CURSO : ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y

TROPICALES-2024-I

IVU
INFECCION DE LA VIA
URINARIA

DR. JOSE ALEXANDER CHAHUA SOLANO

DOCENTE PRINCIPAL DE LA CATEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES DE
LA UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES
MAESTRIA Y POSTGRADO INFECTOLOGIA CRITICA
 Introducción
• La Infección del tracto urinario es una de las infecciones más
frecuentes no solo en la comunidad, sino también dentro del ámbito
hospitalario.
• Es muchas veces diagnosticada erróneamente, y tratada de manera
inadecuada cuando no requiere tratamiento, o si lo requiere es
manejado con el ATB inadecuado.
• Con el uso de los ATB, y el desarrollo de la resistencia bacteriana,
surge la necesidad de revisar nuevas opciones para el manejo de
estos gérmenes MDR, principalmente en la comunidad.

Clinical Practice Guidelines for the Antibiotic Treatment of Community-Acquired Urinary Tract Infections. Infect Chemother 2018;50(1):67-100
 ITU: definición/clasificación
• Infección de las vías urinarias, sintomatología urinaria + examen de
orina/urocultivo con crecimiento significativo de patógeno

• ITU baja (cistitis)

• ITU alta (pielonefritis)
• ITU complicada/recurrente

• *Bacteriuria Asintomática (NO ES INFECCIÓN, ES COLONIZACIÓN!!)

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Fisiopatología
• Vía de infección: Ascendente, Hematógena, Linfática
 Etiología
• ENTEROBACTERIAS
• [Link] > 90% de los casos de ITU no complicadas.

• Otros (dependiendo de los factores de riesgo, uso de dispositivos,

edad, etc): Klebsiella pneumoniae, Proteus spp, Pseudomonas
aeruginosa, Enterococcus, Staphylococcus, Candida.

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CLASIFICACION
EN AUSENCIA DE LEUCORREA O IRRITACION VAGINAL
 Diagnóstico
• Síntomas + examen de orina/urocultivo
• Ex orina
• Cel epiteliales
• Leucocitos
• Hematies
• Nitritos
• Esterasa leucocitaria

• Urocultivo
• Punción suprapubica
• Cateterismo intermitente
• Chorro medio

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Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35(5):314–320
 TRATAMIENTO
ADAPTADA A LA EPIDEMIOLOGIA LOCAL
ITU BAJA vs ITU ALTA

BETALACTÁMICOS
Cefalosporinas
Carbapenems
B LACT+INH B Lactamasa
Amoxi/Clavulánico
AMINOGLUCÓSIDOS
Gentamicina
Amikacina
MONOBACTÁMICOS
Aztreonam

Nitrofurantoína
Fosfomicina trometamol
 MANEJO ATB CISTITIS
• Fosfomicina
• Nitrofurantoina

• Quinolonas *
• Cotrimoxazol Idealmente conocer la susceptibilidad
Betalactamicos del patógeno, altas tasas de resistencia,
dificultan su uso como terapia empírica.

• *Alerta FDA (2017), contraindicado el uso de quinolonas para manejo de

infecciones, cuando existan otras alternativas a usar, por los efectos
adversos.
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TRATAMIENTO CISTITIS
 PIELONEFRITIS

American Urogynecologic Society Best-Practice Statement: Recurrent Urinary Tract Infection in Adult Women. (Female Pelvic
Med Reconstr Surg 2018;00: 00–00)
 ITU RECURRENTE: MANEJO
• Modificación de factores de riesgo
• Medicamentos no ATB (instilaciones vesicales, estrógenos, cranberry,
probioticos, vacunas)
• Profilaxis ATB (inicia 1-2 después luego de confirmada la erradicación
de la ITU)
• Autodx y tto
• Profilaxis post-coital
• Profilaxis continua (posibilidad de reducción
de recurrencia hasta un 95%)
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Med Reconstr Surg 2018;00: 00–00)
 ITU RECURRENTE: MANEJO ATB (manejo del
episodio actual)

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Med Reconstr Surg 2018;00: 00–00)
 ITU RECURRENTE: MANEJO ATB (profilaxis)

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Med Reconstr Surg 2018;00: 00–00)
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
• Solo se trata en los dos siguientes escenarios:
• Gestantes
• Pacientes que serán sometidos a un procedimiento urológico( de alto
riesgo con disrupción de mucosa)
 GESTANTE
• Screening recomendado en todas las gestantes (A-l)
• Cultivo inicial a las 12-16ss (A-l)
• Cultivo de seguimiento post-tratamiento es recomendado (A-lll)

• *En gestantes la BA, es el principal factor de riesgo para pielonefritis,

lo cual podría condicionar un parto pretermino, y mayor mortalidad
neonatal.

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 PROCEDIMIENTOS UROLÓGICOS
• Screening y profilaxis, esta recomendado solo para pacientes que
serán intervenidos Qx por RTU de próstata (A-l), u otro procedimiento
de alto riesgo (A-ll)

• Screening y profilaxis no esta recomendado para procedimientos de

bajo riesgo (A-l)

• Se debe iniciar el tratamiento antes del procedimiento (A-ll), y puede

ser prolongado en pacientes con uso de catéter hasta que este sea
retirado (C-lll)
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 PROCEDIMIENTOS UROLÓGICOS

Clinical evaluation of guidelines and therapeutic approaches in multi drug-resistant urinary tract infections, Journal of
Chemotherapy 29:sup1,19-28, 2017
 BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

• No se recomienda el screening:
• Mujeres pre-menopausicas (E-l)
• Diabetes (E-l)
• Ancianos (E-l)
• Cirugía ortopédica/injuria espinal (E-ll)
• Transplante renal (solo en el primer mes post-transplante B-ll)
• Usuarios crónicos de catéteres urinarios/nefrostomia (E-l)
• No se recomienda ATB como profilaxis durante el recambio de sonda, si es
traumático y se evidencia hematuria, se podría considerar una profilaxis (C-lll)
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 CONTROVERSIAS??
• Se debe tratar en post-transplantados renales?
• Se debe tratar en pacientes con qx ortopédica?

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BACTERIURIA ASINTOMÁTICA-QX ORTOPEDICA

• Aumento de riesgo de infecciones en pacientes con bacteriuria asintomática?/no

se ha establecido que los patógenos aislados en la infección sean los mismos
involucrados en la bacteriuria, existe beneficio sobre el tratamiento?
CONCLUSIÓN
• Hasta la fecha no se dispone de evidencia solida para poder
establecer como recomendación el tratamiento de Bacteriuria
asintomática en estos escenarios controversiales, la terapia será
evaluada según riesgo/beneficio a criterio del medico tratante.
 DURACIÓN DE TRATAMIENTO BACTERIURIA
ASINTOMÁTICA
• Gestante 5-7días (A-l)
• Procedimientos urológicos de alto riesgo, una sola dosis antes del
procedimiento (A-ll), se puede prolongar en pacientes con catéteres
urinarios hasta que este sea removido (C-lll)

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¿Qué mas me falta aprender de IVU?
 Mito 1:La orina esta turbia y huele mal, mi paciente
tiene ITU?

• Verdad: El color/claridad y el olor, no se deben utilizar “solos” para

hacer el diagnóstico ni para iniciar el tratamiento ATB empírico.

• *hidratación/concentración de urea en orina, etc.

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 Mito 2:Hay bacterias en el examen de orina, mi paciente
tiene ITU?
• Verdad: La presencia de bacterias en el examen microscópico de
orina, o en el urocultivo EN UN PACIENTE SIN SÍNTOMAS, no
establece el diagnóstico de ITU, debido a la posibilidad de
contaminación o bacteriuria asintomática.

• *ITU NO ES UN DIAGNÓSTICO LABORATORIAL/ se requiere síntomas y

es confirmado recién por el examen de orina/urocultivo
• *Así tengan recuentos elevados de colonias en el urocultivo, si no
tiene síntomas, no es diagnóstico de ITU.

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 Mito 3: Mi paciente tiene más de 5 cel
epiteliales/campo y mi cultivo es positivo. Ya que el
cultivo es positivo, puedo obviar el conteo de cel
epiteliales e iniciar tratamiento?

• Verdad: Una buena muestra requiere tener menos de 5 células

epiteliales, se debe considerar la muestra como contaminante.

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 Mito 4: La esterasa leucocitaria es positiva, mi paciente
debe realizarse un urocultivo, ya que tiene ITU, y
necesita antibióticos
• verdad: Un examen de orina, con un resultado positivo de esterasa leucocitaria,
no debe utilizarse “solo” para sustentar el diagnostico de ITU o para iniciar
tratamiento ATB.

• *S 80-90% E 95-98% para la presencia de piuria

• Sin embargo similar al mito #2, la sola presencia de piuria o bacteriuria en
ausencia de síntomas, no es indicación de tratamiento, y puede resultar hasta en
un 47% de sobretratamiento innecesario.

• *si esterasa leucocitaria (-) y presencia de síntomas de ITU, se puede solicitar el

urocultivo para confirmar la ITU, otras consideraciones serian el descartar otras
causas como uretritis, vaginitis, o ETS

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 Mito 5: Mi paciente tiene piuria, eso es ITU

• falso: Un examen de orina con conteo de leucocitos, no debe usarse

solo para sustentar el diagnostico de ITU, ni para iniciar el
tratamiento.

• *valorar causas no infecciosas de piuria (oliguria/anuria, ETS, cistitis

no infecciosas, hematuria, presencia de catéter urinario)

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 Mito 6: La orina tiene nitritos positivos, es ITU

• Verdad: Los nitritos en orina, no deben utilizarse “solos” para establecer el

diagnostico de ITU, ni para iniciar el tratamiento ATB empírico.

• *los nitritos positivos tienen una alta tasa de verdadero positivo para la
presencia de bacteriuria, sin embargo como en el mito 2, eso tampoco
define una ITU

• *nitrito (-) mas esterasa leucocitaria (-), permite descartar ITU (VPN 88-
90%)

• *si nitrito (+) mas esterasa leucocitaria (+): S 48% E 95%

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 Mito 7: Todos los hallazgos de bacterias en una muestra
de orina de un paciente con catéter, es ITU?

• Verdad: Virtualmente el 100% de los pacientes con un catéter

urinario, están colonizados a las 2 semanas, con 2-5 patógenos.

• *Bacteriuria y piuria en paciente usuario crónico de catéter, debe ser

tratado solo en la presencia de signos/síntomas de infección, cuando
estos sean evaluables (fiebre, leucocitosis, dolor suprapubico, dolor
lumbar, etc).

• *uso de profilaxis no recomendado, se asocia a presión

selectiva/incremento de resistencia bacteriana
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 Mito 8: Pacientes con bacteriuria pueden progresar a
ITU, y por lo tanto deben ser tratados

• Verdad: Bacteriuria NO establece el diagnostico de ITU.

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 Mito 9: Trastorno del estado de conciencia en paciente
anciano, usualmente es causado por una ITU?
• Verdad: El trastorno del estado de conciencia en un paciente anciano, es de
etiología multifactorial.

• Se necesita evidencia de signos sistémicos de infección (fiebre,

leucocitosis), síntomas de ITU (cuando sean evaluables/disuria) en paciente
no cateterizado. (en paciente con catéter es mas difícil de evaluar).

• *Pacientes con alteración del estado de conciencia, acompañado de

bacteriuria/piuria, sin inestabilidad hemodinámica (NO SEPSIS), ni otros
sintomas de ITU, puede quedar en observación sin ATB por 24-48h para
valorar resolución de la confusión, mientras se descartan otras etiologías.
(deshidratación, trastornos electrolíticos, polifarmacia, hipoxia, ECV, etc)

Top ten myths regarding the diagnosis and treatment of urinary tract infections. j emerg med. 2016 jul;51(1):25-30
 Mito 10: La presencia de levaduras/candida en orina,
especialmente en pacientes con catéter urinario, indica
ITU por candida, y necesita ser tratado
• Verdad: El hallazgo de candiduria en paciente cateterizado es común,
especialmente en UCI, y refleja una posible colonización o infección asintomática.

• *no neutropenico/ contaminación externa-vaginal

• *Si paciente críticamente enfermo/hemodinamicamente estable sin foco

aparente, con urocultivo positivo a candida, se puede tratar bajo la sospecha del
siguiente escenario: candidemia, diseminación de candida a orina (similar a
staphylococcus aureus)

• Otras indicaciones de tratamiento (inmunosupresión-posttransplantado,

prematuros de bajo peso nacer)
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• Actualmente, el clásico número de 100.000 bacterias/ml no
puede considerarse globalmente válido, y cifras muy inferiores
(100-1.000 bacterias/ml) deben valorarse como bacteriuria
significativa cuando proceden de muestras obtenidas
adecuadamente y se acompañan de síntomas urinarios
específicos y piuria
CONCLUSIONES
• ITU es la infección mas frecuente en la consulta externa.
• Se debe identificar y clasificar al paciente, para poder iniciar el manejo empírico.
• Asociar clínica más laboratorio.
• Valorar factores de riesgo para resistencia bacteriana, y realizar un adecuado
análisis del antibiograma.
• Conocer la epidemiología local de resistencia, para iniciar el manejo empírico, y
con el cultivo ya optimizar la terapia dirigida.
• Educar a la población sobre el escenario de BA, el sobretratamiento de este
escenario es un problema incluso de salud pública (costo del atb, costo de las
hospitalizaciones por efectos adversos, desarrollo de resistencia, etc)
• Sustentar nuestro tratamiento basado en guías clínicas, o estudios basados en
evidencia.