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MANUAL DE PATOLOGÍA CELULAR

LESIÓN y MUERTE CELULAR

ALTERACIONES
HEMODINÁMICAS
LA HEMOSTASIA
Es el conjunto de mecanismos necesarios para mantener la sangre en estado fluido y
evitar la extravasación de sangre luego de una lesión vascular. Detiene hemorragias y
evitar trombosis.

Clasificada en mecanismos:
• Extravasculares
• Vasculares
• Intravasculares – Plaquetarios / Factores de coagulación

Hemostasia 1ª: Vasoconstricción, Adhesión y agregación plaquetaria.

(Consiste en la formación del tapón plaquetario)
Hemostasia 2ª: Coagulación de la sangre con depósito de fibrina que refuerza al tapón
plaquetario.

Estructura histológica: Los vasos poseen 3 capas:

• Túnica interna (endotelio y subendotelio)
• Túnica media (musculo liso y MEC)
• Túnica adventicia (Células y Matriz conectiva, vasos y nervios)

Ante una exposición del Subendotelio (Tejido conectivo) se desencadenan los siguientes
fenómenos:
• Vasoconstricción localizada
• Adhesión y agregación plaquetaria
• Activación de la cascada de la coagulación con formación de la fibrina
• Activación de la fibrinólisis

SISTEMA VASCULAR:

ACCIÓN DEL ENDOTELIO SANO: Produce trombo resistencia por síntesis de factores:
Factores Anti-Coagulantes: sintetizados por en el endotelio.

• Mecanismos de trombo resistencia: PgI2 (antiagregante y vasodilatador)

• Inhibidores del sistema plasmático de la coagulación: Proteína C y S,
inhiben los factores Va y VIIIa impiden la formación de la fibrina.
Trombomodulina, cofactor de proteína C. Inhibidor del factor tisular
(TFPI), Heparán sulfato es un GAG que se encuentra en el endotelio y
activa la Antitrombina III.

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• Vasodilatadores: ON, PgI2
• Estimuladores del sistema fibrinolítico: t-PA

• Factores Pro-Coagulantes: Sintetizados sintetizadas por el endotelio ante una lesión:

o Liberación de Factores V y XII
o PAI-1: Inhibidor del sistema fibrinolítico.
o Síntesis del Factor de Von Willebrand (Media adhesión de
plaquetas-Subendotelio y es Carrier del factor VIII)
o Síntesis de PAF (Factor activador plaquetario)
o Síntesis del Factor Tisular (Activa vía extrínseca)
o Endotelina-1 (Vasoconstrictor)

SISTEMA PLAQUETARIO:

• Trombocitos (Plaquetas): Diminutos corpúsculos anucleados de 2-3um de

diámetro. Derivados de los Megacariocitos. Vida media 7-10d. Normalidad
en sangre: 150.000 - 400.000 / mm3.
• Su Producción es regulada por Trombopoyetina y Factor estimulante de
colonias megacariociticas (Meg-CSF).
• Posen un Sistema Tubular Denso donde almacenan Ca2+.
• Su principal función consiste en detener la hemorragia que se produce en la lesión
vascular.

Receptor Funciones
Ia Permite la unión plaquetaria con el colágeno su endotelial.
Ib Nexo; permite union trombina-FVW y FVW-trombina
II b – III a Permite unión tromb-fibrinogeno/fibronectina y FVW
V Sustrato plaquetario para la trombina

Funciones de las Plaquetas:

• Adhesión: Las plaquetas se unen al subendotelio; pierden su forma

discoide y se hacen esféricas, emiten seudópodos. El Factor Von
Willebrand media la unión.
• Activación Plaquetaria: Liberación del contenido de los gránulos plaquetarios.
• Agregación: Una plaqueta se fusiona con otra (requiere Ca2+, ADP…) El fibrinógeno
media la unión (el FVW es accesorio de ello también).

Fase plaquetaria de la Hemostasia (3 Etapas: Adhesión, Agregación reversible e

irreversible)

• Adhesión plaquetaria: Las plaquetas se fijan al subendotelio expuesto de

un endotelio lesionado. Se produce vasoconstricción regional. Plaquetas
contactan entre si emitiendo seudópodos, cambian a forma esférica. Para
la adhesión se requiere Integrinas Ib y IIb-IIIa que se unen al FVW, que se
une al colágeno (también fibronectina y fibrinógeno) del subendotelio,
produciéndose el anclaje.

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• Activación Plaquetaria: Disparada por la interacción plaquetarios tejido
mediado por las integrinas. Se producen cambios intra-plaquetarios.
o Los agonistas plaquetarios que producen activación son:
Trombina, Colágeno, Endotoxinas, PAF, Tromboxano A2 (Estos son
fuertes, no requieren Tromboxano) Y los Débiles: ADP, Adrenalina
y Serotonina. (Requieren Tromboxano)
o Antagonistas: PGI2 / AMPc
o ▲ Ca2+ instraplaquetario → Fosfolipasa A2 → Tromboxano A2 →
▼ AMPc, que pasa a AMP lineal →Reordenamiento estructura y
exposición de receptores de FC → Luego de la agregación se
produce la liberación del contenido granular.

• Agregación plaquetaria: Unión de las plaquetas entre sí formando

conglomerados y su fijación a las ya ancladas al sitio de lesión.

o Reversible: Cuando los trombocitos unidos mantienen sus límites Celulares

o Irreversible: Los trombocitos forman un sincicio sin límites celulares
que terminara formando el tapón plaquetario.

Sistema Plasmático de la Coagulación:

Consiste en la transformación del Fibrinógeno (Factor I) en Fibrina (Factor Ia) gracias a la

acción de la Trombina.

• Defectos inhibidores fibroliticos (plasmina) = Hemorragias

• Defectos inhibidores coagulantes (trombina) = Trombosis

Mecanismos de la Coagulación
Factores de la coagulación (FC) que circulan como zimógenos y se activan
secuencialmente dando lugar a la formación de enzimas activas que culminan
con la formación de Trombina, que al actuar sobre el Fibrinógeno forma la
malla de Fibrina.

▪ I – FIBRINOGENO
▪ II – PROTROMBINA
▪ III – TROMBOPLASTINA TISULAR
▪ IV – CALCIO
▪ V – PROACELERINA, cofactor del X
▪ VI – PROACELERINA a
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▪ VII – PROCONVERTINA
▪ VIII – FACTOR ANTI-HEMOFILICO A
▪ IX – COMPONENTE TROMBO-PLASTINICO DEL PLASMA
▪ X - FACTOR STUART-POWER (FACTOR ANTI-HEMOFILICO C)
▪ XI – ANTECEDENTE TROMBOPLASTINICO DEL PLASMA
▪ XII – FACTOR HAGEMAN (CONTACTO)
▪ XIII – FACTOR ESTABILIZADOR DE FIBRINA

Factores K dependientes: II, VII, IX y X

Factores sensibles a la trombina: I, V, VII, XIII
Factores de contacto: XI, XII, precalikreina, QAPM (Quiminógeno de alto peso
molecular)

Principios de Hemostasia:
▪ La coagulación nunca ocurre sobre fase fluida, sino solo se sucede
sobre una superficie de membrana.
▪ La proteólisis de los Factores que les permite pasar al estado activo es
siempre limitada, de manera que se pueda asegurar la hemostasia sin
trombocitosis.

Mecanismo Intrínseco: (VÍA INTRÍNSECA)

▪ Se inicia por la activación de la fase de contacto donde intervienen (F
XII, PreCalicreína y QAPM)
▪ Transformación de Precalikreinas en Calikreinas, que produce: a.
Aumento de la transformación de F XII en F XIIa b. Actúa sobre QAPM
liberando Bradicininas inflamación
▪ El F XII se une a cargas negativas (colágeno su endotelial, vidrio de
tubo ensayo, etc.) y sufre un cambio conformacional y se auto activa:
F XIIa produciendo activación de FXI a FXI (a)

Mecanismo Extrínseco: (VÍA EXTRÍNSECA)

▪ Inicia cuando la sangre entra en contacto con el F III o factor tisular
(producido por injuria vascular)
▪ El F III se une a VII que se activa y pasa a VIIa, que activara al X.

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Vía Final Común

▪ Inicia con la activación del X por ambas vías. El Xa forma el complejo
Protrombinasa (Xa + Va + Fosfolípidos+ Calcio) Que cambia la
Protrombina en Trombina.
▪ La Trombina es la enzima coagulante por excelencia. Actúa sobre
fibrinógeno para formar malla de fibrina y estimulando factores V, VII y
XIII y favoreciendo adhesión/agregación.
▪ También tiene la capacidad de regular activando sist de inhibidores de
la coagulación.

ALTERACIONES DE HEMODINÁMICAS:
1. EDEMA:
Acumulación de líquido en el espacio intersticial o en cavidades corporales. Puede ser
inflamatorio o hemodinámico. Este último es un trasudado (bajo en proteínas, densidad menor
1.012), que ocurre en:
i. El aumento de la presión hidrostática del plasma. Localizada al obstaculizarse
el drenaje venoso, o generalizada por insuficiencia cardíaca derecha.
ii. Disminución de la P oncótica del plasma. Disminución de las proteínas en el
intravascular. Causas: pérdida de proteínas en la orina como en síndrome
nefrótico. Disminución de síntesis de proteínas séricas por cirrosis y
malnutrición.
iii. Obstrucción linfática: provoca una disminución del drenaje linfático local, con
la consecuente acumulación de linfa: linfedema.
iv. Retención de agua y Na: provoca aumento de volumen en el intravascular con
+ presión hidrostática y edema.

2. HEMORRAGIA:
Salida de sangre hacia el espacio extravascular, por ruptura de un vaso. Pacientes con tendencia
a sufrir hemorragias (diátesis hemorrágica), causas: Alteraciones en los factores de coagulación
(hemofilia, cirrosis), Alteraciones de las plaquetas, en número o función (plaquetopenias, CID,
consumo de antiagregantes).
Clasificación de hemorragias:
• Equimosis: hemorragia superficial, difusa de 1 a 2 cm.
• Petequia: superficial de 1 a 2 mm en piel, mucosas, superficies serosas.
• Púrpura: hemorragia superficial, difusa de +- 1 cm.

3. TROMBOSIS:
Masa formada por plaquetas y fibrina dentro del árbol vascular no interrumpido (en ausencia de
rotura de un vaso, hay un coágulo adherido a la pared).
En la patogenia se encuentran 3 eventos críticos (TRIADA DE VIRCHOW):
• Lesión endotelial causas más comunes: Infarto de miocardio, placa ulcerada de
arterioesclerosis, lesión del endocardio por cirugía, reacciones inmunes o infecciones.
Valvulopatías. Prótesis. Estrés hemodinámico en hipertensión o alteraciones del flujo.
Irradiación. Agentes químicos.
• Alteraciones del flujo laminar normal. En el fujo normal, los elementos formes van por el
centro del vaso, sin contactar con el endotelio, cosa que no ocurre en el flujo turbulento ni
en la estasis. Estasis contribuye a la trombosis venosa. El flujo turbulento favorece la
trombosis arterial y cardíaca.

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• Las plaquetas se ponen en contacto con el endotelio. Los factores activados de la coagulación
no se diluyen. La entrada de los inhibidores de la coagulación estará retrasada, y permiten
la acumulación de trombos. Se favorece la activación de células endoteliales, predisponiendo
a la trombosis local, adhesión plaquetaria y otros efectos. La turbulencia puede causar
disfunción endotelial, y reduce la liberación local de prostaciclina y t-PA (activador de
plasminógeno tisular).
• Hipercoagulabilidad: predispone a la trombosis.

o Causas primarias: déficit de antitrombina, déficit de proteína C y S, mutación del

factor V, defectos de la firbinólisis, Homocistinemia, variaciones alélicas de niveles
de protrombina.
o Causas secundarias: aneurisma, reposo, infarto de miocardio, válvulas cardíacas,
coagulación intravascular, trombocitopenia inducida por heparina, lesión tisular,
sme de anticuerpos antifosfolípidos. Tambien: tabaquismo, miocardiopatías, sme
nefrótico, fibrilación auricular, hiperestrogenismo, ACO, Anemia falciforme.
Morfología del trombo
o Están fijos al vaso o pared cardíaca por una zona, que es más sólida y consistente.
Trombos arteriales crecen en sentido retrógrado a partir del sitio de fijación, mientras
los venosos se extienden siguiendo la dirección de la corriente sanguínea.
o Líneas de Zahn: en trombos del corazón o aorta, que se deben a la alternancia de capas
claras, formadas por plaquetas unidas entre sí por fibrina y capas oscuras ricas en
hematíes.
Clases de Trombos:
o Trombos murales: en corazón se forman por IAM o por fibrilación auricular. En la aorta,
se causan x placa ateroesclerótica que se ulcera o en una dilatación aneurismática.
Pueden tener líneas de zahn.
o Trombos arteriales: generalmente oclusivos. Aparecen en las coronarias, cerebrales,
femorales. Casi siempre por lesiones arterioescleróticas. Son blanco-grisáseos. Posible
propagación retrógrada.
o Trombos venosos: generalmente oclusivos. Propagación anterógrada. Casi siempre en
miembros inferiores. Tienden a fragmentarse formando émbolos.

Destino del trombo

o Propagación: extensión hasta causar obstrucción letal (retrogrado los arteriales o
anterógrado los venosos)
o Embolización: Desprendimiento de un sector del trombo que viaja a través de la sangre,
llamado émbolo.
o Disolución: en el 1er/2do día de evolución (luego la fibrina se vuelve más resistente a la
proteólisis). O bien puede ser respuesta a un tratamiento fibrinolítico.
o Organización y recanalización. Puede crecer tejido de granulación y posteriormente
tejido muscular, células mesenquimales y luego capilares. Los capilares conectarán de
un lado a otro.

CID:

Trombos de fibrina en la microcirculación, seguido de fibrinólisis activa y diátesis

hemorrágica. La diátesis es causada por el agotamiento de plaquetas, protrombina,
fibrinógeno y factores de la coagulación y por el estado anticoagulante de la fibrinólisis.
La CID es secundaria a cualquier trastorno que active la trombina (cáncer, sepsis,
desprendimiento prematuro de placenta).

4. EMBOLIA:
Un émbolo es una masa intravascular, sólida, líquida o gaseosa que se desplaza arrastrada por la
corriente sanguínea, y acaba enclavándose en un sitio distante de su punto de origen. 99% se

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originan a partir de trombos. Se enclavan en pequeños vasos provocando la oclusión parcial o
total, con la consecuente necrosis isquémica.

El tromboembolismo:
o Tromboembolismo pulmonar. Principal causa de oclusión de la arteria pulmonar (toda la
oclusión de esta, es embólica hasta demostrar lo contrario). Su origen más común es el
desprendimiento de fragmentos de trombos venosos de los miembros inferiores por encima
de la rodilla. Causas más comunes: Estasis venoso, traumatismos, quemaduras, desequilibrio
hormonal, edad avanzada, inmovilización. La masa desprendida puede obstruir la arteria
pulmonar o alguna de sus ramas.
o Trombosis venosa o flebotrombosis: se observa edema y congestión en la extremidad. El
90% es originado en extremidades inferiores (vena femoral, poplítea e ilíaca).
o Embolia sistémica: Origen más frecuente en el corazón, luego de la producción de un trombo
por un IAM. Menos frecuentemente tiene origen en la aurícula izquierda, en el contexto de
una cardiopatía reumática o de una fibrilación auricular. Embolia grasa puede ocurrir en
fractura de díafisis de huesos largos, traumatismos, quemaduras.mortal en un 10%.
Gralmente asintomáticos.

Otros émbolos:
o Embolia gaseosa se requieren volúmenes de más de 100cm3 para causar problemas. El gas
ingresa en la circulación en: parto o aborto (penetra aire por venas rotas uterinas), neumotórax
(al lesionarse un vaso), lesión de pulmón con apertura de vena grande (aire entra en inspiración,
por presión negativa), en cambios repentinos de P atm (enfermedad de los buzos, que es forma
aguda) y enfermedad de las cámaras reumáticas (focos de necrosis isquémica en cabezas
femorales, tibias, humeros, que es la forma crónica).
o Embolia de líquido amniótico en sangre materna por desgarro de la placenta y rotura de venas
uterinas y/o del cérvix. Se produce en parto y post parto inmediato: dificultad respiratoria,
cianosis, shock, convulsiones, coma. Hay edema pulmonar agudo, CID. Se produce disnea,
cianosis, hipotensión, shock, seguido de convulsiones. Mortalidad +del 80%, o hemorragias
uterinas y vaginales por la CID.

INFARTO:

Área de necrosis isquémica producida por una oclusión de su irrigación arterial, o bien del drenaje
venoso de un determinado tejido, 99% son producidos por oclusión tromboembólica de una arteria.
Otros mecanismos de infarto, son: vasoespasmo local, crecimiento de un ateroma por hemorragia
dentro de la placa, o compresión extrínseca de un vaso.
Otras causas frecuentes son la torsión de los vasos (testículos, ovario), isquemia por compresión, y
rotura traumática de vasos que irrigan a un tejido.
Clasificación del Infarto, según la circulación colateral:
o Anémico: por oclusión arterial de como corazón, bazo, riñón, de circulación terminal.
o Hemorrágico: en tejidos laxos (pulmón) con doble circulación, en obstrucciones venosas o en
tejidos previamente congestivos. También por torsiones pediculares (testículo, ovario,
intestino), o por reperfusión.

Macro: los anémicos se ven blancos amarillentos con límites bien definidos. Los hemorrágicos, poseen
límites difusos.
Micro: son áreas de necrosis coagulativa isquémica, excepto el cerebro que da necrosis licuefactiva. En
los infartos sépticos se forman abscesos (cuando hay infección). Todo infarto se rodea de una respuesta
inflamatoria, y finalmente se reemplaza por Tejido fibroso.

SHOCK:
Hipoperfusión generalizada causada por la disminución del gasto cardíaco o del volumen sanguíneo
circulatorio eficaz.

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LESIÓN y MUERTE CELULAR
Resultado final: hipotensión arterial, seguida de la reducción de la perfusión tisular y de la hipoxia
celular. Se pasa del metabolismo aerobio al anaerobio, con una gran producción de lactato y con la
consecuente acidosis láctica.

o Cardiogénico: fallo de la bomba cardíaca por lesión miocárdica intrínseca, por compresión
extrínseca o por obstrucción del tracto de salida. (IAM, Rotura ventricular, arritmias,
taponamiento cardíaco, embolia pulmonar).
o Hipovolémico/hemorrágico: volumen insuficiente de sangre o plasma (hemorragias, pérdida
de líquidos)
o Séptico: infección microbiana generalizada. Mortalidad de hasta 75%. Produce vasodilatación
periférica, remansos sanguíneos, activación/lesión endotelial, lesiones inducidas por leucocitos,
CID, activación de cascada de citocinas. Producida por Infecciones microbianas diseminadas,
70% shock por endotoxinas (gram -), sepsis por gram +, hongos o superantígenos.
o Neurogénico: perdida de tono vascular y remanso de sangre en la periferia que se presenta
como accidente de la anestesia o tras lesión de la médula espinal.
o Anafiláctico: reacción de hipersensibilidad generalizada mediada por IgE (vasodilatación y
aumento de la permeabilidad en los vasos de la circulación general).

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