Principios de evaluación
Determinar el deterioro neurológico del paciente, más conocida como escala de glasgow, en
esta se utilizan 3 parámetros en los cuales nosotros evaluamos el parámetro motor, verbal y
ocular.
Entonces damos un ejemplo:
Un px que sufre un traumatismo, evaluamos la afectación neurológica primeramente con la
parte motora, ejm: si el paciente puede hacer algun tipo de repuesta o no respuesta, si hay
algun tipo de respuesta nosotros le podemos decir: levante su brazo izq, levante su pierna
derecha, si el px obedece órdenes entonces le damos el máximo de los puntos, en este
caso serían 6 puntos.
De forma verbal nosotros podemos hacerle alguna pregunta, ejm: cuál es su nombre? o le
podemos preguntar dónde está? ¿Cuál es la fecha de hoy? o en qué año estamos? ,
entonces si la persona responde y vemos que está orientado le damos el máximo de
puntos.
En el caso de que sea ocular nosotros podemos poner un objeto ejm: un lápiz y le decimos
al px que siga el objeto, en este caso le podríamos preguntar si puede abrir los ojos o si
puede seguir las orientaciones visuales, dependiendo de esto nos vamos a dar cuenta si
nuestro px tiene algun tipo de daño cerebral ya sea leve, moderado o severo.
Entonces si nosotros preguntamos su nombre o le decimos si puede mover su mano y el px
no responde entonces le damos el mínimo puntaje.
Si al final en este escala vamos determinando, sumamos cada uno de ellos y nos puede dar
que al final el daño si es menor a 8 pts entonces es un daño neurológico severo.
Después de que el px pasa por todo esto, que nos damos cuenta si sobrevivió al accidente,
entonces vamos a lo siguiente que es la parte de la cicatrización de los tejidos.
Tenemos 2 tipos de cicatrización: (pregunta de examen)
1. tej blando: cicatriza un poco más rápido, tiene distintas fases: primero la vascular
que es cuando se da la herida y hay una vasoconstricción y luego la vasodilatación,
la segunda es la inflamatoria, luego la proliferativa y sigue la remodelación.
2. tej óseo: se da en distintas fases: primero cuando nosotros recibimos el trauma o
fractura tenemos un sangrado y se da lo primero que es la coagulación de la
sangre del hematoma, luego hay una organización de la sangre del hematoma
esto puede dilatar 2 días aprox, seguida de la formación del callo fibroso esto se da
a los 10 días, luego el callo óseo primario se da de 10 a 30 días, callo óseo
secundario de 20 a 60 días y finalmente la reconstrucción final del hueso que se
da a los 4 o 6 meses.
- Primero hay sangrado y se forma hematoma.
- Luego habrá tej de granulación.
- El tej de granulación se va remodelando con tej conectivo que es lo que conocemos
como callo fibroso.
- Luego ese tej conectivo se va remodelando que es el callo óseo primario.
- Luego ese callo óseo primario que es cartilago se va calcificando y se vuelve cayo
óseo secundario.
- Se forman canales de havers es decir la remodelación ósea
¿Por qué es importante saber estos principios?
para entender que es lo que está sucediendo
Trauma mandibular:
lo primero que hacemos es una evaluación de nuestro px
el px va a referir que tiene dolor e inflamación en la región de la mandíbula, va a tener
dificultad para masticar, va a tener una mala oclusión y generalmente va a presentar una
anestesia o parestesia en el recorrido del nervio alveolar inferior .
La dificultad al masticar es generalmente producida porque hay fractura de la mandíbula y
esto nos causa una maloclusión, esto impide que el px pueda cerrar correctamente la boca.
En el examen clínico vamos a ir desde extraoral hasta intraoral.
- laceración: es sencillamente una herida en tejido blando.
- Sangrado si todavía el px continúa con alguna hemorragia.
- Si hay asimetrías faciales, eso quiere decir que la región del mentón se está
desviando hacia la izquierda o hacia la derecha.
-
- Cuando nosotros vemos intraoralmente la línea media se ha desviado.
- Contactos oclusales que son prematuros.
- Equimosis sublingual que es cuando levantamos la lengua hay un hematoma.
- Inestabilidad mandibular, hacemos técnica de pinzas.
Luego de hacer la evaluación clínica vamos con la imagenologica:
- La rx de towne sirve para fracturas subcondileas.
- rx panorámica.
- PA de cara.
- Tomografía, gold standard, se puede hacer reconstrucción volumétrica.
- lateral oblicua.
Tipos de fractura según su posición anatómica:
1. fractura dentoalveolar.
2. fractura de sínfisis.
3. fractura de para sínfisis.
4. fractura de cuerpo.
5. fractura de ángulo.
6. fractura de rama.
7. fractura de condilo.
8. fractura de proceso coronoideo.
Las más frecuentes en un 39% son las subcondileas. ya que el cuello del cóndilo es la parte
que tiene menos estructura ósea, seguido de las fracturas del ángulo de la mandíbula,
especialmente en px que tienen cordales impactadas o instruidas y px clase 2 que tienen
sus cordales casi en la base de la mandíbula. Las menos frecuentes son las del proceso
coronoideo.
Otra clasificación es de acuerdo al patrón de fractura.
1. simple o cerrada: sin herida, se da fractura pero no hay comunicación extratisular, es
de forma simple porque no está abierta.
2. fractura compuesta: se da algún tipo de herida además de la osea.
3. fractura conminuta: hay múltiples segmentos fracturados.
4. en tallo verde: se va a generar en px pediátricos porque no hay madurez esqueletal,
estas se fracturan pero quedan parcialmente unidas en algún lado.
5. fracturas complejas: la herida está abierta.
6. fracturas indirectas o impactadas: recibimos el golpe en una zona pero la fracturada
es otra.
7. fractura patológica: se da debido a una lesión quística o tumoral u osteomielitis que
debilita la estructura de la mandíbula.
8. Desplazada o no desplazada.
¿En que consiste que una fractura se desplace o no ?
Se da de acuerdo a la orientación de la fractura y la tracción muscular.
Tratamiento
objetivo:
- restablecer la oclusión del px
- restablecer la funcion y estetica del px
- Mejorar la parte de la articulación mandibular.
Para que no queden consecuencias neurológicas y funcionales
Opciones:
1. manejo conservador: no hago incisión, no hago aparatología, solo dieta blanda hasta
que se de la cicatrización.
2. reducción cerrada con fijación mandibular o intermaxilar.
3. reduccion cerrada con fijacion externa
4. reducción abierta con fijación externa
5. reduccion abierta con fijacion interna
Se reduce a 3 opciones terapéuticas:
1. manejo conservador.
2. reduccion cerrada con fijacion intermaxilar un manejo sin incisión
3. reducción abierta con fijación interna rígida.
La reducción cerrada se da en fijaciones simples:
se da por barras de erich y se fijan en los dientes de forma interproximal, el propósito es que
la barra sup e inf fijen la maxila y mandíbula para inmovilizar.
Arcos loops: se amarran con algún tipo de alambre, no dan mucha estabilidad.
Reducción abierta: con anestesia general, se hace incisión (intraorales generalmente)
utilizando materiales de osteosíntesis, es decir microplacas. ejemplo: barras de
reconstrucción.
(generalmente lleva dos tornillos a cada lado) no necesitan amarres intermaxilar a veces
solo se ocupan tornillos.
reducción quiere decir acercamiento anatómico.
abordajes oncológicos: en ancianos desdentados, se utilizan placas de reconstrucción.
generalmente hay 2 maneras de abordar la estructura de la mandíbula y una de ellas es
extraoral.
ejm:
- Si tenemos una fractura del cóndilo hacemos un abordaje preauricular.
- Si hay una fractura del ángulo de la mandíbula podemos hacer un abordaje
submandibular.
- Si tenemos fractura en la región de la sínfisis podemos hacer un abordaje
submentoniano.
Es muy fácil llegar a la región ósea, lo unico que debemos de cuidar son 2 cosas:
1. la rama marginal del nervio facial ya que esta nos da inervación motora en el
platisma y mentón
2. Segundo es la arteria facial.
Otra opción es fijación interna pero no rígida: con alambres, cuando no hay dinero, no es la
más adecuada, sólo se hace para resolver.
