un ritmo más lento. Teóricamente, una vez que se alcanza el equilibrio, se
cualidades y su introducción en la práctica clínica en 1986 revolucionó el uso de
puede mantener una concentración en estado estacionario simplemente haciendo
TIVA. La adición de remifentanilo como complemento sinérgico ha aumentado aún
coincidir la velocidad de infusión con la velocidad de eliminación. Las infusiones
más sus usos prácticos. Los modernos sistemas de infusión controlada por
continuas de un fármaco provocarán una mayor absorción de cantidades en el
objetivo (TCI) permiten la administración de fármacos hipnóticos y analgésicos
tejido periférico. Un problema con esto es que al cese de la infusión, el fármaco se
potentes y de acción corta que pueden ajustarse fácilmente según las necesidades
redistribuirá desde las periferias nuevamente hacia el plasma para luego ser
clínicas. Esto ha convertido el proceso de administración de TIVA en una
eliminado, provocando una anestesia prolongada. El tiempo que tarda la
alternativa práctica a la anestesia inhalatoria y ahora existen varias indicaciones.
concentración plasmática del fármaco en reducirse a la mitad después de una
infusión en estado estacionario se denomina tiempo de parada sensible al contexto
para su uso (ver Tabla 1).
(CSHT). Los fármacos con una CSHT más baja permiten una compensación más
El Quinto Proyecto de Auditoría Nacional (NAP5) identificó que TIVA se había
asociado con 28 casos de conciencia accidental durante rápida y predecible y, por lo tanto, son ventajosos para su uso durante la cirugía/
procedimientos.
anestesia general (AAGA), y se considera que la mayoría se pueden prevenir y
son secundarios a una falta de comprensión de los principios farmacocinéticos
subyacentes. Esto dio lugar a que la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña
La Figura 1 compara el CSHT para los agentes anestésicos de uso común e ilustra
e Irlanda (AAGBI) y la Sociedad de Anestesia Intravenosa (SIVA) elaboraran
la ventaja de usar propofol y remifentanilo.
directrices para la práctica segura de TIVA en 2018 (consulte la Tabla 2). La
primera recomendación es que todos los anestesistas estén capacitados.

Modelo de tres compartimentos

El modelo de tres compartimentos es una descripción matemática de la

redistribución y eliminación de un fármaco en el organismo. Consta de tres
James Barrowman BMBS FRCA Aprendiz de especialidad Año cinco en compartimentos teóricos y el plasma forma el compartimento central (V1). Esto
Anestesia en Salford Royal NHS Foundation Trust, Reino Unido. Conflicto de intereses: nos da nuestro volumen plasmático inicial de sangre o volumen de distribución.
ninguno.
Desde aquí, el fármaco se distribuye a dos compartimentos más. Estos dos
Ming Wilson MB ChB FRCA Consultor en Anestesia en Salford Royal NHS compartimentos se equilibran a diferentes velocidades con el compartimento 2
Foundation Trust, Reino Unido. Conflicto de intereses: ninguno. (V2).

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febrero 22, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Derechos de autor ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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Indicaciones de TIVA

Indicaciones del paciente Indicaciones Quirúrgicas Otras indicaciones

Hipertermia maligna Cirugía de vías respiratorias 'sin cámara' Traslado de pacientes

NVPO severa Neurocirugía Anestesia remota

Trastornos neuromusculares Monitoreo neurofisiológico Cuidado crítico

Riesgo de vía aérea difícil/reactiva Cirugía con alto riesgo de NVPO Preocupaciones ambientales

Elección del paciente Procedimientos cortos Puede reducir la recurrencia del cáncer

tabla 1

Recomendaciones de los lineamientos para la práctica segura de TIVA 2018

1. Todos los anestesistas deben estar capacitados y ser competentes en la administración de TIVA. Las escuelas de anestesia y los organismos de formación deberían impartir enseñanza,

formación y experiencia práctica de TIVA a todos los estudiantes de medicina anestésica y de cuidados intensivos. Grado de consultor y personal, especialista asociado y

Los anestesistas médicos especialistas (SAS) tienen la responsabilidad de garantizar que tengan el conocimiento y las habilidades necesarios para administrar TIVA de manera competente y

sin peligro.

2. Cuando se debe mantener la anestesia general mediante infusión de propofol, se recomienda el uso de una infusión controlada por objetivo (TCI).

3. Las concentraciones objetivo iniciales deben elegirse en función de las características del paciente, los fármacos coadministrados y la situación clínica. Más viejo,

Los pacientes frágiles o enfermos pueden beneficiarse al establecer una concentración objetivo inicial baja de propofol y realizar pequeños incrementos repetidos.

4. Dentro de un departamento de anestesia, es preferible almacenar sólo una concentración de propofol y diluir el remifentanilo en una única concentración estándar.
concentración.

5. El equipo de infusión a través del cual se administra TIVA debe tener un conector Luer­lock en cada extremo, una válvula antisifón en las líneas de administración del medicamento

y una válvula antirreflujo en cualquier línea de administración de fluidos. Las líneas de fármacos y líquidos deben unirse lo más cerca posible del paciente para minimizar el espacio muerto.

Se recomienda el uso de equipos de administración diseñados específicamente para TIVA.

6. Las bombas de infusión deben programarse sólo después de que se haya colocado en la bomba la jeringa que contiene el medicamento que se va a infundir.

7. La cánula intravenosa o el catéter venoso central a través del cual se administra la infusión debe, siempre que sea práctico, ser visible.

durante toda la anestesia.

8. Los anestesistas deben estar familiarizados con los principios, la interpretación y las limitaciones de la monitorización del electroencefalograma (EEG) procesado.

Es probable que la observación del trazo del EEG y la actividad electromiográfica mejore la utilidad clínica de la monitorización.

9. Se recomienda el uso de un monitor EEG procesado (pEEG) cuando se utiliza un fármaco bloqueador neuromuscular con TIVA.

10. Cuando se administra TIVA fuera del quirófano, se deben aplicar los mismos estándares de práctica y seguimiento que para la anestesia en el quirófano.

sala de operaciones.

Tabla 2

Comparación del tiempo medio sensible al contexto de fármacos anestésicos comunes

­­otxetnoC

Figura 1

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Modelo de tres compartimentos

Figura 2

representa tejido altamente perfundido, lo que permite una tasa de redistribución respuesta al fármaco, es fácil administrar una dosis inadecuada.
más rápida, y el compartimento 3 (V3) representa tejido con menor perfusión Esto puede provocar que el paciente reciba demasiado anestésico, lo que podría
(consulte la Figura 2). provocar inestabilidad hemodinámica, o muy poca anestesia, lo que pone en
Como se mencionó anteriormente, el fármaco también sufrirá una eliminación riesgo el estado de conciencia. Para ayudar a reducir el error humano asociado
inmediata del compartimento central. El movimiento dinámico constante del con los regímenes de dosificación de TIVA, normalmente utilizamos bombas TCI
fármaco entre cada uno de los compartimentos se representa con constantes de dedicadas. Estas bombas adoptan el modelo de tres compartimentos para formar
velocidad, donde K12 significa el movimiento de V1 a V2 y K21 significa el algoritmos complejos con el fin de calcular la distribución de un fármaco en
movimiento de V2 a V1. El metabolismo y la eliminación del fármaco de V1 se función de los datos demográficos ingresados del paciente. En la actualidad,
representan con la constante de tasa metabólica K10 y la cantidad de fármaco existen varios fabricantes de dispositivos desde que se lanzó la bomba 'Diprifusor'
que se difunde al sitio de efecto (el cerebro) se representa con Ke0. La en 1998 como el primer sistema TCI disponible comercialmente, pero todos deben
incorporación del sitio del efecto produce un modelo farmacocinético­ poseer los mismos componentes clave: una interfaz de usuario, microprocesadores
farmacodinámico y permite predecir el tiempo necesario para lograr un efecto con software farmacocinético, una bomba de infusión con capacidad para
clínico. El volumen teórico del administrar hasta 1200ml/h, y sistemas de seguridad visuales y sonoros.

El compartimento del sitio de efecto es insignificante y, por lo tanto, no influye en La mayoría de las bombas TCI se pueden programar para apuntar a la
el modelo farmacocinético general. concentración plasmática (Cpt) o a la concentración en el sitio de efecto (cerebro)
(Cet). La focalización en plasma implica la infusión de un bolo en V1 seguido de
una infusión cada vez más lenta para lograr la concentración deseada en estado
Infusiones controladas por objetivos (TCI)
estacionario en V1. La bomba TCI calcula la dosis en bolo y la velocidad de
Existen múltiples métodos que se pueden utilizar para administrar TIVA y la infusión en curso para mantener una concentración plasmática estable del
elección a menudo viene dictada por la indicación del propio TIVA. fármaco (Cpt). Estos cálculos se basan en los datos demográficos ingresados y
Se pueden utilizar bolos intermitentes para procedimientos rápidos como la el sistema TCI los revisa constantemente (aproximadamente cada 10 segundos).
terapia electroconvulsiva o las cardioversiones. Las infusiones de tasa fija se El bolo inicial conduce a una absorción exponencial inicial del fármaco desde el
usan comúnmente cuando se administra TIVA fuera del quirófano, como en plasma al cerebro con un equilibrio alcanzado en 4­5 tiempos medios. Un
traslados o en cuidados intensivos. TCI es el método más utilizado para TIVA en problema clave con la focalización en plasma es que la bomba TCI administra el
quirófano, pero las infusiones basadas en métodos manuales fármaco a la concentración objetivo y no la excede. La concentración en el sitio
Se pueden utilizar algoritmos, como el régimen de Bristol. del efecto (y la respuesta farmacodinámica) aumenta entonces pasivamente y,
Todos los métodos implican valorar la dosis del fármaco para alcanzar el nivel por lo tanto, se observa un retraso tanto con la inducción de la anestesia como
deseado de anestesia y esto puede tener varias implicaciones de seguridad. con el cambio.
Debido a la frecuente variabilidad entre pacientes en

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concentraciones objetivo. La focalización en el sitio del efecto administra una dosis reduciendo la necesidad de relajantes musculares y mitigando la respuesta
en bolo para aumentar la concentración plasmática por encima de la concentración hemodinámica a estímulos nocivos. El efecto sinérgico entre los opioides y el
objetivo deseada en el sitio del efecto. Esto produce una mayor diferencia de propofol reduce la cantidad de propofol necesaria para producir la pérdida del
concentración entre V1 y el sitio del efecto, lo que resulta en un equilibrio más conocimiento, mejorando nuevamente la estabilidad hemodinámica.
rápido y un efecto clínico más rápido. Al reducir la concentración objetivo en el sitio El remifentanilo tiene un inicio y una compensación rápidos con una semivida
de efecto, la bomba detendrá la infusión, lo que permitirá que la concentración sensible al contexto insignificante y puede reducir las necesidades de propofol en
plasmática caiga y genere un nuevo gradiente de concentración que da como aproximadamente un 50 %. Por lo tanto, se reconoce como un coagente ideal del
resultado que la concentración en el sitio de efecto se reduzca al nuevo objetivo. propofol durante TIVA. Las concentraciones máximas excesivamente altas pueden
provocar bradicardias y rigidez de la pared torácica; por lo que se recomienda no
administrar dosis en bolo manual e iniciar infusiones
Modelos farmacocinéticos a una concentración objetivo más baja que se puede titular. Las dosis altas de

Las bombas TCI poseen múltiples modelos farmacocinéticos sin un consenso remifentanilo también pueden causar hiperalgesia inducida por opioides, pero esto
tiene una importancia clínica incierta. La rápida eliminación del remifentanilo reduce
sobre qué modelo representa mejor la coincidencia más cercana entre las
concentraciones calculadas de propofol y las concentraciones reales en el plasma el riesgo de depresión respiratoria prolongada pero también significa que no tiene

y el cerebro. Todos los modelos utilizados han demostrado ser clínicamente propiedades analgésicas a largo plazo. Por lo tanto, se recomienda administrar un
opioide de acción más prolongada antes de suspender la infusión.
eficaces y fiables, lo que permite al médico elegir el modelo con el que se sienta
más cómodo.
El modelo Minto es un modelo validado para remifentanilo TCI en
Los modelos actuales tienen limitaciones similares en cuanto a precisión debido a
pacientes mayores de 12 años y con un peso superior a 30 kg. Se puede utilizar
la variabilidad interindividual entre los sujetos jóvenes, sanos y no obesos que se
TCI dirigida tanto al plasma como al sitio efector. El modelo de Minto es similar al
utilizaron durante el desarrollo y los pacientes, a menudo mayores, obesos y con
enfermedades agudas en la práctica clínica. de Schnider en que utiliza la altura, el peso y el sexo para derivar la masa corporal

Por lo tanto, es importante que el anestesista tenga en cuenta la presentación magra y utilizarla en sus cálculos. La edad también se utiliza para calcular los
parámetros farmacocinéticos, pero tiene poco efecto sobre la farmacodinamia. El
clínica cuando utilice TIVA y cumpla con una estrecha monitorización clínica en
modelo Minto comparte las mismas limitaciones de precisión que otros modelos
todo momento.
farmacocinéticos y los cálculos solo son válidos en pacientes mujeres con un IMC
Los dos modelos farmacocinéticos de propofol en adultos más utilizados son
Marsh y Schnider. El modelo Marsh es un modelo más simple que supone que V1 <35 kg/m2 y hombres con un IMC <42 kg/m2 . La focalización en el sitio del efecto

es directamente proporcional al peso corporal real del paciente. Al programar el da como resultado una dosis en bolo de tres a cuatro veces mayor que la
focalización en plasma y, por lo tanto, se debe tener especial cuidado al utilizar
TCI se le pide al anestesista que ingrese la edad del paciente, pero esto no se
este modo en la población frágil.
utiliza en el cálculo. Puede utilizarse en pacientes mayores de 16 años.

Inicialmente, el dispositivo Diprifusor solo permitía apuntar al plasma; sin embargo,

las versiones posteriores ofrecieron focalización en el sitio del efecto incorporando Concentraciones objetivo comunes
una Ke0 de 0,26 min­1. Los dispositivos 'TCI abiertos' más nuevos ofrecen modelos Se deben considerar múltiples factores al elegir las concentraciones objetivo. Las
Marsh con focalización tanto en plasma como en el sitio de efecto y la mayoría características individuales del paciente, el estado clínico actual, los fármacos que
utiliza un Ke0 de 1,2 min­1 para evitar dosis de carga excesivamente grandes. se coadministran y también la magnitud del estímulo quirúrgico ayudarán a
El modelo de Schnider incorpora múltiples datos demográficos del paciente determinar una concentración objetivo adecuada. Para una inducción rápida con
(edad, altura, peso y sexo) en sus cálculos. La edad del paciente influye en V2 y, propofol en pacientes sanos de mediana edad, se utiliza una concentración objetivo
por lo tanto, el modelo de Schnider tiene en cuenta las tasas de eliminación inicial en plasma (modelo Marsh) o en el sitio de efecto (modelo Schnider) de 4,6
reducidas observadas.
mg/ml, con concentraciones objetivo de mantenimiento de 3,6 mg/ml. . Si se utiliza
en la población de mayor edad. La altura, el peso y el sexo producen una masa un opioide, el efecto sinérgico reduce las concentraciones objetivo de mantenimiento
corporal magra específica del género que luego se utiliza para calcular la constante a 2,5­4 mg/ml. Las concentraciones objetivo iniciales más bajas suelen ser
de la tasa metabólica.
adecuadas en pacientes de edad avanzada, frágiles o con enfermedades agudas,
El modelo Schnider utiliza un volumen fijo más pequeño para V1 (4,27 litros)
mientras que pueden ser necesarios objetivos más altos en aquellos que están
en comparación con el modelo Marsh, donde el V1 está determinado por el peso ansiosos, tienen una mayor masa muscular y antecedentes de abuso de
corporal real (15,9 litros para un hombre de 70 kg). Esto da como resultado un bolo sustancias. En pacientes en los que existe una preocupación particular por una
inicial mucho más pequeño cuando se utiliza plasma dirigido y, por lo tanto, un posible inestabilidad hemodinámica, se puede utilizar un aumento incremental a
inicio de anestesia más lento. Por lo tanto, se recomienda que cuando se utilice el partir de una concentración objetivo inicial más baja. Un ejemplo típico sería
modelo de Schnider se utilice un objetivo de sitio de efecto. Esto producirá un bolo comenzar la concentración objetivo en 1 mg/ml y aumentar gradualmente la
inicial similar al modelo Marsh, pero luego a menudo dará como resultado una concentración objetivo en 0,5 mg/ml hasta lograr la pérdida del conocimiento. Esto
velocidad de infusión continua más baja para lograr la misma concentración resultará en una mayor lentitud
objetivo. También es por este motivo que se recomienda que, cuando se utilice el
modelo Marsh en un paciente frágil o críticamente enfermo, se utilice inicialmente
una concentración objetivo más baja y luego se ajuste para lograr el efecto. inicio de la anestesia, pero se espera que reduzca la gravedad de cualquier
hipotensión asociada. Se recomienda controlar de forma rutinaria el efecto clínico
durante la inducción y anotar el Cet en el punto en el que el paciente deja de
remifentanilo
responder al habla y a los estímulos nocivos, ya que esto ayudará a guiar las
Los opioides son un componente vital para aplicar una técnica TIVA equilibrada. concentraciones objetivo de mantenimiento durante la cirugía.
Obturan el movimiento y mejoran la tolerancia del tubo,

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La administración concomitante de remifentanilo normalmente requiere una Monitorización del paciente durante TIVA
dosis de mantenimiento de 2 a 6 ng/ml (equivalente a 0,08 a 0,25 mg/kg/min).
El seguimiento de los pacientes que reciben TIVA debe cumplir con las
Las concentraciones objetivo >1,5 ng/ml a menudo obstaculizan la ventilación
recomendaciones de la Asociación de Anestesistas para los estándares de
espontánea; por lo tanto, la mayoría de los pacientes requerirán ventilación
seguimiento durante la anestesia y la recuperación.4 Esto incluye el uso de
mecánica.
seguimiento pEEG en todos los pacientes que han recibido agentes bloqueantes
Durante toda la anestesia, las concentraciones objetivo de propofol y
neuromusculares. En NAP5, la mayoría de los casos de AAGA durante TIVA
remifentanilo se pueden titular según el efecto clínico, complementadas con el
ocurrieron en pacientes que habían recibido bloqueo neuromuscular con una
uso de monitorización de EEG procesado (pEEG).
subdosis posterior de agente anestésico. A diferencia de las concentraciones al
final de la espiración con agentes inhalados, no existe una forma práctica de
Uso seguro de TIVA medir continuamente las concentraciones plasmáticas de propofol para garantizar
la administración de nuestro anestésico. La monitorización pEEG nos permite
TIVA implica múltiples procesos y componentes y, por lo tanto, se presta a
controlar el efecto de nuestro anestésico en el sitio objetivo mediante la
posibles errores. Estos errores pueden provocar una sobredosis, una dosis
interpretación de formas de onda de la corteza cerebral. El valor del índice
insuficiente o la imposibilidad de administrar el medicamento previsto. NAP5
derivado, como se ve con el uso de monitores de índice biespectrales (BIS), ha
identificó que la falta de administración de la dosis prevista del fármaco y la mala
formado un método validado para cuantificar los niveles de anestesia clínica.
comprensión de los principios farmacológicos subyacentes fueron las principales
pEEG también proporciona las formas de onda del EEG, la calidad de la señal, la
causas de conciencia accidental durante TIVA. Para ayudar a reducir este error,
actividad EMG y el grado de supresión de ráfagas, todo lo cual puede ser utilizado
la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda (AAGBI), junto con la
por el anestesista en correlación con la monitorización estándar y la experiencia
Sociedad de Anestesia Intravenosa (SIVA), han elaborado directrices para el uso
clínica para guiar cualquier ajuste en la dosificación. Durante el PAN5, casi el 50
seguro de TIVA (consulte la Tabla 2).
% de los casos de sensibilización se notificaron en torno a la inducción y el 20 %
en el momento de la emergencia. Se recomienda iniciar la monitorización pEEG
antes de la inducción de la anestesia y continuar hasta que se haya confirmado
No existe un enfoque estandarizado para la administración de TIVA,
la recuperación completa del bloqueo neuromuscular.
específicamente si se debe utilizar plasma o focalización en el sitio efecto. Es una
práctica bastante común dirigirse al sitio de efecto del remifentanilo y comenzar
esto antes de la infusión de propofol, monitorizando tanto la apnea como la
TIVA en la práctica pediátrica
bradicardia. La sinergia entre remifentanilo y propofol permite utilizar niveles más
bajos de propofol, lo que resulta en una eliminación más rápida de la anestesia. TIVA en pediatría sigue siendo un concepto en crecimiento y proporciona una
Si se elige la orientación al sitio del efecto para ambos, entonces se pueden serie de ventajas que incluyen reducción de náuseas y vómitos posoperatorios,
iniciar simultáneamente. El uso de objetivos plasmáticos para ambos aumenta el disminución del delirio de emergencia y reducción de la reactividad de las vías
riesgo de apnea y bradicardia debido a la rápida aparición del remifentanilo y el respiratorias. TIVA es difícil de estandarizar en comparación con adultos debido
uso de un sitio de efecto para el propofol y objetivos plasmáticos para el a la variación farmacocinética y farmacodinámica y las diferencias prácticas
remifentanilo anulará el efecto sinérgico y conducirá a mayores concentraciones entre los distintos rangos de edad, y requiere conocimientos y capacitación
de propofol requeridas, aumentando así el riesgo de inestabilidad hemodinámica. específicos para permitir su uso seguro.
El propofol TCI se puede utilizar para la inducción de secuencia rápida Los volúmenes de los compartimentos en los niños son aproximadamente el
seleccionando una concentración objetivo inicial alta y luego reduciéndola doble que los de los adultos en comparación con su peso corporal respectivo.
después de la dosis en bolo inicial. El tiempo hasta la pérdida del conocimiento Esto, además de tener una mayor tasa de eliminación, significa que los niños
suele ser más lento en comparación con un bolo manual, pero la administración reciben un bolo inicial y una tasa de infusión de mantenimiento de propofol mucho
conjunta de un opioide puede aumentar la velocidad de aparición. Si se utiliza mayores, en relación con su peso corporal, en comparación con los adultos. Esta
una dosis en bolo manual seguida de una infusión de TCI, las estimaciones del diferencia se reduce gradualmente a partir de los 12 años aproximadamente y
sistema de la concentración de propofol serán inexactas y pueden provocar coincide con los valores de los adultos a los 16 años. La infusión prolongada
inestabilidad hemodinámica. Como alternativa se puede utilizar un agente de produce una mayor acumulación en los compartimentos periféricos en
inducción alternativo seguido de una infusión de mantenimiento. Las infusiones comparación con los adultos, lo que lleva a un tiempo prolongado para salir de la
de TCI se pueden suspender simultáneamente; sin embargo, se puede continuar anestesia. La monitorización pEEG puede ser útil para ayudar a valorar y reducir
con el remifentanilo en una infusión objetivo más baja para ayudar a la la cantidad de anestésico administrado en pacientes durante 1 año.
emergencia y reducir el riesgo de irritabilidad de las vías respiratorias y tos.
El síndrome de infusión de propofol (PRIS) es una afección rara pero
potencialmente mortal que provoca una alteración de la producción de energía
mitocondrial que conduce a rabdomiolisis y fallo multiorgánico. Se asocia con la
Todas las bombas TCI deben estar conectadas a la fuente de alimentación infusión prolongada de propofol en la población pediátrica. Los factores de riesgo
principal cuando no se utilizan para transferencias. Un fallo de alimentación o de incluyen errores congénitos del metabolismo, tiempo prolongado de infusión de
batería provoca la pérdida de toda la información, incluidos los datos programados propofol, velocidades de infusión superiores a 4 mg/kg/h, ingesta baja de
y la cantidad de medicamento administrado. Si se produce una falla de la bomba carbohidratos, enfermedades críticas, sepsis y administración conjunta de
durante la operación, las opciones incluyen reiniciar la infusión de TCI, pero esto catecolaminas y esteroides.

hará que se administren bolos de medicamento, cambiar a una infusión manual Los dos programas TCI pediátricos más utilizados y validados son los
o cambiar a agentes inhalatorios. Todas las opciones corren el riesgo de modelos Paedfusor y Kataria. El Paedfusor es adecuado para niños de 1 a 16
inestabilidad hemodinámica o nivel inadecuado de anestesia si no se manejan años que pesen entre 5 y 61 kg. Es una variante del modelo Marsh; por lo tanto
con rapidez y cuidado. niños

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mayores de 12 años que pesen más de 61 kg pueden manejarse de forma segura agentes inhalatorios para TIVA, es vital que se administre una dosis en bolo para
utilizando el modelo para adultos Marsh. El modelo Kataria es apto para su uso asegurar una concentración adecuada en el lugar del efecto. Si el paciente ha
en niños de 3 a 16 años que pesen entre 15 y 61 kg. Ambos modelos apuntan a recibido un relajante muscular, entonces se debe confirmar y controlar la anestesia
la concentración plasmática de propofol con un objetivo inicial de 5 a 6 mg/ml, adecuada con pEEG antes de desconectar el agente inhalatorio y antes de
normalmente adecuado para una inducción rápida de la anestesia. El uso embarcarse en transferencias donde es posible que no esté disponible el control
concomitante de un opioide, ketamina, agonistas a2, óxido nitroso o bloqueo de la profundidad de la anestesia.
regional puede reducir significativamente las necesidades de propofol. Un objetivo Las infusiones de velocidad fija se utilizan comúnmente para la sedación en
de 2,5 a 4 mg/ml suele ser suficiente para el mantenimiento de la anestesia cuidados críticos. Hay ocasiones en las que se requiere anestesia general, como
cuando se utiliza un opioide. Ambos modelos administran aproximadamente un 50 durante procedimientos junto a la cama o si se administra un agente bloqueador
% más de propofol que en adultos que utilizan el modelo Marsh, lo que explica por neuromuscular para ayudar a la ventilación. Los pacientes críticamente enfermos
qué los modelos para adultos no se pueden utilizar en niños. con disfunción orgánica pueden hacer que los modelos TCI sean inexactos y
aumentar el riesgo de inestabilidad hemodinámica.
El dolor es un problema común y potencialmente muy angustiante durante la Por tanto, existe una tendencia a una administración cautelosa de TIVA, lo que
inducción de TIVA. El uso de lidocaína intravenosa, opioides u óxido nitroso puede aumenta el riesgo de concienciación. Las pautas sugieren valorar TIVA según el
aliviar este síntoma. efecto clínico con monitorización pEEG para guiar la dosificación.
Remifentanilo TCI utilizando el modelo Minto para adultos se puede utilizar en
niños mayores de 12 años y que pesen más de 30 kg. Actualmente no existe Conclusión
ningún modelo TCI disponible para niños menores de esta edad y peso, por lo que
TIVA es una técnica esencial que está indicada para una serie de escenarios
se puede utilizar una infusión manual de 0,2­0,5 mg/kg/min.
clínicos comunes. Todos los anestesistas deben ser competentes en la
administración de TIVA. La falta de conocimiento y capacitación en el uso de TIVA
se ha destacado como factores importantes en AAGA.
TIVA en el paciente obeso
Por lo tanto, los anestesistas tienen la responsabilidad de comprender los
Es probable que los modelos farmacocinéticos disponibles sean inexactos en el principios farmacocinéticos subyacentes y familiarizarse con los aspectos prácticos
paciente obeso. El modelo Marsh sólo se puede programar hasta un peso de 150 de TIVA, junto con sus limitaciones, para garantizar que se utilice de forma segura
kg, mientras que el modelo Schnider sólo aceptará un IMC <35 kg/m2 en mujeres y eficaz. A
y <42 kg/m2 en hombres.
Sigue faltando evidencia sobre si se debe utilizar el peso corporal real o el ideal.
OTRAS LECTURAS
Los consejos actuales se han elaborado de acuerdo con la Sociedad de Obesidad
1 Nimmo AF, CookTM. V Proyecto de Auditoría Nacional (NAP5). Informe y hallazgos
y Anestesia Bariátrica (SOBA), que recomienda una titulación cuidadosa según
sobre conciencia accidental durante la anestesia general en el Reino Unido e Irlanda
el efecto clínico, con monitorización pEEG suplementaria para reducir el riesgo de
­ capítulo 18. Anestesia intravenosa total . Real Colegio de Anestesistas y
sobredosis o subdosificación.
Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda, septiembre de 2014.

TIVA fuera del teatro 2 Nimmo AF, Absalom AR, Bagshaw O, et al. Directrices para la práctica segura de la
anestesia intravenosa total, Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e
TIVA administrado fuera del quirófano debe adoptar el mismo nivel de Irlanda (AAGBI) y la sociedad de anestesia intravenosa (SIVA), 2018 [Consultado
monitorización utilizado en el quirófano. Lo ideal sería utilizar una bomba TCI; sin en junio de 2021].
embargo, la mayoría de las transferencias se realizan mediante infusiones de 3 Al­Rifai Z, Mulvey D. Principios de la anestesia intravenosa total: farmacocinética
velocidad fija sin monitorización pEEG. NAP5 identificó que el uso de TIVA fuera básica y descripciones de modelos. Cont Educ Anaesth Cuidados críticos
del quirófano conducía a un mayor riesgo de conciencia accidental, particularmente Dolor; 2016; 16: 92e7.
cuando se usaba un agente bloqueador neuromuscular. Las causas más comunes 4 Checketts MR, Alladi R, Ferguson K, et al. Recomendaciones para estándares de
fueron la falta de administración de una dosis en bolo inicial adecuada y una seguimiento durante la anestesia y la recuperación 2015: asociación de
infusión de velocidad fija inapropiadamente baja. Al cambiar a un paciente de anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda. Anaes­
tesia 2016; 71: 85e93.

ANESTESIA Y MEDICINA DE CUIDADOS INTENSIVOS 23:1 59 2021 Publicado por Elsevier Ltd.

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