FICHA TÉCNICA DE REVISION
PERIODICA
ANH TCR REV 0322038/2022
FECHA REVISIÓN: 20/12/2022
FECHA SIGUIENTE REVISIÓN: 19/12/2023
TALLER: NAYELY G.N.C.
DATOS DEL MOTORIZADO
CODIGO PLACA MARCA COLOR OBSERVACIONES FOTO
06801313523 8 2913NKC TOYOTA BLANCO SIN OBSERVACION
DATOS DE LA PERSONA
CI COMP NOMBRES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
4385777 YONNI SANDRO FERNANDEZ HERRERA
DATOS DE KIT(s)
MARCA SERIE CERTIFICADO FECHA CERT. NRO. REV. RESUL. REV. OBSERVACIÓN
TOMASETTO 1007499 SINNROCERTIFICAD 01/01/1900 8 BUEN ESTADO
ACHILLE O
DATOS DE CILINDRO(s)
MARCA SERIE CAP. FABRICACION NRO. REV. RESUL. REV OBSERVACIÓN
KIOSHI 480738 57,50 01/06/2014 8 BUEN SIN OBSERVACION
ESTADO
INPROCIL 324302 40,40 01/09/2008 8 BUEN SIN OBSERVACION
ESTADO
NOTA: LA INFORMACION PROPORCIONADA TIENE CALIDAD DE DECLARACION JURADA.
SI EL PROPIETARIO O APODERADO DEL VEHICULO NO CUENTA CON DOCUMENTACION ALGUNA QUE CERTIFIQUE LA INSTALACION DEL
EQUIPAMIENTO GNV, DEBERÁ OPTAR POR EL PROCEDIMIENTO DE RECALIFICACIÓN DE FORMA OBLIGATORIA, PARA SOLICITAR LA
HABILITACION DEL ABASTECIMIENTO DE GNV, EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO EN D.S. 0675 Y NORMATIVA ESPECIFICA DE LA ANH.
RECUERDE QUE DEBE APROXIMARSE AL TALLER PARA SU REVISIÓN HASTA LA FECHA INDICADA EN LA PARTE SUPERIOR.
LA INFORMACION REGISTRADA ES PROCESADA A NIVEL NACIONAL EN UN PLAZO MAXIMO DE 24 HORAS.
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SELLO Y FIRMA TALLER FIRMA PROPIETARIO O APODERADO
Declaro que la infomación registrada es fidedigna, Revisada la infomación contenida en el formulario, ratifico
asumo la responsabilidad por los errores u omisiones su veracidad, reconociendo la necesidad de someter al
contenidas sujetandome a las sanciones que vehiculo de mi propiedad a las adecuaciones tecnicas que
correspondan de acuerdo a la normativa vigente y lo correspondan de acuerdo a normativa vigente y lo
señalado por la ANH. señalado por la ANH.
USUARIO: SILVIA EUGENIA FLORES BARRIOS, EMAIL: [email protected] FECHA: 20/12/2022 11:41:45 A.M.
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