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Solicitud

La carta de consentimiento informa a María Gpe Alanis Becerril sobre el procedimiento quirúrgico de reducción abierta y fijación interna de la meseta tibial derecha, explicando los riesgos, beneficios y alternativas del tratamiento. El documento asegura que el paciente ha recibido información clara y suficiente sobre su estado de salud y los posibles efectos del procedimiento. Se requiere la firma del paciente y del médico tratante para validar el consentimiento.

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La carta de consentimiento informa a María Gpe Alanis Becerril sobre el procedimiento quirúrgico de reducción abierta y fijación interna de la meseta tibial derecha, explicando los riesgos, beneficios y alternativas del tratamiento. El documento asegura que el paciente ha recibido información clara y suficiente sobre su estado de salud y los posibles efectos del procedimiento. Se requiere la firma del paciente y del médico tratante para validar el consentimiento.

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Médica

DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS HGR2 c/UMAA "Villa Coapa"


CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN PARA Nombre
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Y/O INTERVENCIONES ALANIS BECERRIL MARIA GPE
QUIRÚRGICAS
Número de Seguridad Social
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA, ARTÍCULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA
4509670005 1F67OR
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO numera-les
Edad 49 años
4.2, 10.1, 10.1.3 y apéndice D-17
Lugar y fecha
Servicio Cama No. Ciudad de México
Extremidad pélvica. 304 NORTE 02 MAYO 2018

Yo ALANIS BECERRIL MARIA GPE


Nombre(s) del paciente

Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento o intervención qurúrgica señalada en este documento después de
haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma amplia,
precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, de igual
forma los beneficios.
El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y
manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo a
proporcional información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado
atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

Procedimiento o intervención quirúrgica Electiva ( ) Urgente ( )


Diagóstico previo al procedimiento o intervención quirúrgica:
FRACTURA DE MESETA TIBIAL DERECHA

Procedimiento o intervención quirúrgica proyectada


REDUCCION ABIERTA Y FIJACION INTERNA DE MESETA TIBIAL DERECHA CON PLACA PALO DE HOKEY Y
VALORAR FIJADOR EXTERNO
Riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento o intervención quirúrgica y a las condiciones del paciente:
SANGRADO, INFECCION, DESANCLAJE DEL MATERIAL, PSEUDOARTROSIS DE LA FRACTURA, CHOQUE
ANAFILACTICO Y MUERTE

Beneficios: Alternativas:
MEJORAR ANATOMIA Y FUNCION DE DE LA RODILLA TRATAMIENTO CONSERVADOR CON YESO

Nombre completo y firma del paciente, familiar, Nombre completo y firma del testigo
tutor o persona legalmente responsable

Nombre completo, matrícula y firma del médico Nombre completo y firma del testigo
tratante

JOSE DANIEL MARAVILLA VALENCIA 98370959


2660-009-045

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